引用本文： 李繼勇, 張健群, 伯平, 張富恩, 趙爽. 改良保留前葉技術在二尖瓣置換術中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(2): 189-193. doi: 10.7507/1007-4848.20140056 復制
二尖瓣置換術是臨床上常用的治療風濕性心臟病、退行性二尖瓣病變、感染性心內膜炎等二尖瓣病變的手術方式，手術死亡率總體趨向穩定[1]，但是對于合并左心室小、術前射血分數（EF）值低、高齡的患者，術后并發癥（左心衰、左心室后壁破裂）發生率和死亡率都明顯提高[2]。臨床常用的減少術后并發癥和死亡率的方法是行保留二尖瓣后葉和腱索、乳頭肌的瓣膜置換術，對防止術后左心室后壁破裂、維護左心功能方面取得了較好效果[3-4]。但從理論上來說，單純保留后瓣葉及其瓣下腱索和乳頭肌并沒有完全維護二尖瓣瓣環、腱索、乳頭肌的完整性，前葉腱索、乳頭肌完整性的維護更為重要。然而，保留前瓣葉和全瓣葉的優點雖然被廣泛接受，有關保留前瓣葉和全瓣葉術后并發癥的發生率也不斷有文獻報道[5]。為了有效維護心臟功能，減少術后心力衰竭、左心室后壁破裂發生率，避免有關保留瓣膜所致的并發癥，改善遠期效果，從2005年5月至2012年12月，我們在部分二尖瓣置換術中采用了改良保留前葉的方法，取得了較好的近期效果，現總結其臨床經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
全組128例患者行改良保留二尖瓣前葉的瓣膜置換術，同期行主動脈瓣置換術14例，作為改良組，其中男49例、女79例，年齡18～72 （45.0±12.3）歲，術前均經心臟超聲心動圖診斷二尖瓣狹窄為主25例，二尖瓣狹窄合并關閉不全為主58例，退行性病變二尖瓣關閉不全22例，感染性心內膜炎二尖瓣關閉不全9例，二尖瓣合并主動脈瓣病變14例。術前射血分數33%～65% （52.0%±8.2%）。心功能分級（NYHA） Ⅱ級22例，Ⅲ級89例，Ⅳ級17例。同期篩選行常規二尖瓣置換術的患者128例作為對照組。兩組患者術前情況差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
改良組和對照組臨床資料比較 [（例 /%）/（1.2 手術方法
改良組患者均在全身麻醉體外循環下行心瓣膜置換術（瓣膜關閉不全者術中先探查發現不適合行瓣膜成形術），常規氣管內插管，胸骨正中切口，建立體外循環，降溫至32 ℃阻斷升主動脈，主動脈根部灌注冷血心臟停搏液，心包腔放置冰屑。切開右心房、房間隔入左心房，將二尖瓣前葉沿瓣環切下，直至左右交界，沿交界剪開前后瓣葉，使前瓣葉完全游離，注意瓣下的粗大腱索和乳頭肌需保留勿損傷。風濕性瓣膜病變往往合并瓣葉增厚、鈣化、攣縮，交界粘連等，需清除前瓣葉上的鈣化塊，削薄增厚的瓣葉組織，如果后瓣葉存在明顯增厚和鈣化，將后瓣葉切除，否則保留后瓣葉及腱索。將前瓣葉翻轉至后瓣環，適當修剪前瓣葉的高度，使前瓣葉游離緣縫合至后瓣環時瓣下腱索和乳頭肌處于拉直但又無張力的狀態。將前瓣葉游離緣按對稱的位置間斷縫合于相對應的后瓣環上，再行瓣膜置換術。同期行主動脈瓣置換術14例和三尖瓣成形術87例，射頻消融術32例。對照組患者均常規切除瓣葉及瓣下腱索后行二尖瓣置換術，同期行主動脈瓣置換術10例，三尖瓣成形術75例，射頻消融術38例。
