引用本文： 莊步強, 任澤強, 張秀忠, 張沖, 張蓬波. 分化型甲狀腺癌137例臨床診治分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(2): 192-196. doi: 10.7507/1007-9424.20140044 復制
分化型甲狀腺癌占所有甲狀腺癌的90%以上[1]，淋巴結轉移發生率較高。手術治療為主要治療手段，但具體手術方式國內外各級醫院并不統一。我科2002～2012年期間診治了137例分化型甲狀腺癌患者，現就其手術切除范圍、淋巴結清掃、隨訪結果等情況進行分析并報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組137例分化型甲狀腺癌患者中男29例，女108例，男女比例1：3.72；年齡19～71歲，其中＜45歲80例，≥45歲57例。腫瘤位于單側115例，雙側17例，峽部5例。病理類型為乳頭狀癌111例，濾泡狀癌26例。腫瘤直徑≤1 cm 53例，＞1 cm 84例。根據AJCC（第6版）TNM分期標準[2]，Ⅰ期60例，Ⅱ期39例，Ⅲ期33例，Ⅳ期5例。
1.2 治療方法
根據患者術前相關檢查結合術中探查情況及快速冰凍病理檢查結果，采取不同手術方式及淋巴結清掃范圍。所有患者常規行Ⅵ區淋巴結清掃，其中行患側腺葉+峽部切除53例，術中病理證實Ⅵ區淋巴結為陽性者加行Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ區淋巴結清掃27例；行患側腺葉+峽部+對側次全切除62例，加行Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ區淋巴結清掃者33例；行甲狀腺全切除22例，加行Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ區淋巴結清掃者13例。術后根據血中T3、T4和促甲狀腺激素（TSH）濃度指導甲狀腺制劑的用量。對于無法完全切除的原發灶或能攝碘的遠處轉移灶、多發性乳頭狀癌伴有淋巴結轉移、有明顯包膜外侵犯或廣泛血管侵犯的濾泡狀癌，術后常規進行131碘內照射治療。
1.3 統計學方法
使用SPSS 16.0進行數據分析，不同臨床病理特征分化型甲狀腺癌患者之間計數資料的比較采用χ2檢驗進行單因素分析，多因素分析采用logistic回歸進行，檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組137例分化型甲狀腺癌患者常規行Ⅵ區淋巴結清掃，淋巴結轉移率為53.28%（73/137），Ⅵ區淋巴結術中病理證實為陽性者加行Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ區淋巴結清掃，術后病理證實淋巴結轉移率為41.10%（30/73）。
Ⅵ區淋巴結轉移率與臨床病理特征的關系單因素分析結果見表 1。單因素分析結果顯示，Ⅵ區淋巴結轉移率與腫瘤直徑、TNM分期、是否穿透被膜及病理類型有關（P < 0.05）。進一步的多因素logistic回歸分析結果見表 2，結果顯示，是否穿透被膜、病理類型及TNM分期是影響Ⅵ區淋巴結轉移率的獨立危險因素（P < 0.05）。
表1
分化型甲狀腺癌患者Ⅵ區淋巴結轉移情況與臨床病理特征的關系〔例（%）〕
Table1.
Relationship ofⅥregion lymph node metastasis to clinico-pathologic feature of differentiated thyroid carcinoma pati-ents〔case(%)〕
表2
Ⅵ區淋巴結轉移多因素Logistic回歸分析結果
Table2.
