引用本文： 唐金海, 張君瑩, 季明華, 秦建偉. 分子靶向藥物在乳腺癌新輔助治療中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(5): 532-538. doi: 10.7507/1007-9424.20140130 復制
乳腺癌位居女性惡性腫瘤發病首位，近年來其罹患率逐年上升且漸呈年輕化趨勢[1]。雖然各種綜合治療手段已經提高了乳腺癌的療效，但是有文獻[2-4]報道，超過20%的患者會出現復發轉移以及對常規治療耐藥的現象。對此，人們一直致力于尋求新的治療方法以改善乳腺癌的不良預后和轉歸。而分子靶向藥物治療現已成為繼外科手術、放療和化療三大傳統治療手段之外的一種全新治療模式，因其本身具有的非細胞毒性和特定的靶向性，當仁不讓地成為當今乳腺癌治療領域爭相研究的熱點和焦點[5-6]。現就近年來分子靶向藥物在乳腺癌新輔助治療中的應用研究作一概括分析。
1 分子靶向藥物的概念
分子靶向藥物是一類通過利用腫瘤細胞和正常細胞之間所存在的基因、信號傳導等不同特性之間的差異以此更有針對性地靶向作用于腫瘤細胞，從而減少對正常細胞損傷的藥物。分子靶向藥物是在細胞學水平上針對癌細胞確切的致癌位點，因此決定了這些靶向藥物只會選擇性地作用于明確的靶點從而殺傷癌細胞，導致癌細胞的特異性死亡，而對腫瘤周圍的正常組織和細胞則不會構成損傷，因此，分子靶向藥物治療多被稱為“生物導彈”。
近年來，隨著分子生物學的迅猛發展，分子靶向藥物的研究已經進入了一個全新的時代。與傳統的化療藥物相比，分子靶向藥物因其是以腫瘤細胞高表達而正常細胞低表達甚至不表達的基因為靶點，因而具有更好的針對性，其最突出的優點是可以對腫瘤細胞達到最大的殺傷力而對正常細胞的損傷程度則可以降到最低。乳腺癌的分子靶向藥物治療是對導致乳腺癌發生與發展的相關基因及其相關產物進行干預治療，通過阻斷乳腺癌細胞的相關信號傳導通路以達到抑制腫瘤細胞存活及生長的目的，而且這些分子靶向藥物多是小分子藥物，相較于其他的化療藥物，能夠更加高效快捷地通過血腦屏障，直接作用于腫瘤細胞。
2 分子靶向藥物的類別
分子靶向藥物在乳腺癌治療中的臨床應用效果有目共睹，其作為一種治療乳腺癌的全新方法以及在乳腺癌治療領域中的地位已被廣為重視。分子靶向藥物的問世及其應用，在豐富臨床治療理論和實踐的同時，也開拓了臨床治療的行為和思維模式。分子靶向藥物一般可分為作用于人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）靶點（代表藥物曲妥珠單抗）、血管內皮生長因子（VEGF）靶點（代表藥物貝伐珠單抗）、表皮生長因子受體（EGFR）靶點的藥物（代表藥物吉非替尼）以及諸如Scr酪氨酸激酶抑制劑、法尼基轉移酶抑制劑等作用于其他靶點的分子靶向藥物。
3 乳腺癌新輔助治療
在腫瘤多學科綜合治療的背景下，手術依然是乳腺癌治療的重要手段。新輔助治療優勢在于：腫瘤縮小后使部分不可手術或者不能保乳的患者獲得手術或保乳手術機會；可直接觀察藥物治療的敏感性，避免無效藥物治療并為術后輔助治療提供依據；病理完全緩解（pathological complete remission，pCR）的患者可生存獲益[7-9]。乳腺癌新輔助治療主要包括新輔助化療、分子靶向藥物治療、內分泌治療等。
3.1 新輔助化療
新輔助化療的理論依據來源于術后殘余灶的加速生長和耐藥細胞隨總體細胞數量增多而增多這兩個生物學假說。新輔助化療能縮小原發病灶，殺滅亞臨床微小病灶，減慢轉移灶的生長速度，并減少耐藥細胞的產生。新輔助化療適應證包括可手術早期、局部晚期及隱匿性乳腺癌。NCCN指南推薦新輔助化療方案含蒽環類（A）或紫杉類（T）藥物，可以聯合也可以序貫使用。可手術早期患者，新輔助化療使接受保乳手術的比例上升到了67.8% [10-12]，顯著高于未行新輔助化療者（59.8%）。有研究[13-14]表明，腫瘤切除后會使腫瘤脈管系統發生改變而影響輔助治療效果，而術前相對較完整的血液供應有利于獲得更佳的抗腫瘤效果；且新輔助化療是局部晚期和炎性乳腺癌的標準治療手段，其臨床價值已經得到公認。此外，對于以區域淋巴結轉移為主要臨床表現的隱匿性乳腺癌，新輔助化療的臨床試驗研究也有報道[15]。
3.2 內分泌治療
