引用本文： 李志鵬, 曾兆林. 門靜脈栓塞的臨床應用現狀與進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(3): 378-382. doi: 10.7507/1007-9424.20140092 復制
對于肝臟和肝門部膽管惡性腫瘤患者，手術切除仍是最有效的治療方法。近年來，隨著肝膽外科的發展和手術技巧的逐步提高，肝臟部分切除術的風險也日益降低。為保證成功根治性切除腫瘤，往往需要聯合半肝甚至更大范圍的肝葉切除。特別是肝門部膽管癌，術前病變造成肝組織功能受損，導致術后剩余肝臟組織（future liver remnant，FLR）過少，術后不足以代償肝臟功能，使肝功能衰竭的發生機會隨之增加。自20世紀80年代將門靜脈栓塞（portal vein embolization，PVE）應用于肝門部膽管癌以來，日本、歐美等國家逐漸將其應用于原發性（或轉移性）肝癌、膽管腫瘤等疾病，作為克服這一問題的手段，且目前仍在不斷完善[1]。1986年Kinoshita等[2]率先提出了在肝細胞肝癌切除術前行PVE，并最終取得滿意效果。對于肝臟切除術后FLR不足的患者，術前PVE被認為能夠誘導計劃切除的肝葉萎縮，并促進非栓塞側肝葉的代償性增生，從而降低肝切除術后肝功能衰竭的發生風險[3-4]。現就PVE的臨床應用現狀和進展作一概述。
1 PVE技術
1.1 PVE的技術基礎
肝臟具有雙重血供，75％來源于門靜脈，25％來源于肝動脈。在PVE后、二期手術切除肝組織前，FLR的門靜脈血流相對顯著增加，門靜脈壓力增高。血流動力學的變化促使富含營養物質的門靜脈血液得以重新分配，非栓塞側肝葉因得到門靜脈更多“灌注”而再生，而栓塞側肝葉因門靜脈“低灌注”而萎縮[5]。非栓塞側肝葉門靜脈血流的增加，可導致單位肝臟組織中促肝細胞生長因子（HGF）增多[6]；再加上PVE后肝臟因暫時性功能代償不足，滅活HGF的能力下降，從而使血液中HGF的含量較正常值增高，繼而可進一步激發非栓塞側肝葉的代償性增生。這樣可使二期手術切除時的FLR明顯增加，從而增加需要肝葉切除患者手術切除的機會。
PVE后1～3 d可見非栓塞側肝葉腫脹充血，栓塞側的門靜脈分支內有暗紅色血栓出現[7]。已有研究[8]表明，PVE后肝細胞凋亡指數升高，肝組織發生輕微局灶性壞死，故而肝功能可出現相對輕微和短暫的變化[9]。
1.2 PVE可提高肝切除圍手術期的安全性
PVE誘導非栓塞側肝細胞增生和肝體積增大，使其逐漸代償肝臟功能，進而預防可能發生的術后肝功能減退甚至衰竭。趙文毅等[10]對601例行右葉或擴大肝葉切除術的患者進行了薈萃分析，結果顯示：PVE組術后肝功能衰竭的發生率低于單純手術組（P=0.02），其術后的1年生存率較單純手術組顯著提高。Cotroneo等[11]通過臨床術前評估，選擇剩余肝臟組織與全肝體積比（FLR/TLV）＜25％的31例肝腫瘤患者術前施行PVE，結果發現，31例患者均成功實施PVE，術后均無嚴重并發癥發生。
Ratti等[12]對62例不能行手術切除的原發性（或轉移性）肝臟腫瘤患者施行了PVE，4周后發現殘余肝臟體積（RLV）平均增加了50.3％；除6例因腫瘤擴散（4例）或RLV不足（2例）未能手術外，其余患者均成功實施二期手術。羅志強等[13]對11例因RLV不足而不能手術的原發性肝癌患者施行了PVE，之后所有病例均順利實施二期肝切除術，未出現肝功能衰竭、腹腔出血、感染等并發癥，無手術死亡，均順利出院。同時，PVE可提高結直腸癌肝臟轉移（CLM）患者的手術切除率[14]。在對CLM患者的原發灶和轉移灶進行充分評估后，可一期切除結直腸癌原發腫瘤，并對轉移側肝葉行PVE治療；二期切除PVE后的轉移側肝葉，進而達到根治目的[15]。
