引用本文： 周松陽, 錢濤, 李明宏. 腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術中腹膜前間隙的創建體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(2): 232-233. doi: 10.7507/1007-9424.20140056 復制
手術是治療腹股溝疝最有效的方法[1]。近年來，腹腔鏡下腹股溝疝修補術已被廣大的普外科醫師及患者接受。與開放手術相比，腹腔鏡下腹股溝疝修補具有切口小、術后疼痛輕、恢復快等優點[2-3]。我院2011年4月至2013年5月期間采用腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補（TAPP）治療腹股溝疝患者38例，現將術中腹膜前間隙的創建體會總結并報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
38例腹股溝患者中男34例，女4例；年齡23～82歲，平均52.8歲。單側疝28例，雙側疝10例。斜疝41側，直疝7側。術中發現隱匿疝5例。
1.2 手術方法
①修補材料：巴德公司的3DMax補片，中號8.5 cm×13.7 cm大，大號10.8 cm×16.0 cm大。②手術方法：全身麻醉，常規保留導尿，取頭低腳高位，患側抬高，術者位于患者的健側。經臍孔建立氣腹，壓力12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；穿刺置入10 mm Trocar，置入腹腔鏡；于雙側平臍腹直肌外側穿刺各置入5 mm Trocar一枚，置入操作器械。探查腹腔，明確疝的類型，觀察對側有無隱匿疝。確定腹膜切線（內環口上方2 cm處臍內側韌帶外側至髂前上棘弧形切口），緊貼腹膜分離腹膜前間隙，內側至恥骨聯合后方，顯露恥骨梳韌帶，外側至髂前上棘處，直疝游離疝囊后回納，若為斜疝則提起斜疝疝囊，完成輸精管及精索血管的腹壁化，游離疝囊，若疝囊巨大、突入陰囊則在內環口以遠3～4 cm處橫斷疝囊。顯露髂恥束，暴露危險三角。自10 mm Trocar置入補片，于腹膜前間隙充分展開后以3-0嶶喬線連續縫合關閉腹膜。
1.3 結果
本組38例患者均順利完成手術，單側手術時間45～90 min，平均65.4 min。術中未發生大出血、腹腔臟器損傷等情況。術后發生并發癥3例，均為腹股溝區血清腫，經穿刺引流后均治愈。出院后電話或門診隨訪，隨訪時間1～25個月，平均16.2個月，未發生補片感染、補片侵蝕、腸梗阻、腸瘺、慢性疼痛、睪丸萎縮等并發癥。除1例患者術后第3 d復發外，其余患者無復發。
2 討論
腹腔鏡疝修補也是腹橫筋膜后的腹膜前補片修補術，其原理與開放式的Nyhus、Stoppa、Kugel等手術類似，均借助腹腔內Pascal靜水壓固定補片，符合工程力學原理[4]。歐洲疝學會的《成人腹股溝疝治療指南》指出，就腹腔鏡手術而言，完全腹膜外腹股溝疝修補（TEP）術式最優[5]，但TAPP與TEP的選擇主要取決于術者的經驗，在進行TEP之前須具備一定的TAPP經驗[6]。在TAPP手術時如何建立腹膜前間隙，掌握腹膜前間隙的解剖結構及補片的正確放置與固定尤為重要[7]。我們認為TAPP術中創建合適大小的腹膜前間隙的難點是疝囊的處理、恥骨后間隙（Retzius間隙）及髂恥束下方的充分游離。
2.1 疝囊的處理
直疝疝囊的處理相對簡單，分離過程中需要保持由腹橫筋膜增厚所形成的假疝囊的完整，防止破壞腹橫筋膜的完整性，若有腔鏡下縫合的技術，盡量將假疝囊內翻縫合于恥骨梳韌帶上，以減少術后血清腫的發生。斜疝疝囊的處理可能是困擾腹腔鏡腹股溝疝修補術初學者的最大問題，也是耗費手術時間最長的操作步驟。分離斜疝疝囊時，可以先緊貼疝囊將其與下方的輸精管及精索血管分離后再向遠端游離疝囊，對于病史長、突入陰囊的巨大疝囊及與周圍粘連緊密的疝囊不必強求完整剝除疝囊。斜疝患者如果完整剝離疝囊可減少血清腫的發生，但粘連致密的疝囊強行剝離有可能引起血清腫的發生，得不償失[8]。橫斷疝囊必須在內環口以遠3～4 cm處，以免腹膜缺損過多導致補片放置后腹膜關閉困難。
