引用本文： 鄒聲泉. 重視肝門部膽管癌的手術治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(3): 257-259. doi: 10.7507/1007-9424.20140063 復制
1965年，Klatskin [1]在《美國醫學雜志》上發表了1篇題為“肝門部膽管分叉處腺癌”的文章，其目的在于提醒人們需對該病的獨有特點引起重視。隨后，人們將肝門分叉處腫瘤稱為肝門部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma）。該病早期診斷困難，多數患者發現時已處中晚期，手術切除的難度大，術后并發癥發生率高，5年生存率低[2]。近20年來，隨著影像學和分子生物學技術的進步、外科醫療器械設備的更新和醫生手術技術的提高，該病的診斷和治療取得了很大進步，腫瘤R0切除率逐步提高，術后生存率也有所改善。然而，對于該病的早期診斷和科學規范化治療，仍然是我們所面臨的挑戰和難題。
1 肝門部膽管癌的流行病學特征
肝門部膽管癌是肝門膽管腫瘤，通常被視為肝外腫瘤。其流行病學缺乏大宗病例的人群調查研究。據文獻[3]報道，該病占膽管癌的40%～60%。膽管癌多發于50～70歲，近年來年輕患者有增多傾向；肝門部膽管癌的發生為男多于女，其發病率為（1.2～1.5）‥1.0 [4]。當前，肝門部膽管癌的發病率有所上升，而肝外膽管癌有所下降。該病的發病與原發性硬化性膽管炎（PSC）、肝內膽管結石、膽總管囊腫[5]、肝膽管麝貓后睪吸蟲和華支睪吸蟲感染、乙肝和丙肝病毒[6]、肝毒性產物等有關；此外，還與糖尿病、肥胖癥、飲酒、吸煙及遺傳多樣性因素有關。
2 肝門部膽管癌的治療
鑒于肝門部膽管癌位于肝門中央部位，與肝組織、門靜脈及其分支和肝動脈的關系密切，因此外科手術面臨非常大的困難。早期只能經左右肝管分叉處引流治療，采取經皮肝穿刺膽汁外引流或內-外引流技術。隨后，出現了導管/支架肝內膽管引流術和體內膽腸吻合術[7]。20世紀80年代，肝門部膽管癌的外科治療從最初的安放支架和體內膽腸旁路手術向根治性切除術轉變。早期經典的肝門部膽管癌切除術（包括Bismuth等[8]提出的以局部膽管切除和肝管空腸吻合術治療肝門部膽管癌）的R0切除率低，術后復發率及死亡率高。21世紀以來，采用肝切除術治療肝門部膽管癌的方法逐漸被大多數的外科醫生所接受。對肝門部膽管癌的臨床、基礎及其生物學特性的研究[9]證實：擴大切除受肝門部膽管癌侵犯的肝臟組織和累及肝膽管范圍的影響，可提高腫瘤切除率，達到R0手術切除的效果，提高3年或5年生存率，并達到降低腫瘤復發率的目的。擴大肝切除的主要術式有尾狀葉切除術、右半肝切除＋
尾狀葉切除術、右三肝切除＋尾狀葉切除術、左半肝切除＋尾狀葉切除術、擴大左半肝切除＋尾狀葉切除術、左三肝切除＋尾狀葉切除術以及中肝葉切除＋尾狀葉切除術[10]。筆者之所以強調切除肝臟尾狀葉，是因為肝門部膽管癌侵犯尾狀葉的比率達40%～58%，故需行尾狀葉切除或聯合部分其他肝葉切除術，以達到陰性手術切緣。Dinant等[11]報道，聯合尾狀葉及部分肝切除明顯提高了R0切除率，改善了術后長期生存率，且沒有增加手術死亡率。
對肝門部膽管癌的治療，外科手術是基礎。對部分不可切除的患者可行放化療治療；對于可切除的患者，術后也可行放化療[12]；對于有些行手術切除有困難、本人有強烈要求、且具備行肝移植條件者，也可行肝移植治療[13]。此外，對于肝門部膽管癌的治療，早期診斷也很重要[14]。
以Bismuth-Corlette分型（Bismuth分型）為依據，右半肝切除的手術指征為Ⅰ、Ⅱ及Ⅲa型肝門部膽管癌侵犯肝總管和右肝內膽管樹[15]；左半肝切除的手術指征為Ⅲb型肝門部膽管癌侵犯左側膽管交匯處；中央肝切除、左三肝或右三肝切除的手術指征為Ⅳ型腫瘤侵犯左、右肝管樹[16]。然而，對于Bismuth分型為Ⅰ型或Ⅱ型的肝門部膽管癌患者施行擴大肝切除術能否改善患者的生存率，還沒有得到肯定。有學者[17]對BismuthⅠ型或Ⅱ型的肝門部膽管癌施行了膽管腫瘤局部切除或聯合肝切除術，結果發現，術后兩種手術方式對Ⅰ/Ⅱ型肝門部膽管癌患者生存率的影響沒有明顯差異。
