引用本文： 嚴律南, 雷建勇. 肝癌肝移植納入標準研究現狀及展望. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(4): 399-405. doi: 10.7507/1007-9424.20140098 復制
肝癌是目前全球范圍內最常見的惡性腫瘤之一，其死亡率居所有惡性腫瘤第4位[1]，即使乙肝疫苗的廣泛使用，在全球范圍內，肝癌的形式仍不容樂觀，每年有超過70萬新發病例[2]。肝移植、肝切除及射頻消融是被公認對肝癌唯一有效的三種外科治療手段。由于肝癌的發生大多數都伴有肝硬變，而肝移植能同時移除腫瘤以及腫瘤的“土壤”而被公認為是治療肝癌的最佳治療手段[3]。然而，并非所有肝癌都適合行肝移植，即有嚴格的納入標準。1996年Mazzaferro等[4]提出米蘭標準，由于其良好的遠期生存率，已被廣泛接受并應用于臨床。然而由于其過于嚴格的納入標準，致使很多可能受益的肝癌患者被排除在外，因此，肝移植界很多團隊都在嘗試將這一標準擴大，如著名的UCSF標準[5]、杭州標準[6]等。當然，米蘭團隊自身也發現這一問題，在不影響總體生存率的情況下，他們也在嘗試將米蘭標準進一步擴大，即著名的Up-to-Seven標準（新米蘭標準）和Metroticket預測標準[7]。因此，現就肝癌肝移植相關納入標準作一歸納總結，以希望在不影響總體生存的情況下，能納入更多的肝癌患者，以使得更多肝癌患者從肝移植中受益。
1 肝癌肝移植早期標準
在肝移植的早期，由于其極高的復發率和極低的遠期生存率，肝移植是不被推薦作為肝癌患者的首選治療方案的[8]，以至于美國器官共享系統曾一度把肝癌作為肝移植的禁忌證。然而，1991年Iwatsuki等[9]的研究為肝癌肝移植的發展帶來了轉機，他們發現在良性疾病肝移植中有部分術中意外發現的腫瘤病例，此類病例的長期生存與良性疾病總體生存并無差異。在接下來的1993年，Bismuth等[10]就已經提出了肝癌肝移植標準的雛形：腫瘤個數≤2個，腫瘤直徑均不超過3 cm，這部分患者行肝移植能獲得良好的效果。經過不斷的探索，終于在1996年，米蘭團隊首次系統地提出了肝癌肝移植的首個標準，并且由于其良好的預后效果，以至于歐洲肝病協會指南及美國肝病協會指南均推薦米蘭標準作為肝癌肝移植的納入標準[11-13]。
2 米蘭標準
1996年，Mazzaferro等[4]首次提出了著名的米蘭標準：單發病灶直徑小于5 cm，2～3個病灶、直徑均小于3 cm，無大血管侵犯，無肝外轉移。其5年生存率達到了61.1%，遠遠超過了1987年報道的25.3% [14]。此標準一經提出，就被廣泛接受，并且到目前為止，其在肝癌肝移植中的指導地位仍未能被撼動。并且在應用過程中，世界各移植中心均對米蘭標準的有效性進行了評估，但各移植中心報道的5年存活率維持在53%～94%，無瘤生存率為38%～94%，其間可見存在巨大的差異性[15-18]。但這些研究都得出了一條高度一致的結論，即符合米蘭標準的肝癌病例無論在總體生存率或無瘤生存率上均顯著優于超出米蘭標準的肝癌病例，這充分說明了米蘭標準的有效性及其在肝癌肝移植中的巨大作用。筆者所在的移植中心目前已經完成了近1 000例肝移植手術，其中肝癌病例近450余例，所報道的該中心符合米蘭標準的病例的1、3及5年總生存率分別為92.0%、85.7%及74.1%，無瘤生存率分別為87.5%、81.3%和66.1% [19]。無論是總體生存時間或是無瘤生存時間均已經達到國際頂尖水平。當然，嚴格的篩選標準是一把雙刃劍，其既可以保證良好的移植后效果，但也把一些可能獲益的肝移植受者拒之于門外。因此，從2001年起就開始有學者指出米蘭標準過于嚴格，并且提倡適當地擴大標準仍能達到相當的長期效果。當然，米蘭團隊也開始意識到了這一點，因此他們嘗試著擴大標準，并于2009年提出了“Up-to-Seven標準”即“新米蘭標準”[7]：最大腫瘤直徑與腫瘤個數之和不大于7，且無主要血管侵犯，無肝外轉移。該標準的遠期效果與米蘭標準比較，其3年生存率為73.3%比71.2%，5年存活率為69.6%比58.4%，兩組間差異無統計學意義；但Up-to-Seven標準納入的量是米蘭標準納入量的164%，其納入樣本量的優勢是顯而易見的。筆者結合其所在移植中心的資料，對Up-to-Seven標準進行了評估，結果發現其1、3及5年生存率分別為87.8%、77.8%和76.6%，其與米蘭標準的生存率并無統計學差異，并且Up-to-Seven標準的樣本納入量為米蘭標準的155%；同時還發現，符合Up-to-Seven標準的肝癌肝移植病例的遠期效果要遠遠好于超出此標準的病例[20]。