??病例資料??患者，男，40歲，因“腹瀉5個月，黑便7 d”入院。起病后體質量下降了20 kg，入院時體質量為42 kg。患者既往無腹痛史，自述2000年曾因腹部刀傷在外院行“剖腹探查、小腸修補術”，術后愈合順利。查體：消瘦體型，貧血貌；腹凹陷，右下腹見約15 cm長手術瘢痕；腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未捫及包塊；腸鳴音正常。血常規：白細胞2.05×109/L，中性粒細胞1.03×109/L，血紅蛋白68 g/L，白蛋白22.2 g/L。口服鋇劑消化道造影檢查：十二指腸水平段下緣與乙狀結腸粘連并相通，大量鋇劑經此通道進入結腸（圖 1）。鋇灌腸檢查：乙狀結腸局部狹窄，大量鋇劑自乙狀結腸近端進入小腸，各段結腸及回盲部顯示不清（圖 2）。結腸鏡檢查：進鏡后距離肛緣15 cm處可見一約0.6 cm大的圓形竇道開口，竇道下方腸腔前壁黏膜稍隆起、腫脹，質軟（圖 3）。于竇道開口處取活檢，病理學檢查示：乙狀結腸黏膜呈慢性炎癥。診斷：十二指腸-乙狀結腸內瘺。經營養支持治療后在全麻下行剖腹探查術。術中見：腹腔內小腸與小腸間、小腸與大網膜間廣泛粘連；十二指腸水平段與乙狀結腸中段形成內瘺，瘺口直徑約1.0 cm；闌尾與瘺管粘連，闌尾尖已消失，殘段約4 cm長，直徑約0.8 cm，質硬，其旁有糞石1枚（圖 4）；探查盲腸、升結腸、橫結腸及其系膜均未見異常，未見前次手術修補的小腸裂口。遂切除闌尾，分離瘺口，分別修補十二指腸及乙狀結腸瘺口。術后病理學檢查：慢性闌尾炎伴糞石形成。術后給予營養支持、預防感染、對癥等治療，患者恢復順利，無手術并發癥發生，切口甲級愈合，于術后19 d出院。術后隨訪6個月，患者無不適，大便正常，體質量較出院時增加了約10 kg。

圖1 示口服鋇劑造影結果??圖 2??示鋇灌腸檢查結果??圖 3??示腸鏡檢查結果??圖 4??術中見十二指腸-乙狀結腸瘺

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??討論??十二指腸-結腸內瘺較少見，其病因可能為腫瘤、淋巴瘤、Crohn病、消化性潰瘍等。本例患者根據術中探查所見，內瘺形成的原因可能為闌尾炎治療不及時形成闌尾周圍膿腫，膿腫導致十二指腸水平段與乙狀結腸粘連、壞死并破潰形成內瘺。十二指腸-結腸內瘺可引起類似于短腸綜合征的臨床表現，導致嚴重營養不良。影像學檢查可選擇經口及經肛消化道造影，其可清楚地顯示瘺口部位、大小、走向等，從而明確診斷。另外，還應行消化道內鏡檢查，其不僅可直接看到瘺口，還可行局部活檢，為診斷原發疾病提供線索。十二指腸-結腸內瘺可導致嚴重的營養不良，因此術前營養支持、改善患者的全身狀況應是首要的治療措施。對良性疾病導致的十二指腸-結腸內瘺可分離瘺口后視瘺口直徑處理：若瘺口直徑＜3 cm可直接縫合修補，若瘺口直徑＞3 cm需行十二指腸曠置或十二指腸憩室化手術。對惡性腫瘤導致的十二指腸-結腸內瘺行包括腫瘤及內瘺在內的整塊切除，有利于提高患者的生存率，但此類患者就診時往往病期較晚，已喪失根治性切除的機會。此時可行姑息性的轉流手術以提高患者的生活質量。

??病例資料??患者，男，40歲，因“腹瀉5個月，黑便7 d”入院。起病后體質量下降了20 kg，入院時體質量為42 kg。患者既往無腹痛史，自述2000年曾因腹部刀傷在外院行“剖腹探查、小腸修補術”，術后愈合順利。查體：消瘦體型，貧血貌；腹凹陷，右下腹見約15 cm長手術瘢痕；腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未捫及包塊；腸鳴音正常。血常規：白細胞2.05×109/L，中性粒細胞1.03×109/L，血紅蛋白68 g/L，白蛋白22.2 g/L。口服鋇劑消化道造影檢查：十二指腸水平段下緣與乙狀結腸粘連并相通，大量鋇劑經此通道進入結腸（圖 1）。鋇灌腸檢查：乙狀結腸局部狹窄，大量鋇劑自乙狀結腸近端進入小腸，各段結腸及回盲部顯示不清（圖 2）。結腸鏡檢查：進鏡后距離肛緣15 cm處可見一約0.6 cm大的圓形竇道開口，竇道下方腸腔前壁黏膜稍隆起、腫脹，質軟（圖 3）。于竇道開口處取活檢，病理學檢查示：乙狀結腸黏膜呈慢性炎癥。診斷：十二指腸-乙狀結腸內瘺。經營養支持治療后在全麻下行剖腹探查術。術中見：腹腔內小腸與小腸間、小腸與大網膜間廣泛粘連；十二指腸水平段與乙狀結腸中段形成內瘺，瘺口直徑約1.0 cm；闌尾與瘺管粘連，闌尾尖已消失，殘段約4 cm長，直徑約0.8 cm，質硬，其旁有糞石1枚（圖 4）；探查盲腸、升結腸、橫結腸及其系膜均未見異常，未見前次手術修補的小腸裂口。遂切除闌尾，分離瘺口，分別修補十二指腸及乙狀結腸瘺口。術后病理學檢查：慢性闌尾炎伴糞石形成。術后給予營養支持、預防感染、對癥等治療，患者恢復順利，無手術并發癥發生，切口甲級愈合，于術后19 d出院。術后隨訪6個月，患者無不適，大便正常，體質量較出院時增加了約10 kg。

圖1 示口服鋇劑造影結果??圖 2??示鋇灌腸檢查結果??圖 3??示腸鏡檢查結果??圖 4??術中見十二指腸-乙狀結腸瘺

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??討論??十二指腸-結腸內瘺較少見，其病因可能為腫瘤、淋巴瘤、Crohn病、消化性潰瘍等。本例患者根據術中探查所見，內瘺形成的原因可能為闌尾炎治療不及時形成闌尾周圍膿腫，膿腫導致十二指腸水平段與乙狀結腸粘連、壞死并破潰形成內瘺。十二指腸-結腸內瘺可引起類似于短腸綜合征的臨床表現，導致嚴重營養不良。影像學檢查可選擇經口及經肛消化道造影，其可清楚地顯示瘺口部位、大小、走向等，從而明確診斷。另外，還應行消化道內鏡檢查，其不僅可直接看到瘺口，還可行局部活檢，為診斷原發疾病提供線索。十二指腸-結腸內瘺可導致嚴重的營養不良，因此術前營養支持、改善患者的全身狀況應是首要的治療措施。對良性疾病導致的十二指腸-結腸內瘺可分離瘺口后視瘺口直徑處理：若瘺口直徑＜3 cm可直接縫合修補，若瘺口直徑＞3 cm需行十二指腸曠置或十二指腸憩室化手術。對惡性腫瘤導致的十二指腸-結腸內瘺行包括腫瘤及內瘺在內的整塊切除，有利于提高患者的生存率，但此類患者就診時往往病期較晚，已喪失根治性切除的機會。此時可行姑息性的轉流手術以提高患者的生活質量。