引用本文： 黃君, 任銳, 徐強, 張明, 孟猛. 全腹腔鏡下肝切除20例臨床分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(2): 220-222. doi: 10.7507/1007-9424.20140051 復制
腹腔鏡技術已在腹部外科廣泛開展。隨著技術及器械的不斷革新、成熟，自1991年Reich等[1]首次報道了腹腔鏡肝切除術以來，該技術在各大醫療中心相繼開展[2-4]。從肝良性病變到惡性腫瘤，繼局部切除逐步發展到肝葉、半肝切除，其中腹腔鏡下肝左外葉切除可望成為腹腔鏡肝切除的金標準[5]。以下就筆者醫院2010年7月至2013年3月期間20例全腹腔鏡下肝切除病例進行分析并報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
收集2010年7月至2013年3月期間筆者所在醫院行全腹腔鏡肝切除術20例患者（腹腔鏡組），年齡25～65歲；肝內膽管結石均局限于左外葉，肝臟占位病灶大小（3.0 cm×3.5 cm×3.5 cm）～（5.0 cm×5.5 cm×6.0 cm）。選擇同期25例常規行肝切除術的患者作為對照（開腹組），年齡25～64歲；肝內膽管結石局限于左外葉，肝臟占位病灶大小（3.0 cm×3.5 cm×3.0 cm）～（5.0 cm×5.5 cm×5.5 cm）。2組患者年齡、性別、病情等一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 1。
表1
2組一般資料比較
1.2 手術方法
腹腔鏡組采用超聲刀肝切除術，全麻，一般采取仰臥位，頭高腳低。采用四孔法，即臍部、劍突下、劍突與臍連線中點左右2～3橫指（主操作孔），原則與腔鏡無沖突，根據左、右半肝病灶選擇左、右鎖骨中線肋緣下作為打孔位置。先于臍周做1 cm切口，穿刺針沿切口進腹后行CO2氣腹，壓力13～15 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），置入腹腔鏡。觀察肝臟情況后，腔鏡直視下切口置入Trocar及操作器械。入肝血流不建議常規阻斷。本組僅2例行左半肝切除應用選擇性左肝入肝血流阻斷。根據切肝范圍游離肝周韌帶，根據術前影像學及術中腔鏡觀察確定手術切除范圍，由淺入深利用超聲刀切肝，肝內處理血管及膽管（超過0.1 cm管道結構采用鈦夾鉗閉后切斷），肝內格里森系統及左肝靜脈采用切割閉合器處理。本組2例由于病灶位于Ⅴ段同時切除膽囊。對于小病灶或較大血管瘤采用組織取出器經臍部切口取出，較大塊切除病肝（特別是肝癌病灶）先裝入取物袋中后擴大劍突下切口3～5 cm取出。常規肝創面附近放置引流管經左或右肋緣下操作孔引出。切口生物膠粘和。對照組采用常規開腹肝切除法處理。
1.3 術后處理
2組術后常規預防性抗感染、保肝、對癥治療。腹腔鏡組術后1～2 d起逐步恢復飲食，對照組均在腸功能恢復后進食。2組腹腔引流管在通暢引流情況下無引流物后拔除。
1.4 統計學方法
使用SPSS 13.1統計軟件分析數據。計量數據采用t檢驗或秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
1.5 結果