在其他移植中心的研究中，其結果也驗證了Up-to-Seven標準的有效性及其作為肝癌肝移植納入標準的可靠性[21-23]。盡管從該標準誕生到現在已經過去了4年，且已經被多個移植中心驗證，但其仍未能如米蘭標準一樣被廣泛接受。基于Up-to-Seven標準，于是米蘭團隊又再次提出了Metroticket預測標準[7]（http：//89.96.76.14/metroticket/calculator/），其主要運算參數為腫瘤最大直徑和腫瘤數量。該標準最主要的功能是在于其通過術前影像學檢查測量出腫瘤最大者直徑與腫瘤個數，通過函數可計算出其單個病例的預期3和5年的生存可能。在其提出后的第3年，Raj等[24]對“Metroticket”預測模型的有效性進行了評估，結果發現其預測的3及5年生存率為76.3%和69.7%，而實際觀察到的生存率為83%和74%。另外，通過對筆者所在移植中心230例肝癌肝移植病例的術前影像學資料進行預測，結果發現預測的3及5年生存率為64.7%和56.2%，而實際觀察這230例肝癌肝移植病例的生存率為71.3%和57.8%；同時還發現，對于有大血管侵犯的病例，其預測的5年生存率為43.5%，而實際觀察的則為8.7%。因此，“Metroticket”預測標準僅適用于無大血管侵犯的肝癌[14]。
3 UCSF標準
在米蘭標準提出后不久，來自舊金山加利福利亞大學的Yao等[5]提出，適當的擴大腫瘤數目或大小并不影響到良好的術后生存率，隨即提出了著名的UCSF標準：單個病灶直徑≤6.5 cm，2～3個病灶，每個病灶直徑≤4.5 cm，總病灶直徑≤8 cm。與米蘭標準相比較，UCSF標準在腫瘤個數上仍保持最多個數為3個，而對于腫瘤的大小（單個腫瘤直徑，總的腫瘤直徑）均有較大的擴大。當然，納入條件的擴大，必定會出現兩個問題必須探討，其一，移植術后的總生存率及無瘤生存率；其二，納入腫瘤患者量的擴大率。在2001年，Yao等[5]提出UCSF標準時，他們驗證了UCSF的有效性：符合UCSF標準的肝癌肝移植患者術后1和5年生存率為90%和75%，這一結果與符合米蘭標準的肝癌患者術后生存率無明顯差異。在筆者的研究中[19]，嘗試探查了符合米蘭標準的21例肝癌肝移植病例與符合UCSF標準但超出米蘭標準的23例病例進行了術后生存率的比較，結果符合米蘭標準的的1、3及5年生存率分別為90.4%、76.2%和71.4%，而符合UCSF標準但超出米蘭標準的肝癌肝移植病例的1、3及5年生存率分別為91.3%、73.9%和69.6%，兩組間差異無統計學意義。而在其他的研究[25-26]中也得出了相似的結論。Patel等[27]通過分析美國1 972例肝移植病例發現，符合米蘭標準的肝癌肝移植病例的1、2、3及4年生存率分別為88%、81%、76%和72%，符合UCSF標準而超過米蘭標準的肝癌肝移植病例的1、2、3及4年生存率分別為91%、80%、68%和51%，兩組間差異并無統計學意義（P=0.21）。在不影響術后效果的基礎上，適當擴大肝移植納入標準的最大意義在于能使更多的肝癌患者從肝移植中獲益。因此，探討UCSF標準相對于米蘭標準納入量的改變對評判UCSF標準的有效性同樣具有非常重要的意義。
Yao等[28]在納入的病例中，他們發現有近20%的病例是符合UCSF標準但卻超出了米蘭標準，這就意味著USCF標準能擴大納入量的20%，能使近20%的患者同樣從肝移植中獲益。相對于米蘭標準，UCSF標準擴大納入量目前尚未達成一致，有相關文獻[29-32]報道指出，UCSF標準擴大樣本量的范圍在9.5%～64.5%。然而，對于UCSF標準的有效性，尤其在術后生存率上，也有學者[33-34]持反對態度，認為由于其會直接影響肝癌肝移植術后腫瘤復發而不適合作為肝癌肝移植的納入標準。Ju等[33]在研究中發現，米蘭標準的術后1年無瘤生存率為78.6%，而對于符合UCSF標準而超出米蘭標準的病例1年無瘤生存率僅為25.4%，因此他們認為UCSF標準不能作為肝癌肝移植的納入標準。然而，正如筆者文中所述，其樣本量較少可能會影響到最后的分析結果。因此，綜合目前文獻報道，UCSF標準運用于肝癌肝移植中仍是被公認為有效的。
4 杭州標準
