引用本文： 王松, 代文杰. 原發性甲狀旁腺功能亢進的診斷與治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(2): 236-239. doi: 10.7507/1007-9424.20140058 復制
原發性甲狀旁腺功能亢進癥（primary hyperpa-rathyroidism，PHPT）是由于病變的甲狀旁腺組織合成和分泌過多的甲狀旁腺激素（PTH）引起高血鈣、低血磷及高尿鈣的一種多系統疾病。PHPT在歐美國家比較常見，僅次于糖尿病及甲狀腺功能亢進癥，約占絕經后婦女的1%～3%和總人口的0.02% [1-2]。PHPT通常是由于分散的甲狀旁腺腺瘤或增生病變引起的，但是也見于多發性內分泌瘤、少見的遺傳綜合征、代謝性疾病等[3]。PHPT患者典型的臨床表現多為尿路結石、腎絞痛、關節痛、骨痛、甚至病理性骨折。尿路結石最常見，在新確診的PHPT患者中發生率約為15%～20% [4]。近年來，PHPT逐漸表現為無癥狀或癥狀較輕，由于高血鈣而被偶然發現[5]。隨著對疾病認識的增加和醫學專業化水平的提高，雖然一部分PHPT患者因及時就醫得到了診斷和治療，但是還有一部分患者因拖延時間較長，出現了腎損害或骨損害才就診，即使手術切除了病變的甲狀旁腺也很難得到恢復。為了減少PHPT引起的并發癥發生率，提高患者的生活質量，關鍵在于做到PHPT的早發現、早診斷及早治療。
1 正常的甲狀旁腺解剖位
正常的甲狀旁腺位于甲狀腺葉背側的真、假包膜間的結締組織中，多數為左右各2枚。Lew等[6]在尸檢時發現，甲狀旁腺有4個者占84%，有5個者占13%，有3個者占3%。上甲狀旁腺有99%腺體緊貼甲狀腺，其中77%在環甲軟骨處，22%在甲狀腺上極后面，1%位于咽后或食管后；下甲狀旁腺多位于甲狀腺下極附近，以喉返神經和甲狀腺下動脈交叉上方1 cm為圓心、直徑2 cm的“甲狀旁腺熱區”內[7]。但下甲狀旁腺位置變異較大，需仔細辨識。有42%位于甲狀腺下極前側面，39%位于甲狀腺下方的胸腺組織內，17%位于甲狀腺下側脂肪內，1%在近頸動脈分叉處，1%位于頸動脈鞘內[8]。
2 PHPT的診斷
2.1 PHPT的實驗室診斷
對PHPT有診斷價值的實驗室檢查有血鈣、血清無機磷、血清堿性磷酸酶、血清PTH濃度、24 h尿鈣的測定等。血清PTH濃度及血鈣是診斷PHPT最有價值的實驗室檢查指標。若血鈣離子濃度和血清PTH濃度均增高，并且沒有腎臟疾病病史，一般可以明確診斷PHPT。即使沒有明顯的臨床表現，但是血鈣高出正常值0.25 mmol/L，或血清PTH高出正常上限值2倍以上也可明確診斷。近年來，由于無癥狀的早期PHPT發病率逐年增多，常常表現為血鈣正常，PTH高于正常上限值，24 h尿鈣值升高，此時也可明確PHPT的診斷。
2.2 PHPT的影像學診斷
PHPT經過實驗室檢查定性以后，還需要進行影像學定位檢查，以明確病變腺體的位置，為合理制定手術方案提供依據。常用的甲狀旁腺定位的檢查方法有B超、甲狀旁腺核素掃描、CT和MRI。
2.2.1 B超
