引用本文： 化召輝, 李震, 汪忠鎬. 食管裂孔疝與呼吸道癥狀關系的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(4): 519-523. doi: 10.7507/1007-9424.20140127 復制
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是一種因胃內容物反流引起食管癥狀和食管外癥狀的疾病。GERD的特殊之處在于：一方面，胃和十二指腸內容物反流至咽部時，可形成細微顆粒或霧狀物，進而噴入喉頭，從而吸入氣管、支氣管和肺部；另一方面，通過食管感受器及傳出通道反射弧介導引起呼吸道對反流物的反射性反應，從而引起咳嗽、咳痰、喘息等呼吸道癥狀，即筆者[1]所提出的胃食管喉氣管綜合征（gastroesphago-larygotracheal syndrome，GELTS）。食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）是指腹腔內臟器（主要是胃）通過膈食管裂孔而進入胸腔所致的疾病。筆者在治療胃食管反流引起的呼吸道癥狀時，觀察到HH的存在[2]。HH能增加胃食管反流所致的呼吸道癥狀的發生風險。經腔鏡積極治療HH能顯著減輕胃食管反流及其引起的呼吸道癥狀，現結合目前的文獻及筆者的經驗，探討HH與呼吸道癥狀關系的研究進展。
1 GERD、HH與呼吸道癥狀的關系
全世界約有1億哮喘患者，其已成為嚴重威脅公眾健康的一種主要慢性疾病。胃食管反流引起的呼吸道癥狀大多表現為哮喘樣癥狀。臨床上的哮喘基本劃分為過敏性哮喘、咳嗽變異性哮喘、妊娠性哮喘、感染性哮喘、職業性哮喘、藥物性哮喘、運動誘發性哮喘等10余種類別。內源性哮喘的成因至今尚不清楚，而外源性哮喘則主要由致敏原所引發。此外，這兩種哮喘的成因與遺傳和環境因素都有關系。重癥哮喘在哮喘患者中占有一定的比例，其發病率很難評估，因為單中心研究常不能全面評估其實際的發病率[3]。
哮喘本身是多種因素引起的氣道高反應性疾病。然而，不管有無哮喘癥狀，GERD均可能加重氣道高反應[4]。有針對美國退伍軍人的研究[5]顯示，住院患者反流性食管炎的發生與大部分上呼吸道疾病和肺部疾病相關，包括鼻炎、咽炎、喉炎、慢性支氣管炎、哮喘、肺纖維化、支氣管擴張和肺炎。研究[6]表明，有高達55.6%的GERD患者伴有呼吸道癥狀。筆者[7]通過對收治的GERD患者的分析發現，有75.5%的患者具有呼吸道癥狀，且以喘息和憋氣最多。Bisaccioni等[8]發現，有70.6%的哮喘患者合并GERD。Kiljander等[9]的研究顯示，有53%的哮喘患者合并GERD，且其中有1/3的患者沒有典型的反流癥狀。研究[10]報道，有1/3的成年哮喘患者合并GERD，但有50％～70%的患者無典型的反流癥狀。還有文獻[11-12]報道，中、重度哮喘患者中主訴有反流癥狀者占54%～82%；24 h食管pH監測結果顯示，有60%～82%的患者合并GERD。國內陳寶元等[13]的研究表明，哮喘患者中GERD的發病率為67%。Di Lorenzo等[14]證實，乙酰甲膽堿激發濃度下降20%（MCh-PC20）/1 s用力呼氣容積（FEV1）和誘導唾液中的嗜酸性粒細胞水平是鑒別輕微哮喘最敏感和最具特異性的標志物，能區分GERD引起的哮喘樣癥狀。
