引用本文： 銀東智, 袁又能, 左燕妮, 王珍. 41例急性腸系膜上動脈缺血性疾病的臨床診治經驗. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(3): 358-360. doi: 10.7507/1007-9424.20140086 復制
急性腸系膜上動脈缺血性疾病（acute superior mesenteric artery ischemia，AMAI）作為一種外科急腹癥，一直被認為是一種少見的疾病。隨著人口老齡化的加劇，近年來其發病率明顯升高[1]。因起病隱匿、癥狀不典型、誤診率高（90％以上）、病情發展迅速且病死率高（70%～80%）[1-2]，其仍是外科疑難危重病癥之一。現回顧性分析黃石市中心醫院2002年1月至2013年6月期間收治的41例AMAI患者的臨床資料，總結報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組41例AMAI患者中，男26例（63.4%），女15例（36.6%）；年齡39～90歲，平均69.2歲。入院診斷：重癥急性胰腺炎7例（17.1%），膽囊結石膽囊炎3例（7.3%），膽源性胰腺炎并膽囊結石膽囊炎2例（4.9%），胃腸道穿孔13例（31.7%），闌尾炎并穿孔3例（7.3%），腸梗阻9例（22.0%），急性胃腸炎3例（7.3%），尿石癥1例（2.4%），無一例診斷為AMAI。合并基礎疾病：心房顫動12例（29.3%），高血壓病27例（65.9%），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病5例（12.2%），高脂血癥28例（68.3%），腦梗塞等腦血管疾病9例（22.0%），糖尿病11例（26.8%），肺栓塞1例（2.4%），風濕性心臟瓣膜病3例（7.3%）。
1.2 臨床表現
癥狀：腹痛41例（100%），嘔吐30例（73.2%），發熱13例（31.7%），腹瀉17例（41.5%），肛門停止排氣排便10例（24.4%），休克5例（12.2%），少尿或無尿7例（17.1%）。17例腹瀉患者中，為黏液血便12例（70.6%），稀水便5例（29.4%）。體征：腹膜炎體征32例（78.0%），移動性濁音陽性7例（17.1%）。
1.3 輔助檢查
29例術前行腹腔穿刺，見血性腹水9例（31.0%）。27例術前檢查血漿D-二聚體水平，其中明顯升高（大于0.73 mg/L [3]）16例（59.3%）。所有患者均行血淀粉酶水平檢測、大便常規及潛血試驗，其中血淀粉酶升高12例（29.3%），大便常規檢查及潛血試驗結果潛血陽性29例（70.7%）。15例術前行腹部CT血管造影（CTA）檢查，均提示腸系膜上動脈（SMA）主干栓塞或分支栓塞、血栓形成（圖 1）。行數字減影血管造影（DSA）檢查1例，結果SMA未顯影。
圖1
示AMAI的CTA檢查結果。1A：增強螺旋CT檢查示SMA主干血管因血栓栓塞而表現為充盈缺損（白箭）；1B：CT三維重建檢查（矢狀位）示SMA主干血管栓塞（白箭），可見血管截斷征
1.4 治療
行介入溶栓治療1例（未手術），行手術治療40例。手術患者中，行單純小腸切除術27例，行右半結腸切除＋部分小腸切除術5例，行小腸切除＋小腸造口術8例。6例腸切除術后因腹膜炎而再次行剖腹探查，術中見繼發再次腸缺血壞死；其中有5例再次行小腸切除術或右半結腸＋部分小腸切除術，另1例吻合口漏患者行小腸造口術。所有患者術后均給予靜脈營養支持和解痙治療（丁溴東莨菪堿注射劑，10 mg，靜脈滴注，1次/d），有7例患者于術后6 h～3 d開始接受抗凝治療（低分子量肝素鈉注射液，2 500 IU，皮下注射，1次/d），同時監測凝血功能。
1.5 結果
