引用本文： 張虎, 曹登科, 張先林, 劉海威, 呂鋒. 彩超引導下經皮穿刺置管沖洗引流治療腹腔膿腫（附124例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(2): 234-235. doi: 10.7507/1007-9424.20140057 復制
腹腔膿腫常規的治療方法多采用經腹或經腰背部切開沖洗引流。2003年1月至2013年3月期間我院共收治124例腹腔膿腫患者，我們采用彩超引導下經皮穿刺置管沖洗引流治療，療效滿意，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組124例腹腔膿腫患者中男71例，女53例；年齡34～61歲，平均49歲。急性胰腺炎并發胰周膿腫18例，急性化膿性（壞疽性）闌尾炎術后并發右下腹腔膿腫10例，開放性腹部損傷術后12例，急性絞窄性腸梗阻術后9例，上消化道潰瘍穿孔術后11例，脾臟切除術后6例，肝臟部分切除術后10例，膽道術后21例，胃癌根治術后3例，結直腸癌根治術后15例，胰十二指腸切除術后9例。發病時間4～91 d，（12±10.84）d。患者均出現腹部鈍痛或腰背部劇痛伴隨明顯中毒癥狀，白細胞均高于10×1012/L，體溫多高于39℃，弛張熱89例，稽留熱21例。均經彩超及CT證實為腹腔膿腫，其中單發性93例，多發性31例；單房性122例，多房性2例；膿腫直徑5～12 cm。穿刺置管前檢查血常規、凝血酶原時間等。
1.2 儀器及穿刺方法
選用彩超飛利浦IU22超聲診斷儀，凸陣探頭頻率3.5 MHz。18 G或16 G PTC針，7.5～14 F豬尾巴管（單、雙J導管）、配有導絲及擴張器。操作可根據患者情況選擇在病房或換藥室由外科醫生和彩超醫生配合執行。根據膿腫部位，患者取平臥位或左、右側臥位。患者常規消毒后，在超聲引導下行經皮穿刺置管沖洗引流術。穿刺點選取要避開重要器官且與腹壁距離最短處。穿刺點行局部麻醉，當穿刺針進入病灶后，拔去針芯，抽出膿液適量行細菌培養及藥敏試驗；隨即引入導絲，退出穿刺針，再經導絲引入擴張器，擴張2～3次后退出擴張器；然后經導絲送入豬尾巴管，當確定豬尾巴管已進入膿腔后抽出導絲，并在超聲觀察下調整置管長度；最后進行皮膚固定。置管成功后，先將膿液完全抽出，再用生理鹽水反復低壓沖洗，直至抽出液較清亮為止。穿刺過程中注意監測患者生命體征、腹部體征的變化以及抽出液的性狀。
1.3 術后治療
術后密切觀察患者腹部體征的變化，先使用廣譜抗生素，再根據細菌培養結果進行調整，加強支持治療，監測患者血常規及凝血酶原時間；每天用生理鹽水適量沖洗膿腔2～3次，保持引流管通暢，避免其受壓、扭曲，并根據復查彩超結果調整豬尾巴管置入長度；囑患者避免劇烈活動和腹部用力。
1.4 治愈標準
患者中毒癥狀消失，彩超顯示膿腔明顯縮小，直徑小于1.5 cm，連續48 h無膿液引出且引流管通暢時為治愈，可拔除引流管。
1.5 結果
124例患者中治愈118例（95.2%）；6例未治愈（4.8%），經手術后痊愈。全組置管順利，未發生出血、腹腔臟器受損等嚴重并發癥。引流（22±10.97）d（13～49 d）后拔除引流管。定期來院復查B超，間隔時間1～3個月，隨訪患者106例（85.5%），隨訪（7±2.43）個月（3個月～1年）未見復發。
2 討論
