引用本文： 沈雄山, 晏華軍, 劉寧, 熊杰, 張濤, 胡勇軍, 胡少輝, 胡超華, 李衛民, 樊立. 腹腔鏡脾切除術63例臨床分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(3): 349-351. doi: 10.7507/1007-9424.20140081 復制
腹腔鏡脾切除術（laparoscopic spelenectomy，LS）具有微創、住院時間短等優點。近年來，隨著高清腹腔鏡等先進設備的廣泛引進、使用和腹腔鏡手術操作技術的提高，LS正逐漸成為脾切除的首選術式[1-2]。筆者所在醫院2008年5月至2012年10月期間共成功施行LS 63例，現總結報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組63例患者中，男21例，女42例；年齡22～67歲，平均45歲。其中特發性血小板減少性紫瘕（idiopathic thrombocytopenia purpura，ITP）8例，自身免疫性溶血性貧血1例，脾臟囊實性占位性病變6例，肝硬變伴門靜脈高壓癥、脾功能亢進48例。肝硬變伴門靜脈高壓癥、脾功能亢進患者入選標準：①肝硬變門靜脈高壓癥診斷明確，脾功能亢進為中、重度；②胃鏡檢查見食管靜脈輕、中度曲張；③無嘔血、黑便等消化道出血病史；④術前檢查肝功能為Child-Puph A、B級。
1.2 方法
術前常規留置胃管和尿管；采用氣管內插管全身麻醉。取頭高足低15°仰臥位，手術中根據需要變換為平臥或者側臥位。術者和扶鏡助手位于患者右側，第一助手位于患者左側。采用3孔法，于患者臍下緣穿刺建立氣腹，氣腹壓力為12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入腹腔鏡，觀察患者肝臟大小、質地，脾臟大小、有無副脾和脾與周圍粘連情況。于左鎖骨中線平臍處置入12 mm Trocar作為主操作孔，于左腋前線平臍水平、劍突與臍中點處分別置入5 mm Trocar作為輔助操作孔。在橫結腸上緣沿胃大彎側向上用超聲刀切開脾胃韌帶至脾上極，處理胃短血管時應緩慢，在凝閉或夾閉胃短血管后切斷。沿胰腺上緣辨認尋找到搏動的脾動脈后，在其近端用超聲刀切開腹膜和脾動脈鞘膜，游離脾動脈后用生物夾夾閉。然后調整患者的體位為頭高足低、右側臥位，用超聲刀分離切斷脾周粘連和脾周韌帶。充分游離脾臟后采用二級脾蒂離斷法或使用腹腔鏡下切割縫合器（Endo-GIA）離斷脾蒂、切除脾臟。
術前診斷巨脾或術中探查發現完全LS困難者則在劍突下作5 cm長切口，安放“藍蝶（LapDisk）”，行手助腹腔鏡脾切除術（hand-asssisted laparoscopic spelenectomy，HALS）。將脾臟標本自擴大的主操作孔或手助切口取出，重新建立氣腹，用生理鹽水沖冼腹腔，仔細檢查脾蒂斷端和創面有無出血，膈下和胰尾處放置引流管，自Trocar戳孔處引出。
術后密切監測生命體征、引流情況和尿量。肝硬變伴門靜脈高壓、脾功能亢進患者于手術當天常規使用止血藥物，術后第2天若腹腔引流管無明顯血性引流液則停用止血藥物，根據血小板計數結果和術后彩超檢查門靜脈系統有無血栓形成的結果，決定是否使用抗凝藥物。拔除腹腔引流管前常規檢測腹腔引流液淀粉酶，并行腹部B超檢查了解有無脾窩積液。
1.3 結果
63例LS均獲成功，其中行HALS 22例，完全LS 41例；采用二級脾蒂離斷法切除脾38例，使用Endo-GIA離斷脾蒂25例。手術時間80～250 min，平均136.5 min；術中出血100～2 100 mL，平均220 mL；術后3～6 d拔除腹腔引流管；住院時間6～14 d，平均7.4 d。術后并發肺部感染3例，胸腔積液5例，門靜脈系統血栓形成13例，均經藥物治療治愈。無腹腔出血和胰瘺病例。
2 討論
自1991年Delaitre等[3]完成首例LS以來，隨著腹腔鏡器械的改進及操作水平的提高，加之其創傷小、并發癥少、術后恢復快、具有美容效果等優點，國內外行LS的病例越來越多[3-4]。LS的適應證與傳統手術相似，包括：①門靜脈高壓癥、脾腫大、脾功能亢進，無需同時行分流術；②脾囊腫、脾血管瘤等良性腫瘤需切除；③與脾功能亢進相關的血液病、需切除脾；④外傷性脾破裂，患者生命體征較穩定。雖然2008年歐洲內鏡外科學會腹腔鏡脾切除臨床指南仍將巨脾作為LS的禁忌證[5]，但越來越多的醫療機構已經開始嘗試并實行了對巨脾患者施行LS[6-7]，并開展HALS聯合斷流術治療門靜脈高壓癥[8-9]。相信隨著技術水平的提高，LS的相對禁忌證甚至禁忌證也將逐步轉變為適應證。