正常的甲狀旁腺多數為左右各2枚，長5～6 mm，寬3～4 mm，厚2 mm。因此，一般情況下超聲很難發現正常的甲狀旁腺，但是一旦甲狀旁腺發生病變而異常增大時，其敏感度可達72%～85% [9]。近年來，超聲被公認是最常用的甲狀旁腺術前定位的檢查方法，但只限于頸部的定位，對于異位于縱膈或胸腺等部位的甲狀旁腺幾乎無法定位。B超利用高分辨率探頭可提高甲狀旁腺腺瘤的診斷水平，對異位甲狀旁腺及腫瘤，超聲常無助于診斷。
2.2.2 甲狀旁腺核素掃描
甲狀旁腺核素掃描的方法是靜脈注射標記的99mTc-甲氧基異丁基異腈（99mTc-MIBI）15 min后，在相機探頭下先采集計數為“初始相”，此時主要顯示甲狀腺，而增生的甲狀旁腺或甲狀旁腺腺瘤也會顯影，但是其濃度與甲狀腺之間無顯著差別；1.5～2.0 h后再采集“延遲相”，此時正常甲狀腺內99mTc-MIBI大部分已經消退，影像變淡，而功能亢進的甲狀旁腺內99mTc-MIBI消退延緩，病灶區呈持續性存在的濃聚區。
2.2.3 CT
CT掃描對頸部及異位的病變甲狀旁腺均有識別作用。甲狀旁腺腺瘤CT平掃時表現為卵圓形或三角形腫塊，其內密度不均勻。而行CT增強掃描時，顯示腺瘤血供豐富，但強化程度仍低于頸部大血管。定位頸部病變的甲狀旁腺，CT與B超的準確性相近，但對異位的病變甲狀旁腺，CT的優勢明顯優于B超。Rodgers等[10]認為，四維計算機X線斷層掃描（4D-CT）能夠提供甲狀旁腺腺瘤的詳細解剖信息，相對術前B超定位而言，其定位更精確，敏感度更高。CT掃描與99mTc-MIBI顯像技術聯合應用即單光子發射計算機斷層顯像（single photon emission computed tomography，SPECT）可以對病變甲狀旁腺進行三維立體定位[11]。然而，除了頸部甲狀旁腺缺失、甲狀旁腺異位于上縱隔、甲狀腺結節遮掩等情況具有其獨特的作用外，并不是所有PHPT都要進行SPECT檢查[12]。
2.2.4 MRI
MRI對PHPT的定位診斷有較高的準確性，甲狀旁腺腺瘤在T1加權圖像上多呈低信號，而T2加權圖像上信號較高，近似或高于脂肪信號。當99mTc-MIBI檢查發現病變甲狀旁腺異位于縱膈時，需要進一步行MRI檢查來確定病變甲狀旁腺位置，了解周圍解剖結構信息。99mTc-MIBI或B超未發現病灶時，也應進一步行MRI檢查[13]。
PHPT術前準確定位對制定合理的手術方案至關重要。B超是首選的檢查方法，99mTc-MIBI、CT、MRI等可作為補充診斷方法，兩種方法相結合可提高定位診斷的準確性。
3 PHPT的手術治療
PHPT定性、定位之后，應該結合患者實際情況盡早確定手術方案行手術治療。手術切除病變甲狀旁腺是唯一有效的治療方法，可獲得95%～98%的治愈率和較低的并發癥發生率[14]。大多數（80%～85%）PHPT患者病變甲狀旁腺表現為單個腺瘤病變，但是多腺體病變約占10%～15%，兩個腺瘤病變占4%～5% [15]。甲狀旁腺癌很少見，發生率通常＜1% [16]。由于甲狀旁腺的病理改變不同，甲狀旁腺疾病的手術治療方案也不同。PHPT的手術治療方式經歷了從第1例雙側頸部探查術、局麻或全麻下單側頸部探查術到現在局麻下微創甲狀旁腺切除術。但是根據甲狀旁腺病變的不同可能采取不同的手術方式。
3.1 甲狀旁腺腺瘤的手術治療
3.1.1 傳統的雙側甲狀旁腺探查術
