引用本文： 秦衛, 黃福華, 陳鑫, 劉圣辰. 不同主動脈斷端加固方法在急性Stanford A型主動脈夾層手術中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(3): 356-359. doi: 10.7507/1007-4848.20140097 復制
急性Stanford A型主動脈夾層（acute type A aortic dissection，AAD）是心血管外科的急癥，發病急，死亡率高，手術是惟一有效挽救生命的治療方法。在急性Stanford A型主動脈夾層手術中，主動脈與人工血管的吻合口出血是導致患者死亡和術后發生嚴重并發癥的主要原因之一[1-3]。2012年1月至2013年5月，共有95例Stanford A型主動脈夾層在南京醫科大學附屬南京醫院（南京市心血管病醫院）接受手術治療，隨著經驗的積累，我們在如何處理主動脈斷端的問題上已經積累了豐富的經驗，現總結如下，以供臨床借鑒。
1 資料與方法
1.1 研究對象和分組
本組共有95例急性Stanford A型主動脈夾層接受手術治療。以劇烈的胸痛和/或腰背痛為起始癥狀90例，以突發暈厥為起始癥狀1例，以胸悶為起始癥狀4例。發病至入院時間3～56 h。有33例患者的主動脈瓣聽診區可聞及舒張期雜音。所有患者均經心臟超聲心動圖、大血管增強CT或磁共振成像（MRI）明確診斷。根據孫立忠[4]的主動脈夾層細化分型，其中有23例患者主動脈根部嚴重受累，行Bentall手術而未納入本研究；其余72例患者根據主動脈斷端的加固方法不同分為3組，A組：23例，男18例、女5例，年齡（48.67±9.23）歲，其中主動脈壁內外均使用毛氈條行“三明治”加固；B組：11例，男8例、女3例，年齡（48.00±9.17）歲，僅主動脈內膜內側使用心包條加固；C組：38例，男29例、女9例，年齡（49.20±8.57）歲，主動脈斷端不進行任何加固，與人工血管直接吻合。3組患者的年齡、性別比率差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2 體外循環及手術方法
在氣管內插管靜脈復合全身麻醉下行手術治療。體外循環方法[5-6]：右心房、右側腋動脈插管，轉流后即開始血液及體表降溫，頭部放置冰袋，阻斷升主動脈后，行近心端操作，主動脈中度以上關閉不全或主動脈瓣為二葉畸形，則同時行主動脈瓣置換。當鼻咽溫降至20℃左右、膀胱溫降至25℃左右時，停循環，取頭低位，分別阻斷主動脈弓部3支動脈，經右側腋動脈行單側選擇性順行性腦灌注（selective antegrade cerebral perfusion，SACP），根據左側橈動脈的有創血壓情況，如血壓低于10 mm Hg則加用左頸總動脈灌注，灌注流量5～10 ml/（kg·min）。遠端的手術方式由主動脈夾層累及范圍決定，具體手術方式見表 1。
表1
3組患者的手術方式（例）
主動脈斷端處理方法：A組：于主動脈斷端內外墊襯毛氈條，用5-0 Prolene線連續縫合加固，然后再與人工血管吻合；B組：僅于主動脈內膜內側墊襯心包條，用5-0 Prolene線連續縫合加固，然后再與人工血管吻合；C組：不進行任何加固，直接與人工血管吻合；見圖 1。
圖1
主動脈斷端處理手術示意圖
注：A：主動脈斷端內外墊襯毛氈條，行“三明治”加固；B：僅于主動脈內膜內側墊襯心包條；C：不進行任何加固，直接與人工血管吻合