腹腔膿腫系腹腔炎癥滲出液未被吸收，由腸襻、內臟、腸壁、腸系膜或大網膜等粘連包圍與游離腹腔隔離形成[1]。一般繼發于急性腹膜炎或引起繼發性腹膜炎的各種疾病、腹部手術和外傷后，原發性感染則少見。結合臨床癥狀，彩超或CT均可早期診斷，其典型表現為中央呈均勻低密度影及由低密度影勾畫出的壁[2]。以往腹腔膿腫主要是開放式手術治療，其治療的效果受制于患者的原發疾病、原有的術式、膿腫的部位、大小及形成的時間、患者的一般狀態等因素，且患者需承受巨大的創傷、沉重的經濟和心理負擔。現在外科治療的微創化是當前的趨勢[3]。彩超引導下經皮穿刺置管沖洗引流治療腹腔膿腫符合現代外科微創和快速康復的理念，其操作簡單，費用低廉，創傷小，并發癥少，治療效果確切[4-5]，不失為最佳的選擇方案。綜合文獻[6-13]報道，超聲引導穿刺抽膿、沖洗膿腔并向膿腔內留置抗生素能達到與切開引流手術相類似的療效。本組124例患者治愈118例（95.2%）也充分說明這一點；而且其適用范圍廣，有嚴重的心、肝、肺或腎功能不全不能耐受手術者均可采取該方法治療。雖然彩超引導下經皮穿刺置管沖洗引流治療腹腔膿腫同其他微創手術一樣存在一定的風險，但只要充分做好術前準備，操作嚴謹規范即可減少或避免并發癥的出現[8-9]。本方法治療成功需注意以下幾點：①選擇合適穿刺時機及適應證。對于腹腔膿腫一旦經彩超證實有液化灶形成即可行穿刺治療，但以下4類膿腫不宜采用本方法治療，仍要考慮手術治療：膿腫液化程度不夠，壞死組織較多且不易引流的膿腫；位置或形狀易隨體位或腸蠕動改變的腸間膿腫；復雜性腸瘺或較大的腸瘺形成的膿腫；多房性膿腫。②選擇最佳的穿刺部位。選擇的穿刺部位應使膿腫引流滿足捷徑、低位引流的基本原則[14-15]。彩超的準確引導，能使我們避開血管及腹腔內實質臟器，降低穿刺后腹腔出血的發生率。③注意穿刺前的血常規及凝血功能檢查，若患者有明顯的血小板降低或凝血酶原時間延長大于4 s等出血傾向存在則不應考慮選擇此方法治療。④膿腔沖洗應為低壓沖洗。沖洗液建議選擇生理鹽水，從3次/d逐步改為1次/d，用量建議為不多于前一天引流量的50%，這樣既能達到沖洗的目的，又不會延長膿腔的閉合時間。⑤拔管的時機。患者中毒癥狀消失，彩超顯示膿腔明顯縮小，直徑小于1.5 cm，連續48 h無膿液引出且引流管通暢時為治愈，可拔除引流管。
綜上所述，選擇性采用彩超引導下經皮穿刺置管沖洗引流治療腹腔膿腫微創、安全及有效。
腹腔膿腫常規的治療方法多采用經腹或經腰背部切開沖洗引流。2003年1月至2013年3月期間我院共收治124例腹腔膿腫患者，我們采用彩超引導下經皮穿刺置管沖洗引流治療，療效滿意，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組124例腹腔膿腫患者中男71例，女53例；年齡34～61歲，平均49歲。急性胰腺炎并發胰周膿腫18例，急性化膿性（壞疽性）闌尾炎術后并發右下腹腔膿腫10例，開放性腹部損傷術后12例，急性絞窄性腸梗阻術后9例，上消化道潰瘍穿孔術后11例，脾臟切除術后6例，肝臟部分切除術后10例，膽道術后21例，胃癌根治術后3例，結直腸癌根治術后15例，胰十二指腸切除術后9例。發病時間4～91 d，（12±10.84）d。患者均出現腹部鈍痛或腰背部劇痛伴隨明顯中毒癥狀，白細胞均高于10×1012/L，體溫多高于39℃，弛張熱89例，稽留熱21例。均經彩超及CT證實為腹腔膿腫，其中單發性93例，多發性31例；單房性122例，多房性2例；膿腫直徑5～12 cm。穿刺置管前檢查血常規、凝血酶原時間等。
1.2 儀器及穿刺方法
選用彩超飛利浦IU22超聲診斷儀，凸陣探頭頻率3.5 MHz。18 G或16 G PTC針，7.5～14 F豬尾巴管（單、雙J導管）、配有導絲及擴張器。操作可根據患者情況選擇在病房或換藥室由外科醫生和彩超醫生配合執行。根據膿腫部位，患者取平臥位或左、右側臥位。患者常規消毒后，在超聲引導下行經皮穿刺置管沖洗引流術。穿刺點選取要避開重要器官且與腹壁距離最短處。穿刺點行局部麻醉，當穿刺針進入病灶后，拔去針芯，抽出膿液適量行細菌培養及藥敏試驗；隨即引入導絲，退出穿刺針，再經導絲引入擴張器，擴張2～3次后退出擴張器；然后經導絲送入豬尾巴管，當確定豬尾巴管已進入膿腔后抽出導絲，并在超聲觀察下調整置管長度；最后進行皮膚固定。置管成功后，先將膿液完全抽出，再用生理鹽水反復低壓沖洗，直至抽出液較清亮為止。穿刺過程中注意監測患者生命體征、腹部體征的變化以及抽出液的性狀。
