引用本文： 姜小清, 程慶保. 肝門部膽管癌的分型及外科治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(3): 260-264. doi: 10.7507/1007-9424.20140064 復制
肝門部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCCA）早期診斷困難，根治性切除是唯一可能治愈該病的治療方式，但其手術切除難度大，預后差。近年來，隨著外科手術技術和現代影像醫學的不斷進步，尤其是近10年來“計劃性肝切除”和“第四肝門”理念逐漸由臨床實踐中提煉出來，并在臨床實踐中得到持續應用，HCCA的外科治療水平已經提升到了一個全新的高度，給該病的治愈帶來了希望。HCCA又稱為近端膽管癌、Klatskin瘤，其仍然是最常見的膽管癌，起源于肝管的左右分叉部，屬于圍肝門區腫瘤（perihilar cholangiocarcinoma），約占膽管癌總體的60%～70％[1]。該病早期診斷困難，目前尚缺乏行之有效的輔助治療方法，根治性切除是目前最有效的治療方案。因其常常向周圍侵犯，累及肝門部大血管，約有80%以上的患者出現腫瘤肝侵犯[2]，故常需聯合大塊肝切除才可達到根治的目的，且預后不佳。在此，筆者根據自己的經驗和體會，結合國內外研究進展，圍繞該病的分型和外科治療進行論述。
1 HCCA的分型
自20世紀70年代以來，國內外學者針對HCCA提出了多種分型方法，然而只有對治療方案選擇有直接指導意義的分型方法才能被廣為應用。目前臨床廣泛應用的分型方法主要有以下3種：首先是1975年由Bismuth等[3]提出的分型方法，即Bismuth-Corlette分型，并在1988年進行了改良（圖 1[4]）；其次是國際抗癌協會提出的TNM分期（表 1）[2]；最后是1998年Blumgart提出的T分期[5]。Bismuth-Corlette分型其實為一種放射學定位診斷分型，其應用得最為廣泛，但不能作為分期標準。第7版的TNM分型分期中，將肝外膽管癌分為圍肝門區膽管癌和遠端膽管癌，將膽管中段癌歸在膽管下段癌和圍肝門區膽管癌中，該分類主要依據所需手術方案而定，較前述的分類更加貼近臨床實踐。血清癌胚抗原（CEA）和CA19-9是2個與預后有關的獨立因素，推薦用于術前檢驗。TNM分期中的T分期主要取決于其是否局限于膽管內以及其同周圍血管和臟器的關系。由于HCCA缺乏固定的組織邊界，并不是沿膽管規則的向心性生長，而是呈浸潤性生長，導致其TNM分期與腫瘤可切除性沒有必然聯系。Blumgart提出的T分期方法則是根據同側或對側肝葉萎縮、血管侵犯以及膽管浸潤范圍來對腫瘤進行分期，對臨床外科治療方案的制定具有很強的指導意義。T1期腫瘤局限在肝管分叉部和（或）左/右肝管，無門靜脈受累或肝葉萎縮；T2期腫瘤局限在肝管分叉部和（或）左/右肝管，伴有同側肝葉萎縮，無門靜脈受累證據；T3期腫瘤局限在肝管分叉部和（或）左/右肝管，同側門靜脈分支受累，伴有或無同側肝葉萎縮，無門靜脈主干受累（阻塞和浸潤）；T4期指出現下列情況者：①腫瘤累及左右肝管達雙側二級肝管；②門靜脈主干被腫瘤浸潤性包繞。
表1
第7版國際抗癌協會的肝外膽管癌TNM分期標準
圖1
示HCCA的改良Bismuth分型（1988年）。1A：Ⅰ型；1B：Ⅱ型；1C：Ⅲa型；1D：Ⅲb型；1E和1F：Ⅳ型
2 HCCA的術前處理