Multivariate logistic analysis results ofⅥregion lymph node metastasis
住院期間出現暫時性聲音嘶啞4例（2.92%），其中1例發生于行患側腺葉+峽部+對側次全切除患者，3例發生于行甲狀腺全切除患者，2周內均恢復正常。低鈣血癥11例（8.03%），其中3例發生于行患側腺葉+峽部+對側次全切除患者，8例發生于行甲狀腺全切除患者，表現為四肢及口周麻木，經補鈣后恢復。術后隨訪1～10年（平均6.5年），無一例發生甲狀腺癌相關性死亡；發現局部復發5例（3.65%）；頸淋巴結轉移11例（8.03%）；遠處轉移3例（2.19%），均為行甲狀腺全切除患者，其中1例骨轉移，2例肺轉移；再手術16例（11.68%），根據初次手術方式，再手術行對側腺葉切除+淋巴結清掃3例，殘余癌灶切除+頸側區淋巴結清掃2例，遠處轉移者于我院放射科行131碘內照射治療，再手術患者重新調整TSH抑制治療用藥，由于之前已行中央區淋巴結清掃，再次手術患者未出現相應并發癥，遠處轉移患者經放射治療現仍存活。
3 討論
3.1 分化型甲狀腺癌的術式選擇
分化型甲狀腺癌由于生長緩慢、細胞分化好、惡性程度低等生物學特性，手術切除范圍一直是外科爭論的熱點，其爭論主要基于手術的徹底性和并發癥間的權衡[3]。我們總結我科近10年來治療分化型甲狀腺癌的經驗并結合就診患者自身的具體情況制定了相應的個體化治療方案：①對于低危患者（如腫瘤直徑＜1 cm，包膜內的單發癌，無淋巴結或遠處轉移），我們主要行患側腺葉+峽部切除+Ⅵ區淋巴結清掃，即使術后對側發現腫瘤，可再次行手術治療，且對患者預后不受影響。②對于中高危患者，行患側全切+峽部切除+對側次全切除術，該術式既針對了甲狀腺癌常為多灶發生的特點，又避免了甲狀腺全切除造成的并發癥，可以達到腫瘤切除的完整性和徹底性。但Vaisman等[4]報道，腺體切除范圍對預后無顯著影響，尤其是低危患者。2002～2008年期間我們多采用患側全切+峽部切除+對側次全切除術，隨訪期間發現，與行患側腺葉+峽部切除+Ⅵ區淋巴結清掃術式相比并無明顯優勢，近5年來我們較少使用此方法治療分化型甲狀腺癌。至于甲狀腺全切除，其并發癥多，永久性甲狀旁腺功能低下和永久性喉返神經損傷的發生率分別為2%和1.4% [5]，給患者帶來終身痛苦，嚴重影響患者術后生活質量，因此我們嚴格掌握甲狀腺全切除的適應證[6]：①腫瘤對側存在甲狀腺結節；②腫瘤侵及對側或雙側甲狀腺癌；③有頭頸部放療史；④雙頸廣泛淋巴結轉移；⑤腫瘤突破甲狀腺包膜或有血管浸潤；⑥出現局部或遠處轉移；⑦高危病理類型，如高細胞、柱狀細胞、彌漫硬化等具有不良組織學表現者。甲狀腺內血管、淋巴管異常豐富，腺體內癌細胞播散可能性大，對于符合甲狀腺全切除適應證的患者我們術前將利弊向患者及家屬解釋清楚，征得同意后行甲狀腺全切除。本組我們有22例患者實施了甲狀腺全切除，術后出現了不同程度的甲狀旁腺功能低下和喉返神經損傷癥狀，對癥治療后均完全恢復。
3.2 Ⅵ區淋巴結清掃
頸部淋巴結轉移是分化型甲狀腺癌患者復發率增高和生存率降低的危險因素[7-8]。20%～90%的分化型甲狀腺癌患者在確診時即存在頸部淋巴結轉移，多發生于頸部中央區[9]。黃韜[10]統計分析國內近年來三甲醫院所報道的中國人分化型甲狀腺癌淋巴結轉移率得出，臨床淋巴結陽性的淋巴結轉移率為76.0%～94.1%，臨床淋巴結陰性的淋巴結轉移率為43.2%～64.0%；不區分臨床淋巴結陽性還是陰性的淋巴結轉移率為56.2%～78.3%。Roy等[11]認為，甲狀腺乳頭狀癌不論其原發灶部位如何，都會首先轉移至氣管旁淋巴結，Ⅵ區作為甲狀腺癌腺外轉移的第一站，其淋巴結轉移率比其他區域更高。有文獻報道其轉移率為70.4%～76.0% [12-14]。在解剖位置上，中央區淋巴結與甲狀腺的關系比較密切，甚至腫大的淋巴結和原發灶融合成塊。有學者[14]認為，頸中部的Ⅵ區淋巴結屬于腫瘤局部浸潤，應該在行甲狀腺切除時常規行該區域的解剖并清掃。