引用本文： 吳正國, 農文貴, 陶宏發, 張超, 曹慶東. 單孔胸腔鏡下肺大泡切除術的學習曲線研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(4): 511-514. doi: 10.7507/1007-4848.20140144 復制
隨著微創器械的發明精進及外科微創技術的不斷發展，采用電視胸腔鏡手術(video-assisted thorascopic surgery，VATS)治療肺大泡已經得到廣泛的認知和應用，VATS已成為治療肺大泡的主要術式[1]。2010年7月至2011年10月深圳市松崗人民醫院胸心外科經單孔胸腔鏡手術治療肺大泡患者60例，為探討其學習曲線，現將資料總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
全組患者60例，其中男50例、女10例，年齡17~41 (24.42±5.97)歲。入選標準：術前均經胸部X線片或胸部CT診斷為肺大泡；入院后常規行胸部X線片、心電圖、血常規、凝血功能以及肝、腎功能等檢查明確無重要器官疾病。排除標準：伴有繼發性肺結核或其他肺部疾病；需要同期行雙側肺大泡切除者；有全身麻醉以及胸腔鏡手術禁忌證者。按接受單孔胸腔鏡手術時間先后順序將患者分為A組、B組和C組，每組20例。3組患者年齡、性別及既往發作次數等一般資料差異無統計學意義(P > 0.05)，見表 1。
表1
3組患者一般資料比較(n=20)
1.2 方法
1.2.1 手術方法
主刀醫生經過正規、系統的胸腔鏡手術培訓，熟練掌握三孔以及二孔(即單操作孔)胸腔鏡操作技術，具有200多例單孔胸腔鏡手術治療肺大泡的手術經驗。采用自主研發的可彎曲雙關節腔鏡專用器械(實用新型專利CN-1201612638U，圖 1)和加長型5 mm 30°斜面胸腔鏡操作，切割縫合器采用上海強生醫療器械有限公司生產的可轉彎頭切割縫合器。雙腔氣管內插管，靜脈復合麻醉，健側肺通氣。患者取健側臥位，術者和扶鏡助手位于患者背側，第一助手位于患者腹側，胸腔鏡觀察孔(也是操作孔)選在鎖骨中線和腋前線之間第6肋間或第7肋間位置，長2.0~2.5 cm (圖 2)。首先從觀察孔置入胸腔鏡，探查胸腔有無粘連，如果有粘連，電凝鉤分離。尋找肺大泡所在位置，發現肺大泡后用彎鉗提起，設計腔鏡切割縫合器切割位置，切割線距離正常肺組織約1.0 cm，經同一操作孔置入可轉彎頭腔鏡切割縫合器行肺大泡基底部正常肺組織切割縫合。切除后應用紗布球反復摩擦壁層胸膜至充血狀，以促進胸膜粘連。膨肺試水確認無漏氣后留置胸腔引流管1根，胸腔引流管增加側孔，胸腔引流管頂端置入至肺尖部，皮內連續縫合操作孔皮膚，患者轉平臥位后囑麻醉師鼓肺，使肺完全復張。
圖1
雙關節器械??圖 2??單孔胸腔鏡手術切口
注：A為雙關節持針器及操作示意圖；B為雙關節分離鉗
1.2.2 療效評價及學習曲線判定指標
記錄各組手術時間、術中出血量、術后住院時間及術后胸腔引流管留置時間，觀察不同階段的手術效果，學習曲線指標以手術時間和術后住院時間為主。
1.3 統計學分析
數據采用SPSS 13.0軟件分析，計量資料以均數±標準差(
2 結果
2.1 手術結果
全組手術順利，無手術死亡，術中未增加穿刺孔，無1例中轉開胸。
2.2 學習曲線結果判定
