引用本文： 陳英, 林琳, 付慶輝, 姜曉峰, 梁健. 單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡膽囊切除的比較研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(2): 217-219. doi: 10.7507/1007-9424.20140050 復制
自從Erich Mühe報道第1例腹腔鏡膽囊切除術以來[1]，腹腔鏡膽囊切除術已經發展成為膽囊切除的“金標準”[2]。隨著人們對于美的追求逐步提高，微創和美觀成為所有患者追求的目標。因此，單孔腹腔鏡膽囊切除術在傳統腹腔鏡基礎上應運而生，但是單孔腹腔鏡膽囊切除在臨床效果方面仍有待進一步研究。為探討單孔腹腔鏡膽囊切除的可行性、安全性及美容效果，選擇2012年9月至2013年5月期間于我院就診的膽囊良性疾病患者，根據住院就診患者意愿，接受單孔腹腔鏡膽囊切除者45例（單孔腹腔鏡組），接受傳統腹腔鏡膽囊切除者48例（傳統腹腔鏡組），并對2組的臨床效果進行對比分析，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：①診斷為膽囊結石或膽囊息肉且近期無嚴重急性發作史；②彩超或CT示無慢性萎縮性膽囊炎或癌變；③排除膽總管結石；④無上腹部手術史；⑤無手術禁忌證。收集2012年9月至2013年5月期間于我院就診的膽囊良性疾病患者93例，單孔腹腔鏡組45例，傳統腹腔鏡組48例，2組患者性別、年齡、體質量指數及膽囊病變情況差異無統計學意義（P > 0.05），見表 1。
表1
2組患者一般特征比較
1.2 方法
1.2.1 手術方法
2組手術設備、器械相同，均由同一手術組醫生完成，觀察指標也由同一人所記錄。①傳統腹腔鏡組采用三孔法行傳統腹腔鏡膽囊切除術。②單孔腹腔鏡組術前準備及麻醉同傳統腹腔鏡膽囊切除術。單孔腹腔鏡組取臍輪處切口，長約2.0～2.5 cm，于切口中間置入10 mm Trocar。進鏡觀察，兩側分別置入10 mm和5 mm Trocar作為操作孔，三者呈倒“品”字形。同傳統腹腔鏡膽囊切除術常規調節體位，分離膽囊三角，鈦夾或homlock夾夾閉后切斷膽囊管及膽囊動脈，完整切下膽囊，皮下縫合臍部切口。
1.2.2 臨床觀察指標
記錄2組手術時間、術中出血量、術后6和24 h的疼痛評分、術后止痛藥物的應用率（疼痛評分為5分以上者使用止痛藥物）、術后住院時間及患者對于切口的滿意度。疼痛評分使用VAS法[3]進行描述。患者對于切口滿意度分為：非常滿意，5分；滿意，4分；較滿意，3分；不滿意，2分；極度不滿意，1分。
1.2.3 統計學方法
采用SPSS 18.0統計學軟件，采用t檢驗或χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
1.3 結果
2組患者臨床療效比較見表 2。單孔腹腔鏡組的手術時間明顯長于傳統腹腔鏡組（P=0.00），術后6 h疼痛評分及止痛藥物應用率均明顯低于傳統腹腔鏡組（P < 0.05），術后患者對切口的滿意度評分明顯高于傳統腹腔鏡組（P=0.02）。單孔腹腔鏡組和傳統腹腔鏡組的術中出血量、術后24 h疼痛評分及術后住院時間比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。2組均無切口感染、膽汁漏等并發癥發生。
表2
2組患者術后臨床效果比較
2 討論
自1997年Navarra等[4]報道首例經臍腹腔鏡膽囊切除術后，國內張忠濤等[5]于2008年首先報道了該術式。目前單孔腹腔鏡膽囊切除術較傳統腹腔鏡膽囊切除術手術時間略有延長，考慮與單孔腹腔鏡膽囊切除術應用初期操作不熟練、手術操作存在困難及新技術的學習曲線有關[6]。Lee等[7]的研究提示，注意以下幾點可使單孔腹腔鏡膽囊切除手術時間縮短：①術中避免膽囊破裂穿孔；②膽囊無急性化膿性炎癥；③由手術經驗豐富的外科醫生實施。
