引用本文： 修宗誼, 谷天祥, 喻磊, 陳脈. 經右胸微創二尖瓣置換同期雙心房射頻消融術的臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(4): 515-517. doi: 10.7507/1007-4848.20140145 復制
合并心房顫動(房顫)的二尖瓣病變在我國仍為常見疾病。二尖瓣置換術患者中有40%~60%術前合并房顫[1-2]。多年來人們一直期望采用有效安全的手術方法來同期解除患者房顫及瓣膜病的痛苦。Cox maze于1985年應用Maze系列術式使房顫的治愈率明顯提高，但因手術操作復雜、手術時間長、出血多等原因限制了其臨床推廣應用，所以并未在國內普及[3]。Sie和Khargi等[4-5]首先采用沖洗式射頻消融技術治療房顫，縮短了手術時間，簡化了手術難度，減少了手術并發癥，使房顫外科手術的推廣成為可能。隨著消融技術應用于瓣膜手術中，胸部正中切口心內直視下瓣膜置換同期射頻消融手術取得了一定的成果[6]。
微創心臟手術逐漸成為國際心血管外科領域發展的趨勢，雙側胸腔微創射頻消融手術治療房顫以及微創單純瓣膜置換術也取得了較好效果[7-9]，但開展微創手術多在單一病種為多。近期在我國極少數心臟外科中心開始嘗試微創二尖瓣置換同期雙心房射頻消融手術。中國醫科大學附屬第一醫院心臟外科將二尖瓣置換及雙心房射頻消融同期進行，應用單右側微創切口完成手術8例，現總結其技術要點，以提高其治療效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2009月10月至2012年10月我院共有8例二尖瓣置換同期雙心房射頻消融患者行右側微創手術。其中男4例、女4例，年齡34~67 (52.4±17.5)歲。二尖瓣病變包括風濕性病變6例，退行性變1例，感染性心內膜炎1例。合并中度三尖瓣關閉不全2例，輕度2例。房顫持續時間(38.8±26.8)個月，合并左心房血栓1例。術前左心房內徑(51.3±5.4) mm，左心室射血分數(LVEF) 47%±8%。
1.2 方法
麻醉及體外循環：雙腔氣管內插管，靜脈吸入復合麻醉，患者仰臥位，胸部放置體外除顫電極片，右側墊高30°，留置食管超聲探頭。股動脈插管(18~22 F)，股靜脈插管(22~24 F)，注意靜脈插管尖端位于上腔靜脈入口處為好；若擬行右心系統操作的患者股靜脈插入24/29~26/31 F二級管，加裝負壓調節器，在體外循環過程中保持30~70 mm Hg負壓，以維持足夠的靜脈回流。
經右胸微創二尖瓣置換術及房顫雙心房射頻消融手術方法：手術中選擇微創手術器械。男性行右側腋前線第4肋間切口，女性采用右側乳房下弧形切口，切口長度4~6 cm；經第3或第4肋間入胸，左側單肺通氣，放置軟組織保護器(腋中線第2肋間1.5 cm切口，為胸腔鏡入口，胸骨左緣第4或第5肋間0.3 cm切口為左心房鉤拉桿穿入處)。主動脈根部放置灌注針；并行循環，全身降溫至32 ℃，于同一切口內，利用Cosgrove阻斷鉗阻斷升主動脈，經主動脈根部順行性灌注心肌保護液，心臟停搏，平行于房間溝切開左心房，置入左心房牽開器，將房間隔拉向胸骨，左心房內放置軟右心吸引管，右側抬高以利于顯露二尖瓣；應用CardioblateTM沖洗式單雙極外科手術消融系統進行消融，消融路線以Cox maze Ⅲ線路為基礎。雙極消融鉗消融部位：右肺靜脈口周圍、左心房后壁、右心消融等處；單極消融筆消融路線：左肺靜脈口周圍、左心耳、二者間連線等處。射頻消融路線見圖 1和圖 2。消融完成后進行左心耳縫合、二尖瓣置換術，部分患者行三尖瓣成形術。縫合左心房切口，頭低位，主動脈根部排氣。開放循環，逐漸停用體外循環機，拔出各插管，置胸腔引流管1根，送回監護室。
