引用本文： 孫學軍, 劉海濤, 王樹坤, 韓剛. 再次手術治療復發性結節性甲狀腺腫48例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(3): 355-357. doi: 10.7507/1007-9424.20140085 復制
結節性甲狀腺腫是一種全甲狀腺疾病，其病理學特點多為雙側多發性病變，因此其術后復發與手術切除范圍有著密切的關系[1]。國外報道[2]，結節性甲狀腺腫的術后復發率為15%～45%，國內[3]為18%～30%。甲狀腺行再次手術時，由于腺體與周圍組織粘連，解剖層次不清，喉返神經及甲狀旁腺位置改變，導致手術難度增大，手術并發癥的發生率也相應增加。筆者所在醫院科室于2004年1月至2012年12月期間對48例復發性結節性甲狀腺腫患者行甲狀腺全切除或近全切除術，取得了較好的臨床效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組48例患者中，男7例，女41例；年齡28～68歲，平均年齡為43.6歲；病史0.5～7.0年，中位數為2.6年；復發時間為術后1～18年，中位數為4.8年。已行一次手術者46例，行二次手術者2例；前次手術行單純結節切除術8例，單側腺體部分切除術19例，單側腺體次全切除術＋對側腺體部分切除術12例，雙側腺體次全切除術9例。術前均常規行甲狀腺功能測定、血清鈣測定及甲狀腺彩色多普勒超聲（彩超）檢查，并行間接喉鏡檢查以了解雙側聲帶運動情況。本組患者均為雙側多發結節，其中因腺體腫大而出現呼吸壓迫癥狀者29例，氣管受壓移位6例，因喉返神經壓迫致聲音嘶啞1例，因前次手術損傷一側喉返神經致聲帶麻痹2例，余10例無明顯癥狀。合并甲狀腺功能亢進1例。彩超檢查顯示甲狀腺結節血流豐富伴微鈣化者13例，胸骨后甲狀腺腫5例（1例患者具有聲音嘶啞表現）。
1.2 手術指征
本組甲狀腺全切除或近全切除術的手術指征為：①結節可疑癌變者；②繼發性甲狀腺功能亢進；③甲狀腺腫大且具有氣管壓迫癥狀者；④胸骨后甲狀腺腫及伴有由此引起的聲帶癱瘓者。
1.3 手術方法
本組患者的手術均由同一主刀醫生完成。采用頸叢麻醉或氣管插管全身麻醉，切口仍采用原切口，可適當延長。43例從頸白線入路仔細分離頸前肌群，由無粘連或粘連輕的區域向粘連重的區域分離甲狀腺組織。5例初次手術行雙側甲狀腺次全切除術者，殘余甲狀腺位于氣管側后方，通過再次切開頸白線暴露殘留甲狀腺較困難，故選擇切開胸骨舌骨肌和胸鎖乳突肌前沿的間隙側方，較容易暴露殘留甲狀腺。以甲狀腺下動脈或氣管食管溝為標志尋找到喉返神經，顯露神經后再直視下切除殘余甲狀腺腺體（32例），余16例因局部粘連致密而無法解剖喉返神經。對無法確切顯露甲狀旁腺者，在喉返神經入喉處附近保留少量甲狀腺組織，以免誤切甲狀旁腺；在處理甲狀腺上、下動脈時注意保留其細小終末分支，以保留甲狀旁腺的血供；術中仔細檢查切除后殘留的甲狀腺后包膜，發現甲狀旁腺誤切時，則將甲狀旁腺組織切成＜1 mm的顆粒移植于肌肉組織中。本組行甲狀腺全切除術33例（1例未能解剖喉返神經），行甲狀腺近全切除術15例。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。計數資料分析采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
1.5 結果