雖然尚存在爭論，但對于保留側肝臟膽管擴張的病例，日本及大部分歐美學者目前多主張行術前膽道引流，至少行保留殘肝的引流。筆者體會，選擇性膽道引流（selective biliary drainage，SBD）是HCCA大部肝切除術前的首選膽道引流模式，即僅引流未來殘肝的膽道，或引流包括未來殘肝的一側膽道，以保證預保留肝葉（FLR）膽道的充分引流，有計劃地增加FLR的功能。SBD本身就能促進未來殘肝的功能代償，Makuuchi中心學者[6]報道，SBD更能促進門靜脈栓塞（portal vein embolization，PVE）后的未來殘肝的增生，另外SBD還能降低術后的并發癥發生率。如肝功能恢復緩慢，或外引流膽汁超過300 mL，則盡可能將其回輸入腸道，以促進HCCA患者FLR功能的恢復和增生代償。在SBD的方式上，筆者體會，經皮經肝膽道置管引流（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）穿刺不通過腸道，其引起膽道感染的機會少，應作為術前膽道引流的首選方式。應避免通過經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）進行減黃，因其常導致嚴重的膽道感染或胰腺炎，引起組織水腫，使解剖層次不清，增加手術治療的難度，甚至導致患者喪失根治性切除的機會。
R0切除是外科治療HCCA的終極目標，因此對HCCA的術前處理應以獲得R0切除為目的。對于肝臟切除體積在50%以上的患者，筆者通過術前選擇性PVE栓塞切除側肝臟的門靜脈血供，其可刺激擬保留肝臟的代償性增生，并可防止肝切除術后門靜脈壓力的突然升高，同時增加了肝臟儲備，擴大了手術適應證，降低了肝切除術后肝臟功能衰竭的發生風險。對于未來殘余肝體積較小（小于50%）的邊緣候選患者和被排除于肝切除之外的患者，PVE能夠為原本失去根治性切除機會的患者提供新的機會。筆者所在團隊[7]已經報道了對HCCA施行PVE的成組研究，結果顯示，施行PVE 2周后非栓塞肝體積相比PVE前明顯增加〔（824±211）cm3比（770±205）cm3，P＜0.01〕，提示所應用的鋼圈PVE方法安全有效。通過以上處理，可使那些原本屬于手術禁忌或術后極可能發生肝功能衰竭的邊緣侯選患者獲得根治性切除的機會。值得注意的是，PVE前一定要仔細閱片，制定確實可行的手術方案，因為一旦行PVE，治療方案則不可逆轉，如后期無法行切除，可能會增加栓塞側肝葉感染的發生風險。惡性腫瘤患者原則上應行限期手術，施行SBD和PVE勢必會延緩手術治療時間。因此，外科醫生應掌握好矛盾的兩個方面，在早期手術和充分術前準備間把握好平衡，在能保證殘肝功能的前提下，盡早安排手術。目前尚無研究表明HCCA在術前準備期間明顯進展，導致無法手術切除。
3 HCCA的外科治療
筆者主張積極的外科治療理念，但有以下情況者則判斷為不可切除：①具有明確的腫瘤腹膜種植證據；②涉及到準備切除肝葉以外的肝轉移；③明確的腹主動脈旁淋巴結轉移。肝門血管侵犯已經不是絕對禁忌證了，但是必須考慮能否進行切除和重建，以及由此引起的肝功能損害等手術風險。根治性切除的具體方法包括：BismuthⅠ型，行胰腺上肝外膽管切除、膽囊切除，肝十二指腸韌帶骨骼化清掃（圖 2）；BismuthⅡ型，多侵及尾狀葉膽管開口以及肝組織，在Ⅰ型切除范圍的基礎上需聯合尾狀葉切除甚至半肝切除；BismuthⅢa型，聯合右半肝切除加全尾狀葉切除；BismuthⅢb型，聯合左半肝切除加全尾狀葉切除；BismuthⅣ型，根據術前影像學資料行聯合擴大左半肝或左三葉加全尾狀葉切除、聯合擴大右半肝或右三葉加全尾狀葉切除。之后行高位膽腸Roux-en-Y吻合重建膽道通路，以常規Y管支撐吻合口半年以上[5]。