HH與GERD均是常見病且常常共存，有相當一部分HH患者因反流嚴重而合并食管炎。對食管炎患者行內窺鏡檢查，發現有89%（51/57）的患者合并HH；而在HH患者中卻發現有38%（51/134）的患者合并食管炎[15]。Valenzuela等[16]采用內窺鏡檢查GERD患者，發現有51%的患者合并HH。由于HH獨特的形成特點，其形成的“酸囊袋”能引起更加嚴重的GERD，從而更加容易引起呼吸道癥狀。Sontag等[17]通過內窺鏡檢查哮喘患者，發現有58%的哮喘患者合并HH，且合并HH的患者伴有反流性食管炎是不合并HH的7倍，提示哮喘患者合并HH能引起更加嚴重的食管疾病。Ruhl等[18]報道，曾罹患HH或反流性食管炎能增加住院患者發生呼吸道疾病的風險（RR=1.4，95% CI：1.2～1.7）。吳繼敏等[19]對109例行腹腔鏡胃底折疊術的GERD患者進行分析后發現，87例具有咳嗽、憋喘等呼吸道癥狀（合并HH 66例），22例具有消化道癥狀（合并HH 1例），具有呼吸道癥狀者合并HH的比例要遠高于具有消化道癥狀者。綜合以上研究，筆者認為，呼吸道表現很可能是HH最突出的臨床表現。
2 GERD和HH引起呼吸道癥狀的機理
一般認為，GERD的發生系因各種因素導致的上消化道動力障礙引起抗反流防御機制削弱，以及反流物對食管黏膜侵襲增強的結果，其可導致反流性食管炎和（或）食管外組織損害。睡眠狀態下的胃食管反流是導致食管外并發癥發生的主要機理，如哮喘和肺間質纖維化[20]。事實上，夜晚胃酸分泌量增加，胃排空延遲，食管清除顯著延遲，進而上食管括約肌壓力明顯降低[21]，易導致胃食管反流。
目前公認的胃食管反流引起食管外癥狀的潛在機理有3種[22]：反流物質直接刺激氣管上皮；酸反流引起咳嗽反射傳入，造成氣道超敏反應；食管與氣管之間的神經反射。因胃食管反流引起的誤吸已經在許多反流和肺功能紊亂患者（包括慢性咳嗽）中得到證實[23]，這其中的機理可能是由于喉部機械敏感性喪失[24]。Allen等[25]通過動物實驗證實，酸微吸入通過破壞氣管上皮的完整性，觸發急性氣道高反應。汪忠鎬等[26-27]通過動物實驗也驗證了胃內容物（亞甲藍溶液）可經咽反流至喉和氣管，甚至肺部；同時通過影像學檢查方法顯示了胃食管反流經咽的噴射過程，并肉眼見到了此種噴射。神經反射主要是通過感受氣道損害表面神經釋放的速激肽和其他神經傳導因子，不僅介導咳嗽、支氣管痙攣、黏液分泌、髓鞘形成及血管擴張，還介導由多形核白細胞募集形成的神經源性炎癥[28-29]。汪忠鎬等[30]證實，胃-食管-氣道反流激惹了以咽喉為中心的上呼吸道和下呼吸道，證實食管反流狀態下存在咽噴嘴，并探討了由其引起的由溢出（spilling）、噴灑（spraying）和噴出（spurting）組成的“3S現象”，為探討胃食管氣道反流所致呼吸道疾病的發病機理提供了依據。
近來研究理論[31]認為，在中樞神經系統控制下，胃食管和心肺系統的功能是整合和協同的，這些系統網都對高碳酸血癥高度敏感。在呼吸性酸中毒時，從血液溢入胃內的CO2與肺泡CO2一起調節酸堿平衡。當靜脈內CO2壓力高時，會在胃腔內重建和濃縮，進而會在迷走神經介導的上消化道神經肌肉反射的協調下排出體外。肺疾病產生的高碳酸血癥可以通過中樞CO2化學感受器調節迷走神經，從而影響胃酸的產生和食管下段括約肌的壓力。
人在進食后，由于食物的酸緩沖效應，胃內pH值很少呈酸性。然而，HH形成一個酸囊袋，且“胃內酸袋”與食管內胃酸反流及其嚴重程度均密切相關；而HH形成的酸囊袋接近賁門，理論上會加重“胃內酸袋”的作用使得胃食管反流更嚴重。特別是在HH較大的情況下，腹內壓力突然升高時，會降低膈腳抗反流的有效率。大的疝囊會占據周圍組織大量的空間，造成反復肺炎和肺不張，甚至壓迫心房和肺靜脈[32-33]。因此，HH不僅使胃和十二指腸內容物容易反流，也易引起更多的食管外癥狀。