1.3 術后治療
術后密切觀察患者腹部體征的變化，先使用廣譜抗生素，再根據細菌培養結果進行調整，加強支持治療，監測患者血常規及凝血酶原時間；每天用生理鹽水適量沖洗膿腔2～3次，保持引流管通暢，避免其受壓、扭曲，并根據復查彩超結果調整豬尾巴管置入長度；囑患者避免劇烈活動和腹部用力。
1.4 治愈標準
患者中毒癥狀消失，彩超顯示膿腔明顯縮小，直徑小于1.5 cm，連續48 h無膿液引出且引流管通暢時為治愈，可拔除引流管。
1.5 結果
124例患者中治愈118例（95.2%）；6例未治愈（4.8%），經手術后痊愈。全組置管順利，未發生出血、腹腔臟器受損等嚴重并發癥。引流（22±10.97）d（13～49 d）后拔除引流管。定期來院復查B超，間隔時間1～3個月，隨訪患者106例（85.5%），隨訪（7±2.43）個月（3個月～1年）未見復發。
2 討論
腹腔膿腫系腹腔炎癥滲出液未被吸收，由腸襻、內臟、腸壁、腸系膜或大網膜等粘連包圍與游離腹腔隔離形成[1]。一般繼發于急性腹膜炎或引起繼發性腹膜炎的各種疾病、腹部手術和外傷后，原發性感染則少見。結合臨床癥狀，彩超或CT均可早期診斷，其典型表現為中央呈均勻低密度影及由低密度影勾畫出的壁[2]。以往腹腔膿腫主要是開放式手術治療，其治療的效果受制于患者的原發疾病、原有的術式、膿腫的部位、大小及形成的時間、患者的一般狀態等因素，且患者需承受巨大的創傷、沉重的經濟和心理負擔。現在外科治療的微創化是當前的趨勢[3]。彩超引導下經皮穿刺置管沖洗引流治療腹腔膿腫符合現代外科微創和快速康復的理念，其操作簡單，費用低廉，創傷小，并發癥少，治療效果確切[4-5]，不失為最佳的選擇方案。綜合文獻[6-13]報道，超聲引導穿刺抽膿、沖洗膿腔并向膿腔內留置抗生素能達到與切開引流手術相類似的療效。本組124例患者治愈118例（95.2%）也充分說明這一點；而且其適用范圍廣，有嚴重的心、肝、肺或腎功能不全不能耐受手術者均可采取該方法治療。雖然彩超引導下經皮穿刺置管沖洗引流治療腹腔膿腫同其他微創手術一樣存在一定的風險，但只要充分做好術前準備，操作嚴謹規范即可減少或避免并發癥的出現[8-9]。本方法治療成功需注意以下幾點：①選擇合適穿刺時機及適應證。對于腹腔膿腫一旦經彩超證實有液化灶形成即可行穿刺治療，但以下4類膿腫不宜采用本方法治療，仍要考慮手術治療：膿腫液化程度不夠，壞死組織較多且不易引流的膿腫；位置或形狀易隨體位或腸蠕動改變的腸間膿腫；復雜性腸瘺或較大的腸瘺形成的膿腫；多房性膿腫。②選擇最佳的穿刺部位。選擇的穿刺部位應使膿腫引流滿足捷徑、低位引流的基本原則[14-15]。彩超的準確引導，能使我們避開血管及腹腔內實質臟器，降低穿刺后腹腔出血的發生率。③注意穿刺前的血常規及凝血功能檢查，若患者有明顯的血小板降低或凝血酶原時間延長大于4 s等出血傾向存在則不應考慮選擇此方法治療。④膿腔沖洗應為低壓沖洗。沖洗液建議選擇生理鹽水，從3次/d逐步改為1次/d，用量建議為不多于前一天引流量的50%，這樣既能達到沖洗的目的，又不會延長膿腔的閉合時間。⑤拔管的時機。患者中毒癥狀消失，彩超顯示膿腔明顯縮小，直徑小于1.5 cm，連續48 h無膿液引出且引流管通暢時為治愈，可拔除引流管。
綜上所述，選擇性采用彩超引導下經皮穿刺置管沖洗引流治療腹腔膿腫微創、安全及有效。