對于米蘭標準與UCSF標準，均存在共同點，即納入標準僅考慮腫瘤個數與大小，然而有多項研究[34-38]均認為，腫瘤的個數及數量并不是肝癌肝移植術后復發的唯一危險因素。腫瘤的分化程度一直以來均被公認為是影響術后的相關危險因素，低分化程度往往較高分化程度肝癌術后復發的可能性要大[39-40]。在很多研究[41-43]中均提出，術前高水平AFP是術后腫瘤復發的高危因素之一。而對于AFP的界定值有400μg/L [40]、800μg/L [44]、及1 000μg/L [42-43]。雖有很多報道已經證實術前AFP升高是肝移植術后的危險因素，但直到2008年我國鄭樹森院士提出了著名的杭州標準[6]，即無大血管侵犯，無肝外轉移，并且滿足以下條件之一：①腫瘤直徑≤8 cm；②腫瘤直徑＞8 cm，但需同時滿足以下2個條件，其一，腫瘤分化程度為Ⅰ或Ⅱ級；其二，術前AFP值≤400μg/L。杭州標準的首創意義在于以下4點：①其首次將評估腫瘤生物學活性的AFP納入評估標準；②在中國這樣的肝癌大國中總結提出肝癌肝移植納入標準更具有指導意義；③其首次將腫瘤的分化程度同時也納入參考范圍；④相對于其他標準，在保證效果的情況下，納入了更多的肝癌患者，使這部分患者從肝移植中獲益。在其研究中，他們發現符合米蘭標準和符合杭州標準兩組患者的5年生存率的差異并無統計學意義（78.3%比72.3%）。而之后的相關文獻[45-46]報道也證實了杭州標準的有效性。筆者應用其所在移植中心肝癌肝移植患者的相關資料，對杭州標準嘗試進行了其有效性的評估，即將杭州標準、UCSF標準和成都標準進行了比較，結果發現，3個標準的1、3及5年總生存率、無瘤生存率和腫瘤復發率3組間差異并無統計學意義；然而，杭州標準的病例納入量最多，為102例，UCSF標準為72例，成都標準為86例[47]；同時將杭州標準與米蘭標準進行比較[48]，結果發現：杭州標準納入了近2倍于米蘭標準的病例數量（172例比97例），該標準的1、3及5年總體生存率要低于米蘭標準，為86.6%、76.7%及73.8%比91.8%、88.7%及86.6%（P < 0.05），無瘤生存率也低于米蘭標準（P=0.014）；但杭州標準的5年生存率也能達到73.8%這一理想水平，而其納入量幾乎是米蘭標準的2倍。因此，綜合多方面因素，筆者認為，杭州標準在一定程度上仍是可以被接受的肝癌肝移植的納入標準。然而，由于杭州標準是通過回顧性研究得出的，其作為納入標準存在著一定的局限性：①由于目前影像學檢查及其他相關診斷技術的發展，對于肝癌的診斷均不采用肝臟穿刺活檢，因為肝臟穿刺帶來的問題不容忽視，如穿刺后出血、針道轉移、假陰性等[49]。②是否需要對腫瘤直徑＞8 cm的所有腫瘤進行穿刺，如腫瘤有多個且同源性不一致，應如何考慮納入此部分病例。因此，對于杭州標準，仍有一些問題需要通過進一步的研究來解決。
5 國內標準
我國乙肝感染人群多，其肝癌數量是全球的55%，使用我國的肝癌數據來評估各個肝癌肝移植納入標準更具有說服力。目前，國內的肝癌肝移植主要標準有3個，即杭州標準、復旦標準和成都標準。杭州標準已經在上面陳述過了。成都標準定義為：腫瘤總直徑≤9 cm，無肝外轉移，無血管侵犯；復旦標準定義為：無肝外轉移及大血管侵犯，單發腫瘤直徑≤9 cm，或2～3個腫瘤，單發腫瘤最大直徑≤5 cm，且腫瘤全部直徑之和≤9 cm [46, 50]。而將此3個納入標準進行比較的研究甚少，上海復旦大學的Gao等[46]將米蘭標準、上海復旦標準和杭州標準進行了比較，隨訪44個月，他們發現3個標準的生存率并無統計學差異；而相對于米蘭標準，杭州標準與復旦標準的復發率要高于米蘭標準。同時，筆者[48]也對杭州標準與成都標準進行了比較研究，發現杭州標準、成都標準及UCSF標準3組患者的生存率差異并無統計學意義，但相對于其他標準，杭州標準能納入更多的病例，因此，杭州標準是可以被廣泛應用的；但將杭州標準與米蘭標準進行比較時，正如上所述，盡管杭州標準能獲得較為理想的生存率，但是，相對于米蘭標準而言，杭州標準的生存率仍顯著低于米蘭標準。因此，從這個角度上來講，在使用杭州標準作為納入標準時仍需慎重，特別是米蘭標準已經被應用于歐洲、美國器官分配系統中，因此，當我們使用任何一種納入標準的時候，均需慎重。
6 其他肝癌肝移植標準
對于肝癌肝移植的納入標準，在國際上還有很多標準，可謂是百家爭鳴，比較典型的有Herrero等[51]提出的Navarra標準：單發病灶直徑≤6 cm，2～3個病灶直徑≤5 cm，他們將標準內的肝癌病例與非腫瘤肝移植病例的生存率進行了比較，發現標準內肝癌肝移植病例與非腫瘤肝移植病例生存率并無統計學差異；Silva等[52]提出的Valencia標準：單發病灶直徑≤5 cm；2～3個病灶直徑≤5 cm；腫瘤總直徑≤10 cm，他們將Valencia標準內的肝癌肝移植病例與米蘭標準病例進行了比較，發現兩個標準患者的總生存率相似；Pittsburgh標準[53]指出：Ⅰ～ⅢB級，均可考慮行肝移植，其中其定義ⅢB級為：有微血管侵犯，2個病灶，任何病灶直徑＞2 cm，但無淋巴結轉移或肝外轉移。