3 HH的診斷和分型
由于HH在臨床上尚未引起重視，且無特異性癥狀和體征，故診斷較困難。對于有胃食管反流癥狀、年齡大于50歲、肥胖，且癥狀與體位明顯相關的可疑患者，應予以重視。對HH的確診需要借助一些器械檢查。常用的檢查方法有：①上消化道造影檢查。其仍是目前診斷HH的主要方法。對于可復性裂孔疝（特別是輕度者），1次檢查陰性時也不能排除該病，臨床上高度可疑者應重復檢查，并取特殊體位如仰臥頭低足高位等。鋇餐造影可顯示HH的直接征象及間接征象。②內鏡檢查。內鏡檢查對HH的診斷率較上消化道造影高，可與X線平片相互補充旁證以協助診斷。③高分辨率食管測壓檢查。HH時高分辨率食管測壓檢查可有異常圖形，從而協助診斷。食管測壓圖形異常主要有以下表現：食管下括約肌（LES）測壓時出現雙壓力帶；食管下括約肌壓力（LESP）下降，低于正常值。
臨床上HH一般分為4型：Ⅰ型為滑動性HH，其賁門位置上移；Ⅱ型為食管旁疝，其賁門保持在正常位置，胃底部經HH進入胸腔內食管旁；Ⅲ型為混合型HH，胃底部經HH進入胸腔內食管旁，且賁門上移進入胸腔；Ⅳ型為巨大型HH（通常定義為裂孔疝長度＞6 cm或30%以上的胃腔疝入胸腔內），腹腔內臟器（如結腸、大網膜、脾等）經食管裂孔疝出[34]。一般人群中，HH的發病率為5‰，其中95%是Ⅰ型HH，其很少引起嚴重并發癥[35]。
4 HH及其引起的呼吸道癥狀的治療
HH的治療方法與GERD基本相同，但由于HH特殊的形成特點，其治療時間更長、難度更大。①一般治療。為避免或減少反流，應適當改變生活方式，如緩慢進食，少食多餐，餐后切忌立即臥床、至少活動2 h后才可取臥位，避免便秘，控制體質量等。②藥物治療。藥物治療和GERD的治療相同，治療藥物主要包括胃黏膜保護劑（如硫糖鋁）、H2受體拮抗劑（如西咪替丁等）和質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI），如埃索美拉唑鎂腸溶片、奧美拉唑膠囊、蘭索拉唑片等。在治療食管炎和經內窺鏡檢查未見反流性食管炎的反流病上，標準劑量的PPI（如奧美拉唑20 mg，蘭索拉唑30 mg）比H2受體拮抗劑對癥狀的改善更快、更完全。每天口服PPI 2次，同時晚上加用雷尼替丁膠囊（150 mg），可能控制夜間的胃酸分泌。然而，有超過70%的患者因為藥物耐受作用致效果減弱[36]。③手術修復。手術修復HH及抗反流的機理在于，通過降低胃酸暴露，恢復LES的功能，增加胃排空速度和改善受損食管的蠕動功能，從而阻止胃十二指腸內容物反流，防止微吸入和迷走神經反射，因這兩種因素在改善GERD相關呼吸道癥狀中均起作用。因此，可以認為胃底折疊術是一種治療GERD患者食管內外癥狀的有效方式。其術式主要包括腹腔鏡全胃底折疊術（如Nissen手術）、部分胃底折疊術（如Toupet手術）及經胸小切口胃底折疊抗反流手術（MARK-Ⅳ手術）。手術治療的適應證[37-38]：長期藥物治療無效者，因藥物依賴影響生活質量或出現藥物不良反應者，無法耐受終生服藥者，規律服藥但出現反流相關并發癥者（如食管炎、食管狹窄及Barrett食管）及伴有HH者。
