引用本文： 蔡海波, 李迎新, 張士法, 高連方, 周廣華. 完全電視胸腔鏡肺葉切除術治療早期肺癌的近期療效評價. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(2): 224-227. doi: 10.7507/1007-4848.20140065 復制
近年來，完全電視胸腔鏡外科手術技術飛速發展，并不斷成熟，此項技術正在全國廣泛應用，而傳統開胸手術將逐步退居到次要地位[1-2]。胸腔鏡手術的優勢不僅是美觀和患者術后疼痛輕，其微創優勢是多方面的[3-5]。我們的研究旨在比較完全胸腔鏡肺葉切除術與常規開胸肺葉切除術在手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后帶胸腔引流管時間、術后住院時間、并發癥發生以及術后近期效果等方面的差異，并評價全胸腔鏡肺葉切除術治療早期肺癌的近期療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
自2012年1月至2013年5月對138例肺癌患者施行了手術治療，其中完全電視胸腔鏡（VATS）肺葉切除術組（VATS組）71例，傳統開胸肺葉切除術組（開胸組）67例。多數患者無明顯臨床癥狀，主要為體檢時發現肺部腫塊；部分患者臨床表現為咳嗽、痰中帶血及胸痛等。入組標準：（1）術前行胸部強化CT、全身骨掃描、頭部磁共振成像、腹部超聲波等影像學檢查顯示無縱隔淋巴結、肺內及遠處轉移；（2）術前未行放化療治療，無開胸肺葉切除禁忌證；（3）術前胸部CT顯示腫瘤最大直徑<5 cm，術前肺癌臨床分期均為T1～2N0～1M0；（4）適合行擇期手術。術后病理證實均為Ⅰ、Ⅱ期非小細胞肺癌。兩組患者的臨床資料見表 1。
表1
VATS組和開胸組患者臨床資料比較（例）
1.2 手術方法
靜脈吸入復合全身麻醉，雙腔氣管內插管，單肺健側通氣，患者側臥位。VATS組：切口選擇三孔法或四孔法，胸腔鏡孔一般選擇腋前線或腋中線第7或第8肋間；主操作孔選擇腋前線第4或第5肋間，切口長度約2 cm，以正對肺門結構為原則；副操作孔位于聽診三角處，切口長度1.5 cm；必要時增加第2副操作孔，一般選擇腋后線第8或第9肋間。手術者立于患者腹側，完全在胸腔鏡顯示屏下完成手術，根據不同的肺裂發育情況，肺段動脈、靜脈及支氣管處理順序不一，用Hem-o-lok處理直徑較小的肺動脈，用國產瑞奇腔內型直線切割縫合器處理肺靜脈及直徑較粗的肺動脈、支氣管以及肺裂，用電鉤或超聲刀等將各組淋巴結連同周圍脂肪組織完整切除，常規進行系統淋巴結清掃。開胸組：常規行標準后外側切口肺葉切除，并行縱隔淋巴結清掃。
兩組患者均于術后早期下地活動。對于肺質量差、術后肺漏氣的患者，用碘伏消毒液沖洗胸腔，一般胸腔引流量<150 ml、顏色較淺、無漏氣、常規復查胸部X線片肺復張良好，即可拔除胸腔引流管。
1.3 觀察指標
觀察兩組患者的術中出血量、手術時間、清掃淋巴結個數和組數、術后帶胸腔引流管時間、術后住院時間、術后視覺模擬評分（vision analogue score，VAS）及術后并發癥發生情況；并進行比較。
1.4 統計學分析
用SPSS 17.0 統計軟件進行統計處理。計量資料以均數±標準差（
2 結 果