傳統的雙側甲狀旁腺探查術是指在全身麻醉下對雙側頸部4個甲狀旁腺進行探查。由于術前無法確定哪側或哪個腺體發生病變，為了防止遺漏發生病變的腺體，只能探查雙側甲狀旁腺。雙側甲狀旁腺探查術存在一些缺點：①創傷比較大，喉返神經損傷的幾率增加；②探查時可能破壞正常甲狀旁腺的血運，可能導致術后暫時性或永久性甲狀旁腺功能低下；③手術時間較長，增加醫療風險；④探查后組織粘連嚴重，需再次手術時難度和相關并發癥發生率增加。現在雙側甲狀旁腺探查術主要用于：①甲狀旁腺增生引起的PHPT；②術前定位檢查陰性；③合并甲狀腺腫病變或頸部手術史、放射治療史；④多發性內分泌腫瘤綜合征1型等。
3.1.2 單側頸部探查術
Tibblin等[17]在20世紀80年代提出了PHPT手術的新方法，即在局部麻醉下行患側頸部探查術。因為PHPT中甲狀旁腺腺瘤約占80%～85%，并且腺瘤病變中95%為單發腺瘤。隨著影像診斷技術的發展，B超、CT、SPECT等逐漸應用于臨床，特別是近年來99mTc-MIBI雙時相顯像技術對PHPT術前檢查及定位，取得了良好的效果。因此，國內外學者主張在局部麻醉或頸叢阻滯麻醉下行單側頸部探查術。筆者認為，頸部單發病灶行單側頸部探查術有很多優點：①可以縮短手術時間；②減少廣泛探查引起的神經等的副損傷；③減少探查對正常甲狀旁腺血供的破壞，從而避免術后發生暫時性或永久性甲狀旁腺功能低下。朱預等[18]認為單側頸部探查的適應證為：①有臨床表現、高血鈣、高PTH，明確診斷為PHPT，無家族史，非多發性內分泌腫瘤的患者；②頸部定位檢查僅單側有增大的甲狀旁腺；③由經驗豐富的專科醫師主持手術；④術中發現定位側有一個增大的甲狀旁腺，另一個正常或已萎縮；⑤術中病理證實為腺瘤；⑥術前影像學僅發現一側甲狀旁腺病變，切除病變甲狀旁腺10～15 min后，血清PTH下降＞50%。
3.1.3 微創甲狀旁腺切除術
微創甲狀旁腺切除術可以認為是單純聚焦于術前已定位的病變甲狀旁腺切除術或有限范圍內的甲狀旁腺探查術，與傳統的雙側甲狀旁腺探查術相比，能達到同等的遠期治療效果[19]。微創甲狀旁腺切除術需要相對準確的術前病變甲狀旁腺的定位。大多數醫療中心目前只限應用于單個甲狀旁腺腺瘤病變引起的PHPT的治療。Udelsman等[20]對1 650例患者的研究顯示，微創甲狀旁腺切除術的治愈成功率為99.4%，并發癥發生率僅為1.45%，而傳統的雙側頸部探查術的治愈率為97.1%，并發癥發生率為3.10%。如此高的治愈率離不開術前對病變甲狀旁腺的準確定位。術中PTH的測定在預測是否已經完全切除病變的腺體達到治療目的方面有很大的價值，尤其是對于由于單個甲狀旁腺病變引起的輕度或嚴重高鈣血癥的PHPT生物治療[21]，其敏感度為100%，準確率為87.1% [15]，此種方法分別于術前及術中切除可疑病灶后5 min及10 min抽取血液檢測PTH值。一般來講，如果術中檢測PTH的水平比術前降低大于50%，表明已成功切除病變的甲狀旁腺，對于切除病變后PTH不下降或下降小于50%者應高度懷疑有多發病灶或異位病變的可能[22]。
3.2 甲狀旁腺增生的手術治療