甲狀腺乳頭狀癌轉移模式通常認為是原發灶-Ⅵ區淋巴結-頸側區淋巴結-遠處轉移[12]，Ⅵ區淋巴結轉移與頸側區淋巴結轉移存在顯著正相關[15]。Palestini等[16]認為，預防性中央區淋巴結清掃并不會增加永久性并發癥的發生，而且可以發現隱匿性淋巴結轉移，達到原發灶根治、減少并發癥發生率、進行準確的TNM分期及進一步指導術后治療的目的。28%～33%的頸部淋巴結轉移在術前影像學和術中檢查時未被發現，而是在預防性中央區淋巴結清掃后得到診斷，并因此改變了分化型甲狀腺癌的分期和術后處理方案[17]。目前，最具學術影響力的指南有4個最新版本，美國和歐洲各兩個：ATA（2009）[18]、NCCN（2012第2版）[19]、ETA（2006）[20]及ESMO（2010）[21]，該4個指南對淋巴結清掃基本原則高度一致：中央區淋巴結主張預防性清掃，側方淋巴結主張治療性清掃。童珍君等[22]認為，中央區淋巴結轉移的發生與腫瘤大小并無關聯，因此，對于分化型甲狀腺癌患者，無論腫瘤大小，宜常規進行中央區淋巴結清掃術。但也有研究[23]認為，頸淋巴結轉移與患者預后關系不大，應待確診有淋巴結轉移時再行清掃手術，此類患者的生存率與已行預防性頸淋巴結清掃術者并無差異。李潔清等[24]對163例甲狀腺乳頭狀癌再次手術原因探討時發現，158例行淋巴結清掃的病例中，僅21.52%未發現淋巴結轉移，78.48%的病例有淋巴結轉移，其中中央區71.21%的病例存在轉移，頸側區的轉移占清掃總數的80.58%，其建議首次手術常規行中央區淋巴結清掃。
我們認為，初次手術時患側腺葉切除加Ⅵ區淋巴結清掃可一次完成，如果術后出現淋巴結轉移，則無需再清掃Ⅵ區，可以減少由于術后粘連、解剖結構不清和改變所引起的喉返神經及甲狀旁腺的損傷。我們的經驗是，即使沒有臨床資料提示有淋巴結轉移，對于乳頭狀甲狀腺癌、分化程度差、甲狀腺微小癌、侵犯甲狀腺包膜、臨床癥狀明顯的病例，可以考慮常規清掃中央區淋巴結，并對高危病例進行術中冰凍病理，若轉移陽性則同時施行頸側區淋巴結清掃。本組137例患者全部常規行中央區淋巴結清掃，術中快速病理示轉移率為53.28%（73/137），我們對發生Ⅵ區淋巴結轉移的73例患者加行Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ區淋巴結清掃，術后病理證實轉移率為41.10%（30/73），若無轉移則可以隨訪觀察。分析本組患者Ⅵ區淋巴結轉移的相關因素可以看到，當腫瘤穿透被膜、直徑＞1 cm、病理類型為乳頭狀癌及病理分期越晚時，Ⅵ區淋巴結轉移發生率明顯升高。Logistic回歸分析顯示，腫瘤穿透被膜、病理類型為乳頭狀癌及病理分期越晚是Ⅵ區淋巴結轉移的獨立危險因素。至于淋巴結跳躍式轉移（中央區淋巴結無轉移而頸側區淋巴結轉移），文獻[25]報道僅在較少患者發生，出現率＜10%，我們對此類患者不行頸側區淋巴結清掃，即使術后出現轉移再行清掃并不影響預后及增加并發癥發生。
3.3 術后隨訪管理
術后隨訪管理體現了一個完整的治療過程。我們一般是術后1年內每3個月隨訪1次，以后大約每6個月隨訪1次，指導患者定期復查甲狀腺功能，以此調整甲狀腺素片的劑量。甲狀腺是甲狀腺球蛋白（Tg）的唯一來源，在甲狀腺全切除或次全切除以及對殘留甲狀腺組織進行成功放射性碘消融后，血清中Tg水平應降至極低水平，Tg再度出現增高應考慮分化型甲狀腺癌未治愈、復發或轉移的標志[26]。近年來，我們把血清Tg的測定作為分化型甲狀腺癌的重要監測指標，分化型甲狀腺癌經甲狀腺全切除后，血清Tg應該＜10μg/L，若＞10μg/L則表示有轉移灶存在的可能，臨床上對分化型甲狀腺癌患者的隨訪發現，測定Tg含量診斷分化型甲狀腺癌復發或轉移的靈敏度為88%～97%，特異度達到100% [27]。Tg測定陰性可以減少隨訪過程中不必要的全身131碘掃描。本組22例甲狀腺全切除患者隨訪過程中發現Tg明顯異常，進一步檢查確定有1例骨轉移，2例肺轉移，及時處理后目前仍存活。對于隨訪過程中發現的5例局部復發和11例頸淋巴結轉移患者，根據首次手術方式的具體情況作出相應的再手術治療方案，由于Ⅵ區淋巴結已清掃，再手術后未出現喉返神經及甲狀旁腺的損傷。通過對不同病理類型患者相應的個體化治療方案的隨訪，我們根據獲得的信息建立完善的數據庫結合國內外治療方向的新進展，橫向、縱向對比來影響我們對分化型甲狀腺癌診治的思維，進而指導臨床工作。