腹腔鏡組術后有1例出現膽汁漏（未超過100 mL/d），經通暢引流7 d后停止，腹部B超未發現腹腔積液后拔除引流管，順利恢復；開腹組術后未發生膽汁漏。腹腔鏡組患者術后1～2 d逐步恢復飲食無特殊不適，5～7 d出院，肝癌患者病理檢查切緣未發現殘余病灶。腹腔鏡組有6例及開腹組有8例原發性肝細胞癌患者術后隨訪至今無一例死亡。腹腔鏡組有3例、開腹組有4例腫瘤患者于術后1年復發。2組無一例切口出現感染及脂肪液化。腹腔鏡組和開腹組的手術時間比較差異無統計學意義（t=0.731，P=0.415），腹腔鏡組的術中出血量明顯少于開腹組（t=25.10，P < 0.001），住院時間也明顯短于開腹組（w=15.00，P=0.005），切口疼痛持續時間明顯短于開腹組（t=2.266，P=0.035），見表 2。
表2
2組手術時間、術中出血量、住院時間、切口疼痛持續時間比較（2 討論
肝切除術治療肝臟良、惡性腫瘤及局灶性肝內膽管結石病變已成為肝臟外科醫生的經典手術方式。結合筆者所在醫院的手術病例就腹腔鏡肝切除的術前評估、手術技巧、安全性及優勢展開討論。
2.1 病例選擇
病例選擇參照以往腹腔鏡肝切除的適應證和禁忌證[6-10]，適應證為：①按Couinaud肝臟分段法之Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段，腫瘤病變位置相對表淺，與下腔靜脈及病灶以外區域肝內大血管和主要膽管有2～3 cm距離，惡性腫瘤直徑以＜5 cm為宜，且不影響第一肝門的解剖；良性腫瘤可適當放寬。②單發腫瘤局限于1個肝段內，或跨2個肝段但小于3個肝段。③2枚腫瘤位于1個肝段內，或分別位于2個肝段內。④肝功能Child分級在B級以上，無其他臟器嚴重器質性病變。⑤估計腹腔無廣泛粘連。⑥無上腹部疾病手術史。禁忌證：①肝癌病變已侵犯下腔靜脈或肝靜脈根部或合并肝內多發轉移、門靜脈癌栓或腫瘤邊界不清。②良性病變范圍左側超過半肝、右側位置深在肝實質或位于膈頂部。③有上腹部手術史且腹腔內粘連嚴重或肝硬變門靜脈高壓者。④肝功能Child分級C級以下，或合并其他重要臟器功能不全。筆者所選擇腹腔鏡肝切除組病例中病變分布基本包含在上述適應證中。
2.2 手術技巧
腹腔鏡肝切除手術成敗與否主要在于術中出血控制[11]。筆者經驗，通過交替應用不同方法處理肝實質及肝內管道控制術中出血，效果較好。對于切肝前肝門阻斷不作為常規使用[12-14]，特別是遠離肝門區肝切除均不采用。超聲刀應用于肝被膜下1.0～1.5 cm的肝組織的離斷，此范圍內絕大多數情況下沒有較大的管道系統，超聲刀可由淺入深將小的膽管、血管一并凝固，有較好的切割效果及止血作用，此時助手利用吸引器噴水及抽吸碎化肝組織，并起到一定牽引暴露深部結構的作用。隨著切肝逐步深入可能會有粗大的管道結構，超聲刀應用時不可大塊夾閉碎化肝組織，以免造成較大血管離斷后回縮出血，特別是肝靜脈屬支，此時應小塊碎化肝組織，盡量顯露較粗大管道，結合直角分離鉗裸化管道，利用鈦夾或合成夾夾閉后切斷。有時斷面滲血，可以用干紗布條壓迫止血，或電凝止血。對于肝葉（左外葉及左半肝）切除時，亞肝門格里森系統及左肝靜脈采用腹腔鏡切割閉合器離斷，效果滿意。筆者經驗認為，不需要完全裸化管道系統，夾帶部分肝組織切割閉合效果更好，特別是處理左肝靜脈。本組所有病例均采用上述斷肝方法，無一例出現大出血及術后較嚴重膽汁漏，效果明確。肝斷面無需常規縫合，予以貼合可吸收止血紗布，創面處放置引流管即可。
2.3 安全性及優勢
從筆者臨床統計數據發現，只要嚴格把握手術適應證情況下，手術時間與同等情況下開腹肝切除并無明顯差別，而腹腔鏡下操作對于周邊臟器損傷及生理影響小，從而加快術后恢復，術后住院時間短于開腹組。從本組術中出血量看，腹腔鏡組優于開腹組，差異有統計學意義，術中無輸血。術后無繼發出血及不可控制的膽汁漏。因手術切口小，術后切口疼痛持續時間明顯短于開腹組。對于惡性腫瘤患者，術后病檢切緣未發現腫瘤。可見腹腔鏡肝切除在嚴格把握適應證情況下是安全、可行的，其優勢也是顯而易見的。