對于內分泌治療敏感型乳腺癌，不能耐受新輔助化療及一般狀況較差時，通過新輔助內分泌治療也可達到病理降期及增加保乳率、抑制轉移灶的目的。常用藥物包括雌激素受體（ER）拮抗劑他莫昔芬、芳香化酶抑制劑如來曲唑等。有文獻[16]報道，33例不宜保乳的乳腺癌（Ⅱb～Ⅲ期）患者，給予4～8個月的來曲唑新輔助治療，4個月后60%的患者腫瘤縮小并獲得保乳手術機會，治療有效率達70%，且延長治療時間可使腫瘤縮小。新輔助內分泌治療后會出現耐藥或藥物抵抗，與ER結構功能異常、雌激素超敏、核受體和生長因子信號通路、藥物代謝途徑異常等有關。對于出現耐藥的患者，可二線芳香化酶抑制劑或給予氟維司群[17]，但不主張同時應用芳香化酶抑制劑和他莫昔芬[18]；也可采用內分泌治療聯合靶向治療，以阻斷異常活化的信號通路。研究[19]發現，對于耐藥細胞，EGFR/HER-2雙重抑制劑拉帕替尼與他莫昔芬聯合用藥與任何單藥相比可使細胞周期盡快阻滯。他莫昔芬或芳香化酶抑制劑與法尼基轉換酶抑制劑、TKI等聯合可增加細胞死亡、延遲內分泌藥物耐藥。
3.3 分子靶向治療
隨著分子靶向藥物的研究深入，近年來貝伐珠單抗、曲妥珠單抗、拉帕替尼、替比法尼等在乳腺癌的新輔助治療中的應用引人矚目。在轉移性乳腺癌患者中，化療聯合貝伐珠單抗能改善患者的無進展生存期，在新輔助化療階段能改善病理完全應答率。對于HER-2陽性乳腺癌患者，由于HER-2信號通路激活后VEGF表達增加，因此應用VEGF靶向藥物貝伐珠單抗可能使HER-2陽性患者獲益。但貝伐珠單抗有明顯的心臟毒性[20]。BEVERLY-2研究[21]中有4例患者出現左心衰，其中有2例達到美國紐約心臟病協會（NYHA）2級，心力衰竭發生率為8%，因此很少將蒽環類藥物與貝伐珠單抗聯合使用。
4 乳腺癌新輔助治療的療效評價
新輔助治療前明確患者病理類型和臨床分期，原發灶粗針穿刺活檢，確定腫瘤組織ER、孕激素受體（PR）和HER-2狀態。新輔助治療后通過體檢、分子標志物、病理檢測及影像學檢查如乳房X射線、超聲、磁共振成像（MRI）等對臨床療效進行評價，各種評價手段各有利弊。
4.1 療效評價手段
4.1.1 體檢
觸診體檢容易受到評估者主觀因素及乳腺本身情況影響，影響準確性。
4.1.2 分子標志物
血液中腫瘤標志物或循環腫瘤細胞檢測對療效評價具有一定價值[22]，高通量芯片技術可對腫瘤進行分子分型，預測化療療效[23-26]。
4.1.3 病理學檢測
病理學結果是腫瘤反應的金標準，但存在評價時間滯后性。
4.1.4 影像學檢查
①彩色多普勒超聲技術。其能反映新輔助化療前后乳腺癌病灶內血流的變化，為評價乳腺癌新輔助化療療效提供依據[27-28]。②CT技術。有學者[29]用多層螺旋CT測量化療前后腫塊數目及大小、淋巴結數目及大小、腫塊強化模式等，病灶變化與病理學結果對比符合率為90.9%，提示多層螺旋CT結合三維重建技術可用于預測新輔助化療療效。PET-CT可將代謝與解剖圖像進行融合，通過新輔助化療前后最大標準攝取值、N/T比值的改變來評價其療效[30]，更準確客觀地評價乳腺癌新輔助化療的療效，但PET-CT檢查的費用較昂貴，推廣應用受到一定的限制。③MRI技術。隨著臨床上MRI的廣泛應用，其已成為評價新輔助治療不可或缺的新方法之一[31]。MRI具有良好的軟組織分辨率，可準確顯示乳房腫瘤體積，區分腫瘤和組織纖維化，用于乳腺癌術前評估及新輔助療效評價，可以預測臨床和病理學改變，提供可靠分期信息，選擇合理的治療方案。此外，MRI是多中心病灶和當前查出多灶性病灶的最有價值的檢查手段。但應注意，MRI在評價HER-2陰性的乳腺癌患者新輔助化療后腫瘤范圍時，假陰性率偏高[32]。④磁共振功能成像。如MRI動態增強掃描（DCEMRI）、彌散加權成像（DWI）、氫質子共振波譜（1H-MRTS）、灌注成像（PWI）等，可模擬PET-CT代謝顯像，提供腫瘤血供、生理、生化代謝信息，由于功能性參數先于解剖形態學參數變化，故磁共振功能成像有望成為新輔助化療進行早期評價療效的方法[33-34]。
4.2 療效評價的指標
生存期是評估乳腺癌療效最重要的指標之一。但腫瘤的治療反應在新輔助治療中也尤為重要，且其可以為臨床醫生調整治療方案提供有效信息。現今常用的觀察點為pCR和臨床完全緩解（cCR）。pCR意為治療后乳腺或淋巴結中運用病理學或組織學檢查均未能檢測出癌細胞。cCR意為新輔助治療后體檢或影像學檢查如MRI等未能檢測到病灶存在。pCR易受激素受體等多種因素影響，且與長期療效具有強相關性[35]。納入T3或T4M0乳腺癌的一項前瞻性研究[36]顯示，由于MRI或X射線檢查可能高估新輔助治療反應，其特異性高但敏感性相對較低，因此cCR率一般會高于pCR率。
5 HER-2的分子靶向藥物治療
