引用本文： 董志偉, 高博, 趙欣. 多排螺旋CT診斷胡桃夾現象的價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(4): 516-518. doi: 10.7507/1007-9424.20140126 復制
腸系膜上動脈（SMA）起自腹主動脈前壁，左腎靜脈走行于SMA與腹主動脈之間[1]；當SMA與腹主動脈的夾角及間距過小、左腎靜脈受壓時可出現血尿、蛋白尿，即左腎靜脈受壓綜合征，又稱為胡桃夾現象（nutcracker phenomenon）[2]。準確了解SMA的起源、走行及與左腎靜脈的關系具有重要的臨床意義。近年來，多排螺旋CT（MSCT）發展迅速，是最常用的無創性心血管成像技術，可快速、清晰、直觀、立體和準確地顯示血管的解剖關系，已得到臨床廣泛認可。筆者就其所在醫院2010年5月至2012年12月期間行腹部MSCT檢查的60例患者的影像資料進行分析，觀察SMA起始段與左腎靜脈的解剖關系，以提高對胡桃夾現象的診斷。
1 臨床資料
1.1 一般資料
選取筆者所在醫院2010年5月至2012年12月期間因其他系統疾病行腹部MSCT檢查、無血尿及蛋白尿以及無靜脈曲張患者40例作為對照組，其中男23例，女17例，年齡（35±5.7）歲（16～48歲）。同時選取同期有胡桃夾現象患者12例作為病例組，其中男10例，女2例，年齡（15±3.9）歲（8～22歲）；臨床上均表現為血尿、蛋白尿，有9例男性患者伴有左側陰囊靜脈曲張。
1.2 MSCT檢查技術
采用64排（Siemens，德國）掃描機進行平掃和動靜脈期以及延遲期增強掃描。掃描參數包括：重組層厚及間隔為2.5 mm，準直器寬64 mm×0.625 mm，FOV 33 cm，電壓125 kV，電流100～500 mA。掃描范圍從膈頂至腎臟下緣水平。采用高壓注射器經手背靜脈注射非離子型對比劑（碘比醇300，法國加柏公司）80 mL，流速3.0 mL/s，行增強掃描。
1.3 重組方法及測量指標
將所有原始圖像傳至外置工作站（MMWP工作站），并進行多平面重組（MPR）及容積重現（VR）后處理。觀察左側精索靜脈或卵巢靜脈以及左側腰靜脈是否擴張；測量腹主動脈與SMA的夾角、左腎靜脈中心層面腹主動脈前壁至SMA后壁的距離以及同層面左腎靜脈最小前后徑。所有圖像分別由3名主治以上醫師觀察，測量1次，每組數據測量3次，取其平均值。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件包分析數據，結果以均數±標準差（
2 結果
本組52例觀察對象的左腎靜脈均位于SMA后方、腹主動脈前方。對照組無一例見左腎靜脈及左側精索靜脈或卵巢靜脈擴張；腹主動脈與SMA的夾角為71.4°±14.2°（51.5°～98.7°），左腎靜脈中心層面腹主動脈前壁與SMA后壁的距離為（13.7±4.5）mm（9.0～22.3 mm），左腎靜脈最小前后徑為（6.9±1.2）mm（4.0～10.3 mm）。病例組12例均見左腎靜脈近端及左側精索靜脈或卵巢靜脈擴張，其中與左腎靜脈溝通的左側腰靜脈擴張5例。相對于對照組，病例組腹主動脈與SMA的夾角均明顯變小，為27.4°±2.5°（24.6°～30.3°），左腎靜脈中心層面腹主動脈前壁與SMA后壁的距離為（3.8±1.3）mm（2.6～5.3 mm），左腎靜脈最小前后徑為（2.7±0.7）mm（1.8～3.4 mm），近端腎靜脈擴張。上述各指標病例組均明顯小于對照組（P < 0.05）。典型病例的影像學檢查結果見圖 1和圖 2。
圖1
示9歲女性患者，瘦長體型，血尿2個月。1A：腹主動脈與SMA的夾角為28.5°；1B：左腎靜脈中心層面腹主動脈前壁與SMA后壁的距離為5.0 mm；1C：左腎靜脈最小前后徑為3.4 mm；1D：左側卵巢靜脈擴張（白箭）??圖 2示11歲男性患者，血尿、蛋白尿2個月。2A：左腎靜脈最小前后徑約1.8 mm，近端左腎靜脈寬約8.0 mm；2B：左側腰靜脈擴張（黑箭）
3 討論