術中解剖出喉返神經32例（61條），未解剖喉返神經16例。48例患者均無手術死亡、治愈出院。手術時間90～170 min，平均125 min；術中失血量60～350 mL，平均120 mL；住院時間8～15 d（中位數為10.6 d）。術后病理學檢查結果示，結節性甲狀腺腫42例，結節性甲狀腺腫伴微小癌2例，結節性甲狀腺腫伴繼發性甲狀腺功能亢進1例，結節性甲狀腺腫伴慢性淋巴性甲狀腺炎3例。顯露喉返神經的32例患者均未出現喉返神經損傷，損傷率為0。未顯露喉返神經的16例患者中有2例出現喉返神經損傷，損傷率為12.5%，其中1例于術后1個月恢復，1例于術后半年由對側聲帶代償功能，聲音基本恢復。未顯露喉返神經組的喉返神經損傷率高（P＜0.05）。術后均無永久性低鈣血癥發生。17例（35.4%）發生暫時性低鈣血癥，其中3例出現口唇發麻和四肢發麻抽搐，給予靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣處理，1周后癥狀均消失；余14例患者雖血鈣水平降低但無癥狀，未予處理，1周后血鈣水平恢復正常或接近正常。所有患者術后2 d開始口服左旋甲狀腺素鈉（75～125μg/d），需終生服用；4周后定期復查甲狀腺功能，根據結果調整藥物劑量。所有病例均進行隨訪，隨訪時間為0.5～8.0年，平均4.3年，隨訪期間復查甲狀腺功能均在正常范圍內，未發現復發病例。
2 討論
2.1 復發性結節性甲狀腺腫手術方式的選擇
臨床證明，結節性甲狀腺腫術后復發的主要原因是首次手術指征掌握不嚴格及手術方式選擇不恰當。即使做了次全切除術，復發率仍高達25%左右[4]。甲狀腺再次手術所致的并發癥發生率要比初次手術增加5～10倍[5]。因此，甲狀腺全切除術在國外已經成為結節性甲狀腺腫的主要手術方式，但國內還存在著較大爭議，僅有較少的甲狀腺專科醫生開展[6]。近年來，由于對甲狀腺良性病變治療觀念的改變和手術技術水平的提高，以甲狀腺全切除替代甲狀腺次全切除治療結節性甲狀腺腫等良性病變也逐漸被國內醫生所接受。
復發性結節性甲狀腺腫再次手術時應嚴格掌握其適應證，術式選擇更應慎重，對于雙側復發多發結節者，行甲狀腺全切除或近全切除術是理想的選擇。甲狀腺全切除術的優勢是完整切除甲狀腺結節，無復發風險；在專科醫生施術且有效控制手術并發癥的情況下，甲狀腺全切除術后患者的生活質量與行其他類型手術者相似[7]。本組48例患者中行甲狀腺全切除術33例，行甲狀腺近全切除術15例，術后隨訪0.5～8.0年（平均4.3年），無復發病例。提示復發性結節性甲狀腺腫再次手術行甲狀腺全切除或近全切除術是合理的選擇，其術后復發率較低。因此，甲狀腺全切除或近全切除術將成為復發性結節性甲狀腺腫再次手術的主要手術方式。
2.2 再次手術時對甲狀旁腺的保護
文獻[8-9]報道，甲狀腺全切除術后暫時性甲狀旁腺功能低下的發生率為6.9%～46.0%，永久性甲狀腺旁腺功能低下的發生率為0.4%～68.0%。對有甲狀腺手術史者行再次手術，雖然不增加術后血鈣濃度的下降程度及暫時性甲狀旁腺功能低下的發生率，但術后永久性甲狀旁腺功能低下發生率較初次接受甲狀腺全切除術者高[10]。結節性甲狀腺腫術后復發患者由于粘連和甲狀旁腺解剖位置的改變，術中常難以辨認甲狀旁腺，而且并不明確前次手術是否切除部分甲狀旁腺，因此再次手術對甲狀旁腺的保護尤為重要。術者應熟悉甲狀腺解剖，了解甲狀旁腺的變異情況，術中仔細分辨、避免誤切甲狀旁腺；術中不需要辨認找到所有的甲狀旁腺，只要不將疑似甲狀旁腺的組織切除即可。在無法確切顯露甲狀旁腺的病例中，在喉返神經入喉處附近保留少量甲狀腺組織，以免誤切甲狀旁腺；在處理甲狀腺上、下動脈時注意保留其細小終末分支，以保留甲狀旁腺的血供；術中仔細檢查切除后殘留的甲狀腺后包膜，發現甲狀旁腺誤切時，則將甲狀旁腺組織切成＜1 mm的顆粒移植于肌肉組織中。甲狀腺全切除術后常規補充鈣劑，以緩解甲狀旁腺的應激反應[11]。本組患者術后均無永久性低鈣血癥發生，暫時性低鈣血癥的發生率為35.4%，與文獻[6]報道基本一致。
2.3 再次手術時應預防喉返神經損傷