腹腔鏡技術已在腹部外科廣泛開展。隨著技術及器械的不斷革新、成熟，自1991年Reich等[1]首次報道了腹腔鏡肝切除術以來，該技術在各大醫療中心相繼開展[2-4]。從肝良性病變到惡性腫瘤，繼局部切除逐步發展到肝葉、半肝切除，其中腹腔鏡下肝左外葉切除可望成為腹腔鏡肝切除的金標準[5]。以下就筆者醫院2010年7月至2013年3月期間20例全腹腔鏡下肝切除病例進行分析并報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
收集2010年7月至2013年3月期間筆者所在醫院行全腹腔鏡肝切除術20例患者（腹腔鏡組），年齡25～65歲；肝內膽管結石均局限于左外葉，肝臟占位病灶大小（3.0 cm×3.5 cm×3.5 cm）～（5.0 cm×5.5 cm×6.0 cm）。選擇同期25例常規行肝切除術的患者作為對照（開腹組），年齡25～64歲；肝內膽管結石局限于左外葉，肝臟占位病灶大小（3.0 cm×3.5 cm×3.0 cm）～（5.0 cm×5.5 cm×5.5 cm）。2組患者年齡、性別、病情等一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 1。
表1
2組一般資料比較
1.2 手術方法
腹腔鏡組采用超聲刀肝切除術，全麻，一般采取仰臥位，頭高腳低。采用四孔法，即臍部、劍突下、劍突與臍連線中點左右2～3橫指（主操作孔），原則與腔鏡無沖突，根據左、右半肝病灶選擇左、右鎖骨中線肋緣下作為打孔位置。先于臍周做1 cm切口，穿刺針沿切口進腹后行CO2氣腹，壓力13～15 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），置入腹腔鏡。觀察肝臟情況后，腔鏡直視下切口置入Trocar及操作器械。入肝血流不建議常規阻斷。本組僅2例行左半肝切除應用選擇性左肝入肝血流阻斷。根據切肝范圍游離肝周韌帶，根據術前影像學及術中腔鏡觀察確定手術切除范圍，由淺入深利用超聲刀切肝，肝內處理血管及膽管（超過0.1 cm管道結構采用鈦夾鉗閉后切斷），肝內格里森系統及左肝靜脈采用切割閉合器處理。本組2例由于病灶位于Ⅴ段同時切除膽囊。對于小病灶或較大血管瘤采用組織取出器經臍部切口取出，較大塊切除病肝（特別是肝癌病灶）先裝入取物袋中后擴大劍突下切口3～5 cm取出。常規肝創面附近放置引流管經左或右肋緣下操作孔引出。切口生物膠粘和。對照組采用常規開腹肝切除法處理。
1.3 術后處理
2組術后常規預防性抗感染、保肝、對癥治療。腹腔鏡組術后1～2 d起逐步恢復飲食，對照組均在腸功能恢復后進食。2組腹腔引流管在通暢引流情況下無引流物后拔除。
1.4 統計學方法
使用SPSS 13.1統計軟件分析數據。計量數據采用t檢驗或秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
1.5 結果
腹腔鏡組術后有1例出現膽汁漏（未超過100 mL/d），經通暢引流7 d后停止，腹部B超未發現腹腔積液后拔除引流管，順利恢復；開腹組術后未發生膽汁漏。腹腔鏡組患者術后1～2 d逐步恢復飲食無特殊不適，5～7 d出院，肝癌患者病理檢查切緣未發現殘余病灶。腹腔鏡組有6例及開腹組有8例原發性肝細胞癌患者術后隨訪至今無一例死亡。腹腔鏡組有3例、開腹組有4例腫瘤患者于術后1年復發。2組無一例切口出現感染及脂肪液化。腹腔鏡組和開腹組的手術時間比較差異無統計學意義（t=0.731，P=0.415），腹腔鏡組的術中出血量明顯少于開腹組（t=25.10，P < 0.001），住院時間也明顯短于開腹組（w=15.00，P=0.005），切口疼痛持續時間明顯短于開腹組（t=2.266，P=0.035），見表 2。