圖2
示肝十二指腸韌帶骨骼化??圖 3??示PVE前后的門靜脈造影和CT增強掃描結果。3A：PVE前的門靜脈造影結果；3B：PVE后的門靜脈造影結果；3C：PVE前的CT增強掃描結果；3D：PVE后的CT增強掃描結果，可見鋼圈栓塞門靜脈右支（白箭）??圖 4??示擴大右半肝切除術前圖片和術后標本。4A：行擴大右半肝切除術前；4B：擴大右半肝切除標本??圖 5??第四肝門入肝示意圖??圖 6??示由門靜脈分叉部發出的第四肝門分支
3.1 計劃性肝切除
2005年引入的“計劃性肝切除”的實施步驟可概括為，對FLR應用SBD進行術前減黃。術前SBD的指征：需聯合大部肝切除，同時存在FLR膽管擴張或膽管炎。PTBD外引流時不通過腫瘤，并將膽汁全量回輸。對殘余肝/全肝體積比小于50％的HCCA患者需行PVE。PVE的標準方法為經對側肝臟穿刺。在PVE后2～3周、經CT檢查測定肝臟體積明確FLR有充分增生、患者一般情況好，才可實施大部肝切除術（圖 3和圖 4）。
在臨床上，BismuthⅡ型以上的HCCA患者占絕大多數，這部分患者中絕大部分需要接受聯合大部肝切除術才能達到R0切除，少數還需要聯合血管切除。近年來，擴大肝切除（≥5個肝段）越來越受到重視。2005年筆者所在治療組提出了以“計劃性肝切除”治療HCCA的觀點[8]，即通過系統性的術前評估和準備有計劃地保證手術的安全性：①通過SBD＋膽汁回輸、選擇性PVE＋腸內營養等方法來有計劃地增加FLR的功能；②有計劃地擴大肝切除的范圍，達到HCCA多切緣（膽管、血管、肝切緣等）陰性，提高R0切除率；③有計劃地增加未來殘余肝的體積和功能，降低或避免肝切除術后發生肝功能衰竭；④有計劃地排除不能耐受擴大肝切除的病例，如在PTBD后FLR充分引流的情況下，肝功能恢復欠佳、黃疸消退不明顯，則不宜行擴大肝切除術。通過正電子發射計算機斷層掃描（PET-CT）術前全身掃描、腹腔鏡術前探查有無腹腔種植來排除有手術禁忌證者[6]。2005～2013年，筆者所在醫院科室共有239例患者行FLR的PTBD術，其中有68例患者行術前預切除肝葉的PVE。
由于HCCA術前多合并阻塞性黃疸，且切除肝組織多為“實實在在”的肝組織，不像肝細胞癌肝切除時腫瘤組織占據很大部分，雖經過積極的術前處理，但擴大肝切除手術的創傷大，術后肝功能不全仍時有發生。為避免術后肝功能不全的發生，術者應有“愛肝”的觀念，力爭減少肝細胞的無謂損失。首先完成肝臟游離，處理肝門主要血管，使切除側肝臟處于“無血”狀態。然后選對切肝層面，左手把持肝臟并掌握切肝平面，用電刀標記后采取鉗夾法切肝，注意每次分離不超過5 mm的肝組織；雙側帶線結扎后離斷，遇有Glisson鞘或肝靜脈分支時，注意剪斷結扎時保留側應稍留長些。如斷面有出血點需妥善縫合止血，切除過程中注意對主要肝靜脈的顯露和保護；遇有篩孔出血時可先壓迫，無效時以5-0血管線縫合止血。采用上述“無血”切肝法后，筆者所在醫院科室收治的大部分HCCA患者其根治性切除術中的出血量在400 mL以內，無需進行輸血支持，近4年來無術后肝功能衰竭發生病例。
3.2 全尾狀葉切除
