引用本文： 鄭希, 袁勇, 胡楊, 趙雍凡. 淋巴化療對食管癌患者術后免疫功能的影響. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(2): 233-237. doi: 10.7507/1007-4848.20140067 復制
淋巴管轉移是食管癌的主要轉移途徑，也是影響食管癌遠期療效的主要原因[1]。目前對食管癌淋巴轉移的處理方法主要分為術前放化療、手術淋巴結清掃和術后放化療。淋巴化療是利用淋巴系統具有吞噬大分子物質和微粒的特性，將化療藥與載體共價結合、物理包裹或吸附，改變藥物的藥代動力學，保持化療藥物活性，構成淋巴靶向給藥系統的新型化療方案。該方法具有以下優點：①靶向給藥，局部高藥物濃度，化療相關不良反應少；②淋巴靶向給藥系統緩釋化療藥，使區域淋巴結內較長時間維持抗癌藥物高濃度，從而有效殺傷淋巴系統內的腫瘤細胞；③調整局部淋巴結內的免疫活性，恢復淋巴細胞功能[1-3]。由于傳統化療方案中淋巴系統藥物濃度較低，近年來淋巴化療在乳腺癌、胃癌、腸癌等惡性腫瘤圍手術期運用廣泛，其中以納米炭吸附化療藥的形式最為常見[4-9]。
人體的特異性免疫系統由體液免疫、細胞免疫兩部分組成，前者功能可由免疫球蛋白濃度體現，后者功能由T細胞亞群絕對計數體現。既往較多研究指出食管癌患者存在體液免疫、細胞免疫功能紊亂，多表現為免疫球蛋白、CD3+/CD4+T細胞下降，而CD8+T細胞增多[10-12]。孟強等[13]通過術前術后自身對照研究指出淋巴化療對直腸癌患者細胞免疫短期內有一定促進作用，但未與非淋巴化療患者資料對比，研究缺乏說服力。此外，目前文獻資料未見淋巴化療對體液免疫影響的報道。本研究將探索食管癌術中淋巴化療對患者細胞免疫是否存在類似促進作用及對體液免疫的影響。
1 資料與方法
1.1 試驗設計和病例收集
本研究采用前瞻性非隨機對照研究設計，納入2013年3～10月于華西醫院胸外科同一醫療組接受食管癌術中淋巴化療的病例及同期未接受淋巴化療的食管癌手術病例。排除標準：①術前曾行放化療患者；②對納米活性炭（卡納琳）不耐受患者（如過敏等）；③拒絕參加本臨床試驗者；④曾發生食管淋巴回流系統破壞者，如曾做過食管手術，曾發生過嚴重縱隔感染等；⑤腫瘤巨大，侵犯腹腔臟器或探查患者（即術中發現腫瘤侵犯關鍵器官，無法切除而結束手術者）；⑥術前或術后免疫學指標缺失者；⑦術前合并自身免疫性疾病者。所有納入試驗病例分為3組：紫杉醇淋巴化療（lymphatic chemotherapy by pacitaxel，LCP）組、氟尿嘧啶淋巴化療（lymphatic chemotherapy by fluorouracil，LCF）組及未接受淋巴化療組（對照組）。患者基線數據（性別、年齡、身高、體重、術前合并癥、病理診斷、手術時間、麻醉時間、術后病理分期）亦進行收集。
1.2 試驗干預方法
所有納入病例均接受全身麻醉下經左胸后外側單切口食管癌根治術。淋巴化療組（即LCP組和LCF組）于術中胸腔內食管腫瘤下緣用1 ml皮試針分次多點黏膜下注射納米炭-紫杉醇/氟尿嘧啶混懸液。注射過程注意事項：①回抽后再推，禁止注入血管；②緩慢推注，約2～3 min推完；③為防止滲漏，針頭應在組織中潛行一段距離后再緩慢推注，抽出針頭時用紗布輕壓注射點。混懸液配制方法：納米炭-紫杉醇混懸液：1 ml（50 mg）納米炭混懸液（50 mg/支，重慶萊美藥業股份有限公司）+ 1 ml （6 mg）紫杉醇注射液（30 mg/支，太極集團四川太極制藥有限公司）；納米炭-氟尿嘧啶混懸液：1 ml納米炭混懸液+0.25 ml （6.25 mg）氟尿嘧啶注射液（250 mg/支，天津金耀氨基酸有限公司）。上述兩種配置好的混懸液使用前均在37 ℃、120 r/min水浴[江蘇金壇市城東新瑞儀器廠，水浴恒溫振蕩器（搖床）SHA-C]中往復振蕩60 min，使納米炭達到平衡吸附狀態。淋巴化療組與對照組患者術后均常規給予禁食、抗炎、靜脈/腸內營養、補液及對癥等治療。
1.3 免疫指標測量