PHPT中有約12%為甲狀旁腺增生，且4個甲狀旁腺均受累[23]。目前沒有任何一項檢查能夠術前確定為甲狀旁腺增生和增生腺體的個數。無創檢查中診斷甲狀旁腺腫瘤最為敏感的99mTc-MIBI掃描多腺體病變也只有75%左右[24]。若術中冰凍病理診斷為增生，應全面探查雙側甲狀旁腺。若累及1～3個甲狀旁腺，直接將病變的腺體切除即可。若4個腺體均受累，手術方式還存在爭議。王深明等[14]認為，至少應切除3.5個病變甲狀旁腺，或將4個病變腺體全部切除，取一個或半個腺體行甲狀旁腺自體移植。通過術中快速測定PTH可保證手術的徹底性。手術以糾正高血鈣、改善患者生活質量為主要目的，以盡量避免術后低血鈣及其他并發癥為宗旨，盡可能維持長期的正常血鈣，降低再次手術的幾率[25]。筆者認為，對于4個增生的腺體為了避免術后復發及二次手術的風險，應該將增生的腺體全部切除，取其中一個或半個腺體行前臂移植，避免腺體再次病變帶來更多的手術風險。
3.3 甲狀旁腺癌的手術治療
甲狀旁腺癌很少見，約占PHPT的1%[26]。Koea等[27]認為，甲狀旁腺癌的發病平均年齡為49歲，比良性PHPT患者約年輕10歲。甲狀旁腺癌的病因尚未完全明確。國外學者[28-29]研究認為，頭頸部放射治療史、慢性腎功能衰竭史、家族綜合征等是甲狀旁腺癌發病的易感因素。與良性的甲狀旁腺腺瘤和甲狀旁腺增生相比，甲狀旁腺癌可表現出明顯的癥狀，如侵犯喉返神經而表現出聲音嘶啞、頸部淋巴結轉移性腫大，出現肺或骨轉移灶而未發現原發病灶，伴發腎結石、腎小球濾過率下降等泌尿系疾病及骨質疏松、骨炎、骨痛等骨病。實驗室檢查若出現惡性高鈣（3.75～3.97 mmol/L）或血清PTH明顯增高，高于正常值的5～10倍，應高度懷疑甲狀旁腺癌變。甲狀旁腺癌診斷主要依賴于惡性高鈣、PTH明顯升高、局部侵襲、淋巴結轉移或遠處轉移。甲狀旁腺癌對化療和放療均不敏感。甲狀旁腺癌最好的治療方式就是初次治療時完全切除病灶。若術中病理證實為甲狀旁腺癌，應根據癌腫的大小、浸潤范圍、淋巴結有無轉移等選擇相應的術式。若術前發現頸部淋巴結腫大懷疑轉移者，應該行細針穿刺抽吸，確定病變性質及原發灶，制定合理的手術方案。若發現頸部淋巴結已經轉移，應該行中央區淋巴結清掃和選擇性頸側方淋巴結清掃。如果患有甲狀旁腺腺瘤或甲狀旁腺增生的患者，懷疑有同時發生的甲狀旁腺癌，應該探查所有的甲狀旁腺。如果術中冰凍證實為甲狀旁腺癌，應完整切除病灶，同時常規行患側中央區淋巴結清掃。如果病變已經浸潤患側甲狀腺或周圍組織，患側甲狀腺葉和任何可疑的組織應該全部切除[30]。如果喉返神經被侵犯而失去功能，應一并將其切除。切除病灶后，可進行術中PTH的測定以確定是否將病灶完整切除。
3.4 異位甲狀旁腺的探查
對于術前明確甲狀旁腺病變的診斷而術中未見明確病變的病例，應注意異位甲狀旁腺病變的可能，應對可能的異位部位進行探查。對于術前B超檢查及咽后和氣管食管間溝的仔細探查未發現懷疑病變的上甲狀旁腺的患者，應行上縱膈后部的探查。如果術中未發現下甲狀旁腺，應仔細探查頸根部、胸腺及前上縱膈[22]。如果均未發現上甲狀旁腺和下甲狀旁腺，應切開頸動脈鞘進行探查。如果懷疑病變的甲狀旁腺位于在同側甲狀腺內，應該行甲狀腺葉切除術以確定病變[31]。筆者認為，術中探查甲狀旁腺應結合患者自身的實際情況，靈活掌握探查順序：先行甲狀腺區的探查，再行血管鞘周圍區域、頸動脈鞘以外區域的探查，最后行食管后外側周圍的探查。若未發現病灶，應按一定的順序進行探查，以免漏查。探查時應遵循“四從三仔細”原則，即“從前到后、從上到下、從外到內、從易到難，仔細辨認、仔細解剖、仔細摘除”[22]。