腹腔鏡膽囊切除術的關鍵在于處理膽囊三角區域，膽囊三角的充分暴露對于預防術后并發癥至關重要[8]。由于單孔腹腔鏡膽囊切除術中多個Trocar置入同一部位，器械之間容易相互碰撞，對膽囊的牽拉范圍和操作靈活度上明顯受限，術野的暴露與顯示沒有傳統腹腔鏡膽囊切除術清楚，因此，在目前單孔腹腔鏡膽囊切除技術不夠成熟的條件下，僅適用于膽囊三角區解剖較清楚且無明顯變異及非急性炎癥期。研究[9-10]表明，上腹部手術史、膽源性胰腺炎、膽囊急性炎癥及膽囊疑有惡變患者視為相對禁忌證。
與傳統腹腔鏡膽囊切除術相比，單孔腹腔鏡膽囊切除術具有術后疼痛減輕、滿意的美容效果等優點[11]。術后疼痛不僅給患者帶來痛苦，并使患者處于焦慮、抑郁狀態，不利于術后恢復。分析單孔腹腔鏡膽囊切除術后疼痛較輕微的原因[12-13]為：①由三孔變為臍部單一切口，腹壁創傷更小[14]；②避免了劍突下及右肋下切口傷及腹壁神經；③單孔腹腔鏡膽囊切除術臍部切口較傳統腹腔鏡膽囊切除術劍突下切口大，取膽囊時避免機械性擴張穿刺孔，減輕了肌肉拉伸所引起的術后疼痛，對于膽囊較大、結石較大或充滿型結石患者優勢明顯[15]。單孔腹腔鏡膽囊切除術經胚胎期的自然管道臍進入腹腔，愈合后瘢痕位于皮膚皺褶內，切口隱蔽，達到“無疤痕”手術的審美要求。
采用手術治療最為關心的問題是有無并發癥及并發癥的發生率。本研究中納入標準嚴格，2組均無并發癥的發生。臍疝是單孔腹腔鏡中比較嚴重的并發癥之一，由于本研究中隨訪時間較短，結果有待進一步觀察。大量研究[13, 16-18]結果表明，單孔腹腔鏡膽囊切除術與傳統腹腔鏡膽囊切除術相比并發癥的發生率差異無統計學意義。
綜上所述，隨著手術經驗及手術技巧的提高，可以逐漸縮短手術時間，擴大手術適應證。單孔腹腔鏡膽囊切除術治療非急性炎癥期的良性膽囊疾病與傳統腹腔鏡膽囊切除術同樣安全、有效，并且疼痛輕、美容效果好。
自從Erich Mühe報道第1例腹腔鏡膽囊切除術以來[1]，腹腔鏡膽囊切除術已經發展成為膽囊切除的“金標準”[2]。隨著人們對于美的追求逐步提高，微創和美觀成為所有患者追求的目標。因此，單孔腹腔鏡膽囊切除術在傳統腹腔鏡基礎上應運而生，但是單孔腹腔鏡膽囊切除在臨床效果方面仍有待進一步研究。為探討單孔腹腔鏡膽囊切除的可行性、安全性及美容效果，選擇2012年9月至2013年5月期間于我院就診的膽囊良性疾病患者，根據住院就診患者意愿，接受單孔腹腔鏡膽囊切除者45例（單孔腹腔鏡組），接受傳統腹腔鏡膽囊切除者48例（傳統腹腔鏡組），并對2組的臨床效果進行對比分析，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：①診斷為膽囊結石或膽囊息肉且近期無嚴重急性發作史；②彩超或CT示無慢性萎縮性膽囊炎或癌變；③排除膽總管結石；④無上腹部手術史；⑤無手術禁忌證。收集2012年9月至2013年5月期間于我院就診的膽囊良性疾病患者93例，單孔腹腔鏡組45例，傳統腹腔鏡組48例，2組患者性別、年齡、體質量指數及膽囊病變情況差異無統計學意義（P > 0.05），見表 1。
表1
2組患者一般特征比較
1.2 方法
1.2.1 手術方法
2組手術設備、器械相同，均由同一手術組醫生完成，觀察指標也由同一人所記錄。①傳統腹腔鏡組采用三孔法行傳統腹腔鏡膽囊切除術。②單孔腹腔鏡組術前準備及麻醉同傳統腹腔鏡膽囊切除術。單孔腹腔鏡組取臍輪處切口，長約2.0～2.5 cm，于切口中間置入10 mm Trocar。進鏡觀察，兩側分別置入10 mm和5 mm Trocar作為操作孔，三者呈倒“品”字形。同傳統腹腔鏡膽囊切除術常規調節體位，分離膽囊三角，鈦夾或homlock夾夾閉后切斷膽囊管及膽囊動脈，完整切下膽囊，皮下縫合臍部切口。