另外還有其他標準僅被提出，而未被命名，如Kneteman等[54]提出的肝癌肝移植納入標準：單發病灶直徑＜7.5 cm，多發病灶直徑＜5 cm，在此標準內的肝癌肝移植患者的4年生存率仍可達到83%。當然，也有學者將腫瘤大小及數量兩項變量進行了綜合，提出了腫瘤體積標準，最具代表性的是Toso等[55-56]提出的體積標準：腫瘤總體積115 cm3，他們通過研究6 478例肝癌肝移植病例，得出結論：僅腫瘤體積及甲胎蛋白是反應肝癌肝移植術后復發的兩項指標，指出腫瘤體積為115 cm3為一分水嶺，當術前影像學評估腫瘤體積大于115 cm3時，術后腫瘤復發率明顯升高，術后生存率明顯降低。因此他們推薦使用體積作為肝癌肝移植的納入標準，并且建議將腫瘤總體積與甲胎蛋白相互結合形成一種納入標準將更為有效。然而，在其研究中并未提出這樣一個結合腫瘤總體積與甲胎蛋白的一個比較成熟的標準，因此，在未來的研究中，這方面將會有較大的研究價值。當然，著名的巴塞羅那標準也提及了肝癌肝移植的納入標準，其不僅考慮腫瘤大小，并且納入了肝功能、Okuda（奧田邦雄）分級系統、Child-Pugh評分系統及病情評分（PST），指出腫瘤只有在巴塞羅那分期為A期（BCLC A）時：單發或多發腫瘤直徑＜3 cm，數量≤3個，PST為0分，且無伴發疾病時方可行肝移植治療[57]。并且巴塞羅那標準的最大意義在于：①其納入參考因素不僅僅局限于腫瘤自身特征，其同時納入了肝功能指標、患者體力指數等其他相關指標；②其不僅僅是單純的肝癌肝移植納入標準，其綜合多方面因素進行分級，并給出了每個等級病例的指導性治療方案，為肝癌的臨床綜合性治療給出了方向，或說其為肝癌治療指南也不為過。雖然該標準的提出也受到了一些質疑[58-59]，但目前國內外仍公認巴塞羅那標準是肝癌治療中最有效的方案。
7 預治療性標準
正如上所述，肝癌肝移植術后復發的危險因素有很多，且目前仍有很多危險因素尚未被發現，因此，制定一個簡單的標準試圖把所有的因素均納入是非常困難的，也是不現實的。但是，我們可以將這個問題換一個角度來進行分析，我們可以借鑒當年Clavien使用Clavien系統來評價和總結術后并發癥一樣，既然有太多的因素我們無法統一，那么我們就拋棄這些指標，盡管這些指標都是反映腫瘤生物學活性的一些指標，我們完全可以通過術前的預治療的結果來評估腫瘤的生物學活性，我們將這一類歸納為肝癌肝移植的預治療性納入標準。
其實，這一觀點并非全新的概念，早在2006年Otto等[60]就已經提出可以將選擇性肝動脈化療栓塞術（TACE）作為肝癌肝移植的生物學納入標準，并且他們將TACE預治療性標準與米蘭標準的效果進行了比較，發現腫瘤對TACE治療的敏感性作為納入標準要比單純使用腫瘤大小或數量作為納入標準要好得多。目前，在肝癌肝移植納入標準中的腫瘤預治療方案包括：切除（開腹或腹腔鏡下）、射頻消融術（腹腔鏡下或經皮）、TACE等[61-62]。而目前被公認最有效、最合適的預治療手段為TACE[63-64]，TACE作為預治療的優勢在于：①其手術創傷小，不會給患者帶來太大的手術風險；②患者術后恢復快；③治療費用相對較低；④不直接進腹，不會給未來肝移植帶來手術麻煩；⑤術后更容易評估腫瘤對治療的反應情況。對于治療后的效果評價，目前一致認為采用影像學評估的mRECIST標準：完全有效、部分有效、病情穩定、疾病進展[65]。一般認為，腫瘤對預治療的反應好，即完全有效或部分有效，則腫瘤的生物學活性可能較低，移植術后肝癌復發的可能性較低，反之亦然。因此，此標準拋棄了之前的努力尋找的可能相關危險因素：大小、個數、AFP、基因等，通過預治療來評判腫瘤的生物學活性將更加有效、準確，更有說服力。
但是，預治療性治療作為肝癌肝移植納入標準也受到相關學者的質疑，特別對于使用肝切除后影像學評估有幾點問題需要解決：①肝切除往往風險較大，包括手術并發癥或死亡率；②肝切除后腹腔內粘連，將增加術后肝癌肝移植的手術難度；③肝切除后腫瘤組織的缺失，將增加準確再次評估的難度。盡管TACE被認為是作為預治療的最佳選擇，但TACE對肝動脈內膜的損害將增加肝移植術后動脈并發癥發生率。
8 結語
由于肝癌的復雜性，肝癌肝移植術后肝癌復發的術前預測評判非常困難，這就導致我們制定肝癌肝移植納入標準將非常困難。雖然米蘭標準第一次成功地預測了肝癌肝移植術后的生存并在此后的很長一段時間內被廣泛應用，但伴隨肝移植的發展，目前對于米蘭標準過嚴的呼聲越來越高，不斷有新的標準被提出以擴大肝癌肝移植的指征，包括筆者所在的移植中心的成都標準[66]。但是，近年來出現的以預治療后效果評價作為納入標準的研究將會是未來肝癌肝移植納入標準研究的方向，但其仍有很多問題亟待進一步研究。