近年來，一系列分子靶向藥物陸續被研發并應用于乳腺癌的治療中。無疑，乳腺癌的分子靶向藥物現已成為乳腺癌治療領域的主攻方向。但是在眾多問世的分子靶向藥物中，以曲妥珠單抗為代表的抗HER-2的靶向藥物在乳腺癌的治療中尤其是在乳腺癌的新輔助治療中應用已獲得成功，為乳腺癌治療開辟了一條全新道路。目前關于抗HER-2的分子靶向藥物在臨床的應用日趨成熟，其前景不容小覷。20%～30%的乳腺癌存在HER-2基因的擴增及其編碼蛋白的過表達[37]。HER-2過表達常預示不良預后，與腫瘤復發率高、侵襲性強等密切相關[38]，且HER-2過表達的乳腺癌患者對內分泌治療以及標準化治療效果不佳。HER-2同HER-1、HER-3和HER-4共同構成EGFR家族，具有酪氨酸激酶活性。HER-2受體以活性構象形式存在，通過RAS/RAF/絲裂原活化蛋白激酶、磷脂酰肌醇-3激酶/蛋白激酶B（PI3K/Akt）/雷帕霉素靶標，調節細胞生存增殖，在整個家族受體的活化中起核心作用。HER-2陽性乳腺癌浸潤性強、無病生存期短、預后差，以HER-2為靶點的藥物成為靶向治療藥物的首選。現就作用于HER-2靶點的分子靶向藥物做一重點闡述。
5.1 曲妥珠單抗
5.1.1 曲妥珠單抗的機制及作用
曲妥珠單抗是以HER-2為靶點的人源化單克隆抗體。多項隨機對照的大型臨床試驗[39-41]結果證實，HER-2陽性乳腺癌患者在新輔助化療或輔助化療中聯合曲妥珠單抗治療，預后較單純化療患者有明顯改善。曲妥珠單抗的作用機制包括免疫反應、凋亡、周期阻滯、抑制新生血管生成等，與化療聯用時可阻止因化療介導損傷的DNA修復。曲妥珠單抗抑制HER-2同源二聚化或異源二聚化，阻斷下游信號通路激活，誘導細胞膜表面HER-2內吞及降解，下調HER-2表達。曲妥珠單抗的Fc段與自然殺傷細胞膜上Fc-γ受體結合后，抗體依賴性細胞介導的細胞毒性作用殺傷HER-2陽性腫瘤細胞。上調細胞膜上磷酸酯酶與張力蛋白同源物（phosphatase and tensin homolog，PTEN）蛋白表達，抑制PI3K/AKT信號通路傳導。抑制腫瘤VEGF生成，誘導凝血酶敏感蛋白-1（TSP-1）表達，下調微血管密度。通過減少細胞周期蛋白D1的表達，促使p27kip1蛋白與cyclin D1分離，與cyclin E/cdk2復合體結合，使細胞停滯于G1期。
5.1.2 曲妥珠單抗的臨床應用情況
HER-2陽性乳腺癌患者不同階段均可以使用曲妥珠單抗進行抗HER-2治療，可與化療聯合使用，也可在化療后序貫使用[42-44]。曲妥珠單抗用于術后輔助治療后明顯降低復發風險，延長無病生存期；對于HER-2陽性轉移乳腺癌患者，應用曲妥珠單抗能夠提高緩解率，延長患者的疾病進展時間及總生存時間。曲妥珠單抗在新輔助治療中的應用是近年研究的熱點，可提供臨床獲益，增加pCR率和保乳率，降低遠處轉移風險等。2009年第32屆圣安東尼奧乳腺癌大會BCIRG 006試驗[45]第3次分析結果顯示，接受紫杉醇聯合曲妥珠單抗（AC→TH）治療組和多西紫杉醇+卡鉑+曲妥珠單抗（TCH）組患者與未接受曲妥珠單抗的多柔比星+環磷酰胺序貫多西他賽（AC→T）組相比，5年無病生存率（84%比75%，P < 0.001；81%比75%，P=0.04）、5年總生存率（92%比87%，P < 0.001；91%比87%，P=0.038）均得到了顯著改善。Buzdar等[46]將42例HER-2陽性的Ⅱ～Ⅲa期患者隨機分為2組，一組4療程紫杉醇序貫4療程5-氟尿嘧啶+表柔比星+環磷酰胺（FEC），另一組相同方案化療同時加用曲妥珠單抗，每種方案共24周，34例患者完成治療后，曲妥珠單抗治療組療效明顯優于單純化療組，為避免違反倫理，單純化療組停止入組；此后，再入曲妥珠單抗治療組的22例患者pCR率達到54.5%，經16.3個月的中位隨訪后無一例腫瘤復發；之前隨機入組的患者經47.6個月的中位隨訪后，曲妥珠單抗組的無病生存率得到顯著提高（P=0.041），結果顯示曲妥珠單抗用于HER-2陽性乳腺癌新輔助治療具有優勢[47]。NeoALTTO研究[48]將直徑超過2 cm的早期HER-2陽性乳腺癌患者隨機分組，分別為拉帕替尼組（n=154，1 500 mg/d）、曲妥珠單抗組（n=149，首次劑量4 mg/kg，之后每周2 mg/kg）及兩藥聯合組（n=152，拉帕替尼1 000 mg/d，曲妥珠單抗使用同單藥組），6周后加用紫杉醇（每周80 mg/m2）新輔助化療12周，結果顯示，聯合組pCR率為51.3%（95% CI為43.1～59.5），高于曲妥珠單抗組的29.5%（95% CI為22.4～37.5），差異有統計學意義（P=0.000 1），而曲妥珠單抗組與拉帕替尼組之間pCR率的差異無統計學意義（P=0.34）。提示在新輔助治療中成功合并HER-2導向治療實現了更高的pCR率，將帶來長期預后的獲益，結果顯示了pCR作為長期預后的早期替代指標的潛在價值和作為今后評估HER-2靶向治療的重要指標的潛在價值[49]。使用pCR作為替代終點會加速新治療的審批，使得新藥迅速用于臨床治療，使高風險患者治療獲益。多中心NeoSphere研究[50]納入417例局部晚期、炎性乳腺癌或早期HER-2陽性乳腺癌患者，接受新輔助治療，隨機分為4組：曲妥珠單抗+多西他賽、帕妥珠單抗+曲妥珠單抗+多西他賽、帕妥珠單抗+曲妥珠單抗和帕妥珠單抗+多西他賽4組，結果顯示，4組的pCR率分別為29.0%、45.8%、16.8%和24.0%，4組均未出現嚴重的心臟毒性，較嚴重的毒副反應為血液學毒性，提示聯合應用兩個靶向HER-2的藥物可以顯著提高HER-2陽性乳腺癌的pCR率；對于轉移性HER-2陽性乳腺癌，聯合應用兩個靶向HER-2藥物組（帕妥珠單抗+曲妥珠單抗+多西他賽）組，與單個靶向藥物聯合組（安慰劑+曲妥珠單抗+多西他賽）相比，中位無進展生存期延長（18.5個月比12.4個月），而疾病進展或死亡風險比顯著降低（HR=0.62，95% CI為0.51～0.75）。