納入病例均在術前（入院后至手術之間，范圍：3～13 d，6.43±2.32 d）、術后第3 d、術后第7 d測量外周血免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）濃度、T細胞亞群（CD3+T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞）絕對計數以及CD4+/CD8+比值。免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）濃度的檢測采用速率散射比濁法（美國Beckman-counlter公司，IMMAGE全自動免疫濁度分析儀）。CD3+T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞絕對計數采用流式細胞術（美國BD公司，FACSCanto流式細胞儀）檢測，CD4+/CD8+由上述數據計算得出。
1.4 統計學分析
符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（
2 結 果
2.1 病例納入情況
根據納入排除標準，本研究納入病例48例，其中LCP組、LCF組和對照組分別有5例、5例和1例缺失術后第7 d免疫指標，未納入結果分析。此外，納入分析的病例中，LCP組、LCF組和對照組亦分別有5例、6例和2例缺失術后第7 d T細胞亞群絕對計數指標。故對免疫球蛋白進行分析時3組納入分析例數分別為15例、15例和7例，而T細胞亞群分析時3組實際納入分析例數分別為10例、9例和5例（圖 1）。
圖1
受試者納入流程圖
2.2 組間患者基線數據比較
表 1中列出了LCP組、LCF組和對照組研究病例基線數據的比較，可見3組病例在性別、年齡、身高、體重、術前合并癥、病理診斷、手術時間、麻醉時間、術后病理分期等情況的差異均無統計學意義（P>0.05）。
表1
LCP組、LCF組和對照組患者基線情況比較（2.3 3 組患者術前、后免疫球蛋白濃度的變化
除IgM在術后第7 d有較術前增長趨勢外，其余免疫球蛋白外周血濃度在術后短期內均有不同程度的下降趨勢。兩組淋巴化療病例與對照組相比，3種免疫球蛋白濃度的變化差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
LCP組、LCF組和對照組患者術前、術后免疫球蛋白濃度的變化（g/L，2.4 3 組患者術前、術后T細胞亞群的變化
如表 3所示，與免疫球蛋白術前、術后的變化趨勢類似，CD3+、CD4+、CD8+T細胞計數在術后短期內也均有不同程度的下降。接受過淋巴化療的患者CD8+T細胞降低程度小于未行淋巴化療者。同時，在LCP組，CD3+T細胞的術后下降的程度也優于未行淋巴化療的對照組（P=0.030）。其余CD3+T細胞、CD4+T細胞、CD4+ /CD8+術前、術后計數變化差異無統計學意義（P>0.05）。
表3
LCP組、LCF組和對照組患者術前、術后T細胞亞群的變化
3 討 論
納米炭作為淋巴結系統示蹤劑在普外科運用已經較為廣泛，在食管癌手術中使用也有報道[15]。由于納米活性炭具有較強的吸附能力，利用納米炭吸附化療藥物進行惡性腫瘤的靶向淋巴系統化療成為了近年來的研究熱點之一。一些研究者已經探索了在食管癌患者中用活性炭等載體吸附化療藥物進行淋巴化療，并取得了較好的臨床療效[16-19]。納米炭是目前最常用的淋巴化療載體，其與化療藥組成的淋巴化療混懸液似乎具有局部免疫調節作用，而相應的研究資料較少[1, 3, 13]。本研究對食管癌患者術中用納米炭吸附化療藥進行淋巴化療短期內對免疫功能的影響進行了初步探索。
由于手術、麻醉、輸血、鎮痛甚至營養支持治療等措施可能都與患者圍手術期免疫指標相關[20-24]，故本研究將與上述方面可能相關的客觀指標均納入組間基線對比分析。所有納入患者圍手術期未輸血，且鎮痛措施、術后用藥都類似，故未納入相應指標。基線對比結果顯示LCP組、LCF組及對照組3組間基線具有可比性。既往研究顯示胸導管結扎不會影響食管癌患者術后細胞免疫，也不會對淋巴回流產生嚴重后果，故本研究基線未將術中胸導管結扎與否納入基線數據分析[25]。