胃底折疊術是治療無并發癥GERD的經典術式，但當這些患者合并HH時，通常是直接修復HH，然后再行胃底折疊術。成功治療HH可能需要廣泛剝離食管和胃周圍組織，并且必須完全切除疝囊[39]。但是對于HH的治療仍然有爭議。Maziak等[40]對巨大HH患者施行Collis胃成形術后，有93%的患者獲得了較好的療效（平均隨訪7.8年）。Low等[41]報道，食管旁疝患者中，術前有84%的患者存在呼吸困難，接受食管旁疝修補術后，呼吸功能得到極大改善。Carrott等[42]對120例非選擇性食管旁疝患者施行了疝修補術，發現患者術后呼吸道癥狀和生活質量均有極大改善。筆者搜集了196例HH患者，其中132例具有呼吸道癥狀，178例行腹腔鏡胃底折疊術并裂孔疝修補術。術后168例患者獲訪，隨訪時間為（12.3±3.3）個月，其中癥狀基本痊愈45例（26.8%），效果好63例（37.5%），效果一般35例（20.8%），無效25例（14.9%），總有效率為85.1%。最近有學者[43]采用經胸小切口MARK-Ⅳ手術治療HH。該手術的優點在于：①食管可以得到充分的游離，這對于合并因胃食管反流而致短食管的患者尤為重要；②對于復發性HH，經胸途徑比較容易處理各種粘連；③經胸手術可以同時處理左胸、食管、左肺和上腹部的病變；④對于特別肥胖的患者，經胸手術也比較容易進行。MARK-Ⅳ手術的不足之處在于：①手術相對于Nissen手術較復雜，較難掌握；②外科技巧和術后效果有較強的聯系；③開胸手術以后會發生慢性疼痛。但由于目前開展的經胸小切口MARK-Ⅳ手術病例較少，且隨訪時間短，其長期結果還有待于進一步研究。
5 小結
HH在GERD中的發病率較高，由于其特殊的形成原因，其與呼吸道癥狀的發生有很強的相關性。對于以呼吸道癥狀就診的GERD患者，尤其是發生與進食或睡眠有關的咳嗽、咳痰、氣短、喘息或呼吸困難者，應考慮到HH的可能。上消化道造影檢查是簡單及可靠的診斷方法，胃鏡檢查和高分辨率食管測壓檢查也十分可行。HH若能診斷，則治療并不復雜，但需要我們進一步深入研究HH引起哮喘樣癥狀或呼吸窘迫的機理，使相關患者得到及時診斷和有效治療。
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是一種因胃內容物反流引起食管癥狀和食管外癥狀的疾病。GERD的特殊之處在于：一方面，胃和十二指腸內容物反流至咽部時，可形成細微顆粒或霧狀物，進而噴入喉頭，從而吸入氣管、支氣管和肺部；另一方面，通過食管感受器及傳出通道反射弧介導引起呼吸道對反流物的反射性反應，從而引起咳嗽、咳痰、喘息等呼吸道癥狀，即筆者[1]所提出的胃食管喉氣管綜合征（gastroesphago-larygotracheal syndrome，GELTS）。食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）是指腹腔內臟器（主要是胃）通過膈食管裂孔而進入胸腔所致的疾病。筆者在治療胃食管反流引起的呼吸道癥狀時，觀察到HH的存在[2]。HH能增加胃食管反流所致的呼吸道癥狀的發生風險。經腔鏡積極治療HH能顯著減輕胃食管反流及其引起的呼吸道癥狀，現結合目前的文獻及筆者的經驗，探討HH與呼吸道癥狀關系的研究進展。
1 GERD、HH與呼吸道癥狀的關系
全世界約有1億哮喘患者，其已成為嚴重威脅公眾健康的一種主要慢性疾病。胃食管反流引起的呼吸道癥狀大多表現為哮喘樣癥狀。臨床上的哮喘基本劃分為過敏性哮喘、咳嗽變異性哮喘、妊娠性哮喘、感染性哮喘、職業性哮喘、藥物性哮喘、運動誘發性哮喘等10余種類別。內源性哮喘的成因至今尚不清楚，而外源性哮喘則主要由致敏原所引發。此外，這兩種哮喘的成因與遺傳和環境因素都有關系。重癥哮喘在哮喘患者中占有一定的比例，其發病率很難評估，因為單中心研究常不能全面評估其實際的發病率[3]。