筆者從1999年開始采用肝十二指腸韌帶骨骼化切除的技術，2004年完成了1組HCCA的臨床研究[9]。近幾年來筆者在部分病例中將淋巴結清掃范圍擴大到了腹腔干動脈旁、胰頭后下部及腹主動脈旁。在剝離肝動脈時，注意動作應輕柔，以避免形成動脈瘤，尤其是對高齡或合并糖尿病的患者。尾狀葉膽管開口及尾狀葉均是容易受HCCA侵犯的部位，對HCCA施行聯合尾狀葉切除的大部肝切除術已經被國內學者廣泛認同。對筆者所在醫院[10]2001～2010年期間收治的171例行手術切除的BismuthⅢ和Ⅳ型HCCA的隨訪分析結果顯示，在聯合大部肝切除的R0切除患者中，尾狀葉切除組（137例）患者的1、3及5年生存率分別為94.1％、38.7％及16.1％，中位生存時間為30個月；非尾狀葉切除組（34例）患者的1、3及5年生存率分別為61.8％、35.3％及5.9％，中位生存時間為17個月。全尾狀葉切除能夠顯著延長患者的生存時間，2組比較差異有統計學意義。
3.3 第四肝門
隨著擴大肝切除術理念的引入，全尾狀葉切除更容易施行。筆者體會，在切除半肝和尾狀葉前，在肝外解剖肝短靜脈（第三肝門），沿腔靜脈與尾狀葉之間的間隙游離、結扎、離斷肝短靜脈，直至全部尾狀葉自腔靜脈前被游離出來。在對門靜脈肝門區細小分支的解剖中，筆者所在團隊提出了“第四肝門”的概念[8]，即門靜脈主干和左右門靜脈主干入肝前的供應肝蒂、尾狀葉和肝臟的細小分支（多者可達近10支）。在進行門靜脈骨骼化中需要特別注意，應逐支游離、結扎及離斷。
筆者所在團隊已經完成了27例第四肝門的尸體肝臟解剖研究，發現其具有以下特點：①各分支起點集中分布在門靜脈左支橫部、分叉部和門靜脈右干上，該段門靜脈長度為3～5 cm。從門靜脈左支發出者最為常見，出現率為88.9%，平均發出2～3支；其次是門靜脈分叉部，出現率為77.8%，平均發出1～2支；從門靜脈右支發出的比例與分叉部大體相當。②各分支入肝點分布在肝臟的臟面，以肝門橫溝為中心，近似圓形分布（圖 5和圖 6）。③分支直徑在2.2 mm左右，血流量大。④位于肝門Glisson鞘深部，顯露困難，如對此處解剖不熟，撕裂后出血可導致解剖層次不清，使整個手術變得慌亂。熟練掌握第四肝門的解剖后，術者便可從容地將肝門段門靜脈由肝門深部游離出來，使全尾狀葉切除和肝門膽管的顯露變得容易。
3.4 聯合血管切除
肝門血管侵犯已經不是HCCA根治性手術的絕對禁忌證，聯合門靜脈或肝動脈切除已成為有血管侵犯腫瘤的常規切除方式。德國學者[11]曾提出以“非接觸”技術切除HCCA，雖然略顯激進，但也有其道理。在聯合血管切除重建的選擇上，筆者傾向于切除右側肝臟，因左側肝動脈由于其發出位置低、受腫瘤侵犯機會小而更容易完整保留。直接切除右側肝動脈，避免切割腫瘤，既符合腫瘤外科原則，又更容易達到R0切除。對于HCCA左側侵犯為主合并血管侵犯的情況，門靜脈主干與右支的重建是其唯一的選擇；如果右肝動脈也受侵犯，筆者體會，最好也進行右肝動脈的切除重建。筆者曾收治了1例患者，同時施行門靜脈和肝固有動脈分別與門靜脈右支和右肝動脈的重建后，出現了門靜脈主干血栓，所幸有重建后的肝動脈供血，才未出現嚴重后果。
3.5 肝移植
只有通過嚴格的患者選擇，結合新的輔助性放化療，并且克服供體肝臟的短缺后，肝移植才可能是治療HCCA有希望的一種手段。筆者曾應用肝移植治療Ⅳ型HCCA 4例，1例于術后1個月內死亡；2例達到了R0切除，術后分別存活了3.9個月和7.7月，均死于復發；R1切除1例，術后存活了8.0個月，效果不能令人滿意。
4 小結