A組手術時間顯著長于B組和C組，差異有統計學意義(P < 0.01)，B組和C組手術時間差異無統計學意義(P > 0.05)。A組術后住院時間比B組和C組長，差異有統計學意義(P < 0.05)，B組和C組術后住院時間差異無統計學意義(P > 0.05)。術中出血量、術后胸腔引流管留置時間差異各組無統計學意義(P > 0.05)，見表 2。說明經過20例臨床實踐，手術效果達到了相對穩定的狀態。
表2
3組患者手術療效比較(n=20，3 討論
隨著外科微創技術的不斷提高和微創器械越來越先進，微創技術已成為外科手術中需要重點關注和發展的技術，采用胸腔鏡下切除術治療肺大泡已經得到廣泛的認知和應用[2-7]，手術切口的大小和多少可以作為衡量手術創傷程度的指標之一[8-9]。在此理念下，外科醫生逐漸嘗試更為微創的單切口胸腔鏡手術，單孔胸腔鏡手術用于肺大泡等胸部疾病安全、有效，且具有微創、美觀、恢復快等優點[10-14]。單孔胸腔鏡手術的開展得益于微創器械的不斷完善[13, 15]。傳統直柄胸腔鏡手術器械與胸腔鏡鏡身幾乎平行，手術操作平面不能成角，立體感、空間感降低，有時會出現器械關節張開不全，或者張開角度與鉗夾角度不順行，且胸腔鏡器械在胸腔外位置轉換時易出現“打架”的情況。采用可彎曲雙關節單孔胸腔鏡專用器械和加長型5 mm 30°斜面胸腔鏡，器械彎曲角度可達90°，明顯增加了器械的活動范圍，且不會受鏡身的干擾，不會出現器械絞鎖。鏡身加長后，胸腔外器械和鏡身操作不在一個水平面，有效解決了器械在胸腔外位置轉換時出現“打架”的難題[11]。單孔胸腔鏡器械可彎曲雙關節的設計，術中需要器械交叉操作，這與直柄胸腔鏡器械操作有明顯區別，學習曲線也相對較長，主刀醫師需通過一定例數的操作才能熟練掌握。
隨著微創理念的興盛和發展，反映外科醫生在微創外科領域對新技術的掌握、熟練的學習曲線已成為臨床研究的熱點[13, 16-17]。所謂學習曲線，是指在不斷學習中逐步掌握并熟練某一項操作技能的過程[17-18]。學習曲線主要包括兩個階段：①快速上升期，即學習曲線的早期，隨手術例數的增加，手術醫生的技術經驗水平迅速提高，手術時間及并發癥逐漸減少，手術效果逐漸改善，學習曲線陡峭；②平臺期，即技術逐步達到相對熟練的時期，此時手術時間逐漸達到穩定狀態，手術并發癥減少，手術療效穩定，學習曲線通常以該階段所需的手術例數來衡量[19]。評估腔鏡手術學習曲線的主要指標有手術時間、中轉開放手術率、術中及術后并發癥和術后住院時間等，其標志是手術時間逐漸縮短然后達到穩定狀態，手術并發癥減少，住院時間縮短，手術療效穩定[10, 17, 19]。目前國內外有關腔鏡外科手術學習曲線的研究主要集中于各種腹腔鏡手術，有關胸腔鏡手術學習曲線的研究較少[20-21]。在本研究中，所有患者均由固定的手術團隊完成手術，主刀醫生為一人，經過正規、系統的胸腔鏡手術培訓，熟練掌握三孔以及二孔(即單操作孔)胸腔鏡操作技術，具有200多例單操作孔胸腔鏡手術治療肺大泡的手術經驗。由于單孔胸腔鏡下肺大泡切除術在手術時間、術后住院時間方面差異有統計學意義，我們試圖以手術時間、術后住院時間為主要指標探討單孔胸腔鏡下肺大泡切除術的學習曲線，結果顯示A組手術時間顯著長于B組和C組(P均 < 0.01)，A組術后住院時間比B組和C組長(P < 0.05)，C組與B組手術時間、術后住院時間差異無統計學意義(P > 0.05)。此結果表明，經過20例單孔胸腔鏡下肺大泡切除術的實踐之后，手術可以達到相對穩定的成熟狀態，進入學習曲線的平臺期。