免疫球蛋白分為IgG、IgA、IgM、IgE與IgD五類，后兩者中IgE主要與Ⅰ型超敏反應相關，而IgD主要參與B細胞分化及免疫耐受，本研究不做探討。IgG是血清含量最高的免疫球蛋白，是主要的抗感染抗體，還可發揮免疫調理作用、抗體依賴性的細胞介導的細胞毒作用（ADCC）。IgA分為血清型及分泌型，血清型免疫作用較弱，分泌型IgA在皮膚、黏膜局部抗感染中發揮重要作用。IgM主要分布于血液中，其結合抗原、激活補體和免疫調理作用較IgG強，具有重要的抗感染作用[26]。既往研究已指出，因為手術、麻醉、術后治療等因素影響，食管癌患者術后體液免疫指標低下，本研究結果與之相符，同時進一步說明了淋巴化療短期內對食管癌患者外周血IgG、IgA及IgM無明顯促進作用[24]。故淋巴化療的食管癌術后患者仍需接受必要的抗感染治療以度過術后免疫球蛋白低下時期。
CD3分子是T細胞受體復合體（TCR）在細胞膜上的表達及T細胞活化信號傳導的必要結構，故CD3+T細胞一定程度上代表了T細胞總水平，為CD4+T細胞與CD8+T細胞之和。CD4+T細胞和CD8+T細胞在接觸抗原后分別分化為T輔助細胞、細胞毒性T細胞，前者可促進巨噬細胞、B細胞的免疫應答，后者可直接殺傷靶細胞[26]。3種T細胞計數的測定可大致反映患者細胞免疫的狀態。與前人研究結果類似，食管癌患者術后T細胞亞群亦較術前低下[27]。但本研究淋巴化療組術后CD8+T細胞下降程度明顯小于對照組，說明淋巴化療可能有利于CD8+T細胞術后恢復，即對細胞毒作用有促進作用。淋巴化療對CD3+T細胞也可能存在短期的促進作用，但需更大樣本及更多吸附藥物的證實。對CD4+T細胞以及CD4+ /CD8+而言，淋巴化療未見促進作用。
本試驗主要存在三點局限：①由于條件限制，未使用隨機分組進行研究；②試驗前未計算樣本含量，研究病例數偏少；③術后免疫指標的隨訪時間較短，可能無法完整和準確地反映這些指標的變化趨勢。
綜上所述，食管癌患者存在體液免疫及細胞免疫紊亂，術后患者免疫功能均較術前低下。淋巴化療有利于食管癌患者術后T細胞的細胞毒作用的恢復，對體液免疫可能無促進作用。
淋巴管轉移是食管癌的主要轉移途徑，也是影響食管癌遠期療效的主要原因[1]。目前對食管癌淋巴轉移的處理方法主要分為術前放化療、手術淋巴結清掃和術后放化療。淋巴化療是利用淋巴系統具有吞噬大分子物質和微粒的特性，將化療藥與載體共價結合、物理包裹或吸附，改變藥物的藥代動力學，保持化療藥物活性，構成淋巴靶向給藥系統的新型化療方案。該方法具有以下優點：①靶向給藥，局部高藥物濃度，化療相關不良反應少；②淋巴靶向給藥系統緩釋化療藥，使區域淋巴結內較長時間維持抗癌藥物高濃度，從而有效殺傷淋巴系統內的腫瘤細胞；③調整局部淋巴結內的免疫活性，恢復淋巴細胞功能[1-3]。由于傳統化療方案中淋巴系統藥物濃度較低，近年來淋巴化療在乳腺癌、胃癌、腸癌等惡性腫瘤圍手術期運用廣泛，其中以納米炭吸附化療藥的形式最為常見[4-9]。
人體的特異性免疫系統由體液免疫、細胞免疫兩部分組成，前者功能可由免疫球蛋白濃度體現，后者功能由T細胞亞群絕對計數體現。既往較多研究指出食管癌患者存在體液免疫、細胞免疫功能紊亂，多表現為免疫球蛋白、CD3+/CD4+T細胞下降，而CD8+T細胞增多[10-12]。孟強等[13]通過術前術后自身對照研究指出淋巴化療對直腸癌患者細胞免疫短期內有一定促進作用，但未與非淋巴化療患者資料對比，研究缺乏說服力。此外，目前文獻資料未見淋巴化療對體液免疫影響的報道。本研究將探索食管癌術中淋巴化療對患者細胞免疫是否存在類似促進作用及對體液免疫的影響。
1 資料與方法
1.1 試驗設計和病例收集