5.1.3 曲妥珠單抗的不良反應
心臟毒性是曲妥珠單抗嚴重的不良反應。Noah試驗中單純化療組和曲妥珠單抗治療組患者的治療耐受性均較好，但曲妥珠單抗治療組有較多患者無法維持正常水平的左心室射血分數（LVEF），大部分LVEF下降為1級不良反應，2級（無癥狀）和3級（充血性心力衰竭，屬于NYHAⅢ級）不良反應的發生例數分別為2例；而單純化療組則僅有1例出現2級不良反應，其余則均為0級和1級[51]。NeoALTTO研究[48]中未出現嚴重的心臟毒性反應，聯合組及拉帕替尼組的腹瀉率高于曲妥珠單抗組。NeoSphere研究[50]提示，聯合應用兩個靶向HER-2的藥物并未增加嚴重心臟事件的風險。2011年BCIRG 006的試驗[52]確認了不含蒽環類方案的療效以及心臟事件發生率＜1%。調查人員更新NSABP B-31試驗[53]心臟不良事件的報道，1 830例HER-2陽性乳腺癌淋巴結陽性的女性（以及小部分的高風險淋巴結陰性患者），隨機分到ACP（阿霉素+環磷酰胺序貫紫杉醇）或ACP聯合曲妥珠單抗，評估患者心功能不全并對功能恢復進行縱向評估，接受曲妥珠單抗治療組有4%的患者出現了心臟事件，對照組發生了1.3%；治療前2年中，在每一組中都有1例的心臟相關死亡的發生；大多數患者在結束治療后，LVEF能夠恢復到正常范圍，總體而言，嚴重心臟不良事件的發生率相當小。更大的風險出現于年紀較大、有預先存在的心臟功能障礙（較低的基線LVEF和高血壓）患者中，可能需要選擇不含蒽環類方案的治療；而對淋巴結陽性、年輕、具有較好的心臟功能的患者，目前主張使用含蒽環類方案，Alliance研究[54]中曲妥珠單抗與含蒽環類藥物的方案合用并未發生嚴重的心臟不良事件，使得重新評估曲妥珠單抗與蒽環類藥物合用時的心臟毒性反應。但目前在臨床實踐中選擇使用患者時仍應非常謹慎，必須在明確患者的既往心臟疾病和基礎心臟功能后決定。
5.2 帕妥珠單抗
帕妥珠單抗系第2個繼曲妥珠單抗后用于治療針對HER-2陽性乳腺癌的單克隆抗體，其抗腫瘤的作用原理為帕妥珠單抗可以結合于HER-2受體的胞外結構域Ⅱ區，從空間上阻斷HER-2異二聚體的形成，從而抑制由受體介導的腫瘤發生[55]。二聚體在HER受體活動中是一種重要的媒介，并且對于許多類別腫瘤的生長和存活均發揮了一定的作用。通過特殊的配基聯結，HER受體可以形成諸如HER-1-HER-1的二聚體或者HER-1-HER-2的異源二聚體。由配基誘導的HER二聚體啟動了胞內調節細胞生長、增殖和存活的信號傳導通路[56]。HER-2與HER-3異二聚體可通過激活PI3K/Akt信號傳導通路，促進腫瘤的發生和發展，而帕妥珠單抗正是阻斷了該條信號通路，從而達到治療腫瘤的目的。與曲妥珠單抗相比，帕妥珠單抗在乳腺癌中能夠更加有效地抑制HER-1-HER-2和HER-3-HER-2復合物的生成，曲妥珠單抗僅對HER-2高表達的乳腺癌患者有效，而帕妥珠單抗則能克服HER-2表達的局限性，不依賴HER-2的表達情況，對于HER-2低表達甚至不表達的乳腺癌患者也有顯著療效[57]。
5.3 拉帕替尼
拉帕替尼是一種新型的小分子酪氨酸激酶抑制劑，可同時作用于EGFR和HER-2，作用機理為拉帕替尼可結合EGFR及HER-2胞內的三磷酸腺苷結構域，從而抑制這二者的受體磷酸化，拉帕替尼能夠抑制EGFR和HER-2受體的激活并影響其下游信號通路傳導，進而影響細胞的增殖和凋亡。同曲妥珠單抗類似，拉帕替尼對于HER-2高表達的乳腺癌抑制效果顯著。最新的neoALTTO研究[47]結果顯示，拉帕替尼+曲妥珠單抗聯合組的pCR率顯著高于曲妥珠單抗組（51.3%比29.5%），并且都沒有發現心臟毒性，不過腹瀉副反應在聯合組中高于曲妥珠單抗組（21.1%比2.0%）。
6 結語
掌握HER-2陽性乳腺癌的生物學和臨床特點，合理選擇治療方案對于改善患者生存至關重要。在新輔助治療中，應用曲妥珠單抗、帕妥珠單抗和拉帕替尼為基礎的聯合方案，可有效改變單獨應用一些化療藥物導致的耐藥局面，從而可獲得更高的pCR率，達到生存獲益。不斷問世的分子靶向藥物為乳腺癌新輔助治療帶來了新的希望和新的治療手段，但是這些分子靶向藥物療效和安全性仍需更深入的探討，未來將得到更多的治療依據。