在長期的臨床實踐過程中，筆者明顯體會到，HCCA外科治療水平在不斷提高，根治性切除術后患者的生存期在不斷延長。相信在對HCCA生物學特性的進一步加深認識后，其外科和綜合治療水平將不斷提高，終將能夠讓HCCA患者的生存時間和生活質量方面得到最大程度的改善。
肝門部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCCA）早期診斷困難，根治性切除是唯一可能治愈該病的治療方式，但其手術切除難度大，預后差。近年來，隨著外科手術技術和現代影像醫學的不斷進步，尤其是近10年來“計劃性肝切除”和“第四肝門”理念逐漸由臨床實踐中提煉出來，并在臨床實踐中得到持續應用，HCCA的外科治療水平已經提升到了一個全新的高度，給該病的治愈帶來了希望。HCCA又稱為近端膽管癌、Klatskin瘤，其仍然是最常見的膽管癌，起源于肝管的左右分叉部，屬于圍肝門區腫瘤（perihilar cholangiocarcinoma），約占膽管癌總體的60%～70％[1]。該病早期診斷困難，目前尚缺乏行之有效的輔助治療方法，根治性切除是目前最有效的治療方案。因其常常向周圍侵犯，累及肝門部大血管，約有80%以上的患者出現腫瘤肝侵犯[2]，故常需聯合大塊肝切除才可達到根治的目的，且預后不佳。在此，筆者根據自己的經驗和體會，結合國內外研究進展，圍繞該病的分型和外科治療進行論述。
1 HCCA的分型
自20世紀70年代以來，國內外學者針對HCCA提出了多種分型方法，然而只有對治療方案選擇有直接指導意義的分型方法才能被廣為應用。目前臨床廣泛應用的分型方法主要有以下3種：首先是1975年由Bismuth等[3]提出的分型方法，即Bismuth-Corlette分型，并在1988年進行了改良（圖 1[4]）；其次是國際抗癌協會提出的TNM分期（表 1）[2]；最后是1998年Blumgart提出的T分期[5]。Bismuth-Corlette分型其實為一種放射學定位診斷分型，其應用得最為廣泛，但不能作為分期標準。第7版的TNM分型分期中，將肝外膽管癌分為圍肝門區膽管癌和遠端膽管癌，將膽管中段癌歸在膽管下段癌和圍肝門區膽管癌中，該分類主要依據所需手術方案而定，較前述的分類更加貼近臨床實踐。血清癌胚抗原（CEA）和CA19-9是2個與預后有關的獨立因素，推薦用于術前檢驗。TNM分期中的T分期主要取決于其是否局限于膽管內以及其同周圍血管和臟器的關系。由于HCCA缺乏固定的組織邊界，并不是沿膽管規則的向心性生長，而是呈浸潤性生長，導致其TNM分期與腫瘤可切除性沒有必然聯系。Blumgart提出的T分期方法則是根據同側或對側肝葉萎縮、血管侵犯以及膽管浸潤范圍來對腫瘤進行分期，對臨床外科治療方案的制定具有很強的指導意義。T1期腫瘤局限在肝管分叉部和（或）左/右肝管，無門靜脈受累或肝葉萎縮；T2期腫瘤局限在肝管分叉部和（或）左/右肝管，伴有同側肝葉萎縮，無門靜脈受累證據；T3期腫瘤局限在肝管分叉部和（或）左/右肝管，同側門靜脈分支受累，伴有或無同側肝葉萎縮，無門靜脈主干受累（阻塞和浸潤）；T4期指出現下列情況者：①腫瘤累及左右肝管達雙側二級肝管；②門靜脈主干被腫瘤浸潤性包繞。
表1
第7版國際抗癌協會的肝外膽管癌TNM分期標準
圖1
示HCCA的改良Bismuth分型（1988年）。1A：Ⅰ型；1B：Ⅱ型；1C：Ⅲa型；1D：Ⅲb型；1E和1F：Ⅳ型
2 HCCA的術前處理