1.3 統計學分析
計量資料采用均數±標準差（
2 結 果
2.1 早期臨床結果
改良組無圍手術期死亡，6例開胸止血，4例術后出現低心排血量，給予強心利尿處理后好轉。5例術后并發肺部感染，給予抗炎和呼吸機治療，1例行氣管切開。3例術后出現腎功能衰竭，給予持續血液凈化療法。2例術后4～7 d出現切口感染，給予清創處理。改良組術后早期6例應用較大劑量多巴胺[>8 μg /（kg?min）]和/或腎上腺素[>0.08 μg / （kg?min）]，48例應用較小劑量多巴胺[<5 μg / （kg?min）]和/或腎上腺素[<0.05 μg / （kg?min）]。
對照組早期死亡5 例（3.91%），3例出現左心室后壁破裂，2例于停機后發生，1例發生在監護室，均搶救無效死亡；2例術后發生嚴重低心排血量，合并嚴重心律失常，給予大劑量強心藥物和利尿治療，1例死亡，1例安裝體外膜式氧合（ECMO）輔助3 d后死亡；5例開胸止血，12例術后出現低心排血量，給予強心利尿治療，3例安裝ECMO輔助，均好轉。4例術后出現肺部感染治療后好轉；6例出現腎功能衰竭，給予透析治療好轉。3例術后切口感染給予清創治療。對照組術后早期15例應用較大劑量多巴胺[>8 μg / （kg?min）]和/或腎上腺素[>0.08 μg / （kg?min）]，77例應用較小劑量多巴胺[<5 μg / （kg?min）]和/或腎上腺素[<0.05 μg / （kg?min）]。兩組患者術后早期均未發生人工瓣膜功能障礙或瓣周漏；見表 2。
表2
改良組和對照組術后早期臨床資料比較 [（例/%）/（2.2 術后6個月心臟超聲心動圖隨訪結果
兩組患者術后6 個月均回我院行超聲心動圖檢查，結果顯示兩組左心室射血分數和收縮期末內徑差異有統計學意義（P<0.05），而兩組左心室舒張期末內徑差異無統計學意義（P>0.05）。改良組術前、術后射血分數、舒張期末內徑、收縮期末內徑差異均有統計學意義（P<0.05），對照組術前、術后舒張期末內徑差異有統計學意義（P<0.05），射血分數和收縮期末內徑差異無統計學意義（P>0.05）；見表 3。
表3
兩組患者超聲心動圖指標比較（3 討 論
二尖瓣是一個結構復雜、功能協調的解剖學整體，包括部分左心房壁、二尖瓣環、瓣葉、瓣下腱索、乳頭肌及相應部分左心室壁和相近的主動脈瓣環組成。隨著對二尖瓣解剖及功能認識的不斷深入，人們認識到二尖瓣結構的完整不僅決定了二尖瓣的啟閉功能而且對于左心室舒張期及收縮期的幾何形態及左心室收縮功能均有重要影響[6]。
二尖瓣置換術是臨床上常用的治療風濕性心臟病、退行性二尖瓣病變、感染性心內膜炎等二尖瓣病變的手術方式，手術死亡率總體趨向穩定，但是對于合并左心室小、術前射血分數值低的患者，術后并發癥（心力衰竭、左心室后壁破裂）發生率和死亡率都明顯提高。傳統的二尖瓣置換術完全切除瓣膜及瓣下腱索，破壞了二尖瓣與左心室的連續性，術后左心室舒張期的過度充盈可致心臟復蘇困難、左心室收縮功能下降甚至左心室破裂等嚴重并發癥。保留瓣膜和瓣下結構的二尖瓣置換術在降低并發癥發生率和死亡率方面起了重要作用[4]。