肝癌是目前全球范圍內最常見的惡性腫瘤之一，其死亡率居所有惡性腫瘤第4位[1]，即使乙肝疫苗的廣泛使用，在全球范圍內，肝癌的形式仍不容樂觀，每年有超過70萬新發病例[2]。肝移植、肝切除及射頻消融是被公認對肝癌唯一有效的三種外科治療手段。由于肝癌的發生大多數都伴有肝硬變，而肝移植能同時移除腫瘤以及腫瘤的“土壤”而被公認為是治療肝癌的最佳治療手段[3]。然而，并非所有肝癌都適合行肝移植，即有嚴格的納入標準。1996年Mazzaferro等[4]提出米蘭標準，由于其良好的遠期生存率，已被廣泛接受并應用于臨床。然而由于其過于嚴格的納入標準，致使很多可能受益的肝癌患者被排除在外，因此，肝移植界很多團隊都在嘗試將這一標準擴大，如著名的UCSF標準[5]、杭州標準[6]等。當然，米蘭團隊自身也發現這一問題，在不影響總體生存率的情況下，他們也在嘗試將米蘭標準進一步擴大，即著名的Up-to-Seven標準（新米蘭標準）和Metroticket預測標準[7]。因此，現就肝癌肝移植相關納入標準作一歸納總結，以希望在不影響總體生存的情況下，能納入更多的肝癌患者，以使得更多肝癌患者從肝移植中受益。
1 肝癌肝移植早期標準
在肝移植的早期，由于其極高的復發率和極低的遠期生存率，肝移植是不被推薦作為肝癌患者的首選治療方案的[8]，以至于美國器官共享系統曾一度把肝癌作為肝移植的禁忌證。然而，1991年Iwatsuki等[9]的研究為肝癌肝移植的發展帶來了轉機，他們發現在良性疾病肝移植中有部分術中意外發現的腫瘤病例，此類病例的長期生存與良性疾病總體生存并無差異。在接下來的1993年，Bismuth等[10]就已經提出了肝癌肝移植標準的雛形：腫瘤個數≤2個，腫瘤直徑均不超過3 cm，這部分患者行肝移植能獲得良好的效果。經過不斷的探索，終于在1996年，米蘭團隊首次系統地提出了肝癌肝移植的首個標準，并且由于其良好的預后效果，以至于歐洲肝病協會指南及美國肝病協會指南均推薦米蘭標準作為肝癌肝移植的納入標準[11-13]。
2 米蘭標準
1996年，Mazzaferro等[4]首次提出了著名的米蘭標準：單發病灶直徑小于5 cm，2～3個病灶、直徑均小于3 cm，無大血管侵犯，無肝外轉移。其5年生存率達到了61.1%，遠遠超過了1987年報道的25.3% [14]。此標準一經提出，就被廣泛接受，并且到目前為止，其在肝癌肝移植中的指導地位仍未能被撼動。并且在應用過程中，世界各移植中心均對米蘭標準的有效性進行了評估，但各移植中心報道的5年存活率維持在53%～94%，無瘤生存率為38%～94%，其間可見存在巨大的差異性[15-18]。但這些研究都得出了一條高度一致的結論，即符合米蘭標準的肝癌病例無論在總體生存率或無瘤生存率上均顯著優于超出米蘭標準的肝癌病例，這充分說明了米蘭標準的有效性及其在肝癌肝移植中的巨大作用。筆者所在的移植中心目前已經完成了近1 000例肝移植手術，其中肝癌病例近450余例，所報道的該中心符合米蘭標準的病例的1、3及5年總生存率分別為92.0%、85.7%及74.1%，無瘤生存率分別為87.5%、81.3%和66.1% [19]。無論是總體生存時間或是無瘤生存時間均已經達到國際頂尖水平。當然，嚴格的篩選標準是一把雙刃劍，其既可以保證良好的移植后效果，但也把一些可能獲益的肝移植受者拒之于門外。因此，從2001年起就開始有學者指出米蘭標準過于嚴格，并且提倡適當地擴大標準仍能達到相當的長期效果。當然，米蘭團隊也開始意識到了這一點，因此他們嘗試著擴大標準，并于2009年提出了“Up-to-Seven標準”即“新米蘭標準”[7]：最大腫瘤直徑與腫瘤個數之和不大于7，且無主要血管侵犯，無肝外轉移。該標準的遠期效果與米蘭標準比較，其3年生存率為73.3%比71.2%，5年存活率為69.6%比58.4%，兩組間差異無統計學意義；但Up-to-Seven標準納入的量是米蘭標準納入量的164%，其納入樣本量的優勢是顯而易見的。筆者結合其所在移植中心的資料，對Up-to-Seven標準進行了評估，結果發現其1、3及5年生存率分別為87.8%、77.8%和76.6%，其與米蘭標準的生存率并無統計學差異，并且Up-to-Seven標準的樣本納入量為米蘭標準的155%；同時還發現，符合Up-to-Seven標準的肝癌肝移植病例的遠期效果要遠遠好于超出此標準的病例[20]。在其他移植中心的研究中，其結果也驗證了Up-to-Seven標準的有效性及其作為肝癌肝移植納入標準的可靠性[21-23]。