本研究采用前瞻性非隨機對照研究設計，納入2013年3～10月于華西醫院胸外科同一醫療組接受食管癌術中淋巴化療的病例及同期未接受淋巴化療的食管癌手術病例。排除標準：①術前曾行放化療患者；②對納米活性炭（卡納琳）不耐受患者（如過敏等）；③拒絕參加本臨床試驗者；④曾發生食管淋巴回流系統破壞者，如曾做過食管手術，曾發生過嚴重縱隔感染等；⑤腫瘤巨大，侵犯腹腔臟器或探查患者（即術中發現腫瘤侵犯關鍵器官，無法切除而結束手術者）；⑥術前或術后免疫學指標缺失者；⑦術前合并自身免疫性疾病者。所有納入試驗病例分為3組：紫杉醇淋巴化療（lymphatic chemotherapy by pacitaxel，LCP）組、氟尿嘧啶淋巴化療（lymphatic chemotherapy by fluorouracil，LCF）組及未接受淋巴化療組（對照組）。患者基線數據（性別、年齡、身高、體重、術前合并癥、病理診斷、手術時間、麻醉時間、術后病理分期）亦進行收集。
1.2 試驗干預方法
所有納入病例均接受全身麻醉下經左胸后外側單切口食管癌根治術。淋巴化療組（即LCP組和LCF組）于術中胸腔內食管腫瘤下緣用1 ml皮試針分次多點黏膜下注射納米炭-紫杉醇/氟尿嘧啶混懸液。注射過程注意事項：①回抽后再推，禁止注入血管；②緩慢推注，約2～3 min推完；③為防止滲漏，針頭應在組織中潛行一段距離后再緩慢推注，抽出針頭時用紗布輕壓注射點。混懸液配制方法：納米炭-紫杉醇混懸液：1 ml（50 mg）納米炭混懸液（50 mg/支，重慶萊美藥業股份有限公司）+ 1 ml （6 mg）紫杉醇注射液（30 mg/支，太極集團四川太極制藥有限公司）；納米炭-氟尿嘧啶混懸液：1 ml納米炭混懸液+0.25 ml （6.25 mg）氟尿嘧啶注射液（250 mg/支，天津金耀氨基酸有限公司）。上述兩種配置好的混懸液使用前均在37 ℃、120 r/min水浴[江蘇金壇市城東新瑞儀器廠，水浴恒溫振蕩器（搖床）SHA-C]中往復振蕩60 min，使納米炭達到平衡吸附狀態。淋巴化療組與對照組患者術后均常規給予禁食、抗炎、靜脈/腸內營養、補液及對癥等治療。
1.3 免疫指標測量
納入病例均在術前（入院后至手術之間，范圍：3～13 d，6.43±2.32 d）、術后第3 d、術后第7 d測量外周血免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）濃度、T細胞亞群（CD3+T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞）絕對計數以及CD4+/CD8+比值。免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）濃度的檢測采用速率散射比濁法（美國Beckman-counlter公司，IMMAGE全自動免疫濁度分析儀）。CD3+T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞絕對計數采用流式細胞術（美國BD公司，FACSCanto流式細胞儀）檢測，CD4+/CD8+由上述數據計算得出。
1.4 統計學分析
符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（
2 結 果
2.1 病例納入情況
根據納入排除標準，本研究納入病例48例，其中LCP組、LCF組和對照組分別有5例、5例和1例缺失術后第7 d免疫指標，未納入結果分析。此外，納入分析的病例中，LCP組、LCF組和對照組亦分別有5例、6例和2例缺失術后第7 d T細胞亞群絕對計數指標。故對免疫球蛋白進行分析時3組納入分析例數分別為15例、15例和7例，而T細胞亞群分析時3組實際納入分析例數分別為10例、9例和5例（圖 1）。
圖1
受試者納入流程圖
2.2 組間患者基線數據比較
表 1中列出了LCP組、LCF組和對照組研究病例基線數據的比較，可見3組病例在性別、年齡、身高、體重、術前合并癥、病理診斷、手術時間、麻醉時間、術后病理分期等情況的差異均無統計學意義（P>0.05）。
表1
LCP組、LCF組和對照組患者基線情況比較（2.3 3 組患者術前、后免疫球蛋白濃度的變化
除IgM在術后第7 d有較術前增長趨勢外，其余免疫球蛋白外周血濃度在術后短期內均有不同程度的下降趨勢。兩組淋巴化療病例與對照組相比，3種免疫球蛋白濃度的變化差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