早期保留瓣膜方法主要是保留后瓣及其腱索結構，方法相對簡單，能降低術后左心室后壁破裂及心力衰竭的發生率[7]，但單純保留后瓣仍然需要切除前葉及瓣下腱索，并沒有完全保持左心室乳頭肌-二尖瓣環的完整性，對防止術后心力衰竭、左心室后壁破裂、遠期效果的好處仍然有限，因而逐漸發展至保留前葉及其瓣下結構、保留全瓣葉及瓣下結構的手術方法，近、中、遠期效果良好[8]。Athanasiou等[8]總結了單純二尖瓣置換術、保留后瓣葉的二尖瓣置換術、保留前瓣葉的二尖瓣置換術、保留全瓣葉的二尖瓣置換術的對比，從手術死亡率、術后左心室破裂發生率、術后正性肌力藥物用量、心臟超聲心動圖指標等各方面來看，保留瓣葉的瓣膜置換術明顯優于單純瓣膜置換術，保留前葉和保留全瓣葉的瓣膜置換術優于保留后葉瓣膜置換術。從我們兩組患者的資料來看，改良組心肌阻斷時間稍長于對照組，但體外循環時間和對照組并無差別，說明并行循環時間改良組要短于對照組，側面反映了改良組左心功能的維護要優于對照組，左心房壓的差別也進一步說明了這點。改良組術后死亡率、并發癥發生率、正性肌力藥物用量明顯低于對照組，術后心功能的改善指標（左心室射血分數、左心室舒張期末內徑、收縮期末內徑等）均優于對照組。
相比單純的二尖瓣后瓣保留技術，保留前瓣或全瓣及其瓣下結構的二尖瓣置換術技術上要求更高，一定程度增加手術和心肌缺血時間。我們體會，保留前瓣或全瓣的二尖瓣置換術主要需要注意3點： （1）前瓣葉的處理要恰當，否則容易導致術后前瓣葉凸向左心室流出道，造成左心室流出道梗阻[9]。常用處理前瓣葉的方法很多，比如冗長前瓣葉組織的部分切除，保留瓣下腱索和乳頭肌，褥式縫合重新將前葉固定于前瓣環[10]；完全切除前瓣葉，留紐扣狀瓣葉組織于前、后乳頭肌，重新固定于前、后交界處[11]；如果瓣葉增厚、鈣化嚴重，瓣下腱索攣縮、融合、增粗嚴重，可完全切除瓣葉及其瓣下腱索，再以4-0 Gore-tex線重做人工腱索，將前、后乳頭肌以適合長度固定于前、后交界處，重建左心室乳頭肌-二尖瓣環的完整性[12]。退行性病變的二尖瓣葉還可折疊縫合瓣環和瓣葉游離緣，再穿人工瓣打結，將多余冗長的瓣葉組織折疊至左心房內，這樣瓣下腱索拉直，不會凸出至流出道[13]。我們的改良方法是將前瓣葉沿瓣環切下，兩側至交界處，使前瓣葉完全游離，翻轉至后瓣環，并修剪多余的瓣葉組織，使前瓣葉固定于后瓣環時瓣下腱索和乳頭肌處于剛剛拉緊的狀態。由于前瓣葉翻轉至后瓣環，完全避免了流出道梗阻的發生，同時保持了左心室乳頭肌-二尖瓣環的完整性。（2）保留的瓣葉和瓣下腱索、乳頭肌結構不能妨礙人工瓣膜的開放、關閉功能。對于退行性病變、細菌性心內膜炎病變，瓣葉質地相對正常，無明顯增厚和攣縮、鈣化，瓣下腱索無增粗和融合，只要瓣葉組織修剪或折疊合適，不會導致植入的人工瓣膜開放受限。