引用本文： 沈宏, 趙冬雨, 張寧. 胃轉流術治療2型糖尿病的療效及影響療效的相關因素. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(2): 223-225. doi: 10.7507/1007-9424.20140052 復制
有研究[1]證明，胃轉流術對非肥胖的2型糖尿病有較好的治療作用，但其治療機制尚不明確。因此，本研究回顧性分析我院33例行胃轉流術治療的2型糖尿病患者的臨床資料及隨訪情況，分析影響患者療效的相關因素，期望探討何種特點的2型糖尿病患者可通過手術獲得最佳治療效果。
1 臨床資料
1.1 一般資料
選擇2009年1月至2012年7月期間我院收治且接受胃轉流術治療的2型糖尿病患者33例，均符合2010年美國糖尿病協會（ADA）有關糖尿病診斷標準[2]，即糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%，空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L或隨機血糖≥11.1 mmol/L，口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2 h血糖（2 h BG）≥11.1 mmol/L。其中男22例，女11例；年齡38～54歲，（45.6±7.3）歲。糖尿病病史2～15年，（7.8±4.4）年。體質量指數（BMI）21.4～33.2 kg/m2，（27.1±3.5）kg/m2。排除標準：確診為1型糖尿病及血清胰島素抗體或谷氨酸脫羧酶抗體陽性的自身免疫型糖尿病患者，合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全及血液系統疾病患者，有精神疾病病史者。所有患者自愿參與本研究，并且簽署知情同意書。
1.2 手術方法
氣管插管全麻，常規上腹正中切口，切開腹壁皮膚及皮下組織并游離胃大彎的無血管區，使用消化道切割閉合器將胃體中部橫斷，剩余近端胃容積＞200 mL。于距離Treitz韌帶約60 cm處切斷空腸，于胃大彎側將空腸遠端與胃近端使用吻合器進行吻合，之后將空腸近端在距離胃空腸吻合口遠端約60～85 cm處進行吻合，完成手術。
1.3 觀察指標
所有患者分別于術前及術后1、9個月抽取空腹靜脈血，檢測FBG、2 h BG、空腹C肽、HbA1c、胰島素（Fins）及記錄BMI；同時計算患者胰島素抵抗指數（HOMA-IR），HOMA-IR=FBG×Fins/22.5。
1.4 療效判斷
所有患者術后進行密切隨訪，并于術后9個月時根據ADA相關標準[3]進行療效判斷：①治愈：不需要使用降糖藥物，FBG＜5.55 mmol/ L，HbA1c＜6%；②緩解：不需要使用降糖藥物，HbA1c＜7%；③好轉：FBG較治療前降低＞1.39 mmol/L，HbA1c下降＞1%，或降糖藥物減少；④未愈：仍需使用降糖藥物或胰島素控制，FBG和HbA1c較術前無明顯變化。緩解、好轉判為有效；未愈為無效。總有效=治愈+有效。
1.5 統計學方法
用SPSS 13.0統計軟件，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（
1.6 結果
33例患者手術均順利完成，隨訪9個月時，治愈18例，緩解8例，好轉4例，無效3例，治愈率為54.55%（18/33），總有效率為90.91%（30/33）。分析治愈及未治愈患者術前臨床資料，與未治愈患者比較，治愈組患者的年齡更小，病程更短，BMI更大，2 h BG更低，空腹C肽更高，差異均有統計學意義（P < 0.05）；2組性別、FBG、HbA1c及HOMA-IR比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。
表1
2組患者術前相關指標比較
2 討論