總之，隨著腫瘤治療在保證生存率的同時，更強調保證患者的生存質量。對于占分化型甲狀腺癌絕大多數的低危病例，相對保守的治療措施同樣可取得滿意的效果。分化型甲狀腺癌的治療應依據患者的臨床分期、病理組織分型、頸淋巴結轉移情況、分子生物學特點等因素綜合判定，使得分化型甲狀腺癌患者的個體化治療在實際工作中得到真正運用。
分化型甲狀腺癌占所有甲狀腺癌的90%以上[1]，淋巴結轉移發生率較高。手術治療為主要治療手段，但具體手術方式國內外各級醫院并不統一。我科2002～2012年期間診治了137例分化型甲狀腺癌患者，現就其手術切除范圍、淋巴結清掃、隨訪結果等情況進行分析并報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組137例分化型甲狀腺癌患者中男29例，女108例，男女比例1：3.72；年齡19～71歲，其中＜45歲80例，≥45歲57例。腫瘤位于單側115例，雙側17例，峽部5例。病理類型為乳頭狀癌111例，濾泡狀癌26例。腫瘤直徑≤1 cm 53例，＞1 cm 84例。根據AJCC（第6版）TNM分期標準[2]，Ⅰ期60例，Ⅱ期39例，Ⅲ期33例，Ⅳ期5例。
1.2 治療方法
根據患者術前相關檢查結合術中探查情況及快速冰凍病理檢查結果，采取不同手術方式及淋巴結清掃范圍。所有患者常規行Ⅵ區淋巴結清掃，其中行患側腺葉+峽部切除53例，術中病理證實Ⅵ區淋巴結為陽性者加行Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ區淋巴結清掃27例；行患側腺葉+峽部+對側次全切除62例，加行Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ區淋巴結清掃者33例；行甲狀腺全切除22例，加行Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ區淋巴結清掃者13例。術后根據血中T3、T4和促甲狀腺激素（TSH）濃度指導甲狀腺制劑的用量。對于無法完全切除的原發灶或能攝碘的遠處轉移灶、多發性乳頭狀癌伴有淋巴結轉移、有明顯包膜外侵犯或廣泛血管侵犯的濾泡狀癌，術后常規進行131碘內照射治療。
1.3 統計學方法
使用SPSS 16.0進行數據分析，不同臨床病理特征分化型甲狀腺癌患者之間計數資料的比較采用χ2檢驗進行單因素分析，多因素分析采用logistic回歸進行，檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組137例分化型甲狀腺癌患者常規行Ⅵ區淋巴結清掃，淋巴結轉移率為53.28%（73/137），Ⅵ區淋巴結術中病理證實為陽性者加行Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ區淋巴結清掃，術后病理證實淋巴結轉移率為41.10%（30/73）。
Ⅵ區淋巴結轉移率與臨床病理特征的關系單因素分析結果見表 1。單因素分析結果顯示，Ⅵ區淋巴結轉移率與腫瘤直徑、TNM分期、是否穿透被膜及病理類型有關（P < 0.05）。進一步的多因素logistic回歸分析結果見表 2，結果顯示，是否穿透被膜、病理類型及TNM分期是影響Ⅵ區淋巴結轉移率的獨立危險因素（P < 0.05）。
表1
分化型甲狀腺癌患者Ⅵ區淋巴結轉移情況與臨床病理特征的關系〔例（%）〕
Table1.