圖1
左心房射頻消融路線??圖 2??右心房射頻消融路線
1.3 術后處理和隨訪
常規靜脈使用胺碘酮3 d (1.0~1.5 mg/min持續靜脈泵入，6 h后0.5~1.0 mg/min)，患者能進食后則改為口服3~6個月(200~600 mg/d)。術后3 d、7 d、出院前行心電圖檢查，出院前行心臟彩色超聲心動圖評估心臟瓣膜和心臟功能。出院后所有患者定期門診隨訪。
2 結果
全部患者無院內死亡。置換生物瓣2例(25及27號美國Medtronic公司Hancock Ⅱ生物瓣)，機械瓣6例(25及27號美國St.Jude Medical公司機械瓣或美國Medtronic公司ATS機械瓣)。無術中轉常規手術切口病例。手術時間(207.9±18.1) min，體外循環時間(81.7±23.9) min，主動脈阻斷時間(51.6±12.7) min。術后機械通氣時間(7.4±3.2) h，輸注紅細胞懸液(1.4±0.8) U，血漿(164.3±50.4) ml，胸腔引流量(126.7±34.5) ml，住ICU時間(22.5±3.6) h，住院時間(7.1±2.6) d。術后第3 d房顫心律1例，其余為竇性心律，出院時均為竇性心律。隨訪8例，隨訪時間(18.3±7.4)個月，房顫復發1例，氣胸1例，心功能分級(NYHA)Ⅰ級7例，Ⅱ級1例。
3 討論
經右胸微創二尖瓣置換同期雙心房射頻消融術的適應證：年輕患者有微創要求者；年老體弱患者為減輕創傷、防止胸骨不能愈合者；再次手術者(第1次手術為胸骨正中切口)。禁忌證：右側胸腔慢性炎癥粘連嚴重者[10-11]；股動靜脈、下腔靜脈嚴重狹窄、閉塞者。慎重選擇：年齡 > 70歲；左心房巨大者、左心房陳舊血栓肌化與后壁難以分離者。
右胸前外側小切口微創技術與胸骨正中切口比較的優勢： (1)借助頭燈可提供良好的光源，通過小切口即可滿足操作。(2)體外循環時間較常規手術略長，熟練操作者手術時間無顯著差別。由于創面小，止血過程簡單，失血量明顯減少，關胸過程迅速，總體手術時間與常規手術相近。(3)不損傷右乳內動脈，不破壞胸廓的穩定性，術后機械通氣時間較短，ICU停留時間、住院時間縮短[12]。(4)短期隨訪顯示，微創手術在患者晚期并發癥發生與常規二尖瓣手術無明顯差異。(5)切口小，女性切口更隱蔽，美容效果好。
右胸前外側小切口微創二尖瓣置換同期雙心房射頻消融術的技術優勢： (1)微創，美容，損傷小，恢復快；(2)不需要開左胸完成微創雙心房射頻消融，對保護左肺功能意義較大；(3)能與常規切口一樣取得較好的手術效果；(4)微創手術操作熟練者可借助胸腔鏡下操作，進一步縮小皮膚切口，符合心血管外科領域發展的趨勢；(5)有股動靜脈插管(熟練者可考慮穿刺方法插管)備用，隨時可以建立體外循環保障手術安全。
微創切口實施瓣膜手術的注意事項： (1)注意體位、皮膚標記，因為切口小，如果錯開肋間進胸上下不能兼顧，操作非常困難；(2)操作確切，切忌盲目；(3)貼好心外除顫貼膜，必要時放入2個小的除顫電極板亦可奏效；(4)常規交待有術中突發事件可能，有隨時改為安全切口的可能。