復發性結節性甲狀腺腫患者在手術時，由于解剖結構的異常和解剖層次的不清，造成術野滲血，從而導致喉返神經損傷。再次手術時喉返神經的永久性損傷率可高達1%～12%，而首次手術僅為0～3% [12]。多數學者[13-16]提出，在甲狀腺手術中常規顯露喉返神經可以降低喉返神經的損傷率，并認為其是預防喉返神經損傷的重要措施。筆者的做法是，術中常規顯露喉返神經，以甲狀腺下動脈或氣管食管溝為標志尋找到神經，再行該側甲狀腺的全切除或近全切除術。在術區粘連處，如果行甲狀腺全切除可能會損傷喉返神經入喉處或上位甲狀旁腺的血供。為了減少上述并發癥的發生，則選擇行甲狀腺近全切除術[17]。本組患者顯露喉返神經32例，無一例出現喉返神經損傷；因局部粘連未能顯露喉返神經16例，其中2例在解剖喉返神經過程中發生喉返神經損傷，損傷率為12.5%，高于顯露喉返神經者（P＜0.05），表明復發性結節性甲狀腺腫再次手術時顯露喉返神經對預防喉返神經損傷具有臨床意義。2例喉返神經損傷患者首次手術時對患側均行甲狀腺次全切除術，導致術區粘連致密，在解剖喉返神經時，反而誤傷其神經。遇此情況不能勉強解剖和游離喉返神經，需在該側甲狀腺上極保留少許甲狀腺組織，行甲狀腺近全切除術，以免損傷喉返神經入喉處。
2.4 再次手術的注意事項
復發性結節性甲狀腺腫再次手術時應注意以下幾點：①再次手術應由受過專科培訓、具有豐富經驗的外科醫生完成，因術后并發癥發生率與手術醫生的技術水平和經驗有直接關系。②做好甲狀腺再次手術術前準備，全面了解病情，尤其要常規行間接喉鏡檢查了解聲帶運動情況。③首次手術后殘余甲狀腺發生局部組織增生和粘連而造成從頸白線入路解剖困難時，可選擇切開胸骨舌骨肌和胸鎖乳突肌前沿的間隙側方，以暴露殘留的甲狀腺[14]。本組有5例患者采用此入路，術中顯露效果滿意。④復發的甲狀腺腺體多不規則，缺乏真假包膜，且首次手術大多結扎了幾乎所有的甲狀腺血管，腺體周圍形成大量側支循環，分離時容易廣泛滲血。再次手術時應仔細操作，避免誤傷喉返神經。
總之，只要在復發性結節性甲狀腺腫再次手術時由具有豐富經驗的專科醫生施術、嚴格把握手術適應證、熟悉甲狀腺解剖、熟練手術操作、選擇合適的手術方式、術中仔細解剖以避免損傷喉返神經和保護甲狀旁腺，則行甲狀腺全切除或近全切除術是安全可靠的。
結節性甲狀腺腫是一種全甲狀腺疾病，其病理學特點多為雙側多發性病變，因此其術后復發與手術切除范圍有著密切的關系[1]。國外報道[2]，結節性甲狀腺腫的術后復發率為15%～45%，國內[3]為18%～30%。甲狀腺行再次手術時，由于腺體與周圍組織粘連，解剖層次不清，喉返神經及甲狀旁腺位置改變，導致手術難度增大，手術并發癥的發生率也相應增加。筆者所在醫院科室于2004年1月至2012年12月期間對48例復發性結節性甲狀腺腫患者行甲狀腺全切除或近全切除術，取得了較好的臨床效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組48例患者中，男7例，女41例；年齡28～68歲，平均年齡為43.6歲；病史0.5～7.0年，中位數為2.6年；復發時間為術后1～18年，中位數為4.8年。已行一次手術者46例，行二次手術者2例；前次手術行單純結節切除術8例，單側腺體部分切除術19例，單側腺體次全切除術＋對側腺體部分切除術12例，雙側腺體次全切除術9例。術前均常規行甲狀腺功能測定、血清鈣測定及甲狀腺彩色多普勒超聲（彩超）檢查，并行間接喉鏡檢查以了解雙側聲帶運動情況。本組患者均為雙側多發結節，其中因腺體腫大而出現呼吸壓迫癥狀者29例，氣管受壓移位6例，因喉返神經壓迫致聲音嘶啞1例，因前次手術損傷一側喉返神經致聲帶麻痹2例，余10例無明顯癥狀。合并甲狀腺功能亢進1例。彩超檢查顯示甲狀腺結節血流豐富伴微鈣化者13例，胸骨后甲狀腺腫5例（1例患者具有聲音嘶啞表現）。
1.2 手術指征
本組甲狀腺全切除或近全切除術的手術指征為：①結節可疑癌變者；②繼發性甲狀腺功能亢進；③甲狀腺腫大且具有氣管壓迫癥狀者；④胸骨后甲狀腺腫及伴有由此引起的聲帶癱瘓者。
