引用本文： 劉洪端, 李新, 于風旭, 鄧明彬, 劉立明. 右胸前外側微創小切口二尖瓣成形術的療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(2): 194-197. doi: 10.7507/1007-4848.20140057 復制
二尖瓣成形術是治療二尖瓣關閉不全的較有效的方式之一，其遠期生存率和生活質量均高于二尖瓣置換術[1]。而近年來隨著醫療器械的更新和手術技術的進步，心臟瓣膜手術越來越向微創化發展，國內外多家醫療機構已成功開展微創二尖瓣置換、主動脈瓣置換及三尖瓣成形術等[2-3]。自2011年1月至2013年2月，瀘州醫學院附屬醫院胸心外科行右胸前外側微創小切口二尖瓣成形術23例，現分析患者的臨床資料，旨在總結手術經驗，觀察療效，提高手術安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入患者均患心臟瓣膜病，為二尖瓣關閉不全或合并三尖瓣反流的患者，術前經病史、體格檢查，超聲心動圖、胸部正側位X線片及心電圖明確診斷，年齡>55歲的患者行冠狀動脈造影檢查。排除標準：術前診斷有二尖瓣狹窄，合并有主動脈瓣反流或狹窄，既往右胸手術史及肺結核病史。根據以上標準，總共納入23例，其中男8例、女15例，年齡16～58（41±10）歲，體重40～72（58.0±8.0）kg，體表面積1.37～1.85（1.57±0.16）m2，心胸比率0.45～0.75（0.59±0.08），術前左心室射血分數（LVEF）38%～60%（47.0%±5.6%）；術前心功能Ⅱ～Ⅲ級。其中單純二尖瓣反流13例，合并三尖瓣反流10例，合并心房顫動8例，合并心房撲動2例，合并高血壓病5例，合并糖尿病3例，人工流產術后1例。其病因中，二尖瓣黏液性脫垂16例，均為后瓣脫垂；風濕性損害4例；感染性心內膜炎3例，1例為交界區及A3贅生物，1例前瓣A2贅生物，1例為后瓣P2損害并腱索斷裂。
1.2 手術方法
所有患者手術均采用雙腔氣管內插管，靜脈吸入復合全身麻醉，取仰臥位，右側墊高30°，取右側腹股溝縱行切口約3 cm，分離股動、靜脈，采用seldinger技術分別行股動、靜脈插管建立體外循環，股靜脈采用雙極引流管，引流上腔、下腔靜脈。取右胸前外側第4肋間切口進胸，女性為右乳房下緣弧形切口，切口長約4～6 cm，進胸后單肺通氣，沿膈神經上緣約2 cm切開心包，上至主動脈反折，下至下腔靜脈前，呈倒“T”形切開，前方心包懸吊至胸壁，后方心包縫牽引線向后外側經左心引流孔和阻斷鉗孔分別固定；調整雙極引流管位置，上、下腔靜脈套阻斷帶，絲線結扎少許右心耳并向下牽引以暴露升主動脈，4-0 Prolene線帶墊片縫合升主動脈灌注荷包并插入灌注針，經右上肺靜脈建立左心引流，經腋中線第6肋間置入左心引流管；經右腋前線第2或第3肋間放置經胸阻斷鉗[4]，阻斷升主動脈及灌注心臟停搏液，阻斷上下腔靜脈；心臟表面敷冰，切開右心房、房間隔，右心房、房間隔分別縫合牽引線牽引并旋轉手術床，暴露二尖瓣，神經拉鉤檢查二尖瓣，行二尖瓣瓣葉成形（緣對緣成形15例，三角形及楔形切除后瓣成形6例，感染性心內膜炎贅生物清除后行緣對緣2例），并置入Edwards Lifesciences軟質成形環（28～32#）固定瓣環，試水二尖瓣無反流，3-0 Prolene線關閉房間隔并左心排氣；合并有三尖瓣反流者，行Kay法或加緣對緣成形，試水三尖瓣無反流后，關閉右心房切口，并于開放升主動脈前于灌注荷包外圍2根國產尼龍線再次帶墊片荷包縫合2圈；排氣后開放升主動脈，依次收緊灌注荷線并打結，復溫滿意后，逐步停機，拔出體外循環管道后徹底止血，魚精蛋白中和肝素，縫合部分心包，于阻斷鉗孔置心包負壓引流管，經左心引流處置入右側胸腔引流管；關胸并縫合右側腹股溝處切口，更換氣管內插管為單腔氣管內插管。
2 結 果