VATS組2例患者因左肺上葉尖前支動脈旁淋巴結粘連而中轉開胸行電視胸腔鏡輔助手術（VAMT），其余69例行全胸腔鏡肺葉切除＋淋巴結清掃術；術后出現乳糜胸1例，經保守治療治愈。開胸組患者手術均順利，1例因發生肺炎于術后15 d再次入院，內科治愈；1例發生支氣管胸膜瘺，1例術后發生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）死亡。VATS組患者術中出血量、清掃淋巴結個數及組數、術后第1 d、第3 d采用視覺模擬評分（vision analogue score，VAS）與開胸組比較差異無統計學意義（P>0.05）；VATS組手術時間、術后帶胸腔引流管時間、術后住院時間、術后第30 d VAS評分及術后并發癥發生率均短于或少于開胸組（P<0.05），見表 2。
表2
VATS組和開胸組術中、術后臨床指標比較[（VATS組術后隨訪59例，隨訪率83.1%，隨訪時間3～17個月，平均隨訪8個月。其中腦轉移1例，肝轉移1例，其余患者影像學檢查均未發現異常。開胸組術后隨訪58例，隨訪率86.6%，隨訪2～18個月，平均隨訪9個月。其中胸部CT示肺門淋巴結腫大1例，骨掃描示骨轉移2例。兩組均無死亡病例。
3 討 論
目前支氣管肺癌已成為全球男性最主要罹患的癌癥，占新發癌癥病例的17%，占死亡病例的23%；同時，發展中國家的女性患者肺癌死亡率亦逐年升高[6-7]。近年來，肺癌發病率在我國迅猛增長，已成為我國惡性腫瘤死亡的第1位[8]。同時隨著人們健康意識不斷增強和影像學技術地提高，越來越多早期肺癌被發現[9]。2006年，肺癌的微創外科治療寫入美國國家綜合癌癥網（NCCN）非小細胞肺癌（NSCLC）臨床實踐指南[10]。目前有循證醫學證據顯示，胸腔鏡肺葉切除術治療Ⅰ期周圍型NSCLC的療效與傳統開胸手術結果無明顯差異[11-16]，所以2012版NCCN指南推薦胸腔鏡肺葉切除術應成為早期肺癌的標準治療方法[17]。
既往對是否采用VATS治療早期肺癌主要的疑慮是縱隔淋巴結清掃是否徹底。我科自2012年1月至2013年5月共開展完全電視胸腔鏡肺葉切除術治療肺癌71例，本組患者清掃縱隔淋巴結組數、個數達到（3.1±1.3）組、（9.9±3.6）枚，與傳統開胸組的（3.4±1.3）組、（10.0±3.6）枚比較差異無統計學意義（P>0.05）。 目前國內外很多醫學中心均認為，胸腔鏡下淋巴結清掃能夠達到與常規開胸的清除率及清掃范圍[18-22]。VATS組手術時間、術后帶胸腔引流管時間、術后住院時間、術后第30 d VAS評分及術后并發癥發生情況等明顯優于開胸組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。分析其原因，相較傳統開胸手術，胸腔鏡手術創傷較小，縮短了開關胸時間，減少了因長切口引起的滲血、滲液，避免了對肋骨和肋間神經的損傷，使術后恢復時間縮短。VATS組患者第1、3 d VAS評分較開胸組無優勢，主要原因可能為術中操作不慎擠壓肋間神經及術后胸腔引流管對肋間神經壓迫所致。在術后并發癥方面，由于開胸組手術創傷較大，患者術后不敢咳嗽，下床活動晚，引起的肺部感染、肺不張、心律失常等并發癥幾率高于VATS組[23-24]。VATS組有1例右肺上葉肺癌患者術后出現乳糜胸，每天胸腔引流量在500 ml左右，經保守治療治愈。可能是我們清掃2R、4R組淋巴結時損傷胸導管分支所致。兩組共有6例患者術后肺漏氣大于5 d，經碘伏消毒液胸腔沖洗，均在7 d內拔除胸腔引流管。碘伏消毒液對于術后肺漏氣治療的具體療效有待我們進一步驗證。