38例患者完成手術，術中死亡2例，死亡原因均為心臟、呼吸功能衰竭和感染中毒性休克。手術時間38～172 min、（105±67）min，術中失血量為20～100 mL、（60±40）mL。術后出現短腸綜合征9例，行全胃腸道外營養處理后逐漸過渡到經口進食；術后死亡19例（8例于院內死亡，余11例于隨訪期間死亡），其中因心、肺、腎等多臟器功能衰竭而死亡8例，因膿毒血癥感染發生中毒性休克而死亡6例，因短腸綜合征而死亡5例。出院后27例患者獲訪，隨訪時間為1周～2年（平均隨訪時間為1.4年）。隨訪期間，因家屬放棄治療而于家中死亡7例，轉院后于他院死亡4例，3例未愈或復發，13例痊愈（1例行介入溶栓治療）。
2 討論
急性腸系膜缺血（acute mesenteric ischemia，AMI）的病因可分為動脈栓塞、血栓形成、腸系膜靜脈血栓形成、腸系膜上動脈瘤或夾層等[4]。其中，AMAI（病因為動脈栓塞或血栓形成）因其癥狀不典型、病情進展迅速及腸管短時間內出現廣泛壞死，故死亡率高[5]。現就AMAI的診治經驗總結如下。
2.1 AMAI的診斷
Bergan三聯征[6]（包括癥狀與體征不符的腹痛、器質性和并發心房顫動的心臟病及胃腸道排空異常）是早期診斷血栓性閉塞的主要依據。但本組無一例患者表現為典型的Bergan三聯征，這可能與患者就診時間過晚或外院轉診時間過晚有關。老年患者多因腹痛難忍就診。醫生對該病認識不足，易誤診為胃腸道炎、腸梗阻等。經治療若干天后因腸壞死或穿孔而出現腹膜炎體征后，才考慮該病的可能。故應加深對AMAI的認識，正確認識到該病不同進展階段其臨床特征有所差異。有心房顫動、心肌梗塞、動脈粥樣硬化、糖尿病等基礎疾病的患者出現腹痛、血便等不能以其他常見病因解釋的，應考慮AMAI可能。早期診斷的病例其預后明顯較好。本組病例中，有1例因腹痛于黃石市中心醫院就診并入院，其無腹瀉、便血、嘔吐、發熱、腹膜炎體征等表現，因其有肺栓塞病史，故行CTA排查時診斷為AMAI，再及時行DSA檢查并行介入溶栓治療，最終治愈。
在輔助檢查方面，血漿D-二聚體水平明顯升高應僅作為進一步檢查的參考指標，而非確診依據。腹部X線平片、全消化道鋇餐、腹部B超等檢查對該病的診斷價值不大。DSA是診斷AMAI的金標準[7]，但其為有創檢查，操作較復雜且耗時較長。無創CTA檢查的操作簡便，其三維血管重建能直觀顯示病變部位并評判可能壞死腸袢的范圍[8]，以利于術前制定手術預案、估計預后等，其臨床價值很大[9]。
2.2 AMAI的治療
早期無腸壞死征象者首選介入溶栓等治療，治療后仍應密切監測腹部體征并應用抗凝藥物[10]。當血便及腸梗阻無緩解或加重、出現腹膜炎征象及腹部穿刺見血性腹水時，考慮已有腸壞死可能，應積極行術前準備并及時果斷地進行手術探查[11]。此時患者多有膿毒血癥和感染中毒性休克，應積極給予液體復蘇、抗感染、應用α受體阻滯劑、防治全身炎癥反應綜合征等處理。術中應切除確定壞死的腸袢，有條件的可行動脈栓子取出術[12]。盡量保留有活力的腸管，以減少短腸綜合征的發生；手術方式以腸切除術后一期吻合術或腸造瘺術為主（若術中見腸道情況較好，以一期吻合術為首選；若術中見腸道情況較差，以腸造瘺術為首選）；若腸道情況差（腸壁炎癥重或腸內糞便太多等），則不要強行行腸一期吻合以減少吻合口漏的發生。術中應仔細而耐心地觀察腸管的血運情況，必要時可在腸系膜根部注射少量普魯卡因以擴張系膜血管。當不能肯定腸袢是否壞死時行可疑腸袢造瘺術[13]，以便于術后直視下觀察腸管血運情況；術后給予丁溴東莨菪堿等解除腸血管痙攣以增加腸袢血供。術后早期應加強防治心、肺、腎等多臟器功能衰竭、感染中毒性休克、全身炎癥反應綜合征、腸源性感染等發生[14-15]。值得注意的是，AMAI患者術后易發生再次腸系膜血管栓塞或血栓形成。本組有6例患者接受了二次手術，術中發現腸系膜血管再次栓塞和腸缺血壞死。該病術后抗凝治療的適應證、禁忌證、最佳時機等有待進一步研究。
術后短腸綜合征的合理治療及宣教對提高患者長期生存率的意義重大。行高位小腸造瘺患者開始經口進食后會有大量食糜、消化液等經造口流出，其長時間的丟失可致水電解質紊亂、營養嚴重障礙等，導致死亡。此時可用收集袋收集造口流出液，再置管注入遠端小腸。