全組無死亡、無再次開胸止血病例。全組手術時間160～290（229±37）min，升主動脈阻斷時間40～121（67±19）min，體外循環時間60～136（87±21）min，術后呼吸機輔助時間6～47（16±11）h，重癥監護室停留時間19～60（30±12）h。術后心包和胸腔引流量80～780（320±184）ml。術后復查心臟彩色超聲心動圖提示，左心室射血分數（LVEF）49%～65%（56.0%±4.8%），二尖瓣輕微反流5例，三尖瓣輕度反流6例。術后1個月右胸切口長度3.9～6.0（5.3±0.7）cm。術后出現并發癥5例：切口延遲愈合3例；急性腎功能衰竭1例，經過血液透析后痊愈出院；右側腹股溝淋巴漏1例，經過加壓包扎及換藥后痊愈出院。術后隨訪1～24個月，復查心臟彩色超聲心動圖未見二尖瓣中至重度反流；復查胸部X線片未見肺不張、肺部感染病例。
3 討 論
傳統胸骨正中切口行二尖瓣成形術治療二尖瓣關閉不全療效確切，但其具有創傷大、切口不美觀、胸骨愈合慢等缺點[5]。微創小切口二尖瓣手術的開展至今已有10多年歷史，旨在減輕創傷、疼痛及縮小切口。國內外多家心臟外科中心已開展微創小切口二尖瓣置換術、成形術并取得了滿意的臨床效果[2-3, 6]。
微創小切口二尖瓣手術切口多樣，如胸骨下段小切口、右側腋下小切口、右胸骨旁切口、右胸前外側小切口等。我們采用右胸前外側切口為手術入路，手術切口約4～6 cm，達到微創手術分級Ⅱ級標準即微小切口[7]。由于此切口顯露二尖瓣位置較深，無影燈下難以清楚顯示，我們采用頭燈（冷光源）直視下操作，能更好地顯示二尖瓣及瓣下結構，有利于手術的操作[8]。主動脈阻斷方式在微創小切口瓣膜手術中比較關鍵，可通過孔穴技術（Port-Acess）和Chitwood經胸阻斷鉗[4]進行，有文獻報道后者要優于前者[9]，且國內多采用后者[7-8, 10]。我們也采用Chitwood經胸阻斷的方式，主動脈根部灌注心臟停搏液，達到很好的阻斷和心臟保護效果。術中對于左心房及二尖瓣的暴露，我們均采用右心房、房間隔途徑進行，同時三尖瓣得到良好顯露，便于三尖瓣成形，而且有文獻報道對于胸部正中切口的心臟手術后再次行單純的三尖瓣手術，右胸前外側小切口是很好的選擇[11]。單純二尖瓣手術也可沿房間溝行左心房切口手術，同時采用經胸骨旁固定的左心房拉鉤進行暴露[7-8, 12]。而我們采用經房間隔縫合絲線兩針進行牽引，同樣起到了很好的暴露二尖瓣的效果，同時可避免因損傷胸廓內動脈而導致大出血的發生，這種良好的二尖瓣暴露是二尖瓣成形的先決條件。針對開放升主動脈后主動脈灌注荷包出血的問題，我們采用在開放前于灌注荷包外圍再行荷包縫合2圈，開放并排氣后依次打結，從而有效避免了升主動脈的出血。
胸骨正中切口行二尖瓣成形技術日趨成熟，而其術式主要是針對風濕性、黏液性脫垂、感染性心內膜炎及缺血性損害4種常見病理改變進行[13]，其成形手術方式較多[14]。本組患者中，黏液性脫垂占多數，且多為后瓣的脫垂，我們大部分采用緣對緣技術進行二尖瓣成形，全部植入成形環，術后復查結果比較滿意。研究表明緣對緣技術行二尖瓣成形術是安全和有效的[15]，尤其是黏液性脫垂，且術后發生在二尖瓣狹窄的可能性較小[16]。而成形環有軟環和硬環之分，軟環更能符合二尖瓣生理狀況，但研究發現二者并未影響二尖瓣成形的遠期效果[17]。本組患者全部植入Edwards Lifesciences的軟質成形環縮小或者穩定瓣環，術后隨訪無中度以上反流。針對二尖瓣的不同病理變化，我們還采用如楔形切除或三角形切除等手術方式。
在術后并發癥方面，與傳統正中切口相比，右胸微創心臟瓣膜手術后胸腔引流量及輸血量明顯減少，避免了胸骨感染發生[7-8, 10]，甚至有報道稱微創手術能減少術后心房顫動的復發率等[18-19]。本組中術后急性腎功能衰竭的患者進行血液透析治療后痊愈，有研究稱微創小切口手術并不會增加腎功能衰竭的發生[8]，相反，術后急性腎功能衰竭可能與體外循環及術前腎功能變化有一定的關系。但微創小切口也有一些特殊的并發癥，如膈神經損傷、腹股溝切口感染、腹股溝淋巴瘺、升主動脈夾層等[19]。本組1例患者術后出現腹股溝淋巴瘺，經加壓包扎換藥后痊愈。為避免升主動脈的損傷，不建議對年齡偏大、主動脈壁有斑塊的患者進行該手術。