對于風濕性病變，尤其是風濕性二尖瓣狹窄的患者，由于瓣葉組織增厚、攣縮，腱索明顯增粗、融合，需要將增厚的瓣葉組織削薄，瓣下腱索部分切除和削薄[14]。如果后瓣葉明顯增厚、攣縮和鈣化，可將后瓣葉及其腱索完全切除，僅保留前瓣葉及腱索組織。否則可以考慮行單純的二尖瓣置換術。（3）置換的人工瓣膜大小合適、匹配。保留瓣膜尤其是保留全瓣的二尖瓣置換術，容易面臨的問題是人工瓣膜的大小選擇。由于瓣膜的保留、修剪瓣葉的再次固定，瓣環口會相對偏小，使人工瓣膜的選擇往往會偏小一號。對于以二尖瓣狹窄為主的女性患者，瓣環本身偏小，可以將后瓣葉及其腱下組織完全切除，將增厚的前葉及其瓣下腱索修剪削薄，僅保留主腱索于乳頭肌上，再縫合固定在后瓣環上，一般可以置換25號以上的人工瓣膜。
從我們的經驗來看，改良保留前葉或全瓣葉更適合于單純二尖瓣關閉不全的患者[15]，尤其是以退行性病變或心內膜炎病變為主的患者，由于二尖瓣環明顯擴大，可以從容放入合適大小的人工瓣膜。瓣葉質地相對較薄，腱索無增粗和融合，修剪瓣葉及其腱索合適不會導致卡瓣發生。同時轉移至后瓣環的前瓣葉也避免了左心室流出道梗阻的發生。瓣環較薄弱，保留瓣膜使縫線著針更確切結實，可減少瓣周漏的發生。風濕性心臟病以瓣膜關閉不全為主的患者，瓣葉增厚不嚴重，無嚴重鈣化，腱索及其乳頭肌無明顯增粗和融合，也可安全地采用改良技術。風濕性心臟病以狹窄為主的患者，如果瓣葉增厚明顯，有嚴重鈣化，瓣下腱索及乳頭肌增厚、融合，瓣環較小，必須較細致和耐心地處理瓣葉和腱索，將其削薄和修剪合適，采用間斷縫合的方法置換瓣膜。否則采用常規方法或者單純保留后瓣的方法置換二尖瓣。
改良保留前葉的二尖瓣置換術近期效果良好，方法簡便易行，適合各種類型的二尖瓣病變，尤其是退行性病變和感染性心內膜炎。其遠期效果還需要今后進一步隨訪。
二尖瓣置換術是臨床上常用的治療風濕性心臟病、退行性二尖瓣病變、感染性心內膜炎等二尖瓣病變的手術方式，手術死亡率總體趨向穩定[1]，但是對于合并左心室小、術前射血分數（EF）值低、高齡的患者，術后并發癥（左心衰、左心室后壁破裂）發生率和死亡率都明顯提高[2]。臨床常用的減少術后并發癥和死亡率的方法是行保留二尖瓣后葉和腱索、乳頭肌的瓣膜置換術，對防止術后左心室后壁破裂、維護左心功能方面取得了較好效果[3-4]。但從理論上來說，單純保留后瓣葉及其瓣下腱索和乳頭肌并沒有完全維護二尖瓣瓣環、腱索、乳頭肌的完整性，前葉腱索、乳頭肌完整性的維護更為重要。然而，保留前瓣葉和全瓣葉的優點雖然被廣泛接受，有關保留前瓣葉和全瓣葉術后并發癥的發生率也不斷有文獻報道[5]。為了有效維護心臟功能，減少術后心力衰竭、左心室后壁破裂發生率，避免有關保留瓣膜所致的并發癥，改善遠期效果，從2005年5月至2012年12月，我們在部分二尖瓣置換術中采用了改良保留前葉的方法，取得了較好的近期效果，現總結其臨床經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