電視胸腔鏡肺葉切除術的安全性也得到了國內外學者的一致認可[2, 25-26]。在臨床實踐中對于完全胸腔鏡肺葉切除，我們的體會是：（1）胸腔鏡下解剖的質量和精度優于開胸或視頻輔助的手術，手術者需謹慎，逐步推進，控制滲血和出血，保持術野清潔，保證視野清晰；（2）肺動脈的游離應盡可能有足夠的長度，避免損傷擬處理肺動脈發出非靶肺葉的供應支；細小的肺動脈用釘合器處理有時可能造成扭轉、牽拉出血，可選用血管夾，hem-o-lok或絲線結扎；（3）若淋巴結為結核、炎性或癌細胞侵犯，并與深部的動脈粘連，鏡下解剖危險，應及時轉開胸或延長切口胸腔鏡輔助下手術；（4）4R組淋巴結清掃可能會有胸導管分支的損傷，術中應及時發現處理；清掃4L組淋巴結時應注意解剖左側喉返神經，避免該神經損傷；左側清掃第7組淋巴結最好在切除肺葉前進行，因暴露隆突下較為困難，牽拉時容易造成血管破裂和支氣管殘端損傷；無論左右側清掃第7組淋巴結，均應注意淋巴結與食管的間隙，避免食管損傷；（5）我們使用的國產瑞奇手術腔鏡系列縫合器，具有一次性切割刀片、6排縫釘、等距間隙控制設計等優勢，能滿足開展微創手術的器械要求，便捷手術操作，最大程度地保障腔鏡手術操作的安全性，又能降低患者的經濟負擔；（6）廣泛胸腔粘連胸腔鏡下松解并不困難，可以在全視野下松解，較開胸手術有優勢。
通過上述比較，對于早期肺癌的治療采用完全胸腔鏡肺葉切除術安全可行，具有創傷小、并發癥少、術后恢復快和慢性胸痛輕微等優勢；同時能達到與常規開胸手術相同的規范化淋巴結清掃。相信隨著電視胸腔鏡技術的發展及胸心外科醫師臨床技能水平的提高，微創手術會逐步成為治療肺癌的首選術式。
近年來，完全電視胸腔鏡外科手術技術飛速發展，并不斷成熟，此項技術正在全國廣泛應用，而傳統開胸手術將逐步退居到次要地位[1-2]。胸腔鏡手術的優勢不僅是美觀和患者術后疼痛輕，其微創優勢是多方面的[3-5]。我們的研究旨在比較完全胸腔鏡肺葉切除術與常規開胸肺葉切除術在手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后帶胸腔引流管時間、術后住院時間、并發癥發生以及術后近期效果等方面的差異，并評價全胸腔鏡肺葉切除術治療早期肺癌的近期療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
自2012年1月至2013年5月對138例肺癌患者施行了手術治療，其中完全電視胸腔鏡（VATS）肺葉切除術組（VATS組）71例，傳統開胸肺葉切除術組（開胸組）67例。多數患者無明顯臨床癥狀，主要為體檢時發現肺部腫塊；部分患者臨床表現為咳嗽、痰中帶血及胸痛等。入組標準：（1）術前行胸部強化CT、全身骨掃描、頭部磁共振成像、腹部超聲波等影像學檢查顯示無縱隔淋巴結、肺內及遠處轉移；（2）術前未行放化療治療，無開胸肺葉切除禁忌證；（3）術前胸部CT顯示腫瘤最大直徑<5 cm，術前肺癌臨床分期均為T1～2N0～1M0；（4）適合行擇期手術。術后病理證實均為Ⅰ、Ⅱ期非小細胞肺癌。兩組患者的臨床資料見表 1。
表1
VATS組和開胸組患者臨床資料比較（例）