手術是臨床治愈肝門部膽管癌的唯一辦法。對于肝門部膽管癌的肝臟手術切除范圍，目前多數學者主張行半肝或擴大半肝切除[16]。易濱等[17]通過對FLR/TLV＜50％的16例肝門部膽管癌患者手術前成功施行PVE后發現，PVE后患者的FLR/TLV明顯增加，其并發癥（發生率為18.8％）未影響肝切除手術，故認為其可以接受且相對安全。Hong等[18]對35例行擴大右肝切除術的肝門部膽管癌患者進行了回顧性分析，其中術前行PVE者14例（栓塞組），未行PVE者21例（非栓塞組），栓塞組患者行PVE后其FLR/TLV由19.8％增加到了27.2％（P=0.001）。
此外，臨床上肝臟腫瘤伴肝硬變或肝纖維化的病例并不少見，對此類患者需行半肝切除術，而術前行PVE可明顯減少術后并發癥的發生及手術引起的肝臟損傷。有學者[15]提出，PVE或許應成為肝硬變患者肝大部切除術前的常規準備。
1.3 PVE的并發癥及肝切除時機的選擇
盡管PVE存在肝被膜下血腫、膽道出血、門靜脈血栓形成等并發癥，但其大多為技術性并發癥，其發生率可能與穿刺位置、方法等有關。與PVE相關的并發癥發生率較低（9.1%～12.8%）[19]，其中包括異位栓塞、門靜脈血栓形成進而門靜脈高壓導致食管靜脈曲張破裂出血等。Di Stefano等[20]報道了188例采用經皮經肝途徑施行PVE，發現PVE后的并發癥發生率為12.8％，這其中與PVE相關的并發癥包括：異位栓塞（10例）、暫時性肝功能衰竭（6例）、出血（4例）、非栓塞側肝臟栓塞（3例）以及膽囊轉移癌破裂（1例）。
栓塞后肝功能的恢復狀況決定了PVE后肝切除的時機。正常的肝臟具有強大的增生能力，PVE后2～8周，患者的FLR體積可增大8％～25％[3]。一般再生的高峰期出現在PVE后的2～7 d，持續2周左右。多種細胞生長因子參與了這種高度活躍的增生過程，而栓塞側部分的肝細胞則逐漸轉向萎縮和凋亡[21]。有研究[22]指出，PVE后的前3周內，FLR的增長速度較快，而此后則進入平臺期，增長速度放緩。國內有學者[1, 23]采用鋼圈栓塞方法施行PVE，栓塞后2周即有效誘導了非栓塞側肝葉體積的增大，并在PVE治療2～3周后施行肝大部切除術。因而對于肝功能正常、實質未損害者可在PVE后2～3周行肝體積測定，對肝實質有病變者在3～4周后行肝體積測定，再結合患者的綜合因素選擇手術時機。在最佳時機選擇行肝切除術可減少PVE后因門靜脈高壓所致的惡心、嘔吐等不適癥狀，對一些較嚴重的血腫、膽道出血等癥狀也可爭取治療時機。
2 PVE的臨床操作
施行PVE的途徑大致有：在超聲引導下經皮經肝門靜脈穿刺栓塞（percutaneous transhepatic portal vein embolization，PTPE）、經回結腸靜脈插管栓塞（transileocolic portal embolization，TIPE）及經頸靜脈途徑[24]。①PTPE途徑。此途徑又分為經對側肝[25]和經同側肝[26]途徑。經對側肝途徑又稱余側肝途徑（穿刺和栓塞不在同一側），此途徑操作簡易和直接，但容易造成非栓塞側肝實質的損傷；此外，當拔除穿刺管后，栓塞劑移位至余肝，會對PVE的效果產生負面影響，從而影響PVE后余肝的增生，但對于一般較大腫瘤占位時常采用此途徑，且逐漸被廣大醫師所接受和選擇。經同側肝途徑避免了損傷余肝，但因受到同側占位病變以及右門靜脈解剖因素的影響，其操作技術要求較高。②TIPE途徑。TIPE途徑又可根據患者的自身狀況及要求，分為開腹TIPE和腹腔鏡下TIPE。③經頸靜脈途徑。由于經頸靜脈肝內門體分流術（TIPSS）的逐漸發展與成熟，使經頸靜脈途徑的PVE成為可能，且對于合并有肝硬變的患者，此途徑有很好的適用性，但目前仍缺乏相關臨床驗證研究。