1.3 統計學分析
采用SPSS13.0統計軟件進行統計處理，結果中計量資料以均數±標準差（
2 結果
術后痊愈出院64例，住院死亡8例[其中A組1例（4.35%，1/23），C組7例（18.42%，7/38）]，住院死亡率11.11%。1例（A組）死于為術前長期服用拜阿司匹林和波立維，停體外循環后，創面廣泛滲血，最后出現彌散性血管內凝血（diffuse intravascular coagulation，DIC）；3例（均為C組）死于術后針眼、吻合口廣泛滲血，術后24 h內出血量大于5 000 ml，循環不能維持；4例（均為C組）術后食管超聲心動圖提示三尖瓣重度反流、右心室壁運動差，繼發嚴重低心排血量綜合征，最終導致多臟器功能衰竭而死亡。術后嚴重并發癥包括腎功能衰竭5例，呼吸功能不全7例，嚴重腦梗死致偏癱1例，輕癱3例，延遲蘇醒2例，下肢缺血壞死1例，行截肢手術。3組患者術后各種嚴重并發癥的發生情況見表 2。
表2
3組患者術后并發癥的發生情況（例）
行升主動脈置換+右半弓置換術患者（A組7例、B組8例、C組8例）術后胸腔引流量C組最多，A組胸腔引流量與B組比較差異無統計學意義；行升主動脈置換+全弓置換+支架象鼻術患者（A組15例、B組2例、C組17例）術后胸腔引流量C組較A組明顯增多；見表 3。
表3
3組患者術后胸腔引流量比較（ml，術后均在門診隨訪，隨訪64例，隨訪時間1~6個月。隨訪期間無死亡。5例腎功能衰竭患者中只有1例定期行血液透析治療，其余4例患者腎功能均恢復正常；1例腦梗死患者肢體功能部分恢復，可以拄拐行走；3例輕癱患者肢體功能均恢復正常。
3 討論
對于急性Stanford A型主動脈夾層而言，手術治療是惟一有效挽救生命的治療方法。主動脈夾層手術操作復雜，技術難度大，吻合口多，尤其是近心端主動脈斷端的吻合非常重要，此處位置較深，心臟復跳后暴露困難，且毗鄰冠狀動脈開口，一旦吻合口撕裂出血，將會引發嚴重后果。手術中主動脈斷端的吻合至關重要，我們總結了術中主動脈斷端的吻合經驗，以供臨床借鑒。
急性主動脈夾層手術中，主動脈斷端吻合有3種方法[7-9]：（1）直接吻合：即將主動脈與人工血管直接吻合；（2）用毛氈條行“三明治”法（sandwich）加固：即將2條毛氈分別放置在主動脈外膜外側和內膜內側，用縫線將其固定；（3）主動脈斷端用外膜向內膜折迭加固斷端。主動脈夾層手術多為急診手術，撕裂的主動脈壁處于充血、水腫的高峰時期，內膜組織極其脆弱，直接吻合時Prolene線極易撕裂內膜組織，導致吻合口易發生進一步撕裂和滲血，心臟復跳后加針止血困難，往往會引發無法控制的出血致手術失敗；如吻合口撕裂累及冠狀動脈開口，或血腫壓迫冠狀動脈開口，則易引發急性心肌梗死，表現為停機后患者心功能不全、低心排血量綜合征、多臟器功能衰竭。因此我們認為，對于主動脈壁水腫嚴重的患者，主動脈斷端加固可以增加吻合口的確切性和牢固性，減少術后并發癥的發生。在我們的研究中，C組有4例患者術后出現嚴重低心排血量綜合征，表現為停體外循環后逐漸出現右心功能不全表現，食管超聲心動圖提示：三尖瓣重度反流、右心室壁運動差。分析其原因，此4例患者主動脈壁水腫、內膜脆弱，且升主動脈吻合口鄰近右冠狀動脈開口，術中吻合口未進行相應的加固，開放后隨著心臟的復跳和壓力的升高，吻合口內膜撕裂，主動脈夾層可能進一步向下撕裂累及冠狀動脈開口，導致急性心肌梗死，進而出現循環衰竭。