雖然尚存在爭論，但對于保留側肝臟膽管擴張的病例，日本及大部分歐美學者目前多主張行術前膽道引流，至少行保留殘肝的引流。筆者體會，選擇性膽道引流（selective biliary drainage，SBD）是HCCA大部肝切除術前的首選膽道引流模式，即僅引流未來殘肝的膽道，或引流包括未來殘肝的一側膽道，以保證預保留肝葉（FLR）膽道的充分引流，有計劃地增加FLR的功能。SBD本身就能促進未來殘肝的功能代償，Makuuchi中心學者[6]報道，SBD更能促進門靜脈栓塞（portal vein embolization，PVE）后的未來殘肝的增生，另外SBD還能降低術后的并發癥發生率。如肝功能恢復緩慢，或外引流膽汁超過300 mL，則盡可能將其回輸入腸道，以促進HCCA患者FLR功能的恢復和增生代償。在SBD的方式上，筆者體會，經皮經肝膽道置管引流（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）穿刺不通過腸道，其引起膽道感染的機會少，應作為術前膽道引流的首選方式。應避免通過經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）進行減黃，因其常導致嚴重的膽道感染或胰腺炎，引起組織水腫，使解剖層次不清，增加手術治療的難度，甚至導致患者喪失根治性切除的機會。
R0切除是外科治療HCCA的終極目標，因此對HCCA的術前處理應以獲得R0切除為目的。對于肝臟切除體積在50%以上的患者，筆者通過術前選擇性PVE栓塞切除側肝臟的門靜脈血供，其可刺激擬保留肝臟的代償性增生，并可防止肝切除術后門靜脈壓力的突然升高，同時增加了肝臟儲備，擴大了手術適應證，降低了肝切除術后肝臟功能衰竭的發生風險。對于未來殘余肝體積較小（小于50%）的邊緣候選患者和被排除于肝切除之外的患者，PVE能夠為原本失去根治性切除機會的患者提供新的機會。筆者所在團隊[7]已經報道了對HCCA施行PVE的成組研究，結果顯示，施行PVE 2周后非栓塞肝體積相比PVE前明顯增加〔（824±211）cm3比（770±205）cm3，P＜0.01〕，提示所應用的鋼圈PVE方法安全有效。通過以上處理，可使那些原本屬于手術禁忌或術后極可能發生肝功能衰竭的邊緣侯選患者獲得根治性切除的機會。值得注意的是，PVE前一定要仔細閱片，制定確實可行的手術方案，因為一旦行PVE，治療方案則不可逆轉，如后期無法行切除，可能會增加栓塞側肝葉感染的發生風險。惡性腫瘤患者原則上應行限期手術，施行SBD和PVE勢必會延緩手術治療時間。因此，外科醫生應掌握好矛盾的兩個方面，在早期手術和充分術前準備間把握好平衡，在能保證殘肝功能的前提下，盡早安排手術。目前尚無研究表明HCCA在術前準備期間明顯進展，導致無法手術切除。
3 HCCA的外科治療
筆者主張積極的外科治療理念，但有以下情況者則判斷為不可切除：①具有明確的腫瘤腹膜種植證據；②涉及到準備切除肝葉以外的肝轉移；③明確的腹主動脈旁淋巴結轉移。肝門血管侵犯已經不是絕對禁忌證了，但是必須考慮能否進行切除和重建，以及由此引起的肝功能損害等手術風險。根治性切除的具體方法包括：BismuthⅠ型，行胰腺上肝外膽管切除、膽囊切除，肝十二指腸韌帶骨骼化清掃（圖 2）；BismuthⅡ型，多侵及尾狀葉膽管開口以及肝組織，在Ⅰ型切除范圍的基礎上需聯合尾狀葉切除甚至半肝切除；BismuthⅢa型，聯合右半肝切除加全尾狀葉切除；BismuthⅢb型，聯合左半肝切除加全尾狀葉切除；BismuthⅣ型，根據術前影像學資料行聯合擴大左半肝或左三葉加全尾狀葉切除、聯合擴大右半肝或右三葉加全尾狀葉切除。之后行高位膽腸Roux-en-Y吻合重建膽道通路，以常規Y管支撐吻合口半年以上[5]。