3 栓塞劑的選擇
PVE的理想栓塞劑應該具有經濟、無毒、持久、栓塞完全、無再通且不透X線性的特點[27]。目前，PVE的栓塞材料較多，且均能使未栓塞側肝葉體積增大到滿意程度；但何種為最佳材料，尚無定論[28]。明膠海綿＋凝血酶易產生PVE后的栓塞再通，且肝臟的增生情況也較差；在采用微球＋無水乙醇或Ko等[5]報道的Embol-78（將多乙酸乙烯酯的水解物溶解在乙醇與非離子型造影劑中）兩種方法施行PVE后，患者往往出現不同程度的腹痛，且易造成門靜脈周圍纖維化，給后期手術帶來一定的困難；氰基丙烯酸酯＋碘油栓塞作用迅速，但栓塞后的炎癥反應較重，易形成膽管周圍纖維化，亦增加了手術難度。國內易濱等[1]的研究表明，在肝門部膽管癌施行右半肝或超半肝切除術前，其所采用的單獨鋼圈PVE方法也是安全的，并能夠有效誘導預保留肝葉的增生；在接受更大范圍的肝切除術后，手術死亡率和并發癥發生率均未見明顯增加。而作為一種作用較全面、效果較好的栓塞方法，聚乙烯醇（PVA）＋彈簧圈[26]（PVA用于遠端小門靜脈的栓塞，彈簧圈栓塞近端較大的門靜脈）的作用較穩定和持久，對PVE后余肝的增生也具有明顯作用，而且還能防止PVA反流，但是其仍會導致輕微的門靜脈周圍炎癥反應。在PVE栓塞劑的選擇中，隨著PVA栓塞劑的逐漸精細化，PVA＋彈簧圈方法將更具優勢[29]。
4 PVE的適應證和禁忌證
PVE的適應證：一般認為，對肝患側腫瘤體積較大，或位置特殊的原發（或繼發）性肝癌、肝門部膽管癌、膽囊癌等為根治性清除病灶而需行肝臟擴大切除術者，在PVE前要充分考慮患者肝臟的形態和進行功能評價。對肝功能正常（FLR/TLV＜25％）、有基礎性肝病或已行化療者（FLR/TLV＜40％），直接肝切除的手術風險很大，需考慮PVE [20]。此外，行PVE前還需綜合考慮患者的全身情況。Imamura等[30]分析發現，男性、肝硬變、糖尿病等因素對余肝再生具有不利影響；而PVE前高水平的總膽紅素能促進被栓塞側肝葉的萎縮，刺激非栓塞側肝葉的再生。
PVE的絕對禁忌證：①患有門靜脈閉塞、嚴重肝硬變或食管靜脈重度曲張者；②肝外有轉移，門靜脈周圍淋巴結有腫大者[26]。此外，存在全身惡病質，心、肺、腎功能不全，肝功能損害較重，凝血障礙，肝內有轉移灶等應作為其相對禁忌證。
5 PVE的臨床應用現狀
運用PVE后的理想狀態是，所有門靜脈血流轉向FLR，使得剩余肝臟得以充分增生。對于不同患者，PVE的運用也不盡相同。國外的經驗[31]表明，對合并慢性肝病的巨型肝癌患者，施行PVE后余肝的增生有時不能達到肝大部切除術的要求，故建議同時進行選擇性肝動脈栓塞（selective transcatheter ateril chemoembolization，TACE）來進一步促進余肝的增生。Aoki等[31]發現，PVE聯合TACE后余肝的增生遠好于單用PVE組，其遠期療效滿意。對于無慢性肝病者采用PVE其栓塞范圍存在爭議。單就右三葉肝切除而言，Capussotti等[32]的對比研究表明，在進行右三葉肝切除術前只進行右門靜脈的栓塞，與Madoff等[26]提出的右門靜脈、Ⅳ段門靜脈及其側支全部栓塞相比，栓塞效果的差異并無統計學意義，但其確切性還需要進一步的臨床研究。