乳腺癌位居女性惡性腫瘤發病首位，近年來其罹患率逐年上升且漸呈年輕化趨勢[1]。雖然各種綜合治療手段已經提高了乳腺癌的療效，但是有文獻[2-4]報道，超過20%的患者會出現復發轉移以及對常規治療耐藥的現象。對此，人們一直致力于尋求新的治療方法以改善乳腺癌的不良預后和轉歸。而分子靶向藥物治療現已成為繼外科手術、放療和化療三大傳統治療手段之外的一種全新治療模式，因其本身具有的非細胞毒性和特定的靶向性，當仁不讓地成為當今乳腺癌治療領域爭相研究的熱點和焦點[5-6]。現就近年來分子靶向藥物在乳腺癌新輔助治療中的應用研究作一概括分析。
1 分子靶向藥物的概念
分子靶向藥物是一類通過利用腫瘤細胞和正常細胞之間所存在的基因、信號傳導等不同特性之間的差異以此更有針對性地靶向作用于腫瘤細胞，從而減少對正常細胞損傷的藥物。分子靶向藥物是在細胞學水平上針對癌細胞確切的致癌位點，因此決定了這些靶向藥物只會選擇性地作用于明確的靶點從而殺傷癌細胞，導致癌細胞的特異性死亡，而對腫瘤周圍的正常組織和細胞則不會構成損傷，因此，分子靶向藥物治療多被稱為“生物導彈”。
近年來，隨著分子生物學的迅猛發展，分子靶向藥物的研究已經進入了一個全新的時代。與傳統的化療藥物相比，分子靶向藥物因其是以腫瘤細胞高表達而正常細胞低表達甚至不表達的基因為靶點，因而具有更好的針對性，其最突出的優點是可以對腫瘤細胞達到最大的殺傷力而對正常細胞的損傷程度則可以降到最低。乳腺癌的分子靶向藥物治療是對導致乳腺癌發生與發展的相關基因及其相關產物進行干預治療，通過阻斷乳腺癌細胞的相關信號傳導通路以達到抑制腫瘤細胞存活及生長的目的，而且這些分子靶向藥物多是小分子藥物，相較于其他的化療藥物，能夠更加高效快捷地通過血腦屏障，直接作用于腫瘤細胞。
2 分子靶向藥物的類別
分子靶向藥物在乳腺癌治療中的臨床應用效果有目共睹，其作為一種治療乳腺癌的全新方法以及在乳腺癌治療領域中的地位已被廣為重視。分子靶向藥物的問世及其應用，在豐富臨床治療理論和實踐的同時，也開拓了臨床治療的行為和思維模式。分子靶向藥物一般可分為作用于人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）靶點（代表藥物曲妥珠單抗）、血管內皮生長因子（VEGF）靶點（代表藥物貝伐珠單抗）、表皮生長因子受體（EGFR）靶點的藥物（代表藥物吉非替尼）以及諸如Scr酪氨酸激酶抑制劑、法尼基轉移酶抑制劑等作用于其他靶點的分子靶向藥物。
3 乳腺癌新輔助治療
在腫瘤多學科綜合治療的背景下，手術依然是乳腺癌治療的重要手段。新輔助治療優勢在于：腫瘤縮小后使部分不可手術或者不能保乳的患者獲得手術或保乳手術機會；可直接觀察藥物治療的敏感性，避免無效藥物治療并為術后輔助治療提供依據；病理完全緩解（pathological complete remission，pCR）的患者可生存獲益[7-9]。乳腺癌新輔助治療主要包括新輔助化療、分子靶向藥物治療、內分泌治療等。
3.1 新輔助化療
新輔助化療的理論依據來源于術后殘余灶的加速生長和耐藥細胞隨總體細胞數量增多而增多這兩個生物學假說。新輔助化療能縮小原發病灶，殺滅亞臨床微小病灶，減慢轉移灶的生長速度，并減少耐藥細胞的產生。新輔助化療適應證包括可手術早期、局部晚期及隱匿性乳腺癌。NCCN指南推薦新輔助化療方案含蒽環類（A）或紫杉類（T）藥物，可以聯合也可以序貫使用。可手術早期患者，新輔助化療使接受保乳手術的比例上升到了67.8% [10-12]，顯著高于未行新輔助化療者（59.8%）。有研究[13-14]表明，腫瘤切除后會使腫瘤脈管系統發生改變而影響輔助治療效果，而術前相對較完整的血液供應有利于獲得更佳的抗腫瘤效果；且新輔助化療是局部晚期和炎性乳腺癌的標準治療手段，其臨床價值已經得到公認。此外，對于以區域淋巴結轉移為主要臨床表現的隱匿性乳腺癌，新輔助化療的臨床試驗研究也有報道[15]。
3.2 內分泌治療
對于內分泌治療敏感型乳腺癌，不能耐受新輔助化療及一般狀況較差時，通過新輔助內分泌治療也可達到病理降期及增加保乳率、抑制轉移灶的目的。常用藥物包括雌激素受體（ER）拮抗劑他莫昔芬、芳香化酶抑制劑如來曲唑等。有文獻[16]報道，33例不宜保乳的乳腺癌（Ⅱb～Ⅲ期）患者，給予4～8個月的來曲唑新輔助治療，4個月后60%的患者腫瘤縮小并獲得保乳手術機會，治療有效率達70%，且延長治療時間可使腫瘤縮小。新輔助內分泌治療后會出現耐藥或藥物抵抗，與ER結構功能異常、雌激素超敏、核受體和生長因子信號通路、藥物代謝途徑異常等有關。對于出現耐藥的患者，可二線芳香化酶抑制劑或給予氟維司群[17]，但不主張同時應用芳香化酶抑制劑和他莫昔芬[18]；也可采用內分泌治療聯合靶向治療，以阻斷異常活化的信號通路。研究[19]發現，對于耐藥細胞，EGFR/HER-2雙重抑制劑拉帕替尼與他莫昔芬聯合用藥與任何單藥相比可使細胞周期盡快阻滯。他莫昔芬或芳香化酶抑制劑與法尼基轉換酶抑制劑、TKI等聯合可增加細胞死亡、延遲內分泌藥物耐藥。