全組128例患者行改良保留二尖瓣前葉的瓣膜置換術，同期行主動脈瓣置換術14例，作為改良組，其中男49例、女79例，年齡18～72 （45.0±12.3）歲，術前均經心臟超聲心動圖診斷二尖瓣狹窄為主25例，二尖瓣狹窄合并關閉不全為主58例，退行性病變二尖瓣關閉不全22例，感染性心內膜炎二尖瓣關閉不全9例，二尖瓣合并主動脈瓣病變14例。術前射血分數33%～65% （52.0%±8.2%）。心功能分級（NYHA） Ⅱ級22例，Ⅲ級89例，Ⅳ級17例。同期篩選行常規二尖瓣置換術的患者128例作為對照組。兩組患者術前情況差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
改良組和對照組臨床資料比較 [（例 /%）/（1.2 手術方法
改良組患者均在全身麻醉體外循環下行心瓣膜置換術（瓣膜關閉不全者術中先探查發現不適合行瓣膜成形術），常規氣管內插管，胸骨正中切口，建立體外循環，降溫至32 ℃阻斷升主動脈，主動脈根部灌注冷血心臟停搏液，心包腔放置冰屑。切開右心房、房間隔入左心房，將二尖瓣前葉沿瓣環切下，直至左右交界，沿交界剪開前后瓣葉，使前瓣葉完全游離，注意瓣下的粗大腱索和乳頭肌需保留勿損傷。風濕性瓣膜病變往往合并瓣葉增厚、鈣化、攣縮，交界粘連等，需清除前瓣葉上的鈣化塊，削薄增厚的瓣葉組織，如果后瓣葉存在明顯增厚和鈣化，將后瓣葉切除，否則保留后瓣葉及腱索。將前瓣葉翻轉至后瓣環，適當修剪前瓣葉的高度，使前瓣葉游離緣縫合至后瓣環時瓣下腱索和乳頭肌處于拉直但又無張力的狀態。將前瓣葉游離緣按對稱的位置間斷縫合于相對應的后瓣環上，再行瓣膜置換術。同期行主動脈瓣置換術14例和三尖瓣成形術87例，射頻消融術32例。對照組患者均常規切除瓣葉及瓣下腱索后行二尖瓣置換術，同期行主動脈瓣置換術10例，三尖瓣成形術75例，射頻消融術38例。
1.3 統計學分析
計量資料采用均數±標準差（
2 結 果
2.1 早期臨床結果
改良組無圍手術期死亡，6例開胸止血，4例術后出現低心排血量，給予強心利尿處理后好轉。5例術后并發肺部感染，給予抗炎和呼吸機治療，1例行氣管切開。3例術后出現腎功能衰竭，給予持續血液凈化療法。2例術后4～7 d出現切口感染，給予清創處理。改良組術后早期6例應用較大劑量多巴胺[>8 μg /（kg?min）]和/或腎上腺素[>0.08 μg / （kg?min）]，48例應用較小劑量多巴胺[<5 μg / （kg?min）]和/或腎上腺素[<0.05 μg / （kg?min）]。
對照組早期死亡5 例（3.91%），3例出現左心室后壁破裂，2例于停機后發生，1例發生在監護室，均搶救無效死亡；2例術后發生嚴重低心排血量，合并嚴重心律失常，給予大劑量強心藥物和利尿治療，1例死亡，1例安裝體外膜式氧合（ECMO）輔助3 d后死亡；5例開胸止血，12例術后出現低心排血量，給予強心利尿治療，3例安裝ECMO輔助，均好轉。4例術后出現肺部感染治療后好轉；6例出現腎功能衰竭，給予透析治療好轉。3例術后切口感染給予清創治療。對照組術后早期15例應用較大劑量多巴胺[>8 μg / （kg?min）]和/或腎上腺素[>0.08 μg / （kg?min）]，77例應用較小劑量多巴胺[<5 μg / （kg?min）]和/或腎上腺素[<0.05 μg / （kg?min）]。兩組患者術后早期均未發生人工瓣膜功能障礙或瓣周漏；見表 2。