通過腹腔鏡施行肝門部膽管癌手術已廣泛開展，且機器人肝切除的應用已經有很多報道[18-21]。但是在肝門部膽管癌的外科治療上，因為患者的病理生理、解剖結構及腫瘤生物學特性存在多樣化，加之手術技術難度大、機器人設備昂貴、醫療費用高等，機器人手術開展得較少。相信隨著社會進步、經濟發展、醫療設備的改進及外科手術技巧的提高，今后會有越來越多的機器人用于肝門部膽管癌的切除治療。此外，應該肯定，肝門部膽管癌圍手術期處理的規范化，對提高其切除率和生存率也具有積極的意義。
3 肝門部膽管癌的輔助治療
3.1 術前減黃膽汁引流
長期以來，對肝門部膽管癌是否施行術前膽汁引流減黃治療尚未達成一致意見。最近有項回顧性研究[22]表明：術前行膽汁引流對臨床治療無明顯作用，反而會增加術后并發癥和感染發生的概率；尤其對惡性腫瘤患者，因引流時間不長，故無法改善因梗阻性黃疸引起的機體代謝和免疫功能紊亂。但對重度營養不良，肝源性敗血癥或因病情需要而行放化療或行門靜脈栓塞術（PVE）、且并存有其他嚴重疾病者，施行術前減黃膽汁引流可緩解梗阻性黃疸和減輕黃疸對肝臟、腎臟及全身重要生命器官的不利影響。
3.2 PVE
對因殘余肝臟體積不足，或對許多因惡性梗阻
性黃疸膽汁淤積致肝功能不良的患者，應考慮先行
PVE。其中，對部分肝功能不良但存在腫瘤切除可能性的患者，若其預期殘留肝臟體積小于原肝的40%，
臨床上應該考慮先行PVE [23]，使其促使殘留肝臟的代償性增生，降低術后肝功能衰竭的發生危險。
總之，肝門部膽管癌的治療手段及方式經過不斷的改進和提高，已經得到很大的改善，但是肝門部膽管癌仍然是一種很難治療的疾病，仍急需更加深入的研究來解決該病的早期診斷和手術切除率問題，從而改善患者的預后，并發展綜合治療措施。
1965年，Klatskin [1]在《美國醫學雜志》上發表了1篇題為“肝門部膽管分叉處腺癌”的文章，其目的在于提醒人們需對該病的獨有特點引起重視。隨后，人們將肝門分叉處腫瘤稱為肝門部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma）。該病早期診斷困難，多數患者發現時已處中晚期，手術切除的難度大，術后并發癥發生率高，5年生存率低[2]。近20年來，隨著影像學和分子生物學技術的進步、外科醫療器械設備的更新和醫生手術技術的提高，該病的診斷和治療取得了很大進步，腫瘤R0切除率逐步提高，術后生存率也有所改善。然而，對于該病的早期診斷和科學規范化治療，仍然是我們所面臨的挑戰和難題。
1 肝門部膽管癌的流行病學特征
肝門部膽管癌是肝門膽管腫瘤，通常被視為肝外腫瘤。其流行病學缺乏大宗病例的人群調查研究。據文獻[3]報道，該病占膽管癌的40%～60%。膽管癌多發于50～70歲，近年來年輕患者有增多傾向；肝門部膽管癌的發生為男多于女，其發病率為（1.2～1.5）‥1.0 [4]。當前，肝門部膽管癌的發病率有所上升，而肝外膽管癌有所下降。該病的發病與原發性硬化性膽管炎（PSC）、肝內膽管結石、膽總管囊腫[5]、肝膽管麝貓后睪吸蟲和華支睪吸蟲感染、乙肝和丙肝病毒[6]、肝毒性產物等有關；此外，還與糖尿病、肥胖癥、飲酒、吸煙及遺傳多樣性因素有關。
2 肝門部膽管癌的治療