此前栓塞劑材料、劑量以及插管方法的最佳選擇還存在爭議，但隨著PVE的不斷深入開展，大家最大的顧慮及爭論的焦點逐漸轉移到PVE能否促進腫瘤增生上來：①PVE后腫瘤側門靜脈血流減少或被阻斷，肝動脈血流增加，產生肝動脈緩沖[33]，而癌組織主要由肝動脈提供血供，肝動脈緩沖有可能刺激其進一步生長；②PVE后單位肝臟組織中的HGF含量增多[6]，肝臟滅活HGF的能力下降，且腫瘤細胞始終如一地過表達HGF受體，并與HGF產生強烈反應，從而增加肝癌細胞的能動性；③肝一側門靜脈血流被阻斷后，可誘導肝臟熱休克反應蛋白（heat shock proteins，hsp70）等蛋白的表達上調，可促進腫瘤生長和血管再生[31]。
6 PVE的應用前景
盡管PVE已經開展了20余年，但其栓塞模式以及相應栓塞材料選擇的爭論從未停止；而PVE作為一種誘導肝功能代償、促進FLR增生的技術，其有效性已經得到證實。PVE在擴大肝臟大部切除術的適應證、提高手術安全性、提高患者的生存率等方面具有突出的作用。對不能直接行一期手術切除的患者術前行PVE，其療效接近于可直接手術切除者[12]。國內資料[34]顯示，盡管有些患者具有明顯的肝硬變，但PVE后仍然出現較為理想的FLR增生。有研究[10]顯示，PVE手術組術后肝功能衰竭的發生率低于單純直接手術切除組（P=0.02）。而PVE的確切療效有待于大樣本隨機對照研究來進一步評價。隨著科技的進步和手術操作技巧的提高，有望通過對肝臟增生的深入研究，逐步放寬PVE的適應證，使肝臟惡性腫瘤的手術得以有效開展，最終實現臨床治愈的目的。而如何改進PVE的方法及技術，以更快、更好地促進FLR的增生和代償，尚需進一步研究。
對于肝臟和肝門部膽管惡性腫瘤患者，手術切除仍是最有效的治療方法。近年來，隨著肝膽外科的發展和手術技巧的逐步提高，肝臟部分切除術的風險也日益降低。為保證成功根治性切除腫瘤，往往需要聯合半肝甚至更大范圍的肝葉切除。特別是肝門部膽管癌，術前病變造成肝組織功能受損，導致術后剩余肝臟組織（future liver remnant，FLR）過少，術后不足以代償肝臟功能，使肝功能衰竭的發生機會隨之增加。自20世紀80年代將門靜脈栓塞（portal vein embolization，PVE）應用于肝門部膽管癌以來，日本、歐美等國家逐漸將其應用于原發性（或轉移性）肝癌、膽管腫瘤等疾病，作為克服這一問題的手段，且目前仍在不斷完善[1]。1986年Kinoshita等[2]率先提出了在肝細胞肝癌切除術前行PVE，并最終取得滿意效果。對于肝臟切除術后FLR不足的患者，術前PVE被認為能夠誘導計劃切除的肝葉萎縮，并促進非栓塞側肝葉的代償性增生，從而降低肝切除術后肝功能衰竭的發生風險[3-4]。現就PVE的臨床應用現狀和進展作一概述。
1 PVE技術
1.1 PVE的技術基礎
肝臟具有雙重血供，75％來源于門靜脈，25％來源于肝動脈。在PVE后、二期手術切除肝組織前，FLR的門靜脈血流相對顯著增加，門靜脈壓力增高。血流動力學的變化促使富含營養物質的門靜脈血液得以重新分配，非栓塞側肝葉因得到門靜脈更多“灌注”而再生，而栓塞側肝葉因門靜脈“低灌注”而萎縮[5]。非栓塞側肝葉門靜脈血流的增加，可導致單位肝臟組織中促肝細胞生長因子（HGF）增多[6]；再加上PVE后肝臟因暫時性功能代償不足，滅活HGF的能力下降，從而使血液中HGF的含量較正常值增高，繼而可進一步激發非栓塞側肝葉的代償性增生。這樣可使二期手術切除時的FLR明顯增加，從而增加需要肝葉切除患者手術切除的機會。