盡管從該標準誕生到現在已經過去了4年，且已經被多個移植中心驗證，但其仍未能如米蘭標準一樣被廣泛接受。基于Up-to-Seven標準，于是米蘭團隊又再次提出了Metroticket預測標準[7]（http：//89.96.76.14/metroticket/calculator/），其主要運算參數為腫瘤最大直徑和腫瘤數量。該標準最主要的功能是在于其通過術前影像學檢查測量出腫瘤最大者直徑與腫瘤個數，通過函數可計算出其單個病例的預期3和5年的生存可能。在其提出后的第3年，Raj等[24]對“Metroticket”預測模型的有效性進行了評估，結果發現其預測的3及5年生存率為76.3%和69.7%，而實際觀察到的生存率為83%和74%。另外，通過對筆者所在移植中心230例肝癌肝移植病例的術前影像學資料進行預測，結果發現預測的3及5年生存率為64.7%和56.2%，而實際觀察這230例肝癌肝移植病例的生存率為71.3%和57.8%；同時還發現，對于有大血管侵犯的病例，其預測的5年生存率為43.5%，而實際觀察的則為8.7%。因此，“Metroticket”預測標準僅適用于無大血管侵犯的肝癌[14]。
3 UCSF標準
在米蘭標準提出后不久，來自舊金山加利福利亞大學的Yao等[5]提出，適當的擴大腫瘤數目或大小并不影響到良好的術后生存率，隨即提出了著名的UCSF標準：單個病灶直徑≤6.5 cm，2～3個病灶，每個病灶直徑≤4.5 cm，總病灶直徑≤8 cm。與米蘭標準相比較，UCSF標準在腫瘤個數上仍保持最多個數為3個，而對于腫瘤的大小（單個腫瘤直徑，總的腫瘤直徑）均有較大的擴大。當然，納入條件的擴大，必定會出現兩個問題必須探討，其一，移植術后的總生存率及無瘤生存率；其二，納入腫瘤患者量的擴大率。在2001年，Yao等[5]提出UCSF標準時，他們驗證了UCSF的有效性：符合UCSF標準的肝癌肝移植患者術后1和5年生存率為90%和75%，這一結果與符合米蘭標準的肝癌患者術后生存率無明顯差異。在筆者的研究中[19]，嘗試探查了符合米蘭標準的21例肝癌肝移植病例與符合UCSF標準但超出米蘭標準的23例病例進行了術后生存率的比較，結果符合米蘭標準的的1、3及5年生存率分別為90.4%、76.2%和71.4%，而符合UCSF標準但超出米蘭標準的肝癌肝移植病例的1、3及5年生存率分別為91.3%、73.9%和69.6%，兩組間差異無統計學意義。而在其他的研究[25-26]中也得出了相似的結論。Patel等[27]通過分析美國1 972例肝移植病例發現，符合米蘭標準的肝癌肝移植病例的1、2、3及4年生存率分別為88%、81%、76%和72%，符合UCSF標準而超過米蘭標準的肝癌肝移植病例的1、2、3及4年生存率分別為91%、80%、68%和51%，兩組間差異并無統計學意義（P=0.21）。在不影響術后效果的基礎上，適當擴大肝移植納入標準的最大意義在于能使更多的肝癌患者從肝移植中獲益。因此，探討UCSF標準相對于米蘭標準納入量的改變對評判UCSF標準的有效性同樣具有非常重要的意義。
Yao等[28]在納入的病例中，他們發現有近20%的病例是符合UCSF標準但卻超出了米蘭標準，這就意味著USCF標準能擴大納入量的20%，能使近20%的患者同樣從肝移植中獲益。相對于米蘭標準，UCSF標準擴大納入量目前尚未達成一致，有相關文獻[29-32]報道指出，UCSF標準擴大樣本量的范圍在9.5%～64.5%。然而，對于UCSF標準的有效性，尤其在術后生存率上，也有學者[33-34]持反對態度，認為由于其會直接影響肝癌肝移植術后腫瘤復發而不適合作為肝癌肝移植的納入標準。Ju等[33]在研究中發現，米蘭標準的術后1年無瘤生存率為78.6%，而對于符合UCSF標準而超出米蘭標準的病例1年無瘤生存率僅為25.4%，因此他們認為UCSF標準不能作為肝癌肝移植的納入標準。然而，正如筆者文中所述，其樣本量較少可能會影響到最后的分析結果。因此，綜合目前文獻報道，UCSF標準運用于肝癌肝移植中仍是被公認為有效的。
4 杭州標準