鑒于肝門部膽管癌位于肝門中央部位，與肝組織、門靜脈及其分支和肝動脈的關系密切，因此外科手術面臨非常大的困難。早期只能經左右肝管分叉處引流治療，采取經皮肝穿刺膽汁外引流或內-外引流技術。隨后，出現了導管/支架肝內膽管引流術和體內膽腸吻合術[7]。20世紀80年代，肝門部膽管癌的外科治療從最初的安放支架和體內膽腸旁路手術向根治性切除術轉變。早期經典的肝門部膽管癌切除術（包括Bismuth等[8]提出的以局部膽管切除和肝管空腸吻合術治療肝門部膽管癌）的R0切除率低，術后復發率及死亡率高。21世紀以來，采用肝切除術治療肝門部膽管癌的方法逐漸被大多數的外科醫生所接受。對肝門部膽管癌的臨床、基礎及其生物學特性的研究[9]證實：擴大切除受肝門部膽管癌侵犯的肝臟組織和累及肝膽管范圍的影響，可提高腫瘤切除率，達到R0手術切除的效果，提高3年或5年生存率，并達到降低腫瘤復發率的目的。擴大肝切除的主要術式有尾狀葉切除術、右半肝切除＋
尾狀葉切除術、右三肝切除＋尾狀葉切除術、左半肝切除＋尾狀葉切除術、擴大左半肝切除＋尾狀葉切除術、左三肝切除＋尾狀葉切除術以及中肝葉切除＋尾狀葉切除術[10]。筆者之所以強調切除肝臟尾狀葉，是因為肝門部膽管癌侵犯尾狀葉的比率達40%～58%，故需行尾狀葉切除或聯合部分其他肝葉切除術，以達到陰性手術切緣。Dinant等[11]報道，聯合尾狀葉及部分肝切除明顯提高了R0切除率，改善了術后長期生存率，且沒有增加手術死亡率。
對肝門部膽管癌的治療，外科手術是基礎。對部分不可切除的患者可行放化療治療；對于可切除的患者，術后也可行放化療[12]；對于有些行手術切除有困難、本人有強烈要求、且具備行肝移植條件者，也可行肝移植治療[13]。此外，對于肝門部膽管癌的治療，早期診斷也很重要[14]。
以Bismuth-Corlette分型（Bismuth分型）為依據，右半肝切除的手術指征為Ⅰ、Ⅱ及Ⅲa型肝門部膽管癌侵犯肝總管和右肝內膽管樹[15]；左半肝切除的手術指征為Ⅲb型肝門部膽管癌侵犯左側膽管交匯處；中央肝切除、左三肝或右三肝切除的手術指征為Ⅳ型腫瘤侵犯左、右肝管樹[16]。然而，對于Bismuth分型為Ⅰ型或Ⅱ型的肝門部膽管癌患者施行擴大肝切除術能否改善患者的生存率，還沒有得到肯定。有學者[17]對BismuthⅠ型或Ⅱ型的肝門部膽管癌施行了膽管腫瘤局部切除或聯合肝切除術，結果發現，術后兩種手術方式對Ⅰ/Ⅱ型肝門部膽管癌患者生存率的影響沒有明顯差異。
通過腹腔鏡施行肝門部膽管癌手術已廣泛開展，且機器人肝切除的應用已經有很多報道[18-21]。但是在肝門部膽管癌的外科治療上，因為患者的病理生理、解剖結構及腫瘤生物學特性存在多樣化，加之手術技術難度大、機器人設備昂貴、醫療費用高等，機器人手術開展得較少。相信隨著社會進步、經濟發展、醫療設備的改進及外科手術技巧的提高，今后會有越來越多的機器人用于肝門部膽管癌的切除治療。此外，應該肯定，肝門部膽管癌圍手術期處理的規范化，對提高其切除率和生存率也具有積極的意義。
3 肝門部膽管癌的輔助治療
3.1 術前減黃膽汁引流
長期以來，對肝門部膽管癌是否施行術前膽汁引流減黃治療尚未達成一致意見。最近有項回顧性研究[22]表明：術前行膽汁引流對臨床治療無明顯作用，反而會增加術后并發癥和感染發生的概率；尤其對惡性腫瘤患者，因引流時間不長，故無法改善因梗阻性黃疸引起的機體代謝和免疫功能紊亂。但對重度營養不良，肝源性敗血癥或因病情需要而行放化療或行門靜脈栓塞術（PVE）、且并存有其他嚴重疾病者，施行術前減黃膽汁引流可緩解梗阻性黃疸和減輕黃疸對肝臟、腎臟及全身重要生命器官的不利影響。
3.2 PVE
對因殘余肝臟體積不足，或對許多因惡性梗阻
性黃疸膽汁淤積致肝功能不良的患者，應考慮先行
PVE。其中，對部分肝功能不良但存在腫瘤切除可能性的患者，若其預期殘留肝臟體積小于原肝的40%，
臨床上應該考慮先行PVE [23]，使其促使殘留肝臟的代償性增生，降低術后肝功能衰竭的發生危險。
總之，肝門部膽管癌的治療手段及方式經過不斷的改進和提高，已經得到很大的改善，但是肝門部膽管癌仍然是一種很難治療的疾病，仍急需更加深入的研究來解決該病的早期診斷和手術切除率問題，從而改善患者的預后，并發展綜合治療措施。