2.2 恥骨后間隙（Retzius間隙）的游離
恥骨后間隙位于恥骨聯合和膀胱之間、腹壁下動脈內側。腹膜切線的內側緣切勿超過臍內側韌帶，以免損傷膀胱。正確的分離層面應該在膀胱周圍脂肪層和腹膜外脂肪之間，顯露恥骨梳韌帶和恥骨聯合是分離成功的標志。恥骨后間隙游離不充分是補片不能充分覆蓋內側且不能充分展開的一個重要原因，而絕大部分的復發都是因為忽略了補片內側的覆蓋[9]。分離動作須輕柔，以免損傷“死亡冠”或恥骨后靜脈叢而致難以控制的出血。
2.3 髂恥束下方的游離
髂恥束下方游離的重點是精索血管與輸精管的腹壁化及其構成的危險三角的辨認。精索血管由外側、輸精管由內側在內環口水平會合進入腹股溝管，斜疝疝囊走形于其前方。在精索腹壁化的過程中，若分離層次過淺會致腹膜撕裂，導致后期腹膜縫合困難，若分離層次過深會致輸精管或精索血管損傷，甚至損傷髂血管而造成嚴重的后果。精索血管及輸精管的腹壁化是髂恥束下方充分游離的前提，精索腹壁化后即可與腹膜分開，補片的放置就變得非常容易，不必切開補片讓精索通過，避免了經由補片缺口復發的可能[10]，同時充分游離髂恥束下方的腹膜前間隙，才能保證補片下方充分展開，否則在補片放置完畢后上提縫合關閉腹膜時會導致補片下方的卷曲，平片卷曲，未達到完全修補腹股溝后壁的目的[11]，這也是術后復發的一個重要原因。本組中1例術后早期復發即考慮由此原因造成。
巴德3DMax補片屬于預成型補片，術中不需修剪，其內側標有“M”及箭頭字樣，補片下緣有適應髂血管的凹槽，其形狀和恥骨肌孔相吻合[12]，只要分離出適合大小的腹膜前間隙，補片的放置將相當簡便，放置后不需固定，這可縮短手術時間，避免術后由于固定引發的神經痛[13]。只有熟練掌握腹股溝區解剖，規范操作，積累經驗，運用合理的手術技巧才能縮短學習曲線，減少手術時間，預防術中及術后并發癥的發生，提高患者的臨床療效[14]。
手術是治療腹股溝疝最有效的方法[1]。近年來，腹腔鏡下腹股溝疝修補術已被廣大的普外科醫師及患者接受。與開放手術相比，腹腔鏡下腹股溝疝修補具有切口小、術后疼痛輕、恢復快等優點[2-3]。我院2011年4月至2013年5月期間采用腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補（TAPP）治療腹股溝疝患者38例，現將術中腹膜前間隙的創建體會總結并報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
38例腹股溝患者中男34例，女4例；年齡23～82歲，平均52.8歲。單側疝28例，雙側疝10例。斜疝41側，直疝7側。術中發現隱匿疝5例。
1.2 手術方法
①修補材料：巴德公司的3DMax補片，中號8.5 cm×13.7 cm大，大號10.8 cm×16.0 cm大。②手術方法：全身麻醉，常規保留導尿，取頭低腳高位，患側抬高，術者位于患者的健側。經臍孔建立氣腹，壓力12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；穿刺置入10 mm Trocar，置入腹腔鏡；于雙側平臍腹直肌外側穿刺各置入5 mm Trocar一枚，置入操作器械。探查腹腔，明確疝的類型，觀察對側有無隱匿疝。確定腹膜切線（內環口上方2 cm處臍內側韌帶外側至髂前上棘弧形切口），緊貼腹膜分離腹膜前間隙，內側至恥骨聯合后方，顯露恥骨梳韌帶，外側至髂前上棘處，直疝游離疝囊后回納，若為斜疝則提起斜疝疝囊，完成輸精管及精索血管的腹壁化，游離疝囊，若疝囊巨大、突入陰囊則在內環口以遠3～4 cm處橫斷疝囊。顯露髂恥束，暴露危險三角。自10 mm Trocar置入補片，于腹膜前間隙充分展開后以3-0嶶喬線連續縫合關閉腹膜。