1.3 手術方法
本組患者的手術均由同一主刀醫生完成。采用頸叢麻醉或氣管插管全身麻醉，切口仍采用原切口，可適當延長。43例從頸白線入路仔細分離頸前肌群，由無粘連或粘連輕的區域向粘連重的區域分離甲狀腺組織。5例初次手術行雙側甲狀腺次全切除術者，殘余甲狀腺位于氣管側后方，通過再次切開頸白線暴露殘留甲狀腺較困難，故選擇切開胸骨舌骨肌和胸鎖乳突肌前沿的間隙側方，較容易暴露殘留甲狀腺。以甲狀腺下動脈或氣管食管溝為標志尋找到喉返神經，顯露神經后再直視下切除殘余甲狀腺腺體（32例），余16例因局部粘連致密而無法解剖喉返神經。對無法確切顯露甲狀旁腺者，在喉返神經入喉處附近保留少量甲狀腺組織，以免誤切甲狀旁腺；在處理甲狀腺上、下動脈時注意保留其細小終末分支，以保留甲狀旁腺的血供；術中仔細檢查切除后殘留的甲狀腺后包膜，發現甲狀旁腺誤切時，則將甲狀旁腺組織切成＜1 mm的顆粒移植于肌肉組織中。本組行甲狀腺全切除術33例（1例未能解剖喉返神經），行甲狀腺近全切除術15例。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。計數資料分析采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
1.5 結果
術中解剖出喉返神經32例（61條），未解剖喉返神經16例。48例患者均無手術死亡、治愈出院。手術時間90～170 min，平均125 min；術中失血量60～350 mL，平均120 mL；住院時間8～15 d（中位數為10.6 d）。術后病理學檢查結果示，結節性甲狀腺腫42例，結節性甲狀腺腫伴微小癌2例，結節性甲狀腺腫伴繼發性甲狀腺功能亢進1例，結節性甲狀腺腫伴慢性淋巴性甲狀腺炎3例。顯露喉返神經的32例患者均未出現喉返神經損傷，損傷率為0。未顯露喉返神經的16例患者中有2例出現喉返神經損傷，損傷率為12.5%，其中1例于術后1個月恢復，1例于術后半年由對側聲帶代償功能，聲音基本恢復。未顯露喉返神經組的喉返神經損傷率高（P＜0.05）。術后均無永久性低鈣血癥發生。17例（35.4%）發生暫時性低鈣血癥，其中3例出現口唇發麻和四肢發麻抽搐，給予靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣處理，1周后癥狀均消失；余14例患者雖血鈣水平降低但無癥狀，未予處理，1周后血鈣水平恢復正常或接近正常。所有患者術后2 d開始口服左旋甲狀腺素鈉（75～125μg/d），需終生服用；4周后定期復查甲狀腺功能，根據結果調整藥物劑量。所有病例均進行隨訪，隨訪時間為0.5～8.0年，平均4.3年，隨訪期間復查甲狀腺功能均在正常范圍內，未發現復發病例。
2 討論
2.1 復發性結節性甲狀腺腫手術方式的選擇
臨床證明，結節性甲狀腺腫術后復發的主要原因是首次手術指征掌握不嚴格及手術方式選擇不恰當。即使做了次全切除術，復發率仍高達25%左右[4]。甲狀腺再次手術所致的并發癥發生率要比初次手術增加5～10倍[5]。因此，甲狀腺全切除術在國外已經成為結節性甲狀腺腫的主要手術方式，但國內還存在著較大爭議，僅有較少的甲狀腺專科醫生開展[6]。近年來，由于對甲狀腺良性病變治療觀念的改變和手術技術水平的提高，以甲狀腺全切除替代甲狀腺次全切除治療結節性甲狀腺腫等良性病變也逐漸被國內醫生所接受。
復發性結節性甲狀腺腫再次手術時應嚴格掌握其適應證，術式選擇更應慎重，對于雙側復發多發結節者，行甲狀腺全切除或近全切除術是理想的選擇。甲狀腺全切除術的優勢是完整切除甲狀腺結節，無復發風險；在專科醫生施術且有效控制手術并發癥的情況下，甲狀腺全切除術后患者的生活質量與行其他類型手術者相似[7]。本組48例患者中行甲狀腺全切除術33例，行甲狀腺近全切除術15例，術后隨訪0.5～8.0年（平均4.3年），無復發病例。提示復發性結節性甲狀腺腫再次手術行甲狀腺全切除或近全切除術是合理的選擇，其術后復發率較低。因此，甲狀腺全切除或近全切除術將成為復發性結節性甲狀腺腫再次手術的主要手術方式。