總之，PHPT的診斷與治療要根據患者的具體情況具體分析，制定個體化的綜合治療方案，做到早發現、早診斷及早治療，以最小的創傷達到最佳的治療效果。
原發性甲狀旁腺功能亢進癥（primary hyperpa-rathyroidism，PHPT）是由于病變的甲狀旁腺組織合成和分泌過多的甲狀旁腺激素（PTH）引起高血鈣、低血磷及高尿鈣的一種多系統疾病。PHPT在歐美國家比較常見，僅次于糖尿病及甲狀腺功能亢進癥，約占絕經后婦女的1%～3%和總人口的0.02% [1-2]。PHPT通常是由于分散的甲狀旁腺腺瘤或增生病變引起的，但是也見于多發性內分泌瘤、少見的遺傳綜合征、代謝性疾病等[3]。PHPT患者典型的臨床表現多為尿路結石、腎絞痛、關節痛、骨痛、甚至病理性骨折。尿路結石最常見，在新確診的PHPT患者中發生率約為15%～20% [4]。近年來，PHPT逐漸表現為無癥狀或癥狀較輕，由于高血鈣而被偶然發現[5]。隨著對疾病認識的增加和醫學專業化水平的提高，雖然一部分PHPT患者因及時就醫得到了診斷和治療，但是還有一部分患者因拖延時間較長，出現了腎損害或骨損害才就診，即使手術切除了病變的甲狀旁腺也很難得到恢復。為了減少PHPT引起的并發癥發生率，提高患者的生活質量，關鍵在于做到PHPT的早發現、早診斷及早治療。
1 正常的甲狀旁腺解剖位
正常的甲狀旁腺位于甲狀腺葉背側的真、假包膜間的結締組織中，多數為左右各2枚。Lew等[6]在尸檢時發現，甲狀旁腺有4個者占84%，有5個者占13%，有3個者占3%。上甲狀旁腺有99%腺體緊貼甲狀腺，其中77%在環甲軟骨處，22%在甲狀腺上極后面，1%位于咽后或食管后；下甲狀旁腺多位于甲狀腺下極附近，以喉返神經和甲狀腺下動脈交叉上方1 cm為圓心、直徑2 cm的“甲狀旁腺熱區”內[7]。但下甲狀旁腺位置變異較大，需仔細辨識。有42%位于甲狀腺下極前側面，39%位于甲狀腺下方的胸腺組織內，17%位于甲狀腺下側脂肪內，1%在近頸動脈分叉處，1%位于頸動脈鞘內[8]。
2 PHPT的診斷
2.1 PHPT的實驗室診斷
對PHPT有診斷價值的實驗室檢查有血鈣、血清無機磷、血清堿性磷酸酶、血清PTH濃度、24 h尿鈣的測定等。血清PTH濃度及血鈣是診斷PHPT最有價值的實驗室檢查指標。若血鈣離子濃度和血清PTH濃度均增高，并且沒有腎臟疾病病史，一般可以明確診斷PHPT。即使沒有明顯的臨床表現，但是血鈣高出正常值0.25 mmol/L，或血清PTH高出正常上限值2倍以上也可明確診斷。近年來，由于無癥狀的早期PHPT發病率逐年增多，常常表現為血鈣正常，PTH高于正常上限值，24 h尿鈣值升高，此時也可明確PHPT的診斷。
2.2 PHPT的影像學診斷
PHPT經過實驗室檢查定性以后，還需要進行影像學定位檢查，以明確病變腺體的位置，為合理制定手術方案提供依據。常用的甲狀旁腺定位的檢查方法有B超、甲狀旁腺核素掃描、CT和MRI。
2.2.1 B超
正常的甲狀旁腺多數為左右各2枚，長5～6 mm，寬3～4 mm，厚2 mm。因此，一般情況下超聲很難發現正常的甲狀旁腺，但是一旦甲狀旁腺發生病變而異常增大時，其敏感度可達72%～85% [9]。近年來，超聲被公認是最常用的甲狀旁腺術前定位的檢查方法，但只限于頸部的定位，對于異位于縱膈或胸腺等部位的甲狀旁腺幾乎無法定位。B超利用高分辨率探頭可提高甲狀旁腺腺瘤的診斷水平，對異位甲狀旁腺及腫瘤，超聲常無助于診斷。