我國糖尿病及合并肥胖癥的患者日漸增多[4]，其基礎治療仍主要是通過終身口服降糖藥或使用胰島素來控制血糖或內科手段控制或延緩相關并發癥。胃轉流術治療2型糖尿病已有20余年的歷史。研究[5-7]證明，胃轉流術適用于合并及不合并肥胖的糖尿病患者，且其可同時改善患者的高血壓、高血脂等多種代謝疾病，但其治療2型糖尿病的機理尚未明確。有學者[8-10]認為，其可能機制在于術后食物改道，多種胃腸道激素發生改變而發揮了降糖作用。本組2型糖尿病患者最終治愈率為54.55%（18/33），總有效率為90.91%（30/33），提示胃轉流術的臨床效果確切。但目前胃轉流術無具體且被廣泛認可的手術適應證標準[11]，即什么臨床特征的2型糖尿病患者可最大程度從手術獲益。因此本研究分析治愈和未治愈患者術前臨床資料，發現患者年齡越小、病程越短、血糖控制得越好及胰島細胞功能受損程度越小的患者則術后效果越好。胰島素原經蛋白水解酶裂解而產生胰島素和C肽，C肽半衰期長且幾乎不被肝臟攝取，且不與胰島素發生交叉反應，不受外源性胰島素的影響，其可作為判斷胰島細胞功能的可靠指標，具有特異性，術前空腹C肽水平高者反應胰島功能相對較好[12]。較低的2 h BG水平反應術前血糖控制相對較好，而低年齡、病程短者的2型糖尿病患者胰島破壞時間短于高齡及病程長者[13]。BMI對胃轉流術的影響臨床存在爭議。閆軍等[14]認為，BMI與胃轉流術治療2型糖尿病患者的療效無關。本研究中，治愈患者BMI明顯高于未治愈者（P < 0.05），分析其原因是可能2型糖尿病患者BMI越大，則胰島分泌負荷也隨之增大，而胃轉流術后將多余的體重減輕，從而降低了患者的胰島分泌負荷，加上胃轉流術本身的降糖作用，則術后降糖效果也就越好[15]。本研究未發現療效與HOMA-IR及HbA1c有關。本研究中也有3例患者無效，我們認為可能主要與胰島儲備功能較差有關，盡管手術改變了胃腸激素分泌，但無法有效改善其終端胰島素分泌[12]。
綜上，從本組有限資料的初步結果看，胃轉流術治療2型糖尿病臨床效果確切，而對于低齡、病程短、較高的BMI和空腹C肽、較低的2 h BG的2型糖尿病患者可獲得更好的治療效果。
有研究[1]證明，胃轉流術對非肥胖的2型糖尿病有較好的治療作用，但其治療機制尚不明確。因此，本研究回顧性分析我院33例行胃轉流術治療的2型糖尿病患者的臨床資料及隨訪情況，分析影響患者療效的相關因素，期望探討何種特點的2型糖尿病患者可通過手術獲得最佳治療效果。
1 臨床資料
1.1 一般資料
選擇2009年1月至2012年7月期間我院收治且接受胃轉流術治療的2型糖尿病患者33例，均符合2010年美國糖尿病協會（ADA）有關糖尿病診斷標準[2]，即糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%，空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L或隨機血糖≥11.1 mmol/L，口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2 h血糖（2 h BG）≥11.1 mmol/L。其中男22例，女11例；年齡38～54歲，（45.6±7.3）歲。糖尿病病史2～15年，（7.8±4.4）年。體質量指數（BMI）21.4～33.2 kg/m2，（27.1±3.5）kg/m2。排除標準：確診為1型糖尿病及血清胰島素抗體或谷氨酸脫羧酶抗體陽性的自身免疫型糖尿病患者，合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全及血液系統疾病患者，有精神疾病病史者。所有患者自愿參與本研究，并且簽署知情同意書。
1.2 手術方法
氣管插管全麻，常規上腹正中切口，切開腹壁皮膚及皮下組織并游離胃大彎的無血管區，使用消化道切割閉合器將胃體中部橫斷，剩余近端胃容積＞200 mL。于距離Treitz韌帶約60 cm處切斷空腸，于胃大彎側將空腸遠端與胃近端使用吻合器進行吻合，之后將空腸近端在距離胃空腸吻合口遠端約60～85 cm處進行吻合，完成手術。