左腎靜脈受壓綜合征又稱胡桃夾現象，于1972年De Schepper [3]首次描述，該病主要見于兒童及青少年，男性居多，尤其是體型搜長者。本組病例中10例為男性，占83.3%。引起胡桃夾現象的原因是腹主動脈與SMA間的夾角變小，使左腎靜脈受到擠壓而繼發血尿、蛋白尿等癥狀；其中血尿常在劇烈運動或傍晚時出現，可反復發作。青少年發育較快，體型瘦長者越來越多，臨床上胡桃夾現象比較常見[4-5]。
隨著影像技術的不斷進步，目前超聲、CT、MRI、血管造影等[6-8]多種影像學檢查方法均可用于胡桃夾現象的診斷，其中血管造影并左腎靜脈測壓是診斷胡桃夾現象的金標準[9]。但血管造影具有一定創傷性及并發癥，不宜作為常規檢查。超聲檢查盡管方便、經濟、無輻射，但其受操作者的經驗影響較大。MRI具有無創、無輻射的特點，并且可不注射對比劑，但其對機器及掃描技術的要求比較高，在許多基層醫院尚不能完成。近年來，國內MSCT迅速普及以及MSCT技術的不斷進步，其具有掃描速度快、空間分辨率及密度分辨率高、圖像客觀、不受腸氣影響等優勢[10]；尤其MSCT血管造影可清晰、準確、立體和直觀地顯示血管的形態、走行及鄰近解剖關系，對診斷胡桃夾現象及明確其病理機理具有一定的價值[11]。本組病例即采用MSCT血管造影檢查，對比分析正常人群與有胡桃夾現象患者腸系膜上動脈、腹主動脈及左腎靜脈的解剖關系，為臨床診斷胡桃夾現象提供解剖學基礎及依據。
MSCT血管造影可采用MPR、VR等多種重組技術，可直觀地顯示SMA、腹主動脈及左腎靜脈的三維結構關系，有利于準確測量腹主動脈與SMA的夾角、左腎靜脈中心層面腹主動脈前壁與SMA后壁的距離以及左腎靜脈最小前后徑，并客觀而準確地判斷左腎靜脈是否受壓以及受壓的程度。本病例組患者的各指標均明顯低于對照組，其差異具有統計學意義。胡桃夾現象主要見于青少年，本組病例最大年齡22歲，平均15歲，可能與青少年發育過快，體型瘦長、腹主動脈與SMA的夾角間脂肪充填減少有關，而脂肪充填減少可影響腹主動脈與SMA的夾角[12-13]。
總之、MSCT血管造影是一種快速、簡捷、準確、立體和直觀的無創性檢查，結合三維重組技術有利于準確地顯示左腎靜脈、SMA及腹主動脈之間的解剖結構和毗鄰關系，同時便于準確測量相關指標，在診斷胡桃夾現象方面具有很高的臨床價值。
腸系膜上動脈（SMA）起自腹主動脈前壁，左腎靜脈走行于SMA與腹主動脈之間[1]；當SMA與腹主動脈的夾角及間距過小、左腎靜脈受壓時可出現血尿、蛋白尿，即左腎靜脈受壓綜合征，又稱為胡桃夾現象（nutcracker phenomenon）[2]。準確了解SMA的起源、走行及與左腎靜脈的關系具有重要的臨床意義。近年來，多排螺旋CT（MSCT）發展迅速，是最常用的無創性心血管成像技術，可快速、清晰、直觀、立體和準確地顯示血管的解剖關系，已得到臨床廣泛認可。筆者就其所在醫院2010年5月至2012年12月期間行腹部MSCT檢查的60例患者的影像資料進行分析，觀察SMA起始段與左腎靜脈的解剖關系，以提高對胡桃夾現象的診斷。
1 臨床資料
1.1 一般資料
選取筆者所在醫院2010年5月至2012年12月期間因其他系統疾病行腹部MSCT檢查、無血尿及蛋白尿以及無靜脈曲張患者40例作為對照組，其中男23例，女17例，年齡（35±5.7）歲（16～48歲）。同時選取同期有胡桃夾現象患者12例作為病例組，其中男10例，女2例，年齡（15±3.9）歲（8～22歲）；臨床上均表現為血尿、蛋白尿，有9例男性患者伴有左側陰囊靜脈曲張。
1.2 MSCT檢查技術
采用64排（Siemens，德國）掃描機進行平掃和動靜脈期以及延遲期增強掃描。掃描參數包括：重組層厚及間隔為2.5 mm，準直器寬64 mm×0.625 mm，FOV 33 cm，電壓125 kV，電流100～500 mA。掃描范圍從膈頂至腎臟下緣水平。采用高壓注射器經手背靜脈注射非離子型對比劑（碘比醇300，法國加柏公司）80 mL，流速3.0 mL/s，行增強掃描。
1.3 重組方法及測量指標