提高AMAI的早期診斷率是降低其死亡率的基礎，應加強對高危人群的宣教，尤其是老年患者應盡早就醫；此外，還應提高醫生對該病的認識，降低誤診率。
急性腸系膜上動脈缺血性疾病（acute superior mesenteric artery ischemia，AMAI）作為一種外科急腹癥，一直被認為是一種少見的疾病。隨著人口老齡化的加劇，近年來其發病率明顯升高[1]。因起病隱匿、癥狀不典型、誤診率高（90％以上）、病情發展迅速且病死率高（70%～80%）[1-2]，其仍是外科疑難危重病癥之一。現回顧性分析黃石市中心醫院2002年1月至2013年6月期間收治的41例AMAI患者的臨床資料，總結報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組41例AMAI患者中，男26例（63.4%），女15例（36.6%）；年齡39～90歲，平均69.2歲。入院診斷：重癥急性胰腺炎7例（17.1%），膽囊結石膽囊炎3例（7.3%），膽源性胰腺炎并膽囊結石膽囊炎2例（4.9%），胃腸道穿孔13例（31.7%），闌尾炎并穿孔3例（7.3%），腸梗阻9例（22.0%），急性胃腸炎3例（7.3%），尿石癥1例（2.4%），無一例診斷為AMAI。合并基礎疾病：心房顫動12例（29.3%），高血壓病27例（65.9%），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病5例（12.2%），高脂血癥28例（68.3%），腦梗塞等腦血管疾病9例（22.0%），糖尿病11例（26.8%），肺栓塞1例（2.4%），風濕性心臟瓣膜病3例（7.3%）。
1.2 臨床表現
癥狀：腹痛41例（100%），嘔吐30例（73.2%），發熱13例（31.7%），腹瀉17例（41.5%），肛門停止排氣排便10例（24.4%），休克5例（12.2%），少尿或無尿7例（17.1%）。17例腹瀉患者中，為黏液血便12例（70.6%），稀水便5例（29.4%）。體征：腹膜炎體征32例（78.0%），移動性濁音陽性7例（17.1%）。
1.3 輔助檢查
29例術前行腹腔穿刺，見血性腹水9例（31.0%）。27例術前檢查血漿D-二聚體水平，其中明顯升高（大于0.73 mg/L [3]）16例（59.3%）。所有患者均行血淀粉酶水平檢測、大便常規及潛血試驗，其中血淀粉酶升高12例（29.3%），大便常規檢查及潛血試驗結果潛血陽性29例（70.7%）。15例術前行腹部CT血管造影（CTA）檢查，均提示腸系膜上動脈（SMA）主干栓塞或分支栓塞、血栓形成（圖 1）。行數字減影血管造影（DSA）檢查1例，結果SMA未顯影。
圖1
示AMAI的CTA檢查結果。1A：增強螺旋CT檢查示SMA主干血管因血栓栓塞而表現為充盈缺損（白箭）；1B：CT三維重建檢查（矢狀位）示SMA主干血管栓塞（白箭），可見血管截斷征
1.4 治療
行介入溶栓治療1例（未手術），行手術治療40例。手術患者中，行單純小腸切除術27例，行右半結腸切除＋部分小腸切除術5例，行小腸切除＋小腸造口術8例。6例腸切除術后因腹膜炎而再次行剖腹探查，術中見繼發再次腸缺血壞死；其中有5例再次行小腸切除術或右半結腸＋部分小腸切除術，另1例吻合口漏患者行小腸造口術。所有患者術后均給予靜脈營養支持和解痙治療（丁溴東莨菪堿注射劑，10 mg，靜脈滴注，1次/d），有7例患者于術后6 h～3 d開始接受抗凝治療（低分子量肝素鈉注射液，2 500 IU，皮下注射，1次/d），同時監測凝血功能。
1.5 結果
38例患者完成手術，術中死亡2例，死亡原因均為心臟、呼吸功能衰竭和感染中毒性休克。手術時間38～172 min、（105±67）min，術中失血量為20～100 mL、（60±40）mL。術后出現短腸綜合征9例，行全胃腸道外營養處理后逐漸過渡到經口進食；術后死亡19例（8例于院內死亡，余11例于隨訪期間死亡），其中因心、肺、腎等多臟器功能衰竭而死亡8例，因膿毒血癥感染發生中毒性休克而死亡6例，因短腸綜合征而死亡5例。出院后27例患者獲訪，隨訪時間為1周～2年（平均隨訪時間為1.4年）。隨訪期間，因家屬放棄治療而于家中死亡7例，轉院后于他院死亡4例，3例未愈或復發，13例痊愈（1例行介入溶栓治療）。