哮喘本身是多種因素引起的氣道高反應性疾病。然而，不管有無哮喘癥狀，GERD均可能加重氣道高反應[4]。有針對美國退伍軍人的研究[5]顯示，住院患者反流性食管炎的發生與大部分上呼吸道疾病和肺部疾病相關，包括鼻炎、咽炎、喉炎、慢性支氣管炎、哮喘、肺纖維化、支氣管擴張和肺炎。研究[6]表明，有高達55.6%的GERD患者伴有呼吸道癥狀。筆者[7]通過對收治的GERD患者的分析發現，有75.5%的患者具有呼吸道癥狀，且以喘息和憋氣最多。Bisaccioni等[8]發現，有70.6%的哮喘患者合并GERD。Kiljander等[9]的研究顯示，有53%的哮喘患者合并GERD，且其中有1/3的患者沒有典型的反流癥狀。研究[10]報道，有1/3的成年哮喘患者合并GERD，但有50％～70%的患者無典型的反流癥狀。還有文獻[11-12]報道，中、重度哮喘患者中主訴有反流癥狀者占54%～82%；24 h食管pH監測結果顯示，有60%～82%的患者合并GERD。國內陳寶元等[13]的研究表明，哮喘患者中GERD的發病率為67%。Di Lorenzo等[14]證實，乙酰甲膽堿激發濃度下降20%（MCh-PC20）/1 s用力呼氣容積（FEV1）和誘導唾液中的嗜酸性粒細胞水平是鑒別輕微哮喘最敏感和最具特異性的標志物，能區分GERD引起的哮喘樣癥狀。
HH與GERD均是常見病且常常共存，有相當一部分HH患者因反流嚴重而合并食管炎。對食管炎患者行內窺鏡檢查，發現有89%（51/57）的患者合并HH；而在HH患者中卻發現有38%（51/134）的患者合并食管炎[15]。Valenzuela等[16]采用內窺鏡檢查GERD患者，發現有51%的患者合并HH。由于HH獨特的形成特點，其形成的“酸囊袋”能引起更加嚴重的GERD，從而更加容易引起呼吸道癥狀。Sontag等[17]通過內窺鏡檢查哮喘患者，發現有58%的哮喘患者合并HH，且合并HH的患者伴有反流性食管炎是不合并HH的7倍，提示哮喘患者合并HH能引起更加嚴重的食管疾病。Ruhl等[18]報道，曾罹患HH或反流性食管炎能增加住院患者發生呼吸道疾病的風險（RR=1.4，95% CI：1.2～1.7）。吳繼敏等[19]對109例行腹腔鏡胃底折疊術的GERD患者進行分析后發現，87例具有咳嗽、憋喘等呼吸道癥狀（合并HH 66例），22例具有消化道癥狀（合并HH 1例），具有呼吸道癥狀者合并HH的比例要遠高于具有消化道癥狀者。綜合以上研究，筆者認為，呼吸道表現很可能是HH最突出的臨床表現。
2 GERD和HH引起呼吸道癥狀的機理
一般認為，GERD的發生系因各種因素導致的上消化道動力障礙引起抗反流防御機制削弱，以及反流物對食管黏膜侵襲增強的結果，其可導致反流性食管炎和（或）食管外組織損害。睡眠狀態下的胃食管反流是導致食管外并發癥發生的主要機理，如哮喘和肺間質纖維化[20]。事實上，夜晚胃酸分泌量增加，胃排空延遲，食管清除顯著延遲，進而上食管括約肌壓力明顯降低[21]，易導致胃食管反流。
