引用本文： 歐陽輝, 鄔曉臣, 丁盛, 岳琴, 辛東, 高峰, 張近寶. 膈肌折疊術治療嬰幼兒先天性心臟病矯治術后膈肌麻痹的臨床療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(2): 220-223. doi: 10.7507/1007-4848.20140064 復制
膈肌麻痹是先天性心臟病嬰幼兒心臟體外循環手術后呼吸機撤離困難的主要原因之一[1-2]，由于膈肌麻痹常導致患兒對呼吸機的依賴[3]，一旦明確診斷應盡早行膈肌折疊術，有利于患兒盡早撤離呼吸機，降低呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的發生率[4-5]，提高嬰幼兒先天性心臟病手術成功率，降低住院費用。2009年12月至2012年12月成都軍區總醫院心血管外科共行嬰幼兒心臟手術472例，術后出現膈肌麻痹13例（2.7%），并行膈肌折疊術治療。現對膈肌折疊術治療嬰幼兒膈肌麻痹的治療效果及感染控制效果進行評估、分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組共有13例心臟手術后出現膈肌麻痹患兒，其中男5例、女8例； 年齡 35 d至 11個月[（6.6±3.2）個月]；體重3.5～9.6（6.2±1.8）kg。完全型肺靜脈異位引流3例（心上型2例、心內型1例），完全型大動脈轉位、右心室雙出口、陶賓畸形各1例，法洛四聯癥3例，法洛四聯癥合并I型肺動脈閉鎖1例，雙腔右心室合并室間隔缺損 1 例，室間隔缺損合并重度肺動脈高壓2例。所有患兒均在體外循環下行心臟直視根治手術，術中主動脈阻斷時間59～112（80.3±17.3）min，體外循環時間86～138（104.8±17.1）min。
13例膈肌麻痹患兒中左側膈肌麻痹6例，右側膈肌麻痹4例，雙側膈肌麻痹3例。臨床表現為不能脫離呼吸機輔助或脫機后出現嚴重的呼吸困難、二氧化碳蓄積等。平臥位胸部X線片示：患側膈肌均有不同程度地抬高，抬高3～4個肋間（圖 1），縱隔向健側移位。所有患兒患側膈肌均可見膈肌運動減弱或不運動、矛盾運動，有2 例合并患側肺不張。
圖1
胸部X線片 ? ?圖 2 術中將麻痹膈肌予以折疊后縫合 ? ?圖 3 膈肌折疊術后胸部X線片提示膈肌下降至正常位置
1.2 手術方法
膈肌折疊術[1]在心臟直視手術后（19.08±4.29）d施行，患兒行氣管內插管靜脈復合全身麻醉，側臥位，患側在上，取后外側切口，經第6肋間進胸，術中可見病變的膈肌松弛、薄弱、膨隆明顯，膈肌活動度減小。折疊方法：本組患兒一般采用4-0、17 mm的Prolene線連續折疊或荷包縫合，如果松弛的膈肌范圍較大，可切除松弛的部分膈肌，或直接折疊松弛部分后予以縫合；對于暴露較佳的也可以采用膨隆部分行荷包縫合，將中心部分折疊，然后打結（圖 2）。折疊寬度視術中情況決定，一般可為1～2 cm，術后常規放置胸腔閉式引流，關胸。
1.3 觀察指標
術前和術后24 h [均為呼吸機輔助下，輔助條件為：呼吸頻率8次/分、呼氣末正壓（PEEP）4 cm H2O、吸入氧濃度（FiO2）40%]行動脈血氣分析，比較術前、術后動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）的差別。
1.4 統計學分析
采用SPSS 16.0統計軟件進行統計處理。計量資料采用均數±標準差（
2 結 果
住院死亡1例，為法洛四聯癥合并肺動脈閉鎖患兒，雙側膈肌麻痹，于術后第27 d行雙側膈肌折疊術，折疊術后第11 d痰培養和血培養均為銅綠假單胞菌陽性，并因多臟器功能衰竭死亡。所有患兒膈肌折疊術后胸部X線片提示膈肌下降至正常位置，見圖 3。膈肌折疊術后患兒脫離呼吸機時間為（5.38±3.09）d。膈肌折疊術后患兒PaO2較術前明顯增高，PaCO2較術前明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05），見表 1。發生呼吸機相關性肺炎2例，發生率15.4%，其中1例痰培養為復合鮑曼不動桿菌陽性、血細菌培養陰性；另1例死亡。隨訪12例，隨訪時間24個月，１例患兒行雙側膈肌折疊術，出院后6個月內反復2次出現肺部感染，其余患兒呼吸功能正常。所有隨訪患兒心功能Ⅰ～Ⅱ級（NYHA）。