1.2 手術方法
靜脈吸入復合全身麻醉，雙腔氣管內插管，單肺健側通氣，患者側臥位。VATS組：切口選擇三孔法或四孔法，胸腔鏡孔一般選擇腋前線或腋中線第7或第8肋間；主操作孔選擇腋前線第4或第5肋間，切口長度約2 cm，以正對肺門結構為原則；副操作孔位于聽診三角處，切口長度1.5 cm；必要時增加第2副操作孔，一般選擇腋后線第8或第9肋間。手術者立于患者腹側，完全在胸腔鏡顯示屏下完成手術，根據不同的肺裂發育情況，肺段動脈、靜脈及支氣管處理順序不一，用Hem-o-lok處理直徑較小的肺動脈，用國產瑞奇腔內型直線切割縫合器處理肺靜脈及直徑較粗的肺動脈、支氣管以及肺裂，用電鉤或超聲刀等將各組淋巴結連同周圍脂肪組織完整切除，常規進行系統淋巴結清掃。開胸組：常規行標準后外側切口肺葉切除，并行縱隔淋巴結清掃。
兩組患者均于術后早期下地活動。對于肺質量差、術后肺漏氣的患者，用碘伏消毒液沖洗胸腔，一般胸腔引流量<150 ml、顏色較淺、無漏氣、常規復查胸部X線片肺復張良好，即可拔除胸腔引流管。
1.3 觀察指標
觀察兩組患者的術中出血量、手術時間、清掃淋巴結個數和組數、術后帶胸腔引流管時間、術后住院時間、術后視覺模擬評分（vision analogue score，VAS）及術后并發癥發生情況；并進行比較。
1.4 統計學分析
用SPSS 17.0 統計軟件進行統計處理。計量資料以均數±標準差（
2 結 果
VATS組2例患者因左肺上葉尖前支動脈旁淋巴結粘連而中轉開胸行電視胸腔鏡輔助手術（VAMT），其余69例行全胸腔鏡肺葉切除＋淋巴結清掃術；術后出現乳糜胸1例，經保守治療治愈。開胸組患者手術均順利，1例因發生肺炎于術后15 d再次入院，內科治愈；1例發生支氣管胸膜瘺，1例術后發生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）死亡。VATS組患者術中出血量、清掃淋巴結個數及組數、術后第1 d、第3 d采用視覺模擬評分（vision analogue score，VAS）與開胸組比較差異無統計學意義（P>0.05）；VATS組手術時間、術后帶胸腔引流管時間、術后住院時間、術后第30 d VAS評分及術后并發癥發生率均短于或少于開胸組（P<0.05），見表 2。
表2
VATS組和開胸組術中、術后臨床指標比較[（VATS組術后隨訪59例，隨訪率83.1%，隨訪時間3～17個月，平均隨訪8個月。其中腦轉移1例，肝轉移1例，其余患者影像學檢查均未發現異常。開胸組術后隨訪58例，隨訪率86.6%，隨訪2～18個月，平均隨訪9個月。其中胸部CT示肺門淋巴結腫大1例，骨掃描示骨轉移2例。兩組均無死亡病例。
3 討 論
目前支氣管肺癌已成為全球男性最主要罹患的癌癥，占新發癌癥病例的17%，占死亡病例的23%；同時，發展中國家的女性患者肺癌死亡率亦逐年升高[6-7]。近年來，肺癌發病率在我國迅猛增長，已成為我國惡性腫瘤死亡的第1位[8]。同時隨著人們健康意識不斷增強和影像學技術地提高，越來越多早期肺癌被發現[9]。2006年，肺癌的微創外科治療寫入美國國家綜合癌癥網（NCCN）非小細胞肺癌（NSCLC）臨床實踐指南[10]。目前有循證醫學證據顯示，胸腔鏡肺葉切除術治療Ⅰ期周圍型NSCLC的療效與傳統開胸手術結果無明顯差異[11-16]，所以2012版NCCN指南推薦胸腔鏡肺葉切除術應成為早期肺癌的標準治療方法[17]。