圖2
示肝十二指腸韌帶骨骼化??圖 3??示PVE前后的門靜脈造影和CT增強掃描結果。3A：PVE前的門靜脈造影結果；3B：PVE后的門靜脈造影結果；3C：PVE前的CT增強掃描結果；3D：PVE后的CT增強掃描結果，可見鋼圈栓塞門靜脈右支（白箭）??圖 4??示擴大右半肝切除術前圖片和術后標本。4A：行擴大右半肝切除術前；4B：擴大右半肝切除標本??圖 5??第四肝門入肝示意圖??圖 6??示由門靜脈分叉部發出的第四肝門分支
3.1 計劃性肝切除
2005年引入的“計劃性肝切除”的實施步驟可概括為，對FLR應用SBD進行術前減黃。術前SBD的指征：需聯合大部肝切除，同時存在FLR膽管擴張或膽管炎。PTBD外引流時不通過腫瘤，并將膽汁全量回輸。對殘余肝/全肝體積比小于50％的HCCA患者需行PVE。PVE的標準方法為經對側肝臟穿刺。在PVE后2～3周、經CT檢查測定肝臟體積明確FLR有充分增生、患者一般情況好，才可實施大部肝切除術（圖 3和圖 4）。
在臨床上，BismuthⅡ型以上的HCCA患者占絕大多數，這部分患者中絕大部分需要接受聯合大部肝切除術才能達到R0切除，少數還需要聯合血管切除。近年來，擴大肝切除（≥5個肝段）越來越受到重視。2005年筆者所在治療組提出了以“計劃性肝切除”治療HCCA的觀點[8]，即通過系統性的術前評估和準備有計劃地保證手術的安全性：①通過SBD＋膽汁回輸、選擇性PVE＋腸內營養等方法來有計劃地增加FLR的功能；②有計劃地擴大肝切除的范圍，達到HCCA多切緣（膽管、血管、肝切緣等）陰性，提高R0切除率；③有計劃地增加未來殘余肝的體積和功能，降低或避免肝切除術后發生肝功能衰竭；④有計劃地排除不能耐受擴大肝切除的病例，如在PTBD后FLR充分引流的情況下，肝功能恢復欠佳、黃疸消退不明顯，則不宜行擴大肝切除術。通過正電子發射計算機斷層掃描（PET-CT）術前全身掃描、腹腔鏡術前探查有無腹腔種植來排除有手術禁忌證者[6]。2005～2013年，筆者所在醫院科室共有239例患者行FLR的PTBD術，其中有68例患者行術前預切除肝葉的PVE。
由于HCCA術前多合并阻塞性黃疸，且切除肝組織多為“實實在在”的肝組織，不像肝細胞癌肝切除時腫瘤組織占據很大部分，雖經過積極的術前處理，但擴大肝切除手術的創傷大，術后肝功能不全仍時有發生。為避免術后肝功能不全的發生，術者應有“愛肝”的觀念，力爭減少肝細胞的無謂損失。首先完成肝臟游離，處理肝門主要血管，使切除側肝臟處于“無血”狀態。然后選對切肝層面，左手把持肝臟并掌握切肝平面，用電刀標記后采取鉗夾法切肝，注意每次分離不超過5 mm的肝組織；雙側帶線結扎后離斷，遇有Glisson鞘或肝靜脈分支時，注意剪斷結扎時保留側應稍留長些。如斷面有出血點需妥善縫合止血，切除過程中注意對主要肝靜脈的顯露和保護；遇有篩孔出血時可先壓迫，無效時以5-0血管線縫合止血。采用上述“無血”切肝法后，筆者所在醫院科室收治的大部分HCCA患者其根治性切除術中的出血量在400 mL以內，無需進行輸血支持，近4年來無術后肝功能衰竭發生病例。
3.2 全尾狀葉切除