綜上所述，經右胸微創二尖瓣置換同期雙心房射頻消融術既實現了微創和美容的理念，同時可以保證治療效果，深受患者歡迎，值得在二尖瓣病變合并房顫手術中推廣。
合并心房顫動(房顫)的二尖瓣病變在我國仍為常見疾病。二尖瓣置換術患者中有40%~60%術前合并房顫[1-2]。多年來人們一直期望采用有效安全的手術方法來同期解除患者房顫及瓣膜病的痛苦。Cox maze于1985年應用Maze系列術式使房顫的治愈率明顯提高，但因手術操作復雜、手術時間長、出血多等原因限制了其臨床推廣應用，所以并未在國內普及[3]。Sie和Khargi等[4-5]首先采用沖洗式射頻消融技術治療房顫，縮短了手術時間，簡化了手術難度，減少了手術并發癥，使房顫外科手術的推廣成為可能。隨著消融技術應用于瓣膜手術中，胸部正中切口心內直視下瓣膜置換同期射頻消融手術取得了一定的成果[6]。
微創心臟手術逐漸成為國際心血管外科領域發展的趨勢，雙側胸腔微創射頻消融手術治療房顫以及微創單純瓣膜置換術也取得了較好效果[7-9]，但開展微創手術多在單一病種為多。近期在我國極少數心臟外科中心開始嘗試微創二尖瓣置換同期雙心房射頻消融手術。中國醫科大學附屬第一醫院心臟外科將二尖瓣置換及雙心房射頻消融同期進行，應用單右側微創切口完成手術8例，現總結其技術要點，以提高其治療效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2009月10月至2012年10月我院共有8例二尖瓣置換同期雙心房射頻消融患者行右側微創手術。其中男4例、女4例，年齡34~67 (52.4±17.5)歲。二尖瓣病變包括風濕性病變6例，退行性變1例，感染性心內膜炎1例。合并中度三尖瓣關閉不全2例，輕度2例。房顫持續時間(38.8±26.8)個月，合并左心房血栓1例。術前左心房內徑(51.3±5.4) mm，左心室射血分數(LVEF) 47%±8%。
1.2 方法
麻醉及體外循環：雙腔氣管內插管，靜脈吸入復合麻醉，患者仰臥位，胸部放置體外除顫電極片，右側墊高30°，留置食管超聲探頭。股動脈插管(18~22 F)，股靜脈插管(22~24 F)，注意靜脈插管尖端位于上腔靜脈入口處為好；若擬行右心系統操作的患者股靜脈插入24/29~26/31 F二級管，加裝負壓調節器，在體外循環過程中保持30~70 mm Hg負壓，以維持足夠的靜脈回流。
經右胸微創二尖瓣置換術及房顫雙心房射頻消融手術方法：手術中選擇微創手術器械。男性行右側腋前線第4肋間切口，女性采用右側乳房下弧形切口，切口長度4~6 cm；經第3或第4肋間入胸，左側單肺通氣，放置軟組織保護器(腋中線第2肋間1.5 cm切口，為胸腔鏡入口，胸骨左緣第4或第5肋間0.3 cm切口為左心房鉤拉桿穿入處)。主動脈根部放置灌注針；并行循環，全身降溫至32 ℃，于同一切口內，利用Cosgrove阻斷鉗阻斷升主動脈，經主動脈根部順行性灌注心肌保護液，心臟停搏，平行于房間溝切開左心房，置入左心房牽開器，將房間隔拉向胸骨，左心房內放置軟右心吸引管，右側抬高以利于顯露二尖瓣；應用CardioblateTM沖洗式單雙極外科手術消融系統進行消融，消融路線以Cox maze Ⅲ線路為基礎。雙極消融鉗消融部位：右肺靜脈口周圍、左心房后壁、右心消融等處；單極消融筆消融路線：左肺靜脈口周圍、左心耳、二者間連線等處。射頻消融路線見圖 1和圖 2。消融完成后進行左心耳縫合、二尖瓣置換術，部分患者行三尖瓣成形術。縫合左心房切口，頭低位，主動脈根部排氣。開放循環，逐漸停用體外循環機，拔出各插管，置胸腔引流管1根，送回監護室。