LCP組、LCF組和對照組患者術前、術后免疫球蛋白濃度的變化（g/L，2.4 3 組患者術前、術后T細胞亞群的變化
如表 3所示，與免疫球蛋白術前、術后的變化趨勢類似，CD3+、CD4+、CD8+T細胞計數在術后短期內也均有不同程度的下降。接受過淋巴化療的患者CD8+T細胞降低程度小于未行淋巴化療者。同時，在LCP組，CD3+T細胞的術后下降的程度也優于未行淋巴化療的對照組（P=0.030）。其余CD3+T細胞、CD4+T細胞、CD4+ /CD8+術前、術后計數變化差異無統計學意義（P>0.05）。
表3
LCP組、LCF組和對照組患者術前、術后T細胞亞群的變化
3 討 論
納米炭作為淋巴結系統示蹤劑在普外科運用已經較為廣泛，在食管癌手術中使用也有報道[15]。由于納米活性炭具有較強的吸附能力，利用納米炭吸附化療藥物進行惡性腫瘤的靶向淋巴系統化療成為了近年來的研究熱點之一。一些研究者已經探索了在食管癌患者中用活性炭等載體吸附化療藥物進行淋巴化療，并取得了較好的臨床療效[16-19]。納米炭是目前最常用的淋巴化療載體，其與化療藥組成的淋巴化療混懸液似乎具有局部免疫調節作用，而相應的研究資料較少[1, 3, 13]。本研究對食管癌患者術中用納米炭吸附化療藥進行淋巴化療短期內對免疫功能的影響進行了初步探索。
由于手術、麻醉、輸血、鎮痛甚至營養支持治療等措施可能都與患者圍手術期免疫指標相關[20-24]，故本研究將與上述方面可能相關的客觀指標均納入組間基線對比分析。所有納入患者圍手術期未輸血，且鎮痛措施、術后用藥都類似，故未納入相應指標。基線對比結果顯示LCP組、LCF組及對照組3組間基線具有可比性。既往研究顯示胸導管結扎不會影響食管癌患者術后細胞免疫，也不會對淋巴回流產生嚴重后果，故本研究基線未將術中胸導管結扎與否納入基線數據分析[25]。
免疫球蛋白分為IgG、IgA、IgM、IgE與IgD五類，后兩者中IgE主要與Ⅰ型超敏反應相關，而IgD主要參與B細胞分化及免疫耐受，本研究不做探討。IgG是血清含量最高的免疫球蛋白，是主要的抗感染抗體，還可發揮免疫調理作用、抗體依賴性的細胞介導的細胞毒作用（ADCC）。IgA分為血清型及分泌型，血清型免疫作用較弱，分泌型IgA在皮膚、黏膜局部抗感染中發揮重要作用。IgM主要分布于血液中，其結合抗原、激活補體和免疫調理作用較IgG強，具有重要的抗感染作用[26]。既往研究已指出，因為手術、麻醉、術后治療等因素影響，食管癌患者術后體液免疫指標低下，本研究結果與之相符，同時進一步說明了淋巴化療短期內對食管癌患者外周血IgG、IgA及IgM無明顯促進作用[24]。故淋巴化療的食管癌術后患者仍需接受必要的抗感染治療以度過術后免疫球蛋白低下時期。
CD3分子是T細胞受體復合體（TCR）在細胞膜上的表達及T細胞活化信號傳導的必要結構，故CD3+T細胞一定程度上代表了T細胞總水平，為CD4+T細胞與CD8+T細胞之和。CD4+T細胞和CD8+T細胞在接觸抗原后分別分化為T輔助細胞、細胞毒性T細胞，前者可促進巨噬細胞、B細胞的免疫應答，后者可直接殺傷靶細胞[26]。3種T細胞計數的測定可大致反映患者細胞免疫的狀態。與前人研究結果類似，食管癌患者術后T細胞亞群亦較術前低下[27]。但本研究淋巴化療組術后CD8+T細胞下降程度明顯小于對照組，說明淋巴化療可能有利于CD8+T細胞術后恢復，即對細胞毒作用有促進作用。淋巴化療對CD3+T細胞也可能存在短期的促進作用，但需更大樣本及更多吸附藥物的證實。對CD4+T細胞以及CD4+ /CD8+而言，淋巴化療未見促進作用。
本試驗主要存在三點局限：①由于條件限制，未使用隨機分組進行研究；②試驗前未計算樣本含量，研究病例數偏少；③術后免疫指標的隨訪時間較短，可能無法完整和準確地反映這些指標的變化趨勢。
綜上所述，食管癌患者存在體液免疫及細胞免疫紊亂，術后患者免疫功能均較術前低下。淋巴化療有利于食管癌患者術后T細胞的細胞毒作用的恢復，對體液免疫可能無促進作用。