1.3 觀察指標
所有患者分別于術前及術后1、9個月抽取空腹靜脈血，檢測FBG、2 h BG、空腹C肽、HbA1c、胰島素（Fins）及記錄BMI；同時計算患者胰島素抵抗指數（HOMA-IR），HOMA-IR=FBG×Fins/22.5。
1.4 療效判斷
所有患者術后進行密切隨訪，并于術后9個月時根據ADA相關標準[3]進行療效判斷：①治愈：不需要使用降糖藥物，FBG＜5.55 mmol/ L，HbA1c＜6%；②緩解：不需要使用降糖藥物，HbA1c＜7%；③好轉：FBG較治療前降低＞1.39 mmol/L，HbA1c下降＞1%，或降糖藥物減少；④未愈：仍需使用降糖藥物或胰島素控制，FBG和HbA1c較術前無明顯變化。緩解、好轉判為有效；未愈為無效。總有效=治愈+有效。
1.5 統計學方法
用SPSS 13.0統計軟件，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（
1.6 結果
33例患者手術均順利完成，隨訪9個月時，治愈18例，緩解8例，好轉4例，無效3例，治愈率為54.55%（18/33），總有效率為90.91%（30/33）。分析治愈及未治愈患者術前臨床資料，與未治愈患者比較，治愈組患者的年齡更小，病程更短，BMI更大，2 h BG更低，空腹C肽更高，差異均有統計學意義（P < 0.05）；2組性別、FBG、HbA1c及HOMA-IR比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。
表1
2組患者術前相關指標比較
2 討論
我國糖尿病及合并肥胖癥的患者日漸增多[4]，其基礎治療仍主要是通過終身口服降糖藥或使用胰島素來控制血糖或內科手段控制或延緩相關并發癥。胃轉流術治療2型糖尿病已有20余年的歷史。研究[5-7]證明，胃轉流術適用于合并及不合并肥胖的糖尿病患者，且其可同時改善患者的高血壓、高血脂等多種代謝疾病，但其治療2型糖尿病的機理尚未明確。有學者[8-10]認為，其可能機制在于術后食物改道，多種胃腸道激素發生改變而發揮了降糖作用。本組2型糖尿病患者最終治愈率為54.55%（18/33），總有效率為90.91%（30/33），提示胃轉流術的臨床效果確切。但目前胃轉流術無具體且被廣泛認可的手術適應證標準[11]，即什么臨床特征的2型糖尿病患者可最大程度從手術獲益。因此本研究分析治愈和未治愈患者術前臨床資料，發現患者年齡越小、病程越短、血糖控制得越好及胰島細胞功能受損程度越小的患者則術后效果越好。胰島素原經蛋白水解酶裂解而產生胰島素和C肽，C肽半衰期長且幾乎不被肝臟攝取，且不與胰島素發生交叉反應，不受外源性胰島素的影響，其可作為判斷胰島細胞功能的可靠指標，具有特異性，術前空腹C肽水平高者反應胰島功能相對較好[12]。較低的2 h BG水平反應術前血糖控制相對較好，而低年齡、病程短者的2型糖尿病患者胰島破壞時間短于高齡及病程長者[13]。BMI對胃轉流術的影響臨床存在爭議。閆軍等[14]認為，BMI與胃轉流術治療2型糖尿病患者的療效無關。本研究中，治愈患者BMI明顯高于未治愈者（P < 0.05），分析其原因是可能2型糖尿病患者BMI越大，則胰島分泌負荷也隨之增大，而胃轉流術后將多余的體重減輕，從而降低了患者的胰島分泌負荷，加上胃轉流術本身的降糖作用，則術后降糖效果也就越好[15]。本研究未發現療效與HOMA-IR及HbA1c有關。本研究中也有3例患者無效，我們認為可能主要與胰島儲備功能較差有關，盡管手術改變了胃腸激素分泌，但無法有效改善其終端胰島素分泌[12]。
綜上，從本組有限資料的初步結果看，胃轉流術治療2型糖尿病臨床效果確切，而對于低齡、病程短、較高的BMI和空腹C肽、較低的2 h BG的2型糖尿病患者可獲得更好的治療效果。