3.3 分子靶向治療
隨著分子靶向藥物的研究深入，近年來貝伐珠單抗、曲妥珠單抗、拉帕替尼、替比法尼等在乳腺癌的新輔助治療中的應用引人矚目。在轉移性乳腺癌患者中，化療聯合貝伐珠單抗能改善患者的無進展生存期，在新輔助化療階段能改善病理完全應答率。對于HER-2陽性乳腺癌患者，由于HER-2信號通路激活后VEGF表達增加，因此應用VEGF靶向藥物貝伐珠單抗可能使HER-2陽性患者獲益。但貝伐珠單抗有明顯的心臟毒性[20]。BEVERLY-2研究[21]中有4例患者出現左心衰，其中有2例達到美國紐約心臟病協會（NYHA）2級，心力衰竭發生率為8%，因此很少將蒽環類藥物與貝伐珠單抗聯合使用。
4 乳腺癌新輔助治療的療效評價
新輔助治療前明確患者病理類型和臨床分期，原發灶粗針穿刺活檢，確定腫瘤組織ER、孕激素受體（PR）和HER-2狀態。新輔助治療后通過體檢、分子標志物、病理檢測及影像學檢查如乳房X射線、超聲、磁共振成像（MRI）等對臨床療效進行評價，各種評價手段各有利弊。
4.1 療效評價手段
4.1.1 體檢
觸診體檢容易受到評估者主觀因素及乳腺本身情況影響，影響準確性。
4.1.2 分子標志物
血液中腫瘤標志物或循環腫瘤細胞檢測對療效評價具有一定價值[22]，高通量芯片技術可對腫瘤進行分子分型，預測化療療效[23-26]。
4.1.3 病理學檢測
病理學結果是腫瘤反應的金標準，但存在評價時間滯后性。
4.1.4 影像學檢查
①彩色多普勒超聲技術。其能反映新輔助化療前后乳腺癌病灶內血流的變化，為評價乳腺癌新輔助化療療效提供依據[27-28]。②CT技術。有學者[29]用多層螺旋CT測量化療前后腫塊數目及大小、淋巴結數目及大小、腫塊強化模式等，病灶變化與病理學結果對比符合率為90.9%，提示多層螺旋CT結合三維重建技術可用于預測新輔助化療療效。PET-CT可將代謝與解剖圖像進行融合，通過新輔助化療前后最大標準攝取值、N/T比值的改變來評價其療效[30]，更準確客觀地評價乳腺癌新輔助化療的療效，但PET-CT檢查的費用較昂貴，推廣應用受到一定的限制。③MRI技術。隨著臨床上MRI的廣泛應用，其已成為評價新輔助治療不可或缺的新方法之一[31]。MRI具有良好的軟組織分辨率，可準確顯示乳房腫瘤體積，區分腫瘤和組織纖維化，用于乳腺癌術前評估及新輔助療效評價，可以預測臨床和病理學改變，提供可靠分期信息，選擇合理的治療方案。此外，MRI是多中心病灶和當前查出多灶性病灶的最有價值的檢查手段。但應注意，MRI在評價HER-2陰性的乳腺癌患者新輔助化療后腫瘤范圍時，假陰性率偏高[32]。④磁共振功能成像。如MRI動態增強掃描（DCEMRI）、彌散加權成像（DWI）、氫質子共振波譜（1H-MRTS）、灌注成像（PWI）等，可模擬PET-CT代謝顯像，提供腫瘤血供、生理、生化代謝信息，由于功能性參數先于解剖形態學參數變化，故磁共振功能成像有望成為新輔助化療進行早期評價療效的方法[33-34]。
4.2 療效評價的指標
生存期是評估乳腺癌療效最重要的指標之一。但腫瘤的治療反應在新輔助治療中也尤為重要，且其可以為臨床醫生調整治療方案提供有效信息。現今常用的觀察點為pCR和臨床完全緩解（cCR）。pCR意為治療后乳腺或淋巴結中運用病理學或組織學檢查均未能檢測出癌細胞。cCR意為新輔助治療后體檢或影像學檢查如MRI等未能檢測到病灶存在。pCR易受激素受體等多種因素影響，且與長期療效具有強相關性[35]。納入T3或T4M0乳腺癌的一項前瞻性研究[36]顯示，由于MRI或X射線檢查可能高估新輔助治療反應，其特異性高但敏感性相對較低，因此cCR率一般會高于pCR率。
5 HER-2的分子靶向藥物治療
近年來，一系列分子靶向藥物陸續被研發并應用于乳腺癌的治療中。無疑，乳腺癌的分子靶向藥物現已成為乳腺癌治療領域的主攻方向。但是在眾多問世的分子靶向藥物中，以曲妥珠單抗為代表的抗HER-2的靶向藥物在乳腺癌的治療中尤其是在乳腺癌的新輔助治療中應用已獲得成功，為乳腺癌治療開辟了一條全新道路。目前關于抗HER-2的分子靶向藥物在臨床的應用日趨成熟，其前景不容小覷。20%～30%的乳腺癌存在HER-2基因的擴增及其編碼蛋白的過表達[37]。HER-2過表達常預示不良預后，與腫瘤復發率高、侵襲性強等密切相關[38]，且HER-2過表達的乳腺癌患者對內分泌治療以及標準化治療效果不佳。HER-2同HER-1、HER-3和HER-4共同構成EGFR家族，具有酪氨酸激酶活性。HER-2受體以活性構象形式存在，通過RAS/RAF/絲裂原活化蛋白激酶、磷脂酰肌醇-3激酶/蛋白激酶B（PI3K/Akt）/雷帕霉素靶標，調節細胞生存增殖，在整個家族受體的活化中起核心作用。HER-2陽性乳腺癌浸潤性強、無病生存期短、預后差，以HER-2為靶點的藥物成為靶向治療藥物的首選。現就作用于HER-2靶點的分子靶向藥物做一重點闡述。