2.2.2 甲狀旁腺核素掃描
甲狀旁腺核素掃描的方法是靜脈注射標記的99mTc-甲氧基異丁基異腈（99mTc-MIBI）15 min后，在相機探頭下先采集計數為“初始相”，此時主要顯示甲狀腺，而增生的甲狀旁腺或甲狀旁腺腺瘤也會顯影，但是其濃度與甲狀腺之間無顯著差別；1.5～2.0 h后再采集“延遲相”，此時正常甲狀腺內99mTc-MIBI大部分已經消退，影像變淡，而功能亢進的甲狀旁腺內99mTc-MIBI消退延緩，病灶區呈持續性存在的濃聚區。
2.2.3 CT
CT掃描對頸部及異位的病變甲狀旁腺均有識別作用。甲狀旁腺腺瘤CT平掃時表現為卵圓形或三角形腫塊，其內密度不均勻。而行CT增強掃描時，顯示腺瘤血供豐富，但強化程度仍低于頸部大血管。定位頸部病變的甲狀旁腺，CT與B超的準確性相近，但對異位的病變甲狀旁腺，CT的優勢明顯優于B超。Rodgers等[10]認為，四維計算機X線斷層掃描（4D-CT）能夠提供甲狀旁腺腺瘤的詳細解剖信息，相對術前B超定位而言，其定位更精確，敏感度更高。CT掃描與99mTc-MIBI顯像技術聯合應用即單光子發射計算機斷層顯像（single photon emission computed tomography，SPECT）可以對病變甲狀旁腺進行三維立體定位[11]。然而，除了頸部甲狀旁腺缺失、甲狀旁腺異位于上縱隔、甲狀腺結節遮掩等情況具有其獨特的作用外，并不是所有PHPT都要進行SPECT檢查[12]。
2.2.4 MRI
MRI對PHPT的定位診斷有較高的準確性，甲狀旁腺腺瘤在T1加權圖像上多呈低信號，而T2加權圖像上信號較高，近似或高于脂肪信號。當99mTc-MIBI檢查發現病變甲狀旁腺異位于縱膈時，需要進一步行MRI檢查來確定病變甲狀旁腺位置，了解周圍解剖結構信息。99mTc-MIBI或B超未發現病灶時，也應進一步行MRI檢查[13]。
PHPT術前準確定位對制定合理的手術方案至關重要。B超是首選的檢查方法，99mTc-MIBI、CT、MRI等可作為補充診斷方法，兩種方法相結合可提高定位診斷的準確性。
3 PHPT的手術治療
PHPT定性、定位之后，應該結合患者實際情況盡早確定手術方案行手術治療。手術切除病變甲狀旁腺是唯一有效的治療方法，可獲得95%～98%的治愈率和較低的并發癥發生率[14]。大多數（80%～85%）PHPT患者病變甲狀旁腺表現為單個腺瘤病變，但是多腺體病變約占10%～15%，兩個腺瘤病變占4%～5% [15]。甲狀旁腺癌很少見，發生率通常＜1% [16]。由于甲狀旁腺的病理改變不同，甲狀旁腺疾病的手術治療方案也不同。PHPT的手術治療方式經歷了從第1例雙側頸部探查術、局麻或全麻下單側頸部探查術到現在局麻下微創甲狀旁腺切除術。但是根據甲狀旁腺病變的不同可能采取不同的手術方式。
3.1 甲狀旁腺腺瘤的手術治療
3.1.1 傳統的雙側甲狀旁腺探查術