隨著微創器械的發明精進及外科微創技術的不斷發展，采用電視胸腔鏡手術(video-assisted thorascopic surgery，VATS)治療肺大泡已經得到廣泛的認知和應用，VATS已成為治療肺大泡的主要術式[1]。2010年7月至2011年10月深圳市松崗人民醫院胸心外科經單孔胸腔鏡手術治療肺大泡患者60例，為探討其學習曲線，現將資料總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
全組患者60例，其中男50例、女10例，年齡17~41 (24.42±5.97)歲。入選標準：術前均經胸部X線片或胸部CT診斷為肺大泡；入院后常規行胸部X線片、心電圖、血常規、凝血功能以及肝、腎功能等檢查明確無重要器官疾病。排除標準：伴有繼發性肺結核或其他肺部疾病；需要同期行雙側肺大泡切除者；有全身麻醉以及胸腔鏡手術禁忌證者。按接受單孔胸腔鏡手術時間先后順序將患者分為A組、B組和C組，每組20例。3組患者年齡、性別及既往發作次數等一般資料差異無統計學意義(P > 0.05)，見表 1。
表1
3組患者一般資料比較(n=20)
1.2 方法
1.2.1 手術方法
主刀醫生經過正規、系統的胸腔鏡手術培訓，熟練掌握三孔以及二孔(即單操作孔)胸腔鏡操作技術，具有200多例單孔胸腔鏡手術治療肺大泡的手術經驗。采用自主研發的可彎曲雙關節腔鏡專用器械(實用新型專利CN-1201612638U，圖 1)和加長型5 mm 30°斜面胸腔鏡操作，切割縫合器采用上海強生醫療器械有限公司生產的可轉彎頭切割縫合器。雙腔氣管內插管，靜脈復合麻醉，健側肺通氣。患者取健側臥位，術者和扶鏡助手位于患者背側，第一助手位于患者腹側，胸腔鏡觀察孔(也是操作孔)選在鎖骨中線和腋前線之間第6肋間或第7肋間位置，長2.0~2.5 cm (圖 2)。首先從觀察孔置入胸腔鏡，探查胸腔有無粘連，如果有粘連，電凝鉤分離。尋找肺大泡所在位置，發現肺大泡后用彎鉗提起，設計腔鏡切割縫合器切割位置，切割線距離正常肺組織約1.0 cm，經同一操作孔置入可轉彎頭腔鏡切割縫合器行肺大泡基底部正常肺組織切割縫合。切除后應用紗布球反復摩擦壁層胸膜至充血狀，以促進胸膜粘連。膨肺試水確認無漏氣后留置胸腔引流管1根，胸腔引流管增加側孔，胸腔引流管頂端置入至肺尖部，皮內連續縫合操作孔皮膚，患者轉平臥位后囑麻醉師鼓肺，使肺完全復張。
圖1
雙關節器械??圖 2??單孔胸腔鏡手術切口
注：A為雙關節持針器及操作示意圖；B為雙關節分離鉗
1.2.2 療效評價及學習曲線判定指標
記錄各組手術時間、術中出血量、術后住院時間及術后胸腔引流管留置時間，觀察不同階段的手術效果，學習曲線指標以手術時間和術后住院時間為主。
1.3 統計學分析
數據采用SPSS 13.0軟件分析，計量資料以均數±標準差(
2 結果
2.1 手術結果
全組手術順利，無手術死亡，術中未增加穿刺孔，無1例中轉開胸。
2.2 學習曲線結果判定