對于微創小切口手術的禁忌證，目前沒有統一的標準，但多數研究認為以下為手術相對禁忌證：（1）右側胸腔廣泛粘連；（2）右胸放療術后；（3）嚴重的肺功能不全；（4）嚴重的肺動脈高壓；（5）合并主動脈瓣疾病；（6）合并動脈粥樣硬化或大動脈炎[7-8]。
總之，右胸前外側微小切口行二尖瓣成形術安全可行，具有美容效果，近、中期隨訪效果滿意，其遠期效果有待于長期隨訪。
二尖瓣成形術是治療二尖瓣關閉不全的較有效的方式之一，其遠期生存率和生活質量均高于二尖瓣置換術[1]。而近年來隨著醫療器械的更新和手術技術的進步，心臟瓣膜手術越來越向微創化發展，國內外多家醫療機構已成功開展微創二尖瓣置換、主動脈瓣置換及三尖瓣成形術等[2-3]。自2011年1月至2013年2月，瀘州醫學院附屬醫院胸心外科行右胸前外側微創小切口二尖瓣成形術23例，現分析患者的臨床資料，旨在總結手術經驗，觀察療效，提高手術安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入患者均患心臟瓣膜病，為二尖瓣關閉不全或合并三尖瓣反流的患者，術前經病史、體格檢查，超聲心動圖、胸部正側位X線片及心電圖明確診斷，年齡>55歲的患者行冠狀動脈造影檢查。排除標準：術前診斷有二尖瓣狹窄，合并有主動脈瓣反流或狹窄，既往右胸手術史及肺結核病史。根據以上標準，總共納入23例，其中男8例、女15例，年齡16～58（41±10）歲，體重40～72（58.0±8.0）kg，體表面積1.37～1.85（1.57±0.16）m2，心胸比率0.45～0.75（0.59±0.08），術前左心室射血分數（LVEF）38%～60%（47.0%±5.6%）；術前心功能Ⅱ～Ⅲ級。其中單純二尖瓣反流13例，合并三尖瓣反流10例，合并心房顫動8例，合并心房撲動2例，合并高血壓病5例，合并糖尿病3例，人工流產術后1例。其病因中，二尖瓣黏液性脫垂16例，均為后瓣脫垂；風濕性損害4例；感染性心內膜炎3例，1例為交界區及A3贅生物，1例前瓣A2贅生物，1例為后瓣P2損害并腱索斷裂。
1.2 手術方法
所有患者手術均采用雙腔氣管內插管，靜脈吸入復合全身麻醉，取仰臥位，右側墊高30°，取右側腹股溝縱行切口約3 cm，分離股動、靜脈，采用seldinger技術分別行股動、靜脈插管建立體外循環，股靜脈采用雙極引流管，引流上腔、下腔靜脈。取右胸前外側第4肋間切口進胸，女性為右乳房下緣弧形切口，切口長約4～6 cm，進胸后單肺通氣，沿膈神經上緣約2 cm切開心包，上至主動脈反折，下至下腔靜脈前，呈倒“T”形切開，前方心包懸吊至胸壁，后方心包縫牽引線向后外側經左心引流孔和阻斷鉗孔分別固定；調整雙極引流管位置，上、下腔靜脈套阻斷帶，絲線結扎少許右心耳并向下牽引以暴露升主動脈，4-0 Prolene線帶墊片縫合升主動脈灌注荷包并插入灌注針，經右上肺靜脈建立左心引流，經腋中線第6肋間置入左心引流管；經右腋前線第2或第3肋間放置經胸阻斷鉗[4]，阻斷升主動脈及灌注心臟停搏液，阻斷上下腔靜脈；心臟表面敷冰，切開右心房、房間隔，右心房、房間隔分別縫合牽引線牽引并旋轉手術床，暴露二尖瓣，神經拉鉤檢查二尖瓣，行二尖瓣瓣葉成形（緣對緣成形15例，三角形及楔形切除后瓣成形6例，感染性心內膜炎贅生物清除后行緣對緣2例），并置入Edwards Lifesciences軟質成形環（28～32#）固定瓣環，試水二尖瓣無反流，3-0 Prolene線關閉房間隔并左心排氣；合并有三尖瓣反流者，行Kay法或加緣對緣成形，試水三尖瓣無反流后，關閉右心房切口，并于開放升主動脈前于灌注荷包外圍2根國產尼龍線再次帶墊片荷包縫合2圈；排氣后開放升主動脈，依次收緊灌注荷線并打結，復溫滿意后，逐步停機，拔出體外循環管道后徹底止血，魚精蛋白中和肝素，縫合部分心包，于阻斷鉗孔置心包負壓引流管，經左心引流處置入右側胸腔引流管；關胸并縫合右側腹股溝處切口，更換氣管內插管為單腔氣管內插管。
