引用本文： 余鈺, 李川, 文天夫. Child A級單個直徑≤5cm肝細胞肝癌行肝移植與肝切除的預后比較. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(4): 406-409. doi: 10.7507/1007-9424.20140099 復制
肝癌是世界第6大常見惡性腫瘤，第3大腫瘤相關死亡原因[1]。肝細胞肝癌（HCC）是最常見的肝癌類型。由于我國高乙肝病毒感染率，其肝癌患者約占世界肝癌患者的55% [2]。手術切除和肝移植是肝癌最主要的兩大根治性治療措施。自從1996年Mazzaferro等[3]提出了肝癌肝移植的米蘭標準（單個腫瘤直徑≤5 cm；或腫瘤數目≤3個，每個腫瘤直徑≤3 cm；無血管侵犯與遠處轉移），HCC肝移植術后5年生存率為70%或更高。但是，由于全球范圍器官的短缺，有20%～30%的HCC患者在等待供肝的過程中由于腫瘤的進展而失去了行肝移植治療的機會[1, 4]。與肝移植相比，肝切除僅能切除腫瘤，而不能治愈患者的肝病背景。對肝功能良好患者是行肝切除還是肝移植目前尚存爭議。本研究回顧性分析了筆者所在醫院肝移植中心2007～2012年期間行肝切除及肝移植治療的Child A級、單個、腫瘤直徑≤5 cm的HCC患者的臨床資料，擬比較兩種治療方法的預后。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究共納入263例Child A級、單個、腫瘤直徑≤5 cm的HCC患者，男229例，女34例；患者年齡（49.43±11.38）歲（22～76歲）；腫瘤直徑為（3.25±1.02）cm（0.6～5.0 cm）；其中高分化29例，中分化160例，低分化74例；術前總膽紅素（TB）水平為（16.8±6.6）μmol/L（5.1～28μmol/L）；術前白蛋白（Alb）水平為（41.7±4.7）g/L（36±50 g/L）。50例患者術前HBV-DNA水平≥105 copies/mL；85例患者術前AFP水平≥400μg/L。52例患者術后病理檢查結果提示有微血管癌栓。263例中36例患者接受肝移植治療，227例患者接受肝切除治療。2組患者的臨床資料比較除肝切除組患者較肝移植組更年輕（P=0.002）外，其他資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性（表 1）。再以腫瘤直徑＜3 cm為標準對肝移植組和肝切除組患者的臨床資料進行比較，其差異仍無統計學意義（P > 0.05），具有可比性（表 2）。
表1
2組腫瘤直徑≤5 cm HCC患者臨床資料比較結果
Table1.
Comparison results of clinical data of tumor diameter≤5 cm HCC patients in 2 groups
表2
2組腫瘤直徑＜3 cm HCC患者臨床資料比較結果
Table2.
Comparison results of clinical data of tumor diameter < 3 cm HCC patients in 2 groups
1.2 術后隨訪
患者術后常規每3個月復查1次。復查內容包含AFP、腹部超聲或CT或MRI。當懷疑患者存在復發時行胸部CT、骨掃描等檢查。術后復發定義為較患者術前影像學檢查有陽性發現、患者AFP水平升高或者活檢或手術證實[5]。
1.3 統計學方法
采用SPSS 16.0統計軟件。所有計量資料用均數±標準差（
2 結果
2.1 隨訪結果
所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為（41.85±19.37）個月（6.1～81.1個月）。在隨訪期間，共有106例患者出現腫瘤復發，其中包括6例肝移植受體和100例肝切除患者。5例肝移植受體及42例肝切除患者因腫瘤復發而死亡。所有患者術后1、3及5年無瘤生存率分別為82.1%、63.2%和55.0%（圖 1），術后1、3及5年總體生存率分別為97.3%、84.4%和77.1%（圖 2）。
圖1
示全部患者無瘤生存曲線??圖 2示全部患者總體生存曲線??圖 3示2組腫瘤直徑≤5 cm HCC患者的無瘤生存曲線??圖 4示2組腫瘤直徑≤5 cm HCC患者的總體生存曲線??圖 5示2組腫瘤直徑 < 3 cm HCC患者的無瘤生存曲線??圖 6示2組腫瘤直徑 < 3 cm HCC患者的總體生存曲線
Figure1.