PVE后1～3 d可見非栓塞側肝葉腫脹充血，栓塞側的門靜脈分支內有暗紅色血栓出現[7]。已有研究[8]表明，PVE后肝細胞凋亡指數升高，肝組織發生輕微局灶性壞死，故而肝功能可出現相對輕微和短暫的變化[9]。
1.2 PVE可提高肝切除圍手術期的安全性
PVE誘導非栓塞側肝細胞增生和肝體積增大，使其逐漸代償肝臟功能，進而預防可能發生的術后肝功能減退甚至衰竭。趙文毅等[10]對601例行右葉或擴大肝葉切除術的患者進行了薈萃分析，結果顯示：PVE組術后肝功能衰竭的發生率低于單純手術組（P=0.02），其術后的1年生存率較單純手術組顯著提高。Cotroneo等[11]通過臨床術前評估，選擇剩余肝臟組織與全肝體積比（FLR/TLV）＜25％的31例肝腫瘤患者術前施行PVE，結果發現，31例患者均成功實施PVE，術后均無嚴重并發癥發生。
Ratti等[12]對62例不能行手術切除的原發性（或轉移性）肝臟腫瘤患者施行了PVE，4周后發現殘余肝臟體積（RLV）平均增加了50.3％；除6例因腫瘤擴散（4例）或RLV不足（2例）未能手術外，其余患者均成功實施二期手術。羅志強等[13]對11例因RLV不足而不能手術的原發性肝癌患者施行了PVE，之后所有病例均順利實施二期肝切除術，未出現肝功能衰竭、腹腔出血、感染等并發癥，無手術死亡，均順利出院。同時，PVE可提高結直腸癌肝臟轉移（CLM）患者的手術切除率[14]。在對CLM患者的原發灶和轉移灶進行充分評估后，可一期切除結直腸癌原發腫瘤，并對轉移側肝葉行PVE治療；二期切除PVE后的轉移側肝葉，進而達到根治目的[15]。
手術是臨床治愈肝門部膽管癌的唯一辦法。對于肝門部膽管癌的肝臟手術切除范圍，目前多數學者主張行半肝或擴大半肝切除[16]。易濱等[17]通過對FLR/TLV＜50％的16例肝門部膽管癌患者手術前成功施行PVE后發現，PVE后患者的FLR/TLV明顯增加，其并發癥（發生率為18.8％）未影響肝切除手術，故認為其可以接受且相對安全。Hong等[18]對35例行擴大右肝切除術的肝門部膽管癌患者進行了回顧性分析，其中術前行PVE者14例（栓塞組），未行PVE者21例（非栓塞組），栓塞組患者行PVE后其FLR/TLV由19.8％增加到了27.2％（P=0.001）。
此外，臨床上肝臟腫瘤伴肝硬變或肝纖維化的病例并不少見，對此類患者需行半肝切除術，而術前行PVE可明顯減少術后并發癥的發生及手術引起的肝臟損傷。有學者[15]提出，PVE或許應成為肝硬變患者肝大部切除術前的常規準備。
1.3 PVE的并發癥及肝切除時機的選擇
盡管PVE存在肝被膜下血腫、膽道出血、門靜脈血栓形成等并發癥，但其大多為技術性并發癥，其發生率可能與穿刺位置、方法等有關。與PVE相關的并發癥發生率較低（9.1%～12.8%）[19]，其中包括異位栓塞、門靜脈血栓形成進而門靜脈高壓導致食管靜脈曲張破裂出血等。Di Stefano等[20]報道了188例采用經皮經肝途徑施行PVE，發現PVE后的并發癥發生率為12.8％，這其中與PVE相關的并發癥包括：異位栓塞（10例）、暫時性肝功能衰竭（6例）、出血（4例）、非栓塞側肝臟栓塞（3例）以及膽囊轉移癌破裂（1例）。