既往對是否采用VATS治療早期肺癌主要的疑慮是縱隔淋巴結清掃是否徹底。我科自2012年1月至2013年5月共開展完全電視胸腔鏡肺葉切除術治療肺癌71例，本組患者清掃縱隔淋巴結組數、個數達到（3.1±1.3）組、（9.9±3.6）枚，與傳統開胸組的（3.4±1.3）組、（10.0±3.6）枚比較差異無統計學意義（P>0.05）。 目前國內外很多醫學中心均認為，胸腔鏡下淋巴結清掃能夠達到與常規開胸的清除率及清掃范圍[18-22]。VATS組手術時間、術后帶胸腔引流管時間、術后住院時間、術后第30 d VAS評分及術后并發癥發生情況等明顯優于開胸組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。分析其原因，相較傳統開胸手術，胸腔鏡手術創傷較小，縮短了開關胸時間，減少了因長切口引起的滲血、滲液，避免了對肋骨和肋間神經的損傷，使術后恢復時間縮短。VATS組患者第1、3 d VAS評分較開胸組無優勢，主要原因可能為術中操作不慎擠壓肋間神經及術后胸腔引流管對肋間神經壓迫所致。在術后并發癥方面，由于開胸組手術創傷較大，患者術后不敢咳嗽，下床活動晚，引起的肺部感染、肺不張、心律失常等并發癥幾率高于VATS組[23-24]。VATS組有1例右肺上葉肺癌患者術后出現乳糜胸，每天胸腔引流量在500 ml左右，經保守治療治愈。可能是我們清掃2R、4R組淋巴結時損傷胸導管分支所致。兩組共有6例患者術后肺漏氣大于5 d，經碘伏消毒液胸腔沖洗，均在7 d內拔除胸腔引流管。碘伏消毒液對于術后肺漏氣治療的具體療效有待我們進一步驗證。
電視胸腔鏡肺葉切除術的安全性也得到了國內外學者的一致認可[2, 25-26]。在臨床實踐中對于完全胸腔鏡肺葉切除，我們的體會是：（1）胸腔鏡下解剖的質量和精度優于開胸或視頻輔助的手術，手術者需謹慎，逐步推進，控制滲血和出血，保持術野清潔，保證視野清晰；（2）肺動脈的游離應盡可能有足夠的長度，避免損傷擬處理肺動脈發出非靶肺葉的供應支；細小的肺動脈用釘合器處理有時可能造成扭轉、牽拉出血，可選用血管夾，hem-o-lok或絲線結扎；（3）若淋巴結為結核、炎性或癌細胞侵犯，并與深部的動脈粘連，鏡下解剖危險，應及時轉開胸或延長切口胸腔鏡輔助下手術；（4）4R組淋巴結清掃可能會有胸導管分支的損傷，術中應及時發現處理；清掃4L組淋巴結時應注意解剖左側喉返神經，避免該神經損傷；左側清掃第7組淋巴結最好在切除肺葉前進行，因暴露隆突下較為困難，牽拉時容易造成血管破裂和支氣管殘端損傷；無論左右側清掃第7組淋巴結，均應注意淋巴結與食管的間隙，避免食管損傷；（5）我們使用的國產瑞奇手術腔鏡系列縫合器，具有一次性切割刀片、6排縫釘、等距間隙控制設計等優勢，能滿足開展微創手術的器械要求，便捷手術操作，最大程度地保障腔鏡手術操作的安全性，又能降低患者的經濟負擔；（6）廣泛胸腔粘連胸腔鏡下松解并不困難，可以在全視野下松解，較開胸手術有優勢。
通過上述比較，對于早期肺癌的治療采用完全胸腔鏡肺葉切除術安全可行，具有創傷小、并發癥少、術后恢復快和慢性胸痛輕微等優勢；同時能達到與常規開胸手術相同的規范化淋巴結清掃。相信隨著電視胸腔鏡技術的發展及胸心外科醫師臨床技能水平的提高，微創手術會逐步成為治療肺癌的首選術式。