2 討論
急性腸系膜缺血（acute mesenteric ischemia，AMI）的病因可分為動脈栓塞、血栓形成、腸系膜靜脈血栓形成、腸系膜上動脈瘤或夾層等[4]。其中，AMAI（病因為動脈栓塞或血栓形成）因其癥狀不典型、病情進展迅速及腸管短時間內出現廣泛壞死，故死亡率高[5]。現就AMAI的診治經驗總結如下。
2.1 AMAI的診斷
Bergan三聯征[6]（包括癥狀與體征不符的腹痛、器質性和并發心房顫動的心臟病及胃腸道排空異常）是早期診斷血栓性閉塞的主要依據。但本組無一例患者表現為典型的Bergan三聯征，這可能與患者就診時間過晚或外院轉診時間過晚有關。老年患者多因腹痛難忍就診。醫生對該病認識不足，易誤診為胃腸道炎、腸梗阻等。經治療若干天后因腸壞死或穿孔而出現腹膜炎體征后，才考慮該病的可能。故應加深對AMAI的認識，正確認識到該病不同進展階段其臨床特征有所差異。有心房顫動、心肌梗塞、動脈粥樣硬化、糖尿病等基礎疾病的患者出現腹痛、血便等不能以其他常見病因解釋的，應考慮AMAI可能。早期診斷的病例其預后明顯較好。本組病例中，有1例因腹痛于黃石市中心醫院就診并入院，其無腹瀉、便血、嘔吐、發熱、腹膜炎體征等表現，因其有肺栓塞病史，故行CTA排查時診斷為AMAI，再及時行DSA檢查并行介入溶栓治療，最終治愈。
在輔助檢查方面，血漿D-二聚體水平明顯升高應僅作為進一步檢查的參考指標，而非確診依據。腹部X線平片、全消化道鋇餐、腹部B超等檢查對該病的診斷價值不大。DSA是診斷AMAI的金標準[7]，但其為有創檢查，操作較復雜且耗時較長。無創CTA檢查的操作簡便，其三維血管重建能直觀顯示病變部位并評判可能壞死腸袢的范圍[8]，以利于術前制定手術預案、估計預后等，其臨床價值很大[9]。
2.2 AMAI的治療
早期無腸壞死征象者首選介入溶栓等治療，治療后仍應密切監測腹部體征并應用抗凝藥物[10]。當血便及腸梗阻無緩解或加重、出現腹膜炎征象及腹部穿刺見血性腹水時，考慮已有腸壞死可能，應積極行術前準備并及時果斷地進行手術探查[11]。此時患者多有膿毒血癥和感染中毒性休克，應積極給予液體復蘇、抗感染、應用α受體阻滯劑、防治全身炎癥反應綜合征等處理。術中應切除確定壞死的腸袢，有條件的可行動脈栓子取出術[12]。盡量保留有活力的腸管，以減少短腸綜合征的發生；手術方式以腸切除術后一期吻合術或腸造瘺術為主（若術中見腸道情況較好，以一期吻合術為首選；若術中見腸道情況較差，以腸造瘺術為首選）；若腸道情況差（腸壁炎癥重或腸內糞便太多等），則不要強行行腸一期吻合以減少吻合口漏的發生。術中應仔細而耐心地觀察腸管的血運情況，必要時可在腸系膜根部注射少量普魯卡因以擴張系膜血管。當不能肯定腸袢是否壞死時行可疑腸袢造瘺術[13]，以便于術后直視下觀察腸管血運情況；術后給予丁溴東莨菪堿等解除腸血管痙攣以增加腸袢血供。術后早期應加強防治心、肺、腎等多臟器功能衰竭、感染中毒性休克、全身炎癥反應綜合征、腸源性感染等發生[14-15]。值得注意的是，AMAI患者術后易發生再次腸系膜血管栓塞或血栓形成。本組有6例患者接受了二次手術，術中發現腸系膜血管再次栓塞和腸缺血壞死。該病術后抗凝治療的適應證、禁忌證、最佳時機等有待進一步研究。
術后短腸綜合征的合理治療及宣教對提高患者長期生存率的意義重大。行高位小腸造瘺患者開始經口進食后會有大量食糜、消化液等經造口流出，其長時間的丟失可致水電解質紊亂、營養嚴重障礙等，導致死亡。此時可用收集袋收集造口流出液，再置管注入遠端小腸。
提高AMAI的早期診斷率是降低其死亡率的基礎，應加強對高危人群的宣教，尤其是老年患者應盡早就醫；此外，還應提高醫生對該病的認識，降低誤診率。