The recurrence-free survival curve in all patients ??Figure 2 The overall survival curve in all patients ??Figure 3 Recurrence-free survival curves of tumor diameter≤5 cm HCC patients in 2 groups ??Figure 4 Overall survival curves of tumor diameter≤5 cm HCC patients in 2 groups ??Figure 5 Recurrence-free survival curves of tumor diameter≤3 cm HCC patients in 2 groups ??Figure 6 Overall survival curves of tumor diameter≤3 cm HCC patients in 2 groups
2.2 2組腫瘤直徑≤5 cm HCC患者預后比較
肝移植組與肝切除組患者術后1、3及5年無瘤存率分別為91.7%、85.3%及81.0%和80.6%、59.8%及50.8%，肝移植組高于肝切除組（P=0.003），見圖 3；肝移植組與肝切除組患者術后1、3及5年總體生存率分別為100%、87.5%及83.1%和96.9%、83.8%及76.1%，2組結果相似（P=0.391），見圖 4。
2.3 2組腫瘤直徑＜3 cm HCC患者的預后比較
將2組患者的腫瘤直徑以＜3 cm為標準再進行分析比較，結果肝移植組及肝切除組術后1、3及5年無瘤生存率分別為92.3%、92.3%及92.3%和80.2%、62.5%及50.5%，肝移植組高于肝切除組（P=0.019），見圖 5；肝移植組的術后1、3及5年總體生存率分別為100%、91.7%及91.7%，與肝切除組的相似（97.7%、87.5%及79.5%，P=0.470），見圖 6。
3 討論
肝移植和肝切除是肝癌最主要的兩大根治性治療措施。近年來，許多研究[6-8]指出，腫瘤的數目并不是影響肝癌肝移植術后腫瘤復發的最主要危險因素。許多標準也對腫瘤數目有所放寬。當有多個腫瘤時，考慮到腫瘤切緣、剩余肝體積、門靜脈高壓等因素，行根治性肝切除很困難。因此在本研究中筆者僅比較了Child A級，單個、腫瘤直徑≤5 cm的HCC患者行肝切除與肝移植的預后情況。本組資料結果顯示，盡管這類患者行肝切除術后腫瘤復發率明顯高于肝移植組，但是肝切除一樣可以取得和肝移植相似的長期生存率。
Rahman等[9]的一項包含了9個回顧性研究2 279例肝癌患者的薈萃分析指出，小肝癌患者肝切除術后短期預后與肝移植相似，但是長期隨訪中肝移植患者的無瘤生存率和長期生存率更好。Dhir等[10]的一項包含10項研究1 763例患者的薈萃分析認為，符合米蘭標準的患者肝移植術后無論是長期生存率還是無瘤生存率均明顯優于行肝切除的患者。需要指出的是，這兩項薈萃分析均納入了符合米蘭標準的患者，均包括了有多個腫瘤的患者[9-10]，且這兩項研究中納入的研究多為西方國家的研究結果，其肝癌患者背景肝病多為丙肝肝硬變及乙醇性肝硬變[9-10]。而本研究僅包含單個腫瘤患者，且均為乙肝肝硬變患者。有研究[11-12]也指出，多個腫瘤是影響肝癌肝切除術后預后的獨立危險因素。因此，這些差異可以解釋為什么本研究結果與以上研究結果的不同。
本研究結果也證實，對于腫瘤直徑＜3 cm的HCC患者，肝切除術后總體生存率與肝移植相似。Adam等[13]的研究認為，＜3 cm的HCC患者，肝移植術后的預后更好。筆者承認，這類患者肝切除術后復發率明顯高于肝移植，但在筆者的臨床實踐中，這類患者因腫瘤較小，且都是Child A級患者，在器官分配等待名單中排名靠后，不具有獲得器官分配的優勢；且在國外許多中心，對T1期肝癌，并不予以額外的終末期肝病評分（MELD）加分[14]。本研究結果表明，對腫瘤直徑＜3 cm的HCC患者，在供肝難以獲得的情況下，肝切除同樣是值得考慮的。
本組病例中肝切除組患者術后5年生存率為76.1%，高于既往的一些報道，這些研究[15-17]的肝癌患者多為丙肝患者。Kao等[18]的研究表明，乙肝相關性肝癌患者肝切除術后長期生存率高于丙肝相關性肝癌患者。這可能是為什么本研究中肝切除患者長期生存率較高的原因。