Relationship ofⅥregion lymph node metastasis to clinico-pathologic feature of differentiated thyroid carcinoma pati-ents〔case(%)〕
表2
Ⅵ區淋巴結轉移多因素Logistic回歸分析結果
Table2.
Multivariate logistic analysis results ofⅥregion lymph node metastasis
住院期間出現暫時性聲音嘶啞4例（2.92%），其中1例發生于行患側腺葉+峽部+對側次全切除患者，3例發生于行甲狀腺全切除患者，2周內均恢復正常。低鈣血癥11例（8.03%），其中3例發生于行患側腺葉+峽部+對側次全切除患者，8例發生于行甲狀腺全切除患者，表現為四肢及口周麻木，經補鈣后恢復。術后隨訪1～10年（平均6.5年），無一例發生甲狀腺癌相關性死亡；發現局部復發5例（3.65%）；頸淋巴結轉移11例（8.03%）；遠處轉移3例（2.19%），均為行甲狀腺全切除患者，其中1例骨轉移，2例肺轉移；再手術16例（11.68%），根據初次手術方式，再手術行對側腺葉切除+淋巴結清掃3例，殘余癌灶切除+頸側區淋巴結清掃2例，遠處轉移者于我院放射科行131碘內照射治療，再手術患者重新調整TSH抑制治療用藥，由于之前已行中央區淋巴結清掃，再次手術患者未出現相應并發癥，遠處轉移患者經放射治療現仍存活。
3 討論
3.1 分化型甲狀腺癌的術式選擇
分化型甲狀腺癌由于生長緩慢、細胞分化好、惡性程度低等生物學特性，手術切除范圍一直是外科爭論的熱點，其爭論主要基于手術的徹底性和并發癥間的權衡[3]。我們總結我科近10年來治療分化型甲狀腺癌的經驗并結合就診患者自身的具體情況制定了相應的個體化治療方案：①對于低危患者（如腫瘤直徑＜1 cm，包膜內的單發癌，無淋巴結或遠處轉移），我們主要行患側腺葉+峽部切除+Ⅵ區淋巴結清掃，即使術后對側發現腫瘤，可再次行手術治療，且對患者預后不受影響。②對于中高危患者，行患側全切+峽部切除+對側次全切除術，該術式既針對了甲狀腺癌常為多灶發生的特點，又避免了甲狀腺全切除造成的并發癥，可以達到腫瘤切除的完整性和徹底性。但Vaisman等[4]報道，腺體切除范圍對預后無顯著影響，尤其是低危患者。2002～2008年期間我們多采用患側全切+峽部切除+對側次全切除術，隨訪期間發現，與行患側腺葉+峽部切除+Ⅵ區淋巴結清掃術式相比并無明顯優勢，近5年來我們較少使用此方法治療分化型甲狀腺癌。至于甲狀腺全切除，其并發癥多，永久性甲狀旁腺功能低下和永久性喉返神經損傷的發生率分別為2%和1.4% [5]，給患者帶來終身痛苦，嚴重影響患者術后生活質量，因此我們嚴格掌握甲狀腺全切除的適應證[6]：①腫瘤對側存在甲狀腺結節；②腫瘤侵及對側或雙側甲狀腺癌；③有頭頸部放療史；④雙頸廣泛淋巴結轉移；⑤腫瘤突破甲狀腺包膜或有血管浸潤；⑥出現局部或遠處轉移；⑦高危病理類型，如高細胞、柱狀細胞、彌漫硬化等具有不良組織學表現者。甲狀腺內血管、淋巴管異常豐富，腺體內癌細胞播散可能性大，對于符合甲狀腺全切除適應證的患者我們術前將利弊向患者及家屬解釋清楚，征得同意后行甲狀腺全切除。本組我們有22例患者實施了甲狀腺全切除，術后出現了不同程度的甲狀旁腺功能低下和喉返神經損傷癥狀，對癥治療后均完全恢復。