表2
改良組和對照組術后早期臨床資料比較 [（例/%）/（2.2 術后6個月心臟超聲心動圖隨訪結果
兩組患者術后6 個月均回我院行超聲心動圖檢查，結果顯示兩組左心室射血分數和收縮期末內徑差異有統計學意義（P<0.05），而兩組左心室舒張期末內徑差異無統計學意義（P>0.05）。改良組術前、術后射血分數、舒張期末內徑、收縮期末內徑差異均有統計學意義（P<0.05），對照組術前、術后舒張期末內徑差異有統計學意義（P<0.05），射血分數和收縮期末內徑差異無統計學意義（P>0.05）；見表 3。
表3
兩組患者超聲心動圖指標比較（3 討 論
二尖瓣是一個結構復雜、功能協調的解剖學整體，包括部分左心房壁、二尖瓣環、瓣葉、瓣下腱索、乳頭肌及相應部分左心室壁和相近的主動脈瓣環組成。隨著對二尖瓣解剖及功能認識的不斷深入，人們認識到二尖瓣結構的完整不僅決定了二尖瓣的啟閉功能而且對于左心室舒張期及收縮期的幾何形態及左心室收縮功能均有重要影響[6]。
二尖瓣置換術是臨床上常用的治療風濕性心臟病、退行性二尖瓣病變、感染性心內膜炎等二尖瓣病變的手術方式，手術死亡率總體趨向穩定，但是對于合并左心室小、術前射血分數值低的患者，術后并發癥（心力衰竭、左心室后壁破裂）發生率和死亡率都明顯提高。傳統的二尖瓣置換術完全切除瓣膜及瓣下腱索，破壞了二尖瓣與左心室的連續性，術后左心室舒張期的過度充盈可致心臟復蘇困難、左心室收縮功能下降甚至左心室破裂等嚴重并發癥。保留瓣膜和瓣下結構的二尖瓣置換術在降低并發癥發生率和死亡率方面起了重要作用[4]。
早期保留瓣膜方法主要是保留后瓣及其腱索結構，方法相對簡單，能降低術后左心室后壁破裂及心力衰竭的發生率[7]，但單純保留后瓣仍然需要切除前葉及瓣下腱索，并沒有完全保持左心室乳頭肌-二尖瓣環的完整性，對防止術后心力衰竭、左心室后壁破裂、遠期效果的好處仍然有限，因而逐漸發展至保留前葉及其瓣下結構、保留全瓣葉及瓣下結構的手術方法，近、中、遠期效果良好[8]。Athanasiou等[8]總結了單純二尖瓣置換術、保留后瓣葉的二尖瓣置換術、保留前瓣葉的二尖瓣置換術、保留全瓣葉的二尖瓣置換術的對比，從手術死亡率、術后左心室破裂發生率、術后正性肌力藥物用量、心臟超聲心動圖指標等各方面來看，保留瓣葉的瓣膜置換術明顯優于單純瓣膜置換術，保留前葉和保留全瓣葉的瓣膜置換術優于保留后葉瓣膜置換術。從我們兩組患者的資料來看，改良組心肌阻斷時間稍長于對照組，但體外循環時間和對照組并無差別，說明并行循環時間改良組要短于對照組，側面反映了改良組左心功能的維護要優于對照組，左心房壓的差別也進一步說明了這點。改良組術后死亡率、并發癥發生率、正性肌力藥物用量明顯低于對照組，術后心功能的改善指標（左心室射血分數、左心室舒張期末內徑、收縮期末內徑等）均優于對照組。