5.1 曲妥珠單抗
5.1.1 曲妥珠單抗的機制及作用
曲妥珠單抗是以HER-2為靶點的人源化單克隆抗體。多項隨機對照的大型臨床試驗[39-41]結果證實，HER-2陽性乳腺癌患者在新輔助化療或輔助化療中聯合曲妥珠單抗治療，預后較單純化療患者有明顯改善。曲妥珠單抗的作用機制包括免疫反應、凋亡、周期阻滯、抑制新生血管生成等，與化療聯用時可阻止因化療介導損傷的DNA修復。曲妥珠單抗抑制HER-2同源二聚化或異源二聚化，阻斷下游信號通路激活，誘導細胞膜表面HER-2內吞及降解，下調HER-2表達。曲妥珠單抗的Fc段與自然殺傷細胞膜上Fc-γ受體結合后，抗體依賴性細胞介導的細胞毒性作用殺傷HER-2陽性腫瘤細胞。上調細胞膜上磷酸酯酶與張力蛋白同源物（phosphatase and tensin homolog，PTEN）蛋白表達，抑制PI3K/AKT信號通路傳導。抑制腫瘤VEGF生成，誘導凝血酶敏感蛋白-1（TSP-1）表達，下調微血管密度。通過減少細胞周期蛋白D1的表達，促使p27kip1蛋白與cyclin D1分離，與cyclin E/cdk2復合體結合，使細胞停滯于G1期。
5.1.2 曲妥珠單抗的臨床應用情況
HER-2陽性乳腺癌患者不同階段均可以使用曲妥珠單抗進行抗HER-2治療，可與化療聯合使用，也可在化療后序貫使用[42-44]。曲妥珠單抗用于術后輔助治療后明顯降低復發風險，延長無病生存期；對于HER-2陽性轉移乳腺癌患者，應用曲妥珠單抗能夠提高緩解率，延長患者的疾病進展時間及總生存時間。曲妥珠單抗在新輔助治療中的應用是近年研究的熱點，可提供臨床獲益，增加pCR率和保乳率，降低遠處轉移風險等。2009年第32屆圣安東尼奧乳腺癌大會BCIRG 006試驗[45]第3次分析結果顯示，接受紫杉醇聯合曲妥珠單抗（AC→TH）治療組和多西紫杉醇+卡鉑+曲妥珠單抗（TCH）組患者與未接受曲妥珠單抗的多柔比星+環磷酰胺序貫多西他賽（AC→T）組相比，5年無病生存率（84%比75%，P < 0.001；81%比75%，P=0.04）、5年總生存率（92%比87%，P < 0.001；91%比87%，P=0.038）均得到了顯著改善。Buzdar等[46]將42例HER-2陽性的Ⅱ～Ⅲa期患者隨機分為2組，一組4療程紫杉醇序貫4療程5-氟尿嘧啶+表柔比星+環磷酰胺（FEC），另一組相同方案化療同時加用曲妥珠單抗，每種方案共24周，34例患者完成治療后，曲妥珠單抗治療組療效明顯優于單純化療組，為避免違反倫理，單純化療組停止入組；此后，再入曲妥珠單抗治療組的22例患者pCR率達到54.5%，經16.3個月的中位隨訪后無一例腫瘤復發；之前隨機入組的患者經47.6個月的中位隨訪后，曲妥珠單抗組的無病生存率得到顯著提高（P=0.041），結果顯示曲妥珠單抗用于HER-2陽性乳腺癌新輔助治療具有優勢[47]。NeoALTTO研究[48]將直徑超過2 cm的早期HER-2陽性乳腺癌患者隨機分組，分別為拉帕替尼組（n=154，1 500 mg/d）、曲妥珠單抗組（n=149，首次劑量4 mg/kg，之后每周2 mg/kg）及兩藥聯合組（n=152，拉帕替尼1 000 mg/d，曲妥珠單抗使用同單藥組），6周后加用紫杉醇（每周80 mg/m2）新輔助化療12周，結果顯示，聯合組pCR率為51.3%（95% CI為43.1～59.5），高于曲妥珠單抗組的29.5%（95% CI為22.4～37.5），差異有統計學意義（P=0.000 1），而曲妥珠單抗組與拉帕替尼組之間pCR率的差異無統計學意義（P=0.34）。提示在新輔助治療中成功合并HER-2導向治療實現了更高的pCR率，將帶來長期預后的獲益，結果顯示了pCR作為長期預后的早期替代指標的潛在價值和作為今后評估HER-2靶向治療的重要指標的潛在價值[49]。使用pCR作為替代終點會加速新治療的審批，使得新藥迅速用于臨床治療，使高風險患者治療獲益。多中心NeoSphere研究[50]納入417例局部晚期、炎性乳腺癌或早期HER-2陽性乳腺癌患者，接受新輔助治療，隨機分為4組：曲妥珠單抗+多西他賽、帕妥珠單抗+曲妥珠單抗+多西他賽、帕妥珠單抗+曲妥珠單抗和帕妥珠單抗+多西他賽4組，結果顯示，4組的pCR率分別為29.0%、45.8%、16.8%和24.0%，4組均未出現嚴重的心臟毒性，較嚴重的毒副反應為血液學毒性，提示聯合應用兩個靶向HER-2的藥物可以顯著提高HER-2陽性乳腺癌的pCR率；對于轉移性HER-2陽性乳腺癌，聯合應用兩個靶向HER-2藥物組（帕妥珠單抗+曲妥珠單抗+多西他賽）組，與單個靶向藥物聯合組（安慰劑+曲妥珠單抗+多西他賽）相比，中位無進展生存期延長（18.5個月比12.4個月），而疾病進展或死亡風險比顯著降低（HR=0.62，95% CI為0.51～0.75）。