圖1
左心房射頻消融路線??圖 2??右心房射頻消融路線
1.3 術后處理和隨訪
常規靜脈使用胺碘酮3 d (1.0~1.5 mg/min持續靜脈泵入，6 h后0.5~1.0 mg/min)，患者能進食后則改為口服3~6個月(200~600 mg/d)。術后3 d、7 d、出院前行心電圖檢查，出院前行心臟彩色超聲心動圖評估心臟瓣膜和心臟功能。出院后所有患者定期門診隨訪。
2 結果
全部患者無院內死亡。置換生物瓣2例(25及27號美國Medtronic公司Hancock Ⅱ生物瓣)，機械瓣6例(25及27號美國St.Jude Medical公司機械瓣或美國Medtronic公司ATS機械瓣)。無術中轉常規手術切口病例。手術時間(207.9±18.1) min，體外循環時間(81.7±23.9) min，主動脈阻斷時間(51.6±12.7) min。術后機械通氣時間(7.4±3.2) h，輸注紅細胞懸液(1.4±0.8) U，血漿(164.3±50.4) ml，胸腔引流量(126.7±34.5) ml，住ICU時間(22.5±3.6) h，住院時間(7.1±2.6) d。術后第3 d房顫心律1例，其余為竇性心律，出院時均為竇性心律。隨訪8例，隨訪時間(18.3±7.4)個月，房顫復發1例，氣胸1例，心功能分級(NYHA)Ⅰ級7例，Ⅱ級1例。
3 討論
經右胸微創二尖瓣置換同期雙心房射頻消融術的適應證：年輕患者有微創要求者；年老體弱患者為減輕創傷、防止胸骨不能愈合者；再次手術者(第1次手術為胸骨正中切口)。禁忌證：右側胸腔慢性炎癥粘連嚴重者[10-11]；股動靜脈、下腔靜脈嚴重狹窄、閉塞者。慎重選擇：年齡 > 70歲；左心房巨大者、左心房陳舊血栓肌化與后壁難以分離者。
右胸前外側小切口微創技術與胸骨正中切口比較的優勢： (1)借助頭燈可提供良好的光源，通過小切口即可滿足操作。(2)體外循環時間較常規手術略長，熟練操作者手術時間無顯著差別。由于創面小，止血過程簡單，失血量明顯減少，關胸過程迅速，總體手術時間與常規手術相近。(3)不損傷右乳內動脈，不破壞胸廓的穩定性，術后機械通氣時間較短，ICU停留時間、住院時間縮短[12]。(4)短期隨訪顯示，微創手術在患者晚期并發癥發生與常規二尖瓣手術無明顯差異。(5)切口小，女性切口更隱蔽，美容效果好。
右胸前外側小切口微創二尖瓣置換同期雙心房射頻消融術的技術優勢： (1)微創，美容，損傷小，恢復快；(2)不需要開左胸完成微創雙心房射頻消融，對保護左肺功能意義較大；(3)能與常規切口一樣取得較好的手術效果；(4)微創手術操作熟練者可借助胸腔鏡下操作，進一步縮小皮膚切口，符合心血管外科領域發展的趨勢；(5)有股動靜脈插管(熟練者可考慮穿刺方法插管)備用，隨時可以建立體外循環保障手術安全。
微創切口實施瓣膜手術的注意事項： (1)注意體位、皮膚標記，因為切口小，如果錯開肋間進胸上下不能兼顧，操作非常困難；(2)操作確切，切忌盲目；(3)貼好心外除顫貼膜，必要時放入2個小的除顫電極板亦可奏效；(4)常規交待有術中突發事件可能，有隨時改為安全切口的可能。
綜上所述，經右胸微創二尖瓣置換同期雙心房射頻消融術既實現了微創和美容的理念，同時可以保證治療效果，深受患者歡迎，值得在二尖瓣病變合并房顫手術中推廣。