3.2 Ⅵ區淋巴結清掃
頸部淋巴結轉移是分化型甲狀腺癌患者復發率增高和生存率降低的危險因素[7-8]。20%～90%的分化型甲狀腺癌患者在確診時即存在頸部淋巴結轉移，多發生于頸部中央區[9]。黃韜[10]統計分析國內近年來三甲醫院所報道的中國人分化型甲狀腺癌淋巴結轉移率得出，臨床淋巴結陽性的淋巴結轉移率為76.0%～94.1%，臨床淋巴結陰性的淋巴結轉移率為43.2%～64.0%；不區分臨床淋巴結陽性還是陰性的淋巴結轉移率為56.2%～78.3%。Roy等[11]認為，甲狀腺乳頭狀癌不論其原發灶部位如何，都會首先轉移至氣管旁淋巴結，Ⅵ區作為甲狀腺癌腺外轉移的第一站，其淋巴結轉移率比其他區域更高。有文獻報道其轉移率為70.4%～76.0% [12-14]。在解剖位置上，中央區淋巴結與甲狀腺的關系比較密切，甚至腫大的淋巴結和原發灶融合成塊。有學者[14]認為，頸中部的Ⅵ區淋巴結屬于腫瘤局部浸潤，應該在行甲狀腺切除時常規行該區域的解剖并清掃。甲狀腺乳頭狀癌轉移模式通常認為是原發灶-Ⅵ區淋巴結-頸側區淋巴結-遠處轉移[12]，Ⅵ區淋巴結轉移與頸側區淋巴結轉移存在顯著正相關[15]。Palestini等[16]認為，預防性中央區淋巴結清掃并不會增加永久性并發癥的發生，而且可以發現隱匿性淋巴結轉移，達到原發灶根治、減少并發癥發生率、進行準確的TNM分期及進一步指導術后治療的目的。28%～33%的頸部淋巴結轉移在術前影像學和術中檢查時未被發現，而是在預防性中央區淋巴結清掃后得到診斷，并因此改變了分化型甲狀腺癌的分期和術后處理方案[17]。目前，最具學術影響力的指南有4個最新版本，美國和歐洲各兩個：ATA（2009）[18]、NCCN（2012第2版）[19]、ETA（2006）[20]及ESMO（2010）[21]，該4個指南對淋巴結清掃基本原則高度一致：中央區淋巴結主張預防性清掃，側方淋巴結主張治療性清掃。童珍君等[22]認為，中央區淋巴結轉移的發生與腫瘤大小并無關聯，因此，對于分化型甲狀腺癌患者，無論腫瘤大小，宜常規進行中央區淋巴結清掃術。但也有研究[23]認為，頸淋巴結轉移與患者預后關系不大，應待確診有淋巴結轉移時再行清掃手術，此類患者的生存率與已行預防性頸淋巴結清掃術者并無差異。李潔清等[24]對163例甲狀腺乳頭狀癌再次手術原因探討時發現，158例行淋巴結清掃的病例中，僅21.52%未發現淋巴結轉移，78.48%的病例有淋巴結轉移，其中中央區71.21%的病例存在轉移，頸側區的轉移占清掃總數的80.58%，其建議首次手術常規行中央區淋巴結清掃。