國外也有文獻報道[10-11]，在吻合口周圍噴灑生物止血膠也可以達到加固吻合口、減少滲血的目的。但我們認為生物止血膠對于大動脈滲血的止血效果還不夠肯定，且有形成假性動脈瘤的風險。在本心臟中心，也并不是所有的主動脈夾層患者主動脈吻合口均采用“三明治”法，如果夾層累及位置距冠狀動脈開口距離較遠，冠狀動脈開口周圍組織正常，主動脈壁質地可，則可直接吻合；對于主動脈外膜厚實而內膜脆弱的患者，我們也可以采用僅僅加固內膜的方法，使用心包條或毛氈條均可，這種方法便于檢查吻合口的滲血情況。
在主動脈夾層手術中，我們采用“逐步試驗”法檢查主動脈斷端吻合口，即在完成近心端吻合后，通過人工血管加壓灌注心肌保護液，觀察吻合口滲血情況、冷灌通暢情況以及心臟電活動停止情況；主動脈開放后根據食管超聲心動圖判斷右心功能，檢查根部冠狀動脈開口，監測中心靜脈壓（CVP）變化，必要時同期行冠狀動脈旁路移植術。本組中有3例患者停機后出現右心功能不全，考慮右冠狀動脈受累，后即刻行冠狀動脈旁路移植術，右心功能逐漸恢復，出院前復查心臟超聲心動圖提示右心功能完好。對于右冠狀動脈已經部分受夾層剝離的患者，建議直接縫閉右冠狀動脈開口，取大隱靜脈進行人工血管至右冠狀動脈主干的冠狀動脈旁路移植術，而不必試圖通過加固吻合口的方法避免冠狀動脈旁路移植術[12]。
本研究中，3組患者死亡率、術后嚴重并發癥的發生率差異無統計學意義，分析其原因：（1）本研究樣本量較小，不足以將差異顯現出來；（2）死亡率、并發癥發生率與很多因素有關；（3）本研究是一個回顧性研究，3組之間協變量分布不平衡。因此結論還需要進一步的印證。
我們體會，急性主動脈夾層斷端的吻合質量異常重要，術中根據具體情況選擇合適的加固方式；使用毛氈條行“三明治”加固可以減少吻合口滲血，預防吻合口撕裂所致急性心肌梗死的發生，降低術后死亡率；如主動脈夾層剝離累及冠狀動脈開口，需要同期行冠狀動脈旁路移植術。
急性Stanford A型主動脈夾層（acute type A aortic dissection，AAD）是心血管外科的急癥，發病急，死亡率高，手術是惟一有效挽救生命的治療方法。在急性Stanford A型主動脈夾層手術中，主動脈與人工血管的吻合口出血是導致患者死亡和術后發生嚴重并發癥的主要原因之一[1-3]。2012年1月至2013年5月，共有95例Stanford A型主動脈夾層在南京醫科大學附屬南京醫院（南京市心血管病醫院）接受手術治療，隨著經驗的積累，我們在如何處理主動脈斷端的問題上已經積累了豐富的經驗，現總結如下，以供臨床借鑒。
1 資料與方法
1.1 研究對象和分組
本組共有95例急性Stanford A型主動脈夾層接受手術治療。以劇烈的胸痛和/或腰背痛為起始癥狀90例，以突發暈厥為起始癥狀1例，以胸悶為起始癥狀4例。發病至入院時間3～56 h。有33例患者的主動脈瓣聽診區可聞及舒張期雜音。所有患者均經心臟超聲心動圖、大血管增強CT或磁共振成像（MRI）明確診斷。根據孫立忠[4]的主動脈夾層細化分型，其中有23例患者主動脈根部嚴重受累，行Bentall手術而未納入本研究；其余72例患者根據主動脈斷端的加固方法不同分為3組，A組：23例，男18例、女5例，年齡（48.67±9.23）歲，其中主動脈壁內外均使用毛氈條行“三明治”加固；B組：11例，男8例、女3例，年齡（48.00±9.17）歲，僅主動脈內膜內側使用心包條加固；C組：38例，男29例、女9例，年齡（49.20±8.57）歲，主動脈斷端不進行任何加固，與人工血管直接吻合。3組患者的年齡、性別比率差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2 體外循環及手術方法