傳統的雙側甲狀旁腺探查術是指在全身麻醉下對雙側頸部4個甲狀旁腺進行探查。由于術前無法確定哪側或哪個腺體發生病變，為了防止遺漏發生病變的腺體，只能探查雙側甲狀旁腺。雙側甲狀旁腺探查術存在一些缺點：①創傷比較大，喉返神經損傷的幾率增加；②探查時可能破壞正常甲狀旁腺的血運，可能導致術后暫時性或永久性甲狀旁腺功能低下；③手術時間較長，增加醫療風險；④探查后組織粘連嚴重，需再次手術時難度和相關并發癥發生率增加。現在雙側甲狀旁腺探查術主要用于：①甲狀旁腺增生引起的PHPT；②術前定位檢查陰性；③合并甲狀腺腫病變或頸部手術史、放射治療史；④多發性內分泌腫瘤綜合征1型等。
3.1.2 單側頸部探查術
Tibblin等[17]在20世紀80年代提出了PHPT手術的新方法，即在局部麻醉下行患側頸部探查術。因為PHPT中甲狀旁腺腺瘤約占80%～85%，并且腺瘤病變中95%為單發腺瘤。隨著影像診斷技術的發展，B超、CT、SPECT等逐漸應用于臨床，特別是近年來99mTc-MIBI雙時相顯像技術對PHPT術前檢查及定位，取得了良好的效果。因此，國內外學者主張在局部麻醉或頸叢阻滯麻醉下行單側頸部探查術。筆者認為，頸部單發病灶行單側頸部探查術有很多優點：①可以縮短手術時間；②減少廣泛探查引起的神經等的副損傷；③減少探查對正常甲狀旁腺血供的破壞，從而避免術后發生暫時性或永久性甲狀旁腺功能低下。朱預等[18]認為單側頸部探查的適應證為：①有臨床表現、高血鈣、高PTH，明確診斷為PHPT，無家族史，非多發性內分泌腫瘤的患者；②頸部定位檢查僅單側有增大的甲狀旁腺；③由經驗豐富的專科醫師主持手術；④術中發現定位側有一個增大的甲狀旁腺，另一個正常或已萎縮；⑤術中病理證實為腺瘤；⑥術前影像學僅發現一側甲狀旁腺病變，切除病變甲狀旁腺10～15 min后，血清PTH下降＞50%。
3.1.3 微創甲狀旁腺切除術
微創甲狀旁腺切除術可以認為是單純聚焦于術前已定位的病變甲狀旁腺切除術或有限范圍內的甲狀旁腺探查術，與傳統的雙側甲狀旁腺探查術相比，能達到同等的遠期治療效果[19]。微創甲狀旁腺切除術需要相對準確的術前病變甲狀旁腺的定位。大多數醫療中心目前只限應用于單個甲狀旁腺腺瘤病變引起的PHPT的治療。Udelsman等[20]對1 650例患者的研究顯示，微創甲狀旁腺切除術的治愈成功率為99.4%，并發癥發生率僅為1.45%，而傳統的雙側頸部探查術的治愈率為97.1%，并發癥發生率為3.10%。如此高的治愈率離不開術前對病變甲狀旁腺的準確定位。術中PTH的測定在預測是否已經完全切除病變的腺體達到治療目的方面有很大的價值，尤其是對于由于單個甲狀旁腺病變引起的輕度或嚴重高鈣血癥的PHPT生物治療[21]，其敏感度為100%，準確率為87.1% [15]，此種方法分別于術前及術中切除可疑病灶后5 min及10 min抽取血液檢測PTH值。一般來講，如果術中檢測PTH的水平比術前降低大于50%，表明已成功切除病變的甲狀旁腺，對于切除病變后PTH不下降或下降小于50%者應高度懷疑有多發病灶或異位病變的可能[22]。
3.2 甲狀旁腺增生的手術治療