將所有原始圖像傳至外置工作站（MMWP工作站），并進行多平面重組（MPR）及容積重現（VR）后處理。觀察左側精索靜脈或卵巢靜脈以及左側腰靜脈是否擴張；測量腹主動脈與SMA的夾角、左腎靜脈中心層面腹主動脈前壁至SMA后壁的距離以及同層面左腎靜脈最小前后徑。所有圖像分別由3名主治以上醫師觀察，測量1次，每組數據測量3次，取其平均值。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件包分析數據，結果以均數±標準差（
2 結果
本組52例觀察對象的左腎靜脈均位于SMA后方、腹主動脈前方。對照組無一例見左腎靜脈及左側精索靜脈或卵巢靜脈擴張；腹主動脈與SMA的夾角為71.4°±14.2°（51.5°～98.7°），左腎靜脈中心層面腹主動脈前壁與SMA后壁的距離為（13.7±4.5）mm（9.0～22.3 mm），左腎靜脈最小前后徑為（6.9±1.2）mm（4.0～10.3 mm）。病例組12例均見左腎靜脈近端及左側精索靜脈或卵巢靜脈擴張，其中與左腎靜脈溝通的左側腰靜脈擴張5例。相對于對照組，病例組腹主動脈與SMA的夾角均明顯變小，為27.4°±2.5°（24.6°～30.3°），左腎靜脈中心層面腹主動脈前壁與SMA后壁的距離為（3.8±1.3）mm（2.6～5.3 mm），左腎靜脈最小前后徑為（2.7±0.7）mm（1.8～3.4 mm），近端腎靜脈擴張。上述各指標病例組均明顯小于對照組（P < 0.05）。典型病例的影像學檢查結果見圖 1和圖 2。
圖1
示9歲女性患者，瘦長體型，血尿2個月。1A：腹主動脈與SMA的夾角為28.5°；1B：左腎靜脈中心層面腹主動脈前壁與SMA后壁的距離為5.0 mm；1C：左腎靜脈最小前后徑為3.4 mm；1D：左側卵巢靜脈擴張（白箭）??圖 2示11歲男性患者，血尿、蛋白尿2個月。2A：左腎靜脈最小前后徑約1.8 mm，近端左腎靜脈寬約8.0 mm；2B：左側腰靜脈擴張（黑箭）
3 討論
左腎靜脈受壓綜合征又稱胡桃夾現象，于1972年De Schepper [3]首次描述，該病主要見于兒童及青少年，男性居多，尤其是體型搜長者。本組病例中10例為男性，占83.3%。引起胡桃夾現象的原因是腹主動脈與SMA間的夾角變小，使左腎靜脈受到擠壓而繼發血尿、蛋白尿等癥狀；其中血尿常在劇烈運動或傍晚時出現，可反復發作。青少年發育較快，體型瘦長者越來越多，臨床上胡桃夾現象比較常見[4-5]。
隨著影像技術的不斷進步，目前超聲、CT、MRI、血管造影等[6-8]多種影像學檢查方法均可用于胡桃夾現象的診斷，其中血管造影并左腎靜脈測壓是診斷胡桃夾現象的金標準[9]。但血管造影具有一定創傷性及并發癥，不宜作為常規檢查。超聲檢查盡管方便、經濟、無輻射，但其受操作者的經驗影響較大。MRI具有無創、無輻射的特點，并且可不注射對比劑，但其對機器及掃描技術的要求比較高，在許多基層醫院尚不能完成。近年來，國內MSCT迅速普及以及MSCT技術的不斷進步，其具有掃描速度快、空間分辨率及密度分辨率高、圖像客觀、不受腸氣影響等優勢[10]；尤其MSCT血管造影可清晰、準確、立體和直觀地顯示血管的形態、走行及鄰近解剖關系，對診斷胡桃夾現象及明確其病理機理具有一定的價值[11]。本組病例即采用MSCT血管造影檢查，對比分析正常人群與有胡桃夾現象患者腸系膜上動脈、腹主動脈及左腎靜脈的解剖關系，為臨床診斷胡桃夾現象提供解剖學基礎及依據。
MSCT血管造影可采用MPR、VR等多種重組技術，可直觀地顯示SMA、腹主動脈及左腎靜脈的三維結構關系，有利于準確測量腹主動脈與SMA的夾角、左腎靜脈中心層面腹主動脈前壁與SMA后壁的距離以及左腎靜脈最小前后徑，并客觀而準確地判斷左腎靜脈是否受壓以及受壓的程度。本病例組患者的各指標均明顯低于對照組，其差異具有統計學意義。胡桃夾現象主要見于青少年，本組病例最大年齡22歲，平均15歲，可能與青少年發育過快，體型瘦長、腹主動脈與SMA的夾角間脂肪充填減少有關，而脂肪充填減少可影響腹主動脈與SMA的夾角[12-13]。
總之、MSCT血管造影是一種快速、簡捷、準確、立體和直觀的無創性檢查，結合三維重組技術有利于準確地顯示左腎靜脈、SMA及腹主動脈之間的解剖結構和毗鄰關系，同時便于準確測量相關指標，在診斷胡桃夾現象方面具有很高的臨床價值。