綜上，本研究結果表明，盡管Child A級、單個、直徑≤5 cm的HCC患者肝切除術后復發率高于肝移植，但肝切除術后5年的生存率與肝移植相似。
肝癌是世界第6大常見惡性腫瘤，第3大腫瘤相關死亡原因[1]。肝細胞肝癌（HCC）是最常見的肝癌類型。由于我國高乙肝病毒感染率，其肝癌患者約占世界肝癌患者的55% [2]。手術切除和肝移植是肝癌最主要的兩大根治性治療措施。自從1996年Mazzaferro等[3]提出了肝癌肝移植的米蘭標準（單個腫瘤直徑≤5 cm；或腫瘤數目≤3個，每個腫瘤直徑≤3 cm；無血管侵犯與遠處轉移），HCC肝移植術后5年生存率為70%或更高。但是，由于全球范圍器官的短缺，有20%～30%的HCC患者在等待供肝的過程中由于腫瘤的進展而失去了行肝移植治療的機會[1, 4]。與肝移植相比，肝切除僅能切除腫瘤，而不能治愈患者的肝病背景。對肝功能良好患者是行肝切除還是肝移植目前尚存爭議。本研究回顧性分析了筆者所在醫院肝移植中心2007～2012年期間行肝切除及肝移植治療的Child A級、單個、腫瘤直徑≤5 cm的HCC患者的臨床資料，擬比較兩種治療方法的預后。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究共納入263例Child A級、單個、腫瘤直徑≤5 cm的HCC患者，男229例，女34例；患者年齡（49.43±11.38）歲（22～76歲）；腫瘤直徑為（3.25±1.02）cm（0.6～5.0 cm）；其中高分化29例，中分化160例，低分化74例；術前總膽紅素（TB）水平為（16.8±6.6）μmol/L（5.1～28μmol/L）；術前白蛋白（Alb）水平為（41.7±4.7）g/L（36±50 g/L）。50例患者術前HBV-DNA水平≥105 copies/mL；85例患者術前AFP水平≥400μg/L。52例患者術后病理檢查結果提示有微血管癌栓。263例中36例患者接受肝移植治療，227例患者接受肝切除治療。2組患者的臨床資料比較除肝切除組患者較肝移植組更年輕（P=0.002）外，其他資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性（表 1）。再以腫瘤直徑＜3 cm為標準對肝移植組和肝切除組患者的臨床資料進行比較，其差異仍無統計學意義（P > 0.05），具有可比性（表 2）。
表1
2組腫瘤直徑≤5 cm HCC患者臨床資料比較結果
Table1.
Comparison results of clinical data of tumor diameter≤5 cm HCC patients in 2 groups
表2
2組腫瘤直徑＜3 cm HCC患者臨床資料比較結果
Table2.
Comparison results of clinical data of tumor diameter < 3 cm HCC patients in 2 groups
1.2 術后隨訪
患者術后常規每3個月復查1次。復查內容包含AFP、腹部超聲或CT或MRI。當懷疑患者存在復發時行胸部CT、骨掃描等檢查。術后復發定義為較患者術前影像學檢查有陽性發現、患者AFP水平升高或者活檢或手術證實[5]。
1.3 統計學方法
采用SPSS 16.0統計軟件。所有計量資料用均數±標準差（
2 結果
2.1 隨訪結果
所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為（41.85±19.37）個月（6.1～81.1個月）。在隨訪期間，共有106例患者出現腫瘤復發，其中包括6例肝移植受體和100例肝切除患者。5例肝移植受體及42例肝切除患者因腫瘤復發而死亡。所有患者術后1、3及5年無瘤生存率分別為82.1%、63.2%和55.0%（圖 1），術后1、3及5年總體生存率分別為97.3%、84.4%和77.1%（圖 2）。
圖1
示全部患者無瘤生存曲線??圖 2示全部患者總體生存曲線??圖 3示2組腫瘤直徑≤5 cm HCC患者的無瘤生存曲線??圖 4示2組腫瘤直徑≤5 cm HCC患者的總體生存曲線??圖 5示2組腫瘤直徑 < 3 cm HCC患者的無瘤生存曲線??圖 6示2組腫瘤直徑 < 3 cm HCC患者的總體生存曲線
Figure1.