栓塞后肝功能的恢復狀況決定了PVE后肝切除的時機。正常的肝臟具有強大的增生能力，PVE后2～8周，患者的FLR體積可增大8％～25％[3]。一般再生的高峰期出現在PVE后的2～7 d，持續2周左右。多種細胞生長因子參與了這種高度活躍的增生過程，而栓塞側部分的肝細胞則逐漸轉向萎縮和凋亡[21]。有研究[22]指出，PVE后的前3周內，FLR的增長速度較快，而此后則進入平臺期，增長速度放緩。國內有學者[1, 23]采用鋼圈栓塞方法施行PVE，栓塞后2周即有效誘導了非栓塞側肝葉體積的增大，并在PVE治療2～3周后施行肝大部切除術。因而對于肝功能正常、實質未損害者可在PVE后2～3周行肝體積測定，對肝實質有病變者在3～4周后行肝體積測定，再結合患者的綜合因素選擇手術時機。在最佳時機選擇行肝切除術可減少PVE后因門靜脈高壓所致的惡心、嘔吐等不適癥狀，對一些較嚴重的血腫、膽道出血等癥狀也可爭取治療時機。
2 PVE的臨床操作
施行PVE的途徑大致有：在超聲引導下經皮經肝門靜脈穿刺栓塞（percutaneous transhepatic portal vein embolization，PTPE）、經回結腸靜脈插管栓塞（transileocolic portal embolization，TIPE）及經頸靜脈途徑[24]。①PTPE途徑。此途徑又分為經對側肝[25]和經同側肝[26]途徑。經對側肝途徑又稱余側肝途徑（穿刺和栓塞不在同一側），此途徑操作簡易和直接，但容易造成非栓塞側肝實質的損傷；此外，當拔除穿刺管后，栓塞劑移位至余肝，會對PVE的效果產生負面影響，從而影響PVE后余肝的增生，但對于一般較大腫瘤占位時常采用此途徑，且逐漸被廣大醫師所接受和選擇。經同側肝途徑避免了損傷余肝，但因受到同側占位病變以及右門靜脈解剖因素的影響，其操作技術要求較高。②TIPE途徑。TIPE途徑又可根據患者的自身狀況及要求，分為開腹TIPE和腹腔鏡下TIPE。③經頸靜脈途徑。由于經頸靜脈肝內門體分流術（TIPSS）的逐漸發展與成熟，使經頸靜脈途徑的PVE成為可能，且對于合并有肝硬變的患者，此途徑有很好的適用性，但目前仍缺乏相關臨床驗證研究。
3 栓塞劑的選擇
PVE的理想栓塞劑應該具有經濟、無毒、持久、栓塞完全、無再通且不透X線性的特點[27]。目前，PVE的栓塞材料較多，且均能使未栓塞側肝葉體積增大到滿意程度；但何種為最佳材料，尚無定論[28]。明膠海綿＋凝血酶易產生PVE后的栓塞再通，且肝臟的增生情況也較差；在采用微球＋無水乙醇或Ko等[5]報道的Embol-78（將多乙酸乙烯酯的水解物溶解在乙醇與非離子型造影劑中）兩種方法施行PVE后，患者往往出現不同程度的腹痛，且易造成門靜脈周圍纖維化，給后期手術帶來一定的困難；氰基丙烯酸酯＋碘油栓塞作用迅速，但栓塞后的炎癥反應較重，易形成膽管周圍纖維化，亦增加了手術難度。國內易濱等[1]的研究表明，在肝門部膽管癌施行右半肝或超半肝切除術前，其所采用的單獨鋼圈PVE方法也是安全的，并能夠有效誘導預保留肝葉的增生；在接受更大范圍的肝切除術后，手術死亡率和并發癥發生率均未見明顯增加。而作為一種作用較全面、效果較好的栓塞方法，聚乙烯醇（PVA）＋彈簧圈[26]（PVA用于遠端小門靜脈的栓塞，彈簧圈栓塞近端較大的門靜脈）的作用較穩定和持久，對PVE后余肝的增生也具有明顯作用，而且還能防止PVA反流，但是其仍會導致輕微的門靜脈周圍炎癥反應。在PVE栓塞劑的選擇中，隨著PVA栓塞劑的逐漸精細化，PVA＋彈簧圈方法將更具優勢[29]。
4 PVE的適應證和禁忌證