表1
膈肌折疊術前、術后血氣分析指標比較（3 討 論
隨著心血管外科手術、體外循環及圍術期重癥監護技術等水平的不斷提高，臨床對先天性心臟病（congenital heart disease，CHD）手術治療的患者年齡及體重范圍不斷擴大，手術患者年齡和體重越來越小，因此，隨之而來的是低體重嬰幼兒長時間體外循環手術后各種并發癥的發生[6]，其中膈肌麻痹（diaphragmatic paralysis，DP）是其中一種較少見的并發癥，但在低體重患兒中發病率可高達10% [7]。如果不能較早的對其進行診治，容易引起患兒機械通氣最常見的并發癥——呼吸機相關性肺炎（VAP），VAP是心臟手術后嚴重的肺部并發癥，是ICU內常見的感染性疾病之一，而其病死率為24%～50% [8]，延長了住院時間，增加了病死率[9]。
膈肌麻痹的主要發生原因與手術過程中膈神經的損傷有關，如手術過程中器械的過度牽拉、 電刀的灼傷、冰水凍傷等，臨床上以左側膈肌麻痹較多見[10]。本組患兒大部分為復雜型先天性心臟病，其膈肌麻痹的原因可能有以下幾個方面：①術中為達到較好的暴露手術視野，毗鄰組織游離較多、游離范圍較廣；②本組患者的體外循環時間相對較長，術中冰水使用次數較多；③由于組織剝離較多，在止血過程中使用電刀較多。
膈肌麻痹的判斷主要通過胸部X線片和超聲檢查[11]，胸部X線片可見損傷側膈肌抬高、運動減弱、消失、甚至出現矛盾運動。年齡較大的患者由于有肋間肌等其他呼吸肌的代償，機體能對膈肌麻痹耐受，即使不施行膈肌折疊術也能較順利的脫離呼吸機。而嬰幼兒患者的特點是：桶狀胸、肋間肌力量薄弱，且支氣管內徑小，小氣道阻力高，易被支氣管分泌物阻塞，因此，呼吸儲備較低，且其他呼吸肌的代償功能低下；同時因患兒胸廓肋骨為水平位，膈肌在小兒肺通氣中起著重要的作用，平靜呼吸動力主要來自膈肌，因此，嬰幼兒患者一般難以耐受膈肌麻痹，易出現呼吸功能衰竭。一旦出現膈肌麻痹、膈肌膨隆、胸廓容積下降，患兒的功能殘氣量降低，血氣分析指標突出表現為二氧化碳潴留，很容易影響患兒術后血流動力學的穩定性[12]。這部分患兒常表現為：有呼吸機輔助時無明顯血氣指標異常，一旦脫離呼吸機后患兒常為深大腹式呼吸模式，呼吸肌疲勞，導致二氧化碳重度潴留，直至二次氣管內插管。而且由于嬰幼兒的呼吸系統發育尚未完善，粘液腺分泌不足，氣道清除能力弱，若長期帶管或二次插管后更易發生院內感染[13]。重癥心臟病手術后呼吸機輔助時間較長，增加了VAP的發生率，發生率可高達45.6% [14-15]，尤其是長時間體外循環患兒[16-19]，更容易引發膈肌麻痹的產生，導致患兒呼吸機輔助時間延長，增加VAP的發生率。
本組中有2例患兒因長期帶管引起呼吸機相關性肺炎，1例痰培養為鮑曼不動桿菌，另1例為痰培養和血培養均為銅綠假單胞菌陽性，與文獻報道相一致[20]。VAP的發生可延長患兒呼吸機帶管時間，不僅增加病死率，也延長患兒住ICU時間，增加總醫療費用[21-22]。膈肌麻痹一旦確診后，其手術時機的選擇目前國內各大心臟中心的做法不一致，有作者認為一些患兒可在幾個月內自行恢復，因此，應首選保守治療；也有研究報道麻痹的膈神經多在10 d內開始恢復功能[23]。我們認為一旦明確膈肌麻痹的診斷，且患兒在10 d左右不能恢復、不能脫離呼吸機，為降低院內感染的發生幾率，縮短住ICU時間，降低病死率，應盡早行膈肌折疊術。本組13例患兒于心臟直視手術后10 d內均無法順利脫離呼吸機，且胸部X線片等檢查均提示膈肌麻痹，在行單側或雙側膈肌折疊術后，12例順利脫機、痊愈出院，1例因重度呼吸機相關性肺炎死亡。通過行膈肌折疊手術，改變膈肌的位置，增加了膈肌的張力，增加膈肌作為壓力泵的動力[24]，增強呼吸功能，幫助患兒早日脫離呼吸機，降低院內感染幾率。該手術操作較簡單，手術效果較明顯，值得臨床推廣應用。