5.1.3 曲妥珠單抗的不良反應
心臟毒性是曲妥珠單抗嚴重的不良反應。Noah試驗中單純化療組和曲妥珠單抗治療組患者的治療耐受性均較好，但曲妥珠單抗治療組有較多患者無法維持正常水平的左心室射血分數（LVEF），大部分LVEF下降為1級不良反應，2級（無癥狀）和3級（充血性心力衰竭，屬于NYHAⅢ級）不良反應的發生例數分別為2例；而單純化療組則僅有1例出現2級不良反應，其余則均為0級和1級[51]。NeoALTTO研究[48]中未出現嚴重的心臟毒性反應，聯合組及拉帕替尼組的腹瀉率高于曲妥珠單抗組。NeoSphere研究[50]提示，聯合應用兩個靶向HER-2的藥物并未增加嚴重心臟事件的風險。2011年BCIRG 006的試驗[52]確認了不含蒽環類方案的療效以及心臟事件發生率＜1%。調查人員更新NSABP B-31試驗[53]心臟不良事件的報道，1 830例HER-2陽性乳腺癌淋巴結陽性的女性（以及小部分的高風險淋巴結陰性患者），隨機分到ACP（阿霉素+環磷酰胺序貫紫杉醇）或ACP聯合曲妥珠單抗，評估患者心功能不全并對功能恢復進行縱向評估，接受曲妥珠單抗治療組有4%的患者出現了心臟事件，對照組發生了1.3%；治療前2年中，在每一組中都有1例的心臟相關死亡的發生；大多數患者在結束治療后，LVEF能夠恢復到正常范圍，總體而言，嚴重心臟不良事件的發生率相當小。更大的風險出現于年紀較大、有預先存在的心臟功能障礙（較低的基線LVEF和高血壓）患者中，可能需要選擇不含蒽環類方案的治療；而對淋巴結陽性、年輕、具有較好的心臟功能的患者，目前主張使用含蒽環類方案，Alliance研究[54]中曲妥珠單抗與含蒽環類藥物的方案合用并未發生嚴重的心臟不良事件，使得重新評估曲妥珠單抗與蒽環類藥物合用時的心臟毒性反應。但目前在臨床實踐中選擇使用患者時仍應非常謹慎，必須在明確患者的既往心臟疾病和基礎心臟功能后決定。
5.2 帕妥珠單抗
帕妥珠單抗系第2個繼曲妥珠單抗后用于治療針對HER-2陽性乳腺癌的單克隆抗體，其抗腫瘤的作用原理為帕妥珠單抗可以結合于HER-2受體的胞外結構域Ⅱ區，從空間上阻斷HER-2異二聚體的形成，從而抑制由受體介導的腫瘤發生[55]。二聚體在HER受體活動中是一種重要的媒介，并且對于許多類別腫瘤的生長和存活均發揮了一定的作用。通過特殊的配基聯結，HER受體可以形成諸如HER-1-HER-1的二聚體或者HER-1-HER-2的異源二聚體。由配基誘導的HER二聚體啟動了胞內調節細胞生長、增殖和存活的信號傳導通路[56]。HER-2與HER-3異二聚體可通過激活PI3K/Akt信號傳導通路，促進腫瘤的發生和發展，而帕妥珠單抗正是阻斷了該條信號通路，從而達到治療腫瘤的目的。與曲妥珠單抗相比，帕妥珠單抗在乳腺癌中能夠更加有效地抑制HER-1-HER-2和HER-3-HER-2復合物的生成，曲妥珠單抗僅對HER-2高表達的乳腺癌患者有效，而帕妥珠單抗則能克服HER-2表達的局限性，不依賴HER-2的表達情況，對于HER-2低表達甚至不表達的乳腺癌患者也有顯著療效[57]。
5.3 拉帕替尼
拉帕替尼是一種新型的小分子酪氨酸激酶抑制劑，可同時作用于EGFR和HER-2，作用機理為拉帕替尼可結合EGFR及HER-2胞內的三磷酸腺苷結構域，從而抑制這二者的受體磷酸化，拉帕替尼能夠抑制EGFR和HER-2受體的激活并影響其下游信號通路傳導，進而影響細胞的增殖和凋亡。同曲妥珠單抗類似，拉帕替尼對于HER-2高表達的乳腺癌抑制效果顯著。最新的neoALTTO研究[47]結果顯示，拉帕替尼+曲妥珠單抗聯合組的pCR率顯著高于曲妥珠單抗組（51.3%比29.5%），并且都沒有發現心臟毒性，不過腹瀉副反應在聯合組中高于曲妥珠單抗組（21.1%比2.0%）。
6 結語
掌握HER-2陽性乳腺癌的生物學和臨床特點，合理選擇治療方案對于改善患者生存至關重要。在新輔助治療中，應用曲妥珠單抗、帕妥珠單抗和拉帕替尼為基礎的聯合方案，可有效改變單獨應用一些化療藥物導致的耐藥局面，從而可獲得更高的pCR率，達到生存獲益。不斷問世的分子靶向藥物為乳腺癌新輔助治療帶來了新的希望和新的治療手段，但是這些分子靶向藥物療效和安全性仍需更深入的探討，未來將得到更多的治療依據。