PVE的適應證：一般認為，對肝患側腫瘤體積較大，或位置特殊的原發（或繼發）性肝癌、肝門部膽管癌、膽囊癌等為根治性清除病灶而需行肝臟擴大切除術者，在PVE前要充分考慮患者肝臟的形態和進行功能評價。對肝功能正常（FLR/TLV＜25％）、有基礎性肝病或已行化療者（FLR/TLV＜40％），直接肝切除的手術風險很大，需考慮PVE [20]。此外，行PVE前還需綜合考慮患者的全身情況。Imamura等[30]分析發現，男性、肝硬變、糖尿病等因素對余肝再生具有不利影響；而PVE前高水平的總膽紅素能促進被栓塞側肝葉的萎縮，刺激非栓塞側肝葉的再生。
PVE的絕對禁忌證：①患有門靜脈閉塞、嚴重肝硬變或食管靜脈重度曲張者；②肝外有轉移，門靜脈周圍淋巴結有腫大者[26]。此外，存在全身惡病質，心、肺、腎功能不全，肝功能損害較重，凝血障礙，肝內有轉移灶等應作為其相對禁忌證。
5 PVE的臨床應用現狀
運用PVE后的理想狀態是，所有門靜脈血流轉向FLR，使得剩余肝臟得以充分增生。對于不同患者，PVE的運用也不盡相同。國外的經驗[31]表明，對合并慢性肝病的巨型肝癌患者，施行PVE后余肝的增生有時不能達到肝大部切除術的要求，故建議同時進行選擇性肝動脈栓塞（selective transcatheter ateril chemoembolization，TACE）來進一步促進余肝的增生。Aoki等[31]發現，PVE聯合TACE后余肝的增生遠好于單用PVE組，其遠期療效滿意。對于無慢性肝病者采用PVE其栓塞范圍存在爭議。單就右三葉肝切除而言，Capussotti等[32]的對比研究表明，在進行右三葉肝切除術前只進行右門靜脈的栓塞，與Madoff等[26]提出的右門靜脈、Ⅳ段門靜脈及其側支全部栓塞相比，栓塞效果的差異并無統計學意義，但其確切性還需要進一步的臨床研究。
此前栓塞劑材料、劑量以及插管方法的最佳選擇還存在爭議，但隨著PVE的不斷深入開展，大家最大的顧慮及爭論的焦點逐漸轉移到PVE能否促進腫瘤增生上來：①PVE后腫瘤側門靜脈血流減少或被阻斷，肝動脈血流增加，產生肝動脈緩沖[33]，而癌組織主要由肝動脈提供血供，肝動脈緩沖有可能刺激其進一步生長；②PVE后單位肝臟組織中的HGF含量增多[6]，肝臟滅活HGF的能力下降，且腫瘤細胞始終如一地過表達HGF受體，并與HGF產生強烈反應，從而增加肝癌細胞的能動性；③肝一側門靜脈血流被阻斷后，可誘導肝臟熱休克反應蛋白（heat shock proteins，hsp70）等蛋白的表達上調，可促進腫瘤生長和血管再生[31]。
6 PVE的應用前景
盡管PVE已經開展了20余年，但其栓塞模式以及相應栓塞材料選擇的爭論從未停止；而PVE作為一種誘導肝功能代償、促進FLR增生的技術，其有效性已經得到證實。PVE在擴大肝臟大部切除術的適應證、提高手術安全性、提高患者的生存率等方面具有突出的作用。對不能直接行一期手術切除的患者術前行PVE，其療效接近于可直接手術切除者[12]。國內資料[34]顯示，盡管有些患者具有明顯的肝硬變，但PVE后仍然出現較為理想的FLR增生。有研究[10]顯示，PVE手術組術后肝功能衰竭的發生率低于單純直接手術切除組（P=0.02）。而PVE的確切療效有待于大樣本隨機對照研究來進一步評價。隨著科技的進步和手術操作技巧的提高，有望通過對肝臟增生的深入研究，逐步放寬PVE的適應證，使肝臟惡性腫瘤的手術得以有效開展，最終實現臨床治愈的目的。而如何改進PVE的方法及技術，以更快、更好地促進FLR的增生和代償，尚需進一步研究。