對于米蘭標準與UCSF標準，均存在共同點，即納入標準僅考慮腫瘤個數與大小，然而有多項研究[34-38]均認為，腫瘤的個數及數量并不是肝癌肝移植術后復發的唯一危險因素。腫瘤的分化程度一直以來均被公認為是影響術后的相關危險因素，低分化程度往往較高分化程度肝癌術后復發的可能性要大[39-40]。在很多研究[41-43]中均提出，術前高水平AFP是術后腫瘤復發的高危因素之一。而對于AFP的界定值有400μg/L [40]、800μg/L [44]、及1 000μg/L [42-43]。雖有很多報道已經證實術前AFP升高是肝移植術后的危險因素，但直到2008年我國鄭樹森院士提出了著名的杭州標準[6]，即無大血管侵犯，無肝外轉移，并且滿足以下條件之一：①腫瘤直徑≤8 cm；②腫瘤直徑＞8 cm，但需同時滿足以下2個條件，其一，腫瘤分化程度為Ⅰ或Ⅱ級；其二，術前AFP值≤400μg/L。杭州標準的首創意義在于以下4點：①其首次將評估腫瘤生物學活性的AFP納入評估標準；②在中國這樣的肝癌大國中總結提出肝癌肝移植納入標準更具有指導意義；③其首次將腫瘤的分化程度同時也納入參考范圍；④相對于其他標準，在保證效果的情況下，納入了更多的肝癌患者，使這部分患者從肝移植中獲益。在其研究中，他們發現符合米蘭標準和符合杭州標準兩組患者的5年生存率的差異并無統計學意義（78.3%比72.3%）。而之后的相關文獻[45-46]報道也證實了杭州標準的有效性。筆者應用其所在移植中心肝癌肝移植患者的相關資料，對杭州標準嘗試進行了其有效性的評估，即將杭州標準、UCSF標準和成都標準進行了比較，結果發現，3個標準的1、3及5年總生存率、無瘤生存率和腫瘤復發率3組間差異并無統計學意義；然而，杭州標準的病例納入量最多，為102例，UCSF標準為72例，成都標準為86例[47]；同時將杭州標準與米蘭標準進行比較[48]，結果發現：杭州標準納入了近2倍于米蘭標準的病例數量（172例比97例），該標準的1、3及5年總體生存率要低于米蘭標準，為86.6%、76.7%及73.8%比91.8%、88.7%及86.6%（P < 0.05），無瘤生存率也低于米蘭標準（P=0.014）；但杭州標準的5年生存率也能達到73.8%這一理想水平，而其納入量幾乎是米蘭標準的2倍。因此，綜合多方面因素，筆者認為，杭州標準在一定程度上仍是可以被接受的肝癌肝移植的納入標準。然而，由于杭州標準是通過回顧性研究得出的，其作為納入標準存在著一定的局限性：①由于目前影像學檢查及其他相關診斷技術的發展，對于肝癌的診斷均不采用肝臟穿刺活檢，因為肝臟穿刺帶來的問題不容忽視，如穿刺后出血、針道轉移、假陰性等[49]。②是否需要對腫瘤直徑＞8 cm的所有腫瘤進行穿刺，如腫瘤有多個且同源性不一致，應如何考慮納入此部分病例。因此，對于杭州標準，仍有一些問題需要通過進一步的研究來解決。
5 國內標準
我國乙肝感染人群多，其肝癌數量是全球的55%，使用我國的肝癌數據來評估各個肝癌肝移植納入標準更具有說服力。目前，國內的肝癌肝移植主要標準有3個，即杭州標準、復旦標準和成都標準。杭州標準已經在上面陳述過了。成都標準定義為：腫瘤總直徑≤9 cm，無肝外轉移，無血管侵犯；復旦標準定義為：無肝外轉移及大血管侵犯，單發腫瘤直徑≤9 cm，或2～3個腫瘤，單發腫瘤最大直徑≤5 cm，且腫瘤全部直徑之和≤9 cm [46, 50]。而將此3個納入標準進行比較的研究甚少，上海復旦大學的Gao等[46]將米蘭標準、上海復旦標準和杭州標準進行了比較，隨訪44個月，他們發現3個標準的生存率并無統計學差異；而相對于米蘭標準，杭州標準與復旦標準的復發率要高于米蘭標準。同時，筆者[48]也對杭州標準與成都標準進行了比較研究，發現杭州標準、成都標準及UCSF標準3組患者的生存率差異并無統計學意義，但相對于其他標準，杭州標準能納入更多的病例，因此，杭州標準是可以被廣泛應用的；但將杭州標準與米蘭標準進行比較時，正如上所述，盡管杭州標準能獲得較為理想的生存率，但是，相對于米蘭標準而言，杭州標準的生存率仍顯著低于米蘭標準。因此，從這個角度上來講，在使用杭州標準作為納入標準時仍需慎重，特別是米蘭標準已經被應用于歐洲、美國器官分配系統中，因此，當我們使用任何一種納入標準的時候，均需慎重。
6 其他肝癌肝移植標準
對于肝癌肝移植的納入標準，在國際上還有很多標準，可謂是百家爭鳴，比較典型的有Herrero等[51]提出的Navarra標準：單發病灶直徑≤6 cm，2～3個病灶直徑≤5 cm，他們將標準內的肝癌病例與非腫瘤肝移植病例的生存率進行了比較，發現標準內肝癌肝移植病例與非腫瘤肝移植病例生存率并無統計學差異；Silva等[52]提出的Valencia標準：單發病灶直徑≤5 cm；2～3個病灶直徑≤5 cm；腫瘤總直徑≤10 cm，他們將Valencia標準內的肝癌肝移植病例與米蘭標準病例進行了比較，發現兩個標準患者的總生存率相似；Pittsburgh標準[53]指出：Ⅰ～ⅢB級，均可考慮行肝移植，其中其定義ⅢB級為：有微血管侵犯，2個病灶，任何病灶直徑＞2 cm，但無淋巴結轉移或肝外轉移。