在氣管內插管靜脈復合全身麻醉下行手術治療。體外循環方法[5-6]：右心房、右側腋動脈插管，轉流后即開始血液及體表降溫，頭部放置冰袋，阻斷升主動脈后，行近心端操作，主動脈中度以上關閉不全或主動脈瓣為二葉畸形，則同時行主動脈瓣置換。當鼻咽溫降至20℃左右、膀胱溫降至25℃左右時，停循環，取頭低位，分別阻斷主動脈弓部3支動脈，經右側腋動脈行單側選擇性順行性腦灌注（selective antegrade cerebral perfusion，SACP），根據左側橈動脈的有創血壓情況，如血壓低于10 mm Hg則加用左頸總動脈灌注，灌注流量5～10 ml/（kg·min）。遠端的手術方式由主動脈夾層累及范圍決定，具體手術方式見表 1。
表1
3組患者的手術方式（例）
主動脈斷端處理方法：A組：于主動脈斷端內外墊襯毛氈條，用5-0 Prolene線連續縫合加固，然后再與人工血管吻合；B組：僅于主動脈內膜內側墊襯心包條，用5-0 Prolene線連續縫合加固，然后再與人工血管吻合；C組：不進行任何加固，直接與人工血管吻合；見圖 1。
圖1
主動脈斷端處理手術示意圖
注：A：主動脈斷端內外墊襯毛氈條，行“三明治”加固；B：僅于主動脈內膜內側墊襯心包條；C：不進行任何加固，直接與人工血管吻合
1.3 統計學分析
采用SPSS13.0統計軟件進行統計處理，結果中計量資料以均數±標準差（
2 結果
術后痊愈出院64例，住院死亡8例[其中A組1例（4.35%，1/23），C組7例（18.42%，7/38）]，住院死亡率11.11%。1例（A組）死于為術前長期服用拜阿司匹林和波立維，停體外循環后，創面廣泛滲血，最后出現彌散性血管內凝血（diffuse intravascular coagulation，DIC）；3例（均為C組）死于術后針眼、吻合口廣泛滲血，術后24 h內出血量大于5 000 ml，循環不能維持；4例（均為C組）術后食管超聲心動圖提示三尖瓣重度反流、右心室壁運動差，繼發嚴重低心排血量綜合征，最終導致多臟器功能衰竭而死亡。術后嚴重并發癥包括腎功能衰竭5例，呼吸功能不全7例，嚴重腦梗死致偏癱1例，輕癱3例，延遲蘇醒2例，下肢缺血壞死1例，行截肢手術。3組患者術后各種嚴重并發癥的發生情況見表 2。
表2
3組患者術后并發癥的發生情況（例）
行升主動脈置換+右半弓置換術患者（A組7例、B組8例、C組8例）術后胸腔引流量C組最多，A組胸腔引流量與B組比較差異無統計學意義；行升主動脈置換+全弓置換+支架象鼻術患者（A組15例、B組2例、C組17例）術后胸腔引流量C組較A組明顯增多；見表 3。
表3
3組患者術后胸腔引流量比較（ml，術后均在門診隨訪，隨訪64例，隨訪時間1~6個月。隨訪期間無死亡。5例腎功能衰竭患者中只有1例定期行血液透析治療，其余4例患者腎功能均恢復正常；1例腦梗死患者肢體功能部分恢復，可以拄拐行走；3例輕癱患者肢體功能均恢復正常。
3 討論
對于急性Stanford A型主動脈夾層而言，手術治療是惟一有效挽救生命的治療方法。主動脈夾層手術操作復雜，技術難度大，吻合口多，尤其是近心端主動脈斷端的吻合非常重要，此處位置較深，心臟復跳后暴露困難，且毗鄰冠狀動脈開口，一旦吻合口撕裂出血，將會引發嚴重后果。手術中主動脈斷端的吻合至關重要，我們總結了術中主動脈斷端的吻合經驗，以供臨床借鑒。