目前公認的胃食管反流引起食管外癥狀的潛在機理有3種[22]：反流物質直接刺激氣管上皮；酸反流引起咳嗽反射傳入，造成氣道超敏反應；食管與氣管之間的神經反射。因胃食管反流引起的誤吸已經在許多反流和肺功能紊亂患者（包括慢性咳嗽）中得到證實[23]，這其中的機理可能是由于喉部機械敏感性喪失[24]。Allen等[25]通過動物實驗證實，酸微吸入通過破壞氣管上皮的完整性，觸發急性氣道高反應。汪忠鎬等[26-27]通過動物實驗也驗證了胃內容物（亞甲藍溶液）可經咽反流至喉和氣管，甚至肺部；同時通過影像學檢查方法顯示了胃食管反流經咽的噴射過程，并肉眼見到了此種噴射。神經反射主要是通過感受氣道損害表面神經釋放的速激肽和其他神經傳導因子，不僅介導咳嗽、支氣管痙攣、黏液分泌、髓鞘形成及血管擴張，還介導由多形核白細胞募集形成的神經源性炎癥[28-29]。汪忠鎬等[30]證實，胃-食管-氣道反流激惹了以咽喉為中心的上呼吸道和下呼吸道，證實食管反流狀態下存在咽噴嘴，并探討了由其引起的由溢出（spilling）、噴灑（spraying）和噴出（spurting）組成的“3S現象”，為探討胃食管氣道反流所致呼吸道疾病的發病機理提供了依據。
近來研究理論[31]認為，在中樞神經系統控制下，胃食管和心肺系統的功能是整合和協同的，這些系統網都對高碳酸血癥高度敏感。在呼吸性酸中毒時，從血液溢入胃內的CO2與肺泡CO2一起調節酸堿平衡。當靜脈內CO2壓力高時，會在胃腔內重建和濃縮，進而會在迷走神經介導的上消化道神經肌肉反射的協調下排出體外。肺疾病產生的高碳酸血癥可以通過中樞CO2化學感受器調節迷走神經，從而影響胃酸的產生和食管下段括約肌的壓力。
人在進食后，由于食物的酸緩沖效應，胃內pH值很少呈酸性。然而，HH形成一個酸囊袋，且“胃內酸袋”與食管內胃酸反流及其嚴重程度均密切相關；而HH形成的酸囊袋接近賁門，理論上會加重“胃內酸袋”的作用使得胃食管反流更嚴重。特別是在HH較大的情況下，腹內壓力突然升高時，會降低膈腳抗反流的有效率。大的疝囊會占據周圍組織大量的空間，造成反復肺炎和肺不張，甚至壓迫心房和肺靜脈[32-33]。因此，HH不僅使胃和十二指腸內容物容易反流，也易引起更多的食管外癥狀。
3 HH的診斷和分型
由于HH在臨床上尚未引起重視，且無特異性癥狀和體征，故診斷較困難。對于有胃食管反流癥狀、年齡大于50歲、肥胖，且癥狀與體位明顯相關的可疑患者，應予以重視。對HH的確診需要借助一些器械檢查。常用的檢查方法有：①上消化道造影檢查。其仍是目前診斷HH的主要方法。對于可復性裂孔疝（特別是輕度者），1次檢查陰性時也不能排除該病，臨床上高度可疑者應重復檢查，并取特殊體位如仰臥頭低足高位等。鋇餐造影可顯示HH的直接征象及間接征象。②內鏡檢查。內鏡檢查對HH的診斷率較上消化道造影高，可與X線平片相互補充旁證以協助診斷。③高分辨率食管測壓檢查。HH時高分辨率食管測壓檢查可有異常圖形，從而協助診斷。食管測壓圖形異常主要有以下表現：食管下括約肌（LES）測壓時出現雙壓力帶；食管下括約肌壓力（LESP）下降，低于正常值。
臨床上HH一般分為4型：Ⅰ型為滑動性HH，其賁門位置上移；Ⅱ型為食管旁疝，其賁門保持在正常位置，胃底部經HH進入胸腔內食管旁；Ⅲ型為混合型HH，胃底部經HH進入胸腔內食管旁，且賁門上移進入胸腔；Ⅳ型為巨大型HH（通常定義為裂孔疝長度＞6 cm或30%以上的胃腔疝入胸腔內），腹腔內臟器（如結腸、大網膜、脾等）經食管裂孔疝出[34]。一般人群中，HH的發病率為5‰，其中95%是Ⅰ型HH，其很少引起嚴重并發癥[35]。
4 HH及其引起的呼吸道癥狀的治療