The recurrence-free survival curve in all patients ??Figure 2 The overall survival curve in all patients ??Figure 3 Recurrence-free survival curves of tumor diameter≤5 cm HCC patients in 2 groups ??Figure 4 Overall survival curves of tumor diameter≤5 cm HCC patients in 2 groups ??Figure 5 Recurrence-free survival curves of tumor diameter≤3 cm HCC patients in 2 groups ??Figure 6 Overall survival curves of tumor diameter≤3 cm HCC patients in 2 groups
2.2 2組腫瘤直徑≤5 cm HCC患者預后比較
肝移植組與肝切除組患者術后1、3及5年無瘤存率分別為91.7%、85.3%及81.0%和80.6%、59.8%及50.8%，肝移植組高于肝切除組（P=0.003），見圖 3；肝移植組與肝切除組患者術后1、3及5年總體生存率分別為100%、87.5%及83.1%和96.9%、83.8%及76.1%，2組結果相似（P=0.391），見圖 4。
2.3 2組腫瘤直徑＜3 cm HCC患者的預后比較
將2組患者的腫瘤直徑以＜3 cm為標準再進行分析比較，結果肝移植組及肝切除組術后1、3及5年無瘤生存率分別為92.3%、92.3%及92.3%和80.2%、62.5%及50.5%，肝移植組高于肝切除組（P=0.019），見圖 5；肝移植組的術后1、3及5年總體生存率分別為100%、91.7%及91.7%，與肝切除組的相似（97.7%、87.5%及79.5%，P=0.470），見圖 6。
3 討論
肝移植和肝切除是肝癌最主要的兩大根治性治療措施。近年來，許多研究[6-8]指出，腫瘤的數目并不是影響肝癌肝移植術后腫瘤復發的最主要危險因素。許多標準也對腫瘤數目有所放寬。當有多個腫瘤時，考慮到腫瘤切緣、剩余肝體積、門靜脈高壓等因素，行根治性肝切除很困難。因此在本研究中筆者僅比較了Child A級，單個、腫瘤直徑≤5 cm的HCC患者行肝切除與肝移植的預后情況。本組資料結果顯示，盡管這類患者行肝切除術后腫瘤復發率明顯高于肝移植組，但是肝切除一樣可以取得和肝移植相似的長期生存率。
Rahman等[9]的一項包含了9個回顧性研究2 279例肝癌患者的薈萃分析指出，小肝癌患者肝切除術后短期預后與肝移植相似，但是長期隨訪中肝移植患者的無瘤生存率和長期生存率更好。Dhir等[10]的一項包含10項研究1 763例患者的薈萃分析認為，符合米蘭標準的患者肝移植術后無論是長期生存率還是無瘤生存率均明顯優于行肝切除的患者。需要指出的是，這兩項薈萃分析均納入了符合米蘭標準的患者，均包括了有多個腫瘤的患者[9-10]，且這兩項研究中納入的研究多為西方國家的研究結果，其肝癌患者背景肝病多為丙肝肝硬變及乙醇性肝硬變[9-10]。而本研究僅包含單個腫瘤患者，且均為乙肝肝硬變患者。有研究[11-12]也指出，多個腫瘤是影響肝癌肝切除術后預后的獨立危險因素。因此，這些差異可以解釋為什么本研究結果與以上研究結果的不同。
本研究結果也證實，對于腫瘤直徑＜3 cm的HCC患者，肝切除術后總體生存率與肝移植相似。Adam等[13]的研究認為，＜3 cm的HCC患者，肝移植術后的預后更好。筆者承認，這類患者肝切除術后復發率明顯高于肝移植，但在筆者的臨床實踐中，這類患者因腫瘤較小，且都是Child A級患者，在器官分配等待名單中排名靠后，不具有獲得器官分配的優勢；且在國外許多中心，對T1期肝癌，并不予以額外的終末期肝病評分（MELD）加分[14]。本研究結果表明，對腫瘤直徑＜3 cm的HCC患者，在供肝難以獲得的情況下，肝切除同樣是值得考慮的。
本組病例中肝切除組患者術后5年生存率為76.1%，高于既往的一些報道，這些研究[15-17]的肝癌患者多為丙肝患者。Kao等[18]的研究表明，乙肝相關性肝癌患者肝切除術后長期生存率高于丙肝相關性肝癌患者。這可能是為什么本研究中肝切除患者長期生存率較高的原因。
綜上，本研究結果表明，盡管Child A級、單個、直徑≤5 cm的HCC患者肝切除術后復發率高于肝移植，但肝切除術后5年的生存率與肝移植相似。