1.3 結果
本組38例患者均順利完成手術，單側手術時間45～90 min，平均65.4 min。術中未發生大出血、腹腔臟器損傷等情況。術后發生并發癥3例，均為腹股溝區血清腫，經穿刺引流后均治愈。出院后電話或門診隨訪，隨訪時間1～25個月，平均16.2個月，未發生補片感染、補片侵蝕、腸梗阻、腸瘺、慢性疼痛、睪丸萎縮等并發癥。除1例患者術后第3 d復發外，其余患者無復發。
2 討論
腹腔鏡疝修補也是腹橫筋膜后的腹膜前補片修補術，其原理與開放式的Nyhus、Stoppa、Kugel等手術類似，均借助腹腔內Pascal靜水壓固定補片，符合工程力學原理[4]。歐洲疝學會的《成人腹股溝疝治療指南》指出，就腹腔鏡手術而言，完全腹膜外腹股溝疝修補（TEP）術式最優[5]，但TAPP與TEP的選擇主要取決于術者的經驗，在進行TEP之前須具備一定的TAPP經驗[6]。在TAPP手術時如何建立腹膜前間隙，掌握腹膜前間隙的解剖結構及補片的正確放置與固定尤為重要[7]。我們認為TAPP術中創建合適大小的腹膜前間隙的難點是疝囊的處理、恥骨后間隙（Retzius間隙）及髂恥束下方的充分游離。
2.1 疝囊的處理
直疝疝囊的處理相對簡單，分離過程中需要保持由腹橫筋膜增厚所形成的假疝囊的完整，防止破壞腹橫筋膜的完整性，若有腔鏡下縫合的技術，盡量將假疝囊內翻縫合于恥骨梳韌帶上，以減少術后血清腫的發生。斜疝疝囊的處理可能是困擾腹腔鏡腹股溝疝修補術初學者的最大問題，也是耗費手術時間最長的操作步驟。分離斜疝疝囊時，可以先緊貼疝囊將其與下方的輸精管及精索血管分離后再向遠端游離疝囊，對于病史長、突入陰囊的巨大疝囊及與周圍粘連緊密的疝囊不必強求完整剝除疝囊。斜疝患者如果完整剝離疝囊可減少血清腫的發生，但粘連致密的疝囊強行剝離有可能引起血清腫的發生，得不償失[8]。橫斷疝囊必須在內環口以遠3～4 cm處，以免腹膜缺損過多導致補片放置后腹膜關閉困難。
2.2 恥骨后間隙（Retzius間隙）的游離
恥骨后間隙位于恥骨聯合和膀胱之間、腹壁下動脈內側。腹膜切線的內側緣切勿超過臍內側韌帶，以免損傷膀胱。正確的分離層面應該在膀胱周圍脂肪層和腹膜外脂肪之間，顯露恥骨梳韌帶和恥骨聯合是分離成功的標志。恥骨后間隙游離不充分是補片不能充分覆蓋內側且不能充分展開的一個重要原因，而絕大部分的復發都是因為忽略了補片內側的覆蓋[9]。分離動作須輕柔，以免損傷“死亡冠”或恥骨后靜脈叢而致難以控制的出血。
2.3 髂恥束下方的游離
髂恥束下方游離的重點是精索血管與輸精管的腹壁化及其構成的危險三角的辨認。精索血管由外側、輸精管由內側在內環口水平會合進入腹股溝管，斜疝疝囊走形于其前方。在精索腹壁化的過程中，若分離層次過淺會致腹膜撕裂，導致后期腹膜縫合困難，若分離層次過深會致輸精管或精索血管損傷，甚至損傷髂血管而造成嚴重的后果。精索血管及輸精管的腹壁化是髂恥束下方充分游離的前提，精索腹壁化后即可與腹膜分開，補片的放置就變得非常容易，不必切開補片讓精索通過，避免了經由補片缺口復發的可能[10]，同時充分游離髂恥束下方的腹膜前間隙，才能保證補片下方充分展開，否則在補片放置完畢后上提縫合關閉腹膜時會導致補片下方的卷曲，平片卷曲，未達到完全修補腹股溝后壁的目的[11]，這也是術后復發的一個重要原因。本組中1例術后早期復發即考慮由此原因造成。
巴德3DMax補片屬于預成型補片，術中不需修剪，其內側標有“M”及箭頭字樣，補片下緣有適應髂血管的凹槽，其形狀和恥骨肌孔相吻合[12]，只要分離出適合大小的腹膜前間隙，補片的放置將相當簡便，放置后不需固定，這可縮短手術時間，避免術后由于固定引發的神經痛[13]。只有熟練掌握腹股溝區解剖，規范操作，積累經驗，運用合理的手術技巧才能縮短學習曲線，減少手術時間，預防術中及術后并發癥的發生，提高患者的臨床療效[14]。