LS成功的關鍵是防止術中大出血，特別是對脾門處血管的處理。本組病例首先在脾動脈近端結扎脾動脈，這樣可減少術中大出血的可能，有利于脾內血液的回收，特別是對于門靜脈高壓癥患者可以減小脾臟體積，為后續的操作提供更多的空間。對于脾蒂的處理，筆者采用的是以Endo-GIA進行脾蒂斷離的“一級脾蒂離斷法”和分離、結扎各條脾蒂血管分支的“二級脾蒂離斷法”[10-11]。對于能充分游離脾蒂周圍韌帶、胰尾與脾臟界限清楚的患者，可使用Endo-GIA。使用前切忌使用鈦夾，以免影響Endo-GIA的激發。Endo-GIA斷離脾蒂后可使用鈦夾對仍在出血的小血管進行夾閉止血。對于能清晰解剖出各條脾蒂血管分支的患者，可行二級脾蒂離斷法。此法既可以防止大塊夾閉時的血管回縮出血，又可以避免胰尾損傷引起的胰瘺。這兩種方法各有其優缺點，最終選擇應依據術中脾臟、脾門等解剖關系、術者操作水平和患者對手術創傷及時間的耐受情況綜合決定。
HALS是近幾年新興的術式，除了具備標準LS的優勢外，還能擴大LS的適應證范圍，對于長徑大于20 cm的脾臟推薦使用HALS [12]。有研究[13]表明，相對于完全LS，HALS在達到相同手術效果的同時縮短（減少）了手術時間和術中出血量，這些對于本來就難以耐受手術的門靜脈高壓癥患者來說意義重大。筆者實施HALS手術有以下體會：①對于合并巨脾、脾蒂曲張明顯患者，腹腔鏡手術對脾臟上極和脾蒂血管的處理較難；而HALS可以用手指鈍性分離脾蒂后方，手指牽拉固定脾臟也比器械更加安全，對血管的打結處理更加迅速牢靠，降低了Endo-GIA對空間的要求，這些都可縮短手術時間和減少出血。②對于脾臟較大不易取出或懷疑脾臟腫瘤需要盡量保留脾臟完整性的患者，HALS更易取出完整脾臟，縮短取脾時間并減少了腫瘤種植轉移的機會。而采用常規腹腔鏡則需輔助切口，造成脾臟毀損，延長手術時間。
我們相信，選擇適宜的患者采用恰當的手術方式并對脾蒂血管進行精細耐心的操作，LS將是一種安全有效的手術方式，并可以推廣到更多的醫療機構。
腹腔鏡脾切除術（laparoscopic spelenectomy，LS）具有微創、住院時間短等優點。近年來，隨著高清腹腔鏡等先進設備的廣泛引進、使用和腹腔鏡手術操作技術的提高，LS正逐漸成為脾切除的首選術式[1-2]。筆者所在醫院2008年5月至2012年10月期間共成功施行LS 63例，現總結報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組63例患者中，男21例，女42例；年齡22～67歲，平均45歲。其中特發性血小板減少性紫瘕（idiopathic thrombocytopenia purpura，ITP）8例，自身免疫性溶血性貧血1例，脾臟囊實性占位性病變6例，肝硬變伴門靜脈高壓癥、脾功能亢進48例。肝硬變伴門靜脈高壓癥、脾功能亢進患者入選標準：①肝硬變門靜脈高壓癥診斷明確，脾功能亢進為中、重度；②胃鏡檢查見食管靜脈輕、中度曲張；③無嘔血、黑便等消化道出血病史；④術前檢查肝功能為Child-Puph A、B級。
1.2 方法
術前常規留置胃管和尿管；采用氣管內插管全身麻醉。取頭高足低15°仰臥位，手術中根據需要變換為平臥或者側臥位。術者和扶鏡助手位于患者右側，第一助手位于患者左側。采用3孔法，于患者臍下緣穿刺建立氣腹，氣腹壓力為12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入腹腔鏡，觀察患者肝臟大小、質地，脾臟大小、有無副脾和脾與周圍粘連情況。于左鎖骨中線平臍處置入12 mm Trocar作為主操作孔，于左腋前線平臍水平、劍突與臍中點處分別置入5 mm Trocar作為輔助操作孔。在橫結腸上緣沿胃大彎側向上用超聲刀切開脾胃韌帶至脾上極，處理胃短血管時應緩慢，在凝閉或夾閉胃短血管后切斷。沿胰腺上緣辨認尋找到搏動的脾動脈后，在其近端用超聲刀切開腹膜和脾動脈鞘膜，游離脾動脈后用生物夾夾閉。然后調整患者的體位為頭高足低、右側臥位，用超聲刀分離切斷脾周粘連和脾周韌帶。充分游離脾臟后采用二級脾蒂離斷法或使用腹腔鏡下切割縫合器（Endo-GIA）離斷脾蒂、切除脾臟。