急性主動脈夾層手術中，主動脈斷端吻合有3種方法[7-9]：（1）直接吻合：即將主動脈與人工血管直接吻合；（2）用毛氈條行“三明治”法（sandwich）加固：即將2條毛氈分別放置在主動脈外膜外側和內膜內側，用縫線將其固定；（3）主動脈斷端用外膜向內膜折迭加固斷端。主動脈夾層手術多為急診手術，撕裂的主動脈壁處于充血、水腫的高峰時期，內膜組織極其脆弱，直接吻合時Prolene線極易撕裂內膜組織，導致吻合口易發生進一步撕裂和滲血，心臟復跳后加針止血困難，往往會引發無法控制的出血致手術失敗；如吻合口撕裂累及冠狀動脈開口，或血腫壓迫冠狀動脈開口，則易引發急性心肌梗死，表現為停機后患者心功能不全、低心排血量綜合征、多臟器功能衰竭。因此我們認為，對于主動脈壁水腫嚴重的患者，主動脈斷端加固可以增加吻合口的確切性和牢固性，減少術后并發癥的發生。在我們的研究中，C組有4例患者術后出現嚴重低心排血量綜合征，表現為停體外循環后逐漸出現右心功能不全表現，食管超聲心動圖提示：三尖瓣重度反流、右心室壁運動差。分析其原因，此4例患者主動脈壁水腫、內膜脆弱，且升主動脈吻合口鄰近右冠狀動脈開口，術中吻合口未進行相應的加固，開放后隨著心臟的復跳和壓力的升高，吻合口內膜撕裂，主動脈夾層可能進一步向下撕裂累及冠狀動脈開口，導致急性心肌梗死，進而出現循環衰竭。
國外也有文獻報道[10-11]，在吻合口周圍噴灑生物止血膠也可以達到加固吻合口、減少滲血的目的。但我們認為生物止血膠對于大動脈滲血的止血效果還不夠肯定，且有形成假性動脈瘤的風險。在本心臟中心，也并不是所有的主動脈夾層患者主動脈吻合口均采用“三明治”法，如果夾層累及位置距冠狀動脈開口距離較遠，冠狀動脈開口周圍組織正常，主動脈壁質地可，則可直接吻合；對于主動脈外膜厚實而內膜脆弱的患者，我們也可以采用僅僅加固內膜的方法，使用心包條或毛氈條均可，這種方法便于檢查吻合口的滲血情況。
在主動脈夾層手術中，我們采用“逐步試驗”法檢查主動脈斷端吻合口，即在完成近心端吻合后，通過人工血管加壓灌注心肌保護液，觀察吻合口滲血情況、冷灌通暢情況以及心臟電活動停止情況；主動脈開放后根據食管超聲心動圖判斷右心功能，檢查根部冠狀動脈開口，監測中心靜脈壓（CVP）變化，必要時同期行冠狀動脈旁路移植術。本組中有3例患者停機后出現右心功能不全，考慮右冠狀動脈受累，后即刻行冠狀動脈旁路移植術，右心功能逐漸恢復，出院前復查心臟超聲心動圖提示右心功能完好。對于右冠狀動脈已經部分受夾層剝離的患者，建議直接縫閉右冠狀動脈開口，取大隱靜脈進行人工血管至右冠狀動脈主干的冠狀動脈旁路移植術，而不必試圖通過加固吻合口的方法避免冠狀動脈旁路移植術[12]。
本研究中，3組患者死亡率、術后嚴重并發癥的發生率差異無統計學意義，分析其原因：（1）本研究樣本量較小，不足以將差異顯現出來；（2）死亡率、并發癥發生率與很多因素有關；（3）本研究是一個回顧性研究，3組之間協變量分布不平衡。因此結論還需要進一步的印證。
我們體會，急性主動脈夾層斷端的吻合質量異常重要，術中根據具體情況選擇合適的加固方式；使用毛氈條行“三明治”加固可以減少吻合口滲血，預防吻合口撕裂所致急性心肌梗死的發生，降低術后死亡率；如主動脈夾層剝離累及冠狀動脈開口，需要同期行冠狀動脈旁路移植術。