A組手術時間顯著長于B組和C組，差異有統計學意義(P < 0.01)，B組和C組手術時間差異無統計學意義(P > 0.05)。A組術后住院時間比B組和C組長，差異有統計學意義(P < 0.05)，B組和C組術后住院時間差異無統計學意義(P > 0.05)。術中出血量、術后胸腔引流管留置時間差異各組無統計學意義(P > 0.05)，見表 2。說明經過20例臨床實踐，手術效果達到了相對穩定的狀態。
表2
3組患者手術療效比較(n=20，3 討論
隨著外科微創技術的不斷提高和微創器械越來越先進，微創技術已成為外科手術中需要重點關注和發展的技術，采用胸腔鏡下切除術治療肺大泡已經得到廣泛的認知和應用[2-7]，手術切口的大小和多少可以作為衡量手術創傷程度的指標之一[8-9]。在此理念下，外科醫生逐漸嘗試更為微創的單切口胸腔鏡手術，單孔胸腔鏡手術用于肺大泡等胸部疾病安全、有效，且具有微創、美觀、恢復快等優點[10-14]。單孔胸腔鏡手術的開展得益于微創器械的不斷完善[13, 15]。傳統直柄胸腔鏡手術器械與胸腔鏡鏡身幾乎平行，手術操作平面不能成角，立體感、空間感降低，有時會出現器械關節張開不全，或者張開角度與鉗夾角度不順行，且胸腔鏡器械在胸腔外位置轉換時易出現“打架”的情況。采用可彎曲雙關節單孔胸腔鏡專用器械和加長型5 mm 30°斜面胸腔鏡，器械彎曲角度可達90°，明顯增加了器械的活動范圍，且不會受鏡身的干擾，不會出現器械絞鎖。鏡身加長后，胸腔外器械和鏡身操作不在一個水平面，有效解決了器械在胸腔外位置轉換時出現“打架”的難題[11]。單孔胸腔鏡器械可彎曲雙關節的設計，術中需要器械交叉操作，這與直柄胸腔鏡器械操作有明顯區別，學習曲線也相對較長，主刀醫師需通過一定例數的操作才能熟練掌握。
隨著微創理念的興盛和發展，反映外科醫生在微創外科領域對新技術的掌握、熟練的學習曲線已成為臨床研究的熱點[13, 16-17]。所謂學習曲線，是指在不斷學習中逐步掌握并熟練某一項操作技能的過程[17-18]。學習曲線主要包括兩個階段：①快速上升期，即學習曲線的早期，隨手術例數的增加，手術醫生的技術經驗水平迅速提高，手術時間及并發癥逐漸減少，手術效果逐漸改善，學習曲線陡峭；②平臺期，即技術逐步達到相對熟練的時期，此時手術時間逐漸達到穩定狀態，手術并發癥減少，手術療效穩定，學習曲線通常以該階段所需的手術例數來衡量[19]。評估腔鏡手術學習曲線的主要指標有手術時間、中轉開放手術率、術中及術后并發癥和術后住院時間等，其標志是手術時間逐漸縮短然后達到穩定狀態，手術并發癥減少，住院時間縮短，手術療效穩定[10, 17, 19]。目前國內外有關腔鏡外科手術學習曲線的研究主要集中于各種腹腔鏡手術，有關胸腔鏡手術學習曲線的研究較少[20-21]。在本研究中，所有患者均由固定的手術團隊完成手術，主刀醫生為一人，經過正規、系統的胸腔鏡手術培訓，熟練掌握三孔以及二孔(即單操作孔)胸腔鏡操作技術，具有200多例單操作孔胸腔鏡手術治療肺大泡的手術經驗。由于單孔胸腔鏡下肺大泡切除術在手術時間、術后住院時間方面差異有統計學意義，我們試圖以手術時間、術后住院時間為主要指標探討單孔胸腔鏡下肺大泡切除術的學習曲線，結果顯示A組手術時間顯著長于B組和C組(P均 < 0.01)，A組術后住院時間比B組和C組長(P < 0.05)，C組與B組手術時間、術后住院時間差異無統計學意義(P > 0.05)。此結果表明，經過20例單孔胸腔鏡下肺大泡切除術的實踐之后，手術可以達到相對穩定的成熟狀態，進入學習曲線的平臺期。