術前診斷巨脾或術中探查發現完全LS困難者則在劍突下作5 cm長切口，安放“藍蝶（LapDisk）”，行手助腹腔鏡脾切除術（hand-asssisted laparoscopic spelenectomy，HALS）。將脾臟標本自擴大的主操作孔或手助切口取出，重新建立氣腹，用生理鹽水沖冼腹腔，仔細檢查脾蒂斷端和創面有無出血，膈下和胰尾處放置引流管，自Trocar戳孔處引出。
術后密切監測生命體征、引流情況和尿量。肝硬變伴門靜脈高壓、脾功能亢進患者于手術當天常規使用止血藥物，術后第2天若腹腔引流管無明顯血性引流液則停用止血藥物，根據血小板計數結果和術后彩超檢查門靜脈系統有無血栓形成的結果，決定是否使用抗凝藥物。拔除腹腔引流管前常規檢測腹腔引流液淀粉酶，并行腹部B超檢查了解有無脾窩積液。
1.3 結果
63例LS均獲成功，其中行HALS 22例，完全LS 41例；采用二級脾蒂離斷法切除脾38例，使用Endo-GIA離斷脾蒂25例。手術時間80～250 min，平均136.5 min；術中出血100～2 100 mL，平均220 mL；術后3～6 d拔除腹腔引流管；住院時間6～14 d，平均7.4 d。術后并發肺部感染3例，胸腔積液5例，門靜脈系統血栓形成13例，均經藥物治療治愈。無腹腔出血和胰瘺病例。
2 討論
自1991年Delaitre等[3]完成首例LS以來，隨著腹腔鏡器械的改進及操作水平的提高，加之其創傷小、并發癥少、術后恢復快、具有美容效果等優點，國內外行LS的病例越來越多[3-4]。LS的適應證與傳統手術相似，包括：①門靜脈高壓癥、脾腫大、脾功能亢進，無需同時行分流術；②脾囊腫、脾血管瘤等良性腫瘤需切除；③與脾功能亢進相關的血液病、需切除脾；④外傷性脾破裂，患者生命體征較穩定。雖然2008年歐洲內鏡外科學會腹腔鏡脾切除臨床指南仍將巨脾作為LS的禁忌證[5]，但越來越多的醫療機構已經開始嘗試并實行了對巨脾患者施行LS[6-7]，并開展HALS聯合斷流術治療門靜脈高壓癥[8-9]。相信隨著技術水平的提高，LS的相對禁忌證甚至禁忌證也將逐步轉變為適應證。
LS成功的關鍵是防止術中大出血，特別是對脾門處血管的處理。本組病例首先在脾動脈近端結扎脾動脈，這樣可減少術中大出血的可能，有利于脾內血液的回收，特別是對于門靜脈高壓癥患者可以減小脾臟體積，為后續的操作提供更多的空間。對于脾蒂的處理，筆者采用的是以Endo-GIA進行脾蒂斷離的“一級脾蒂離斷法”和分離、結扎各條脾蒂血管分支的“二級脾蒂離斷法”[10-11]。對于能充分游離脾蒂周圍韌帶、胰尾與脾臟界限清楚的患者，可使用Endo-GIA。使用前切忌使用鈦夾，以免影響Endo-GIA的激發。Endo-GIA斷離脾蒂后可使用鈦夾對仍在出血的小血管進行夾閉止血。對于能清晰解剖出各條脾蒂血管分支的患者，可行二級脾蒂離斷法。此法既可以防止大塊夾閉時的血管回縮出血，又可以避免胰尾損傷引起的胰瘺。這兩種方法各有其優缺點，最終選擇應依據術中脾臟、脾門等解剖關系、術者操作水平和患者對手術創傷及時間的耐受情況綜合決定。
HALS是近幾年新興的術式，除了具備標準LS的優勢外，還能擴大LS的適應證范圍，對于長徑大于20 cm的脾臟推薦使用HALS [12]。有研究[13]表明，相對于完全LS，HALS在達到相同手術效果的同時縮短（減少）了手術時間和術中出血量，這些對于本來就難以耐受手術的門靜脈高壓癥患者來說意義重大。筆者實施HALS手術有以下體會：①對于合并巨脾、脾蒂曲張明顯患者，腹腔鏡手術對脾臟上極和脾蒂血管的處理較難；而HALS可以用手指鈍性分離脾蒂后方，手指牽拉固定脾臟也比器械更加安全，對血管的打結處理更加迅速牢靠，降低了Endo-GIA對空間的要求，這些都可縮短手術時間和減少出血。②對于脾臟較大不易取出或懷疑脾臟腫瘤需要盡量保留脾臟完整性的患者，HALS更易取出完整脾臟，縮短取脾時間并減少了腫瘤種植轉移的機會。而采用常規腹腔鏡則需輔助切口，造成脾臟毀損，延長手術時間。
我們相信，選擇適宜的患者采用恰當的手術方式并對脾蒂血管進行精細耐心的操作，LS將是一種安全有效的手術方式，并可以推廣到更多的醫療機構。