2.2 再次手術時對甲狀旁腺的保護
文獻[8-9]報道，甲狀腺全切除術后暫時性甲狀旁腺功能低下的發生率為6.9%～46.0%，永久性甲狀腺旁腺功能低下的發生率為0.4%～68.0%。對有甲狀腺手術史者行再次手術，雖然不增加術后血鈣濃度的下降程度及暫時性甲狀旁腺功能低下的發生率，但術后永久性甲狀旁腺功能低下發生率較初次接受甲狀腺全切除術者高[10]。結節性甲狀腺腫術后復發患者由于粘連和甲狀旁腺解剖位置的改變，術中常難以辨認甲狀旁腺，而且并不明確前次手術是否切除部分甲狀旁腺，因此再次手術對甲狀旁腺的保護尤為重要。術者應熟悉甲狀腺解剖，了解甲狀旁腺的變異情況，術中仔細分辨、避免誤切甲狀旁腺；術中不需要辨認找到所有的甲狀旁腺，只要不將疑似甲狀旁腺的組織切除即可。在無法確切顯露甲狀旁腺的病例中，在喉返神經入喉處附近保留少量甲狀腺組織，以免誤切甲狀旁腺；在處理甲狀腺上、下動脈時注意保留其細小終末分支，以保留甲狀旁腺的血供；術中仔細檢查切除后殘留的甲狀腺后包膜，發現甲狀旁腺誤切時，則將甲狀旁腺組織切成＜1 mm的顆粒移植于肌肉組織中。甲狀腺全切除術后常規補充鈣劑，以緩解甲狀旁腺的應激反應[11]。本組患者術后均無永久性低鈣血癥發生，暫時性低鈣血癥的發生率為35.4%，與文獻[6]報道基本一致。
2.3 再次手術時應預防喉返神經損傷
復發性結節性甲狀腺腫患者在手術時，由于解剖結構的異常和解剖層次的不清，造成術野滲血，從而導致喉返神經損傷。再次手術時喉返神經的永久性損傷率可高達1%～12%，而首次手術僅為0～3% [12]。多數學者[13-16]提出，在甲狀腺手術中常規顯露喉返神經可以降低喉返神經的損傷率，并認為其是預防喉返神經損傷的重要措施。筆者的做法是，術中常規顯露喉返神經，以甲狀腺下動脈或氣管食管溝為標志尋找到神經，再行該側甲狀腺的全切除或近全切除術。在術區粘連處，如果行甲狀腺全切除可能會損傷喉返神經入喉處或上位甲狀旁腺的血供。為了減少上述并發癥的發生，則選擇行甲狀腺近全切除術[17]。本組患者顯露喉返神經32例，無一例出現喉返神經損傷；因局部粘連未能顯露喉返神經16例，其中2例在解剖喉返神經過程中發生喉返神經損傷，損傷率為12.5%，高于顯露喉返神經者（P＜0.05），表明復發性結節性甲狀腺腫再次手術時顯露喉返神經對預防喉返神經損傷具有臨床意義。2例喉返神經損傷患者首次手術時對患側均行甲狀腺次全切除術，導致術區粘連致密，在解剖喉返神經時，反而誤傷其神經。遇此情況不能勉強解剖和游離喉返神經，需在該側甲狀腺上極保留少許甲狀腺組織，行甲狀腺近全切除術，以免損傷喉返神經入喉處。
2.4 再次手術的注意事項
復發性結節性甲狀腺腫再次手術時應注意以下幾點：①再次手術應由受過專科培訓、具有豐富經驗的外科醫生完成，因術后并發癥發生率與手術醫生的技術水平和經驗有直接關系。②做好甲狀腺再次手術術前準備，全面了解病情，尤其要常規行間接喉鏡檢查了解聲帶運動情況。③首次手術后殘余甲狀腺發生局部組織增生和粘連而造成從頸白線入路解剖困難時，可選擇切開胸骨舌骨肌和胸鎖乳突肌前沿的間隙側方，以暴露殘留的甲狀腺[14]。本組有5例患者采用此入路，術中顯露效果滿意。④復發的甲狀腺腺體多不規則，缺乏真假包膜，且首次手術大多結扎了幾乎所有的甲狀腺血管，腺體周圍形成大量側支循環，分離時容易廣泛滲血。再次手術時應仔細操作，避免誤傷喉返神經。
總之，只要在復發性結節性甲狀腺腫再次手術時由具有豐富經驗的專科醫生施術、嚴格把握手術適應證、熟悉甲狀腺解剖、熟練手術操作、選擇合適的手術方式、術中仔細解剖以避免損傷喉返神經和保護甲狀旁腺，則行甲狀腺全切除或近全切除術是安全可靠的。