1.2.2 臨床觀察指標
記錄2組手術時間、術中出血量、術后6和24 h的疼痛評分、術后止痛藥物的應用率（疼痛評分為5分以上者使用止痛藥物）、術后住院時間及患者對于切口的滿意度。疼痛評分使用VAS法[3]進行描述。患者對于切口滿意度分為：非常滿意，5分；滿意，4分；較滿意，3分；不滿意，2分；極度不滿意，1分。
1.2.3 統計學方法
采用SPSS 18.0統計學軟件，采用t檢驗或χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
1.3 結果
2組患者臨床療效比較見表 2。單孔腹腔鏡組的手術時間明顯長于傳統腹腔鏡組（P=0.00），術后6 h疼痛評分及止痛藥物應用率均明顯低于傳統腹腔鏡組（P < 0.05），術后患者對切口的滿意度評分明顯高于傳統腹腔鏡組（P=0.02）。單孔腹腔鏡組和傳統腹腔鏡組的術中出血量、術后24 h疼痛評分及術后住院時間比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。2組均無切口感染、膽汁漏等并發癥發生。
表2
2組患者術后臨床效果比較
2 討論
自1997年Navarra等[4]報道首例經臍腹腔鏡膽囊切除術后，國內張忠濤等[5]于2008年首先報道了該術式。目前單孔腹腔鏡膽囊切除術較傳統腹腔鏡膽囊切除術手術時間略有延長，考慮與單孔腹腔鏡膽囊切除術應用初期操作不熟練、手術操作存在困難及新技術的學習曲線有關[6]。Lee等[7]的研究提示，注意以下幾點可使單孔腹腔鏡膽囊切除手術時間縮短：①術中避免膽囊破裂穿孔；②膽囊無急性化膿性炎癥；③由手術經驗豐富的外科醫生實施。
腹腔鏡膽囊切除術的關鍵在于處理膽囊三角區域，膽囊三角的充分暴露對于預防術后并發癥至關重要[8]。由于單孔腹腔鏡膽囊切除術中多個Trocar置入同一部位，器械之間容易相互碰撞，對膽囊的牽拉范圍和操作靈活度上明顯受限，術野的暴露與顯示沒有傳統腹腔鏡膽囊切除術清楚，因此，在目前單孔腹腔鏡膽囊切除技術不夠成熟的條件下，僅適用于膽囊三角區解剖較清楚且無明顯變異及非急性炎癥期。研究[9-10]表明，上腹部手術史、膽源性胰腺炎、膽囊急性炎癥及膽囊疑有惡變患者視為相對禁忌證。
與傳統腹腔鏡膽囊切除術相比，單孔腹腔鏡膽囊切除術具有術后疼痛減輕、滿意的美容效果等優點[11]。術后疼痛不僅給患者帶來痛苦，并使患者處于焦慮、抑郁狀態，不利于術后恢復。分析單孔腹腔鏡膽囊切除術后疼痛較輕微的原因[12-13]為：①由三孔變為臍部單一切口，腹壁創傷更小[14]；②避免了劍突下及右肋下切口傷及腹壁神經；③單孔腹腔鏡膽囊切除術臍部切口較傳統腹腔鏡膽囊切除術劍突下切口大，取膽囊時避免機械性擴張穿刺孔，減輕了肌肉拉伸所引起的術后疼痛，對于膽囊較大、結石較大或充滿型結石患者優勢明顯[15]。單孔腹腔鏡膽囊切除術經胚胎期的自然管道臍進入腹腔，愈合后瘢痕位于皮膚皺褶內，切口隱蔽，達到“無疤痕”手術的審美要求。
采用手術治療最為關心的問題是有無并發癥及并發癥的發生率。本研究中納入標準嚴格，2組均無并發癥的發生。臍疝是單孔腹腔鏡中比較嚴重的并發癥之一，由于本研究中隨訪時間較短，結果有待進一步觀察。大量研究[13, 16-18]結果表明，單孔腹腔鏡膽囊切除術與傳統腹腔鏡膽囊切除術相比并發癥的發生率差異無統計學意義。
綜上所述，隨著手術經驗及手術技巧的提高，可以逐漸縮短手術時間，擴大手術適應證。單孔腹腔鏡膽囊切除術治療非急性炎癥期的良性膽囊疾病與傳統腹腔鏡膽囊切除術同樣安全、有效，并且疼痛輕、美容效果好。