相比單純的二尖瓣后瓣保留技術，保留前瓣或全瓣及其瓣下結構的二尖瓣置換術技術上要求更高，一定程度增加手術和心肌缺血時間。我們體會，保留前瓣或全瓣的二尖瓣置換術主要需要注意3點： （1）前瓣葉的處理要恰當，否則容易導致術后前瓣葉凸向左心室流出道，造成左心室流出道梗阻[9]。常用處理前瓣葉的方法很多，比如冗長前瓣葉組織的部分切除，保留瓣下腱索和乳頭肌，褥式縫合重新將前葉固定于前瓣環[10]；完全切除前瓣葉，留紐扣狀瓣葉組織于前、后乳頭肌，重新固定于前、后交界處[11]；如果瓣葉增厚、鈣化嚴重，瓣下腱索攣縮、融合、增粗嚴重，可完全切除瓣葉及其瓣下腱索，再以4-0 Gore-tex線重做人工腱索，將前、后乳頭肌以適合長度固定于前、后交界處，重建左心室乳頭肌-二尖瓣環的完整性[12]。退行性病變的二尖瓣葉還可折疊縫合瓣環和瓣葉游離緣，再穿人工瓣打結，將多余冗長的瓣葉組織折疊至左心房內，這樣瓣下腱索拉直，不會凸出至流出道[13]。我們的改良方法是將前瓣葉沿瓣環切下，兩側至交界處，使前瓣葉完全游離，翻轉至后瓣環，并修剪多余的瓣葉組織，使前瓣葉固定于后瓣環時瓣下腱索和乳頭肌處于剛剛拉緊的狀態。由于前瓣葉翻轉至后瓣環，完全避免了流出道梗阻的發生，同時保持了左心室乳頭肌-二尖瓣環的完整性。（2）保留的瓣葉和瓣下腱索、乳頭肌結構不能妨礙人工瓣膜的開放、關閉功能。對于退行性病變、細菌性心內膜炎病變，瓣葉質地相對正常，無明顯增厚和攣縮、鈣化，瓣下腱索無增粗和融合，只要瓣葉組織修剪或折疊合適，不會導致植入的人工瓣膜開放受限。對于風濕性病變，尤其是風濕性二尖瓣狹窄的患者，由于瓣葉組織增厚、攣縮，腱索明顯增粗、融合，需要將增厚的瓣葉組織削薄，瓣下腱索部分切除和削薄[14]。如果后瓣葉明顯增厚、攣縮和鈣化，可將后瓣葉及其腱索完全切除，僅保留前瓣葉及腱索組織。否則可以考慮行單純的二尖瓣置換術。（3）置換的人工瓣膜大小合適、匹配。保留瓣膜尤其是保留全瓣的二尖瓣置換術，容易面臨的問題是人工瓣膜的大小選擇。由于瓣膜的保留、修剪瓣葉的再次固定，瓣環口會相對偏小，使人工瓣膜的選擇往往會偏小一號。對于以二尖瓣狹窄為主的女性患者，瓣環本身偏小，可以將后瓣葉及其腱下組織完全切除，將增厚的前葉及其瓣下腱索修剪削薄，僅保留主腱索于乳頭肌上，再縫合固定在后瓣環上，一般可以置換25號以上的人工瓣膜。
從我們的經驗來看，改良保留前葉或全瓣葉更適合于單純二尖瓣關閉不全的患者[15]，尤其是以退行性病變或心內膜炎病變為主的患者，由于二尖瓣環明顯擴大，可以從容放入合適大小的人工瓣膜。瓣葉質地相對較薄，腱索無增粗和融合，修剪瓣葉及其腱索合適不會導致卡瓣發生。同時轉移至后瓣環的前瓣葉也避免了左心室流出道梗阻的發生。瓣環較薄弱，保留瓣膜使縫線著針更確切結實，可減少瓣周漏的發生。風濕性心臟病以瓣膜關閉不全為主的患者，瓣葉增厚不嚴重，無嚴重鈣化，腱索及其乳頭肌無明顯增粗和融合，也可安全地采用改良技術。風濕性心臟病以狹窄為主的患者，如果瓣葉增厚明顯，有嚴重鈣化，瓣下腱索及乳頭肌增厚、融合，瓣環較小，必須較細致和耐心地處理瓣葉和腱索，將其削薄和修剪合適，采用間斷縫合的方法置換瓣膜。否則采用常規方法或者單純保留后瓣的方法置換二尖瓣。
改良保留前葉的二尖瓣置換術近期效果良好，方法簡便易行，適合各種類型的二尖瓣病變，尤其是退行性病變和感染性心內膜炎。其遠期效果還需要今后進一步隨訪。