我們認為，初次手術時患側腺葉切除加Ⅵ區淋巴結清掃可一次完成，如果術后出現淋巴結轉移，則無需再清掃Ⅵ區，可以減少由于術后粘連、解剖結構不清和改變所引起的喉返神經及甲狀旁腺的損傷。我們的經驗是，即使沒有臨床資料提示有淋巴結轉移，對于乳頭狀甲狀腺癌、分化程度差、甲狀腺微小癌、侵犯甲狀腺包膜、臨床癥狀明顯的病例，可以考慮常規清掃中央區淋巴結，并對高危病例進行術中冰凍病理，若轉移陽性則同時施行頸側區淋巴結清掃。本組137例患者全部常規行中央區淋巴結清掃，術中快速病理示轉移率為53.28%（73/137），我們對發生Ⅵ區淋巴結轉移的73例患者加行Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ區淋巴結清掃，術后病理證實轉移率為41.10%（30/73），若無轉移則可以隨訪觀察。分析本組患者Ⅵ區淋巴結轉移的相關因素可以看到，當腫瘤穿透被膜、直徑＞1 cm、病理類型為乳頭狀癌及病理分期越晚時，Ⅵ區淋巴結轉移發生率明顯升高。Logistic回歸分析顯示，腫瘤穿透被膜、病理類型為乳頭狀癌及病理分期越晚是Ⅵ區淋巴結轉移的獨立危險因素。至于淋巴結跳躍式轉移（中央區淋巴結無轉移而頸側區淋巴結轉移），文獻[25]報道僅在較少患者發生，出現率＜10%，我們對此類患者不行頸側區淋巴結清掃，即使術后出現轉移再行清掃并不影響預后及增加并發癥發生。
3.3 術后隨訪管理
術后隨訪管理體現了一個完整的治療過程。我們一般是術后1年內每3個月隨訪1次，以后大約每6個月隨訪1次，指導患者定期復查甲狀腺功能，以此調整甲狀腺素片的劑量。甲狀腺是甲狀腺球蛋白（Tg）的唯一來源，在甲狀腺全切除或次全切除以及對殘留甲狀腺組織進行成功放射性碘消融后，血清中Tg水平應降至極低水平，Tg再度出現增高應考慮分化型甲狀腺癌未治愈、復發或轉移的標志[26]。近年來，我們把血清Tg的測定作為分化型甲狀腺癌的重要監測指標，分化型甲狀腺癌經甲狀腺全切除后，血清Tg應該＜10μg/L，若＞10μg/L則表示有轉移灶存在的可能，臨床上對分化型甲狀腺癌患者的隨訪發現，測定Tg含量診斷分化型甲狀腺癌復發或轉移的靈敏度為88%～97%，特異度達到100% [27]。Tg測定陰性可以減少隨訪過程中不必要的全身131碘掃描。本組22例甲狀腺全切除患者隨訪過程中發現Tg明顯異常，進一步檢查確定有1例骨轉移，2例肺轉移，及時處理后目前仍存活。對于隨訪過程中發現的5例局部復發和11例頸淋巴結轉移患者，根據首次手術方式的具體情況作出相應的再手術治療方案，由于Ⅵ區淋巴結已清掃，再手術后未出現喉返神經及甲狀旁腺的損傷。通過對不同病理類型患者相應的個體化治療方案的隨訪，我們根據獲得的信息建立完善的數據庫結合國內外治療方向的新進展，橫向、縱向對比來影響我們對分化型甲狀腺癌診治的思維，進而指導臨床工作。
總之，隨著腫瘤治療在保證生存率的同時，更強調保證患者的生存質量。對于占分化型甲狀腺癌絕大多數的低危病例，相對保守的治療措施同樣可取得滿意的效果。分化型甲狀腺癌的治療應依據患者的臨床分期、病理組織分型、頸淋巴結轉移情況、分子生物學特點等因素綜合判定，使得分化型甲狀腺癌患者的個體化治療在實際工作中得到真正運用。