另外還有其他標準僅被提出，而未被命名，如Kneteman等[54]提出的肝癌肝移植納入標準：單發病灶直徑＜7.5 cm，多發病灶直徑＜5 cm，在此標準內的肝癌肝移植患者的4年生存率仍可達到83%。當然，也有學者將腫瘤大小及數量兩項變量進行了綜合，提出了腫瘤體積標準，最具代表性的是Toso等[55-56]提出的體積標準：腫瘤總體積115 cm3，他們通過研究6 478例肝癌肝移植病例，得出結論：僅腫瘤體積及甲胎蛋白是反應肝癌肝移植術后復發的兩項指標，指出腫瘤體積為115 cm3為一分水嶺，當術前影像學評估腫瘤體積大于115 cm3時，術后腫瘤復發率明顯升高，術后生存率明顯降低。因此他們推薦使用體積作為肝癌肝移植的納入標準，并且建議將腫瘤總體積與甲胎蛋白相互結合形成一種納入標準將更為有效。然而，在其研究中并未提出這樣一個結合腫瘤總體積與甲胎蛋白的一個比較成熟的標準，因此，在未來的研究中，這方面將會有較大的研究價值。當然，著名的巴塞羅那標準也提及了肝癌肝移植的納入標準，其不僅考慮腫瘤大小，并且納入了肝功能、Okuda（奧田邦雄）分級系統、Child-Pugh評分系統及病情評分（PST），指出腫瘤只有在巴塞羅那分期為A期（BCLC A）時：單發或多發腫瘤直徑＜3 cm，數量≤3個，PST為0分，且無伴發疾病時方可行肝移植治療[57]。并且巴塞羅那標準的最大意義在于：①其納入參考因素不僅僅局限于腫瘤自身特征，其同時納入了肝功能指標、患者體力指數等其他相關指標；②其不僅僅是單純的肝癌肝移植納入標準，其綜合多方面因素進行分級，并給出了每個等級病例的指導性治療方案，為肝癌的臨床綜合性治療給出了方向，或說其為肝癌治療指南也不為過。雖然該標準的提出也受到了一些質疑[58-59]，但目前國內外仍公認巴塞羅那標準是肝癌治療中最有效的方案。
7 預治療性標準
正如上所述，肝癌肝移植術后復發的危險因素有很多，且目前仍有很多危險因素尚未被發現，因此，制定一個簡單的標準試圖把所有的因素均納入是非常困難的，也是不現實的。但是，我們可以將這個問題換一個角度來進行分析，我們可以借鑒當年Clavien使用Clavien系統來評價和總結術后并發癥一樣，既然有太多的因素我們無法統一，那么我們就拋棄這些指標，盡管這些指標都是反映腫瘤生物學活性的一些指標，我們完全可以通過術前的預治療的結果來評估腫瘤的生物學活性，我們將這一類歸納為肝癌肝移植的預治療性納入標準。
其實，這一觀點并非全新的概念，早在2006年Otto等[60]就已經提出可以將選擇性肝動脈化療栓塞術（TACE）作為肝癌肝移植的生物學納入標準，并且他們將TACE預治療性標準與米蘭標準的效果進行了比較，發現腫瘤對TACE治療的敏感性作為納入標準要比單純使用腫瘤大小或數量作為納入標準要好得多。目前，在肝癌肝移植納入標準中的腫瘤預治療方案包括：切除（開腹或腹腔鏡下）、射頻消融術（腹腔鏡下或經皮）、TACE等[61-62]。而目前被公認最有效、最合適的預治療手段為TACE[63-64]，TACE作為預治療的優勢在于：①其手術創傷小，不會給患者帶來太大的手術風險；②患者術后恢復快；③治療費用相對較低；④不直接進腹，不會給未來肝移植帶來手術麻煩；⑤術后更容易評估腫瘤對治療的反應情況。對于治療后的效果評價，目前一致認為采用影像學評估的mRECIST標準：完全有效、部分有效、病情穩定、疾病進展[65]。一般認為，腫瘤對預治療的反應好，即完全有效或部分有效，則腫瘤的生物學活性可能較低，移植術后肝癌復發的可能性較低，反之亦然。因此，此標準拋棄了之前的努力尋找的可能相關危險因素：大小、個數、AFP、基因等，通過預治療來評判腫瘤的生物學活性將更加有效、準確，更有說服力。
但是，預治療性治療作為肝癌肝移植納入標準也受到相關學者的質疑，特別對于使用肝切除后影像學評估有幾點問題需要解決：①肝切除往往風險較大，包括手術并發癥或死亡率；②肝切除后腹腔內粘連，將增加術后肝癌肝移植的手術難度；③肝切除后腫瘤組織的缺失，將增加準確再次評估的難度。盡管TACE被認為是作為預治療的最佳選擇，但TACE對肝動脈內膜的損害將增加肝移植術后動脈并發癥發生率。
8 結語
由于肝癌的復雜性，肝癌肝移植術后肝癌復發的術前預測評判非常困難，這就導致我們制定肝癌肝移植納入標準將非常困難。雖然米蘭標準第一次成功地預測了肝癌肝移植術后的生存并在此后的很長一段時間內被廣泛應用，但伴隨肝移植的發展，目前對于米蘭標準過嚴的呼聲越來越高，不斷有新的標準被提出以擴大肝癌肝移植的指征，包括筆者所在的移植中心的成都標準[66]。但是，近年來出現的以預治療后效果評價作為納入標準的研究將會是未來肝癌肝移植納入標準研究的方向，但其仍有很多問題亟待進一步研究。