膈肌麻痹是先天性心臟病嬰幼兒心臟體外循環手術后呼吸機撤離困難的主要原因之一[1-2]，由于膈肌麻痹常導致患兒對呼吸機的依賴[3]，一旦明確診斷應盡早行膈肌折疊術，有利于患兒盡早撤離呼吸機，降低呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的發生率[4-5]，提高嬰幼兒先天性心臟病手術成功率，降低住院費用。2009年12月至2012年12月成都軍區總醫院心血管外科共行嬰幼兒心臟手術472例，術后出現膈肌麻痹13例（2.7%），并行膈肌折疊術治療。現對膈肌折疊術治療嬰幼兒膈肌麻痹的治療效果及感染控制效果進行評估、分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組共有13例心臟手術后出現膈肌麻痹患兒，其中男5例、女8例； 年齡 35 d至 11個月[（6.6±3.2）個月]；體重3.5～9.6（6.2±1.8）kg。完全型肺靜脈異位引流3例（心上型2例、心內型1例），完全型大動脈轉位、右心室雙出口、陶賓畸形各1例，法洛四聯癥3例，法洛四聯癥合并I型肺動脈閉鎖1例，雙腔右心室合并室間隔缺損 1 例，室間隔缺損合并重度肺動脈高壓2例。所有患兒均在體外循環下行心臟直視根治手術，術中主動脈阻斷時間59～112（80.3±17.3）min，體外循環時間86～138（104.8±17.1）min。
13例膈肌麻痹患兒中左側膈肌麻痹6例，右側膈肌麻痹4例，雙側膈肌麻痹3例。臨床表現為不能脫離呼吸機輔助或脫機后出現嚴重的呼吸困難、二氧化碳蓄積等。平臥位胸部X線片示：患側膈肌均有不同程度地抬高，抬高3～4個肋間（圖 1），縱隔向健側移位。所有患兒患側膈肌均可見膈肌運動減弱或不運動、矛盾運動，有2 例合并患側肺不張。
圖1
胸部X線片 ? ?圖 2 術中將麻痹膈肌予以折疊后縫合 ? ?圖 3 膈肌折疊術后胸部X線片提示膈肌下降至正常位置
1.2 手術方法
膈肌折疊術[1]在心臟直視手術后（19.08±4.29）d施行，患兒行氣管內插管靜脈復合全身麻醉，側臥位，患側在上，取后外側切口，經第6肋間進胸，術中可見病變的膈肌松弛、薄弱、膨隆明顯，膈肌活動度減小。折疊方法：本組患兒一般采用4-0、17 mm的Prolene線連續折疊或荷包縫合，如果松弛的膈肌范圍較大，可切除松弛的部分膈肌，或直接折疊松弛部分后予以縫合；對于暴露較佳的也可以采用膨隆部分行荷包縫合，將中心部分折疊，然后打結（圖 2）。折疊寬度視術中情況決定，一般可為1～2 cm，術后常規放置胸腔閉式引流，關胸。
1.3 觀察指標
術前和術后24 h [均為呼吸機輔助下，輔助條件為：呼吸頻率8次/分、呼氣末正壓（PEEP）4 cm H2O、吸入氧濃度（FiO2）40%]行動脈血氣分析，比較術前、術后動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）的差別。
1.4 統計學分析
采用SPSS 16.0統計軟件進行統計處理。計量資料采用均數±標準差（
2 結 果
住院死亡1例，為法洛四聯癥合并肺動脈閉鎖患兒，雙側膈肌麻痹，于術后第27 d行雙側膈肌折疊術，折疊術后第11 d痰培養和血培養均為銅綠假單胞菌陽性，并因多臟器功能衰竭死亡。所有患兒膈肌折疊術后胸部X線片提示膈肌下降至正常位置，見圖 3。膈肌折疊術后患兒脫離呼吸機時間為（5.38±3.09）d。膈肌折疊術后患兒PaO2較術前明顯增高，PaCO2較術前明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05），見表 1。發生呼吸機相關性肺炎2例，發生率15.4%，其中1例痰培養為復合鮑曼不動桿菌陽性、血細菌培養陰性；另1例死亡。隨訪12例，隨訪時間24個月，１例患兒行雙側膈肌折疊術，出院后6個月內反復2次出現肺部感染，其余患兒呼吸功能正常。所有隨訪患兒心功能Ⅰ～Ⅱ級（NYHA）。