表2
2組手術時間、術中出血量、住院時間、切口疼痛持續時間比較（2 討論
肝切除術治療肝臟良、惡性腫瘤及局灶性肝內膽管結石病變已成為肝臟外科醫生的經典手術方式。結合筆者所在醫院的手術病例就腹腔鏡肝切除的術前評估、手術技巧、安全性及優勢展開討論。
2.1 病例選擇
病例選擇參照以往腹腔鏡肝切除的適應證和禁忌證[6-10]，適應證為：①按Couinaud肝臟分段法之Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段，腫瘤病變位置相對表淺，與下腔靜脈及病灶以外區域肝內大血管和主要膽管有2～3 cm距離，惡性腫瘤直徑以＜5 cm為宜，且不影響第一肝門的解剖；良性腫瘤可適當放寬。②單發腫瘤局限于1個肝段內，或跨2個肝段但小于3個肝段。③2枚腫瘤位于1個肝段內，或分別位于2個肝段內。④肝功能Child分級在B級以上，無其他臟器嚴重器質性病變。⑤估計腹腔無廣泛粘連。⑥無上腹部疾病手術史。禁忌證：①肝癌病變已侵犯下腔靜脈或肝靜脈根部或合并肝內多發轉移、門靜脈癌栓或腫瘤邊界不清。②良性病變范圍左側超過半肝、右側位置深在肝實質或位于膈頂部。③有上腹部手術史且腹腔內粘連嚴重或肝硬變門靜脈高壓者。④肝功能Child分級C級以下，或合并其他重要臟器功能不全。筆者所選擇腹腔鏡肝切除組病例中病變分布基本包含在上述適應證中。
2.2 手術技巧
腹腔鏡肝切除手術成敗與否主要在于術中出血控制[11]。筆者經驗，通過交替應用不同方法處理肝實質及肝內管道控制術中出血，效果較好。對于切肝前肝門阻斷不作為常規使用[12-14]，特別是遠離肝門區肝切除均不采用。超聲刀應用于肝被膜下1.0～1.5 cm的肝組織的離斷，此范圍內絕大多數情況下沒有較大的管道系統，超聲刀可由淺入深將小的膽管、血管一并凝固，有較好的切割效果及止血作用，此時助手利用吸引器噴水及抽吸碎化肝組織，并起到一定牽引暴露深部結構的作用。隨著切肝逐步深入可能會有粗大的管道結構，超聲刀應用時不可大塊夾閉碎化肝組織，以免造成較大血管離斷后回縮出血，特別是肝靜脈屬支，此時應小塊碎化肝組織，盡量顯露較粗大管道，結合直角分離鉗裸化管道，利用鈦夾或合成夾夾閉后切斷。有時斷面滲血，可以用干紗布條壓迫止血，或電凝止血。對于肝葉（左外葉及左半肝）切除時，亞肝門格里森系統及左肝靜脈采用腹腔鏡切割閉合器離斷，效果滿意。筆者經驗認為，不需要完全裸化管道系統，夾帶部分肝組織切割閉合效果更好，特別是處理左肝靜脈。本組所有病例均采用上述斷肝方法，無一例出現大出血及術后較嚴重膽汁漏，效果明確。肝斷面無需常規縫合，予以貼合可吸收止血紗布，創面處放置引流管即可。
2.3 安全性及優勢
從筆者臨床統計數據發現，只要嚴格把握手術適應證情況下，手術時間與同等情況下開腹肝切除并無明顯差別，而腹腔鏡下操作對于周邊臟器損傷及生理影響小，從而加快術后恢復，術后住院時間短于開腹組。從本組術中出血量看，腹腔鏡組優于開腹組，差異有統計學意義，術中無輸血。術后無繼發出血及不可控制的膽汁漏。因手術切口小，術后切口疼痛持續時間明顯短于開腹組。對于惡性腫瘤患者，術后病檢切緣未發現腫瘤。可見腹腔鏡肝切除在嚴格把握適應證情況下是安全、可行的，其優勢也是顯而易見的。