HH的治療方法與GERD基本相同，但由于HH特殊的形成特點，其治療時間更長、難度更大。①一般治療。為避免或減少反流，應適當改變生活方式，如緩慢進食，少食多餐，餐后切忌立即臥床、至少活動2 h后才可取臥位，避免便秘，控制體質量等。②藥物治療。藥物治療和GERD的治療相同，治療藥物主要包括胃黏膜保護劑（如硫糖鋁）、H2受體拮抗劑（如西咪替丁等）和質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI），如埃索美拉唑鎂腸溶片、奧美拉唑膠囊、蘭索拉唑片等。在治療食管炎和經內窺鏡檢查未見反流性食管炎的反流病上，標準劑量的PPI（如奧美拉唑20 mg，蘭索拉唑30 mg）比H2受體拮抗劑對癥狀的改善更快、更完全。每天口服PPI 2次，同時晚上加用雷尼替丁膠囊（150 mg），可能控制夜間的胃酸分泌。然而，有超過70%的患者因為藥物耐受作用致效果減弱[36]。③手術修復。手術修復HH及抗反流的機理在于，通過降低胃酸暴露，恢復LES的功能，增加胃排空速度和改善受損食管的蠕動功能，從而阻止胃十二指腸內容物反流，防止微吸入和迷走神經反射，因這兩種因素在改善GERD相關呼吸道癥狀中均起作用。因此，可以認為胃底折疊術是一種治療GERD患者食管內外癥狀的有效方式。其術式主要包括腹腔鏡全胃底折疊術（如Nissen手術）、部分胃底折疊術（如Toupet手術）及經胸小切口胃底折疊抗反流手術（MARK-Ⅳ手術）。手術治療的適應證[37-38]：長期藥物治療無效者，因藥物依賴影響生活質量或出現藥物不良反應者，無法耐受終生服藥者，規律服藥但出現反流相關并發癥者（如食管炎、食管狹窄及Barrett食管）及伴有HH者。
胃底折疊術是治療無并發癥GERD的經典術式，但當這些患者合并HH時，通常是直接修復HH，然后再行胃底折疊術。成功治療HH可能需要廣泛剝離食管和胃周圍組織，并且必須完全切除疝囊[39]。但是對于HH的治療仍然有爭議。Maziak等[40]對巨大HH患者施行Collis胃成形術后，有93%的患者獲得了較好的療效（平均隨訪7.8年）。Low等[41]報道，食管旁疝患者中，術前有84%的患者存在呼吸困難，接受食管旁疝修補術后，呼吸功能得到極大改善。Carrott等[42]對120例非選擇性食管旁疝患者施行了疝修補術，發現患者術后呼吸道癥狀和生活質量均有極大改善。筆者搜集了196例HH患者，其中132例具有呼吸道癥狀，178例行腹腔鏡胃底折疊術并裂孔疝修補術。術后168例患者獲訪，隨訪時間為（12.3±3.3）個月，其中癥狀基本痊愈45例（26.8%），效果好63例（37.5%），效果一般35例（20.8%），無效25例（14.9%），總有效率為85.1%。最近有學者[43]采用經胸小切口MARK-Ⅳ手術治療HH。該手術的優點在于：①食管可以得到充分的游離，這對于合并因胃食管反流而致短食管的患者尤為重要；②對于復發性HH，經胸途徑比較容易處理各種粘連；③經胸手術可以同時處理左胸、食管、左肺和上腹部的病變；④對于特別肥胖的患者，經胸手術也比較容易進行。MARK-Ⅳ手術的不足之處在于：①手術相對于Nissen手術較復雜，較難掌握；②外科技巧和術后效果有較強的聯系；③開胸手術以后會發生慢性疼痛。但由于目前開展的經胸小切口MARK-Ⅳ手術病例較少，且隨訪時間短，其長期結果還有待于進一步研究。
5 小結
HH在GERD中的發病率較高，由于其特殊的形成原因，其與呼吸道癥狀的發生有很強的相關性。對于以呼吸道癥狀就診的GERD患者，尤其是發生與進食或睡眠有關的咳嗽、咳痰、氣短、喘息或呼吸困難者，應考慮到HH的可能。上消化道造影檢查是簡單及可靠的診斷方法，胃鏡檢查和高分辨率食管測壓檢查也十分可行。HH若能診斷，則治療并不復雜，但需要我們進一步深入研究HH引起哮喘樣癥狀或呼吸窘迫的機理，使相關患者得到及時診斷和有效治療。