表1
膈肌折疊術前、術后血氣分析指標比較（3 討 論
隨著心血管外科手術、體外循環及圍術期重癥監護技術等水平的不斷提高，臨床對先天性心臟病（congenital heart disease，CHD）手術治療的患者年齡及體重范圍不斷擴大，手術患者年齡和體重越來越小，因此，隨之而來的是低體重嬰幼兒長時間體外循環手術后各種并發癥的發生[6]，其中膈肌麻痹（diaphragmatic paralysis，DP）是其中一種較少見的并發癥，但在低體重患兒中發病率可高達10% [7]。如果不能較早的對其進行診治，容易引起患兒機械通氣最常見的并發癥——呼吸機相關性肺炎（VAP），VAP是心臟手術后嚴重的肺部并發癥，是ICU內常見的感染性疾病之一，而其病死率為24%～50% [8]，延長了住院時間，增加了病死率[9]。
膈肌麻痹的主要發生原因與手術過程中膈神經的損傷有關，如手術過程中器械的過度牽拉、 電刀的灼傷、冰水凍傷等，臨床上以左側膈肌麻痹較多見[10]。本組患兒大部分為復雜型先天性心臟病，其膈肌麻痹的原因可能有以下幾個方面：①術中為達到較好的暴露手術視野，毗鄰組織游離較多、游離范圍較廣；②本組患者的體外循環時間相對較長，術中冰水使用次數較多；③由于組織剝離較多，在止血過程中使用電刀較多。
膈肌麻痹的判斷主要通過胸部X線片和超聲檢查[11]，胸部X線片可見損傷側膈肌抬高、運動減弱、消失、甚至出現矛盾運動。年齡較大的患者由于有肋間肌等其他呼吸肌的代償，機體能對膈肌麻痹耐受，即使不施行膈肌折疊術也能較順利的脫離呼吸機。而嬰幼兒患者的特點是：桶狀胸、肋間肌力量薄弱，且支氣管內徑小，小氣道阻力高，易被支氣管分泌物阻塞，因此，呼吸儲備較低，且其他呼吸肌的代償功能低下；同時因患兒胸廓肋骨為水平位，膈肌在小兒肺通氣中起著重要的作用，平靜呼吸動力主要來自膈肌，因此，嬰幼兒患者一般難以耐受膈肌麻痹，易出現呼吸功能衰竭。一旦出現膈肌麻痹、膈肌膨隆、胸廓容積下降，患兒的功能殘氣量降低，血氣分析指標突出表現為二氧化碳潴留，很容易影響患兒術后血流動力學的穩定性[12]。這部分患兒常表現為：有呼吸機輔助時無明顯血氣指標異常，一旦脫離呼吸機后患兒常為深大腹式呼吸模式，呼吸肌疲勞，導致二氧化碳重度潴留，直至二次氣管內插管。而且由于嬰幼兒的呼吸系統發育尚未完善，粘液腺分泌不足，氣道清除能力弱，若長期帶管或二次插管后更易發生院內感染[13]。重癥心臟病手術后呼吸機輔助時間較長，增加了VAP的發生率，發生率可高達45.6% [14-15]，尤其是長時間體外循環患兒[16-19]，更容易引發膈肌麻痹的產生，導致患兒呼吸機輔助時間延長，增加VAP的發生率。
本組中有2例患兒因長期帶管引起呼吸機相關性肺炎，1例痰培養為鮑曼不動桿菌，另1例為痰培養和血培養均為銅綠假單胞菌陽性，與文獻報道相一致[20]。VAP的發生可延長患兒呼吸機帶管時間，不僅增加病死率，也延長患兒住ICU時間，增加總醫療費用[21-22]。膈肌麻痹一旦確診后，其手術時機的選擇目前國內各大心臟中心的做法不一致，有作者認為一些患兒可在幾個月內自行恢復，因此，應首選保守治療；也有研究報道麻痹的膈神經多在10 d內開始恢復功能[23]。我們認為一旦明確膈肌麻痹的診斷，且患兒在10 d左右不能恢復、不能脫離呼吸機，為降低院內感染的發生幾率，縮短住ICU時間，降低病死率，應盡早行膈肌折疊術。本組13例患兒于心臟直視手術后10 d內均無法順利脫離呼吸機，且胸部X線片等檢查均提示膈肌麻痹，在行單側或雙側膈肌折疊術后，12例順利脫機、痊愈出院，1例因重度呼吸機相關性肺炎死亡。通過行膈肌折疊手術，改變膈肌的位置，增加了膈肌的張力，增加膈肌作為壓力泵的動力[24]，增強呼吸功能，幫助患兒早日脫離呼吸機，降低院內感染幾率。該手術操作較簡單，手術效果較明顯，值得臨床推廣應用。