PHPT中有約12%為甲狀旁腺增生，且4個甲狀旁腺均受累[23]。目前沒有任何一項檢查能夠術前確定為甲狀旁腺增生和增生腺體的個數。無創檢查中診斷甲狀旁腺腫瘤最為敏感的99mTc-MIBI掃描多腺體病變也只有75%左右[24]。若術中冰凍病理診斷為增生，應全面探查雙側甲狀旁腺。若累及1～3個甲狀旁腺，直接將病變的腺體切除即可。若4個腺體均受累，手術方式還存在爭議。王深明等[14]認為，至少應切除3.5個病變甲狀旁腺，或將4個病變腺體全部切除，取一個或半個腺體行甲狀旁腺自體移植。通過術中快速測定PTH可保證手術的徹底性。手術以糾正高血鈣、改善患者生活質量為主要目的，以盡量避免術后低血鈣及其他并發癥為宗旨，盡可能維持長期的正常血鈣，降低再次手術的幾率[25]。筆者認為，對于4個增生的腺體為了避免術后復發及二次手術的風險，應該將增生的腺體全部切除，取其中一個或半個腺體行前臂移植，避免腺體再次病變帶來更多的手術風險。
3.3 甲狀旁腺癌的手術治療
甲狀旁腺癌很少見，約占PHPT的1%[26]。Koea等[27]認為，甲狀旁腺癌的發病平均年齡為49歲，比良性PHPT患者約年輕10歲。甲狀旁腺癌的病因尚未完全明確。國外學者[28-29]研究認為，頭頸部放射治療史、慢性腎功能衰竭史、家族綜合征等是甲狀旁腺癌發病的易感因素。與良性的甲狀旁腺腺瘤和甲狀旁腺增生相比，甲狀旁腺癌可表現出明顯的癥狀，如侵犯喉返神經而表現出聲音嘶啞、頸部淋巴結轉移性腫大，出現肺或骨轉移灶而未發現原發病灶，伴發腎結石、腎小球濾過率下降等泌尿系疾病及骨質疏松、骨炎、骨痛等骨病。實驗室檢查若出現惡性高鈣（3.75～3.97 mmol/L）或血清PTH明顯增高，高于正常值的5～10倍，應高度懷疑甲狀旁腺癌變。甲狀旁腺癌診斷主要依賴于惡性高鈣、PTH明顯升高、局部侵襲、淋巴結轉移或遠處轉移。甲狀旁腺癌對化療和放療均不敏感。甲狀旁腺癌最好的治療方式就是初次治療時完全切除病灶。若術中病理證實為甲狀旁腺癌，應根據癌腫的大小、浸潤范圍、淋巴結有無轉移等選擇相應的術式。若術前發現頸部淋巴結腫大懷疑轉移者，應該行細針穿刺抽吸，確定病變性質及原發灶，制定合理的手術方案。若發現頸部淋巴結已經轉移，應該行中央區淋巴結清掃和選擇性頸側方淋巴結清掃。如果患有甲狀旁腺腺瘤或甲狀旁腺增生的患者，懷疑有同時發生的甲狀旁腺癌，應該探查所有的甲狀旁腺。如果術中冰凍證實為甲狀旁腺癌，應完整切除病灶，同時常規行患側中央區淋巴結清掃。如果病變已經浸潤患側甲狀腺或周圍組織，患側甲狀腺葉和任何可疑的組織應該全部切除[30]。如果喉返神經被侵犯而失去功能，應一并將其切除。切除病灶后，可進行術中PTH的測定以確定是否將病灶完整切除。
3.4 異位甲狀旁腺的探查
對于術前明確甲狀旁腺病變的診斷而術中未見明確病變的病例，應注意異位甲狀旁腺病變的可能，應對可能的異位部位進行探查。對于術前B超檢查及咽后和氣管食管間溝的仔細探查未發現懷疑病變的上甲狀旁腺的患者，應行上縱膈后部的探查。如果術中未發現下甲狀旁腺，應仔細探查頸根部、胸腺及前上縱膈[22]。如果均未發現上甲狀旁腺和下甲狀旁腺，應切開頸動脈鞘進行探查。如果懷疑病變的甲狀旁腺位于在同側甲狀腺內，應該行甲狀腺葉切除術以確定病變[31]。筆者認為，術中探查甲狀旁腺應結合患者自身的實際情況，靈活掌握探查順序：先行甲狀腺區的探查，再行血管鞘周圍區域、頸動脈鞘以外區域的探查，最后行食管后外側周圍的探查。若未發現病灶，應按一定的順序進行探查，以免漏查。探查時應遵循“四從三仔細”原則，即“從前到后、從上到下、從外到內、從易到難，仔細辨認、仔細解剖、仔細摘除”[22]。
總之，PHPT的診斷與治療要根據患者的具體情況具體分析，制定個體化的綜合治療方案，做到早發現、早診斷及早治療，以最小的創傷達到最佳的治療效果。