2 結 果
全組無死亡、無再次開胸止血病例。全組手術時間160～290（229±37）min，升主動脈阻斷時間40～121（67±19）min，體外循環時間60～136（87±21）min，術后呼吸機輔助時間6～47（16±11）h，重癥監護室停留時間19～60（30±12）h。術后心包和胸腔引流量80～780（320±184）ml。術后復查心臟彩色超聲心動圖提示，左心室射血分數（LVEF）49%～65%（56.0%±4.8%），二尖瓣輕微反流5例，三尖瓣輕度反流6例。術后1個月右胸切口長度3.9～6.0（5.3±0.7）cm。術后出現并發癥5例：切口延遲愈合3例；急性腎功能衰竭1例，經過血液透析后痊愈出院；右側腹股溝淋巴漏1例，經過加壓包扎及換藥后痊愈出院。術后隨訪1～24個月，復查心臟彩色超聲心動圖未見二尖瓣中至重度反流；復查胸部X線片未見肺不張、肺部感染病例。
3 討 論
傳統胸骨正中切口行二尖瓣成形術治療二尖瓣關閉不全療效確切，但其具有創傷大、切口不美觀、胸骨愈合慢等缺點[5]。微創小切口二尖瓣手術的開展至今已有10多年歷史，旨在減輕創傷、疼痛及縮小切口。國內外多家心臟外科中心已開展微創小切口二尖瓣置換術、成形術并取得了滿意的臨床效果[2-3, 6]。
微創小切口二尖瓣手術切口多樣，如胸骨下段小切口、右側腋下小切口、右胸骨旁切口、右胸前外側小切口等。我們采用右胸前外側切口為手術入路，手術切口約4～6 cm，達到微創手術分級Ⅱ級標準即微小切口[7]。由于此切口顯露二尖瓣位置較深，無影燈下難以清楚顯示，我們采用頭燈（冷光源）直視下操作，能更好地顯示二尖瓣及瓣下結構，有利于手術的操作[8]。主動脈阻斷方式在微創小切口瓣膜手術中比較關鍵，可通過孔穴技術（Port-Acess）和Chitwood經胸阻斷鉗[4]進行，有文獻報道后者要優于前者[9]，且國內多采用后者[7-8, 10]。我們也采用Chitwood經胸阻斷的方式，主動脈根部灌注心臟停搏液，達到很好的阻斷和心臟保護效果。術中對于左心房及二尖瓣的暴露，我們均采用右心房、房間隔途徑進行，同時三尖瓣得到良好顯露，便于三尖瓣成形，而且有文獻報道對于胸部正中切口的心臟手術后再次行單純的三尖瓣手術，右胸前外側小切口是很好的選擇[11]。單純二尖瓣手術也可沿房間溝行左心房切口手術，同時采用經胸骨旁固定的左心房拉鉤進行暴露[7-8, 12]。而我們采用經房間隔縫合絲線兩針進行牽引，同樣起到了很好的暴露二尖瓣的效果，同時可避免因損傷胸廓內動脈而導致大出血的發生，這種良好的二尖瓣暴露是二尖瓣成形的先決條件。針對開放升主動脈后主動脈灌注荷包出血的問題，我們采用在開放前于灌注荷包外圍再行荷包縫合2圈，開放并排氣后依次打結，從而有效避免了升主動脈的出血。
胸骨正中切口行二尖瓣成形技術日趨成熟，而其術式主要是針對風濕性、黏液性脫垂、感染性心內膜炎及缺血性損害4種常見病理改變進行[13]，其成形手術方式較多[14]。本組患者中，黏液性脫垂占多數，且多為后瓣的脫垂，我們大部分采用緣對緣技術進行二尖瓣成形，全部植入成形環，術后復查結果比較滿意。研究表明緣對緣技術行二尖瓣成形術是安全和有效的[15]，尤其是黏液性脫垂，且術后發生在二尖瓣狹窄的可能性較小[16]。而成形環有軟環和硬環之分，軟環更能符合二尖瓣生理狀況，但研究發現二者并未影響二尖瓣成形的遠期效果[17]。本組患者全部植入Edwards Lifesciences的軟質成形環縮小或者穩定瓣環，術后隨訪無中度以上反流。針對二尖瓣的不同病理變化，我們還采用如楔形切除或三角形切除等手術方式。
在術后并發癥方面，與傳統正中切口相比，右胸微創心臟瓣膜手術后胸腔引流量及輸血量明顯減少，避免了胸骨感染