筆者從1999年開始采用肝十二指腸韌帶骨骼化切除的技術，2004年完成了1組HCCA的臨床研究[9]。近幾年來筆者在部分病例中將淋巴結清掃范圍擴大到了腹腔干動脈旁、胰頭后下部及腹主動脈旁。在剝離肝動脈時，注意動作應輕柔，以避免形成動脈瘤，尤其是對高齡或合并糖尿病的患者。尾狀葉膽管開口及尾狀葉均是容易受HCCA侵犯的部位，對HCCA施行聯合尾狀葉切除的大部肝切除術已經被國內學者廣泛認同。對筆者所在醫院[10]2001～2010年期間收治的171例行手術切除的BismuthⅢ和Ⅳ型HCCA的隨訪分析結果顯示，在聯合大部肝切除的R0切除患者中，尾狀葉切除組（137例）患者的1、3及5年生存率分別為94.1％、38.7％及16.1％，中位生存時間為30個月；非尾狀葉切除組（34例）患者的1、3及5年生存率分別為61.8％、35.3％及5.9％，中位生存時間為17個月。全尾狀葉切除能夠顯著延長患者的生存時間，2組比較差異有統計學意義。
3.3 第四肝門
隨著擴大肝切除術理念的引入，全尾狀葉切除更容易施行。筆者體會，在切除半肝和尾狀葉前，在肝外解剖肝短靜脈（第三肝門），沿腔靜脈與尾狀葉之間的間隙游離、結扎、離斷肝短靜脈，直至全部尾狀葉自腔靜脈前被游離出來。在對門靜脈肝門區細小分支的解剖中，筆者所在團隊提出了“第四肝門”的概念[8]，即門靜脈主干和左右門靜脈主干入肝前的供應肝蒂、尾狀葉和肝臟的細小分支（多者可達近10支）。在進行門靜脈骨骼化中需要特別注意，應逐支游離、結扎及離斷。
筆者所在團隊已經完成了27例第四肝門的尸體肝臟解剖研究，發現其具有以下特點：①各分支起點集中分布在門靜脈左支橫部、分叉部和門靜脈右干上，該段門靜脈長度為3～5 cm。從門靜脈左支發出者最為常見，出現率為88.9%，平均發出2～3支；其次是門靜脈分叉部，出現率為77.8%，平均發出1～2支；從門靜脈右支發出的比例與分叉部大體相當。②各分支入肝點分布在肝臟的臟面，以肝門橫溝為中心，近似圓形分布（圖 5和圖 6）。③分支直徑在2.2 mm左右，血流量大。④位于肝門Glisson鞘深部，顯露困難，如對此處解剖不熟，撕裂后出血可導致解剖層次不清，使整個手術變得慌亂。熟練掌握第四肝門的解剖后，術者便可從容地將肝門段門靜脈由肝門深部游離出來，使全尾狀葉切除和肝門膽管的顯露變得容易。
3.4 聯合血管切除
肝門血管侵犯已經不是HCCA根治性手術的絕對禁忌證，聯合門靜脈或肝動脈切除已成為有血管侵犯腫瘤的常規切除方式。德國學者[11]曾提出以“非接觸”技術切除HCCA，雖然略顯激進，但也有其道理。在聯合血管切除重建的選擇上，筆者傾向于切除右側肝臟，因左側肝動脈由于其發出位置低、受腫瘤侵犯機會小而更容易完整保留。直接切除右側肝動脈，避免切割腫瘤，既符合腫瘤外科原則，又更容易達到R0切除。對于HCCA左側侵犯為主合并血管侵犯的情況，門靜脈主干與右支的重建是其唯一的選擇；如果右肝動脈也受侵犯，筆者體會，最好也進行右肝動脈的切除重建。筆者曾收治了1例患者，同時施行門靜脈和肝固有動脈分別與門靜脈右支和右肝動脈的重建后，出現了門靜脈主干血栓，所幸有重建后的肝動脈供血，才未出現嚴重后果。
3.5 肝移植
只有通過嚴格的患者選擇，結合新的輔助性放化療，并且克服供體肝臟的短缺后，肝移植才可能是治療HCCA有希望的一種手段。筆者曾應用肝移植治療Ⅳ型HCCA 4例，1例于術后1個月內死亡；2例達到了R0切除，術后分別存活了3.9個月和7.7月，均死于復發；R1切除1例，術后存活了8.0個月，效果不能令人滿意。
4 小結
在長期的臨床實踐過程中，筆者明顯體會到，HCCA外科治療水平在不斷提高，根治性切除術后患者的生存期在不斷延長。相信在對HCCA生物學特性的進一步加深認識后，其外科和綜合治療水平將不斷提高，終將能夠讓HCCA患者的生存時間和生活質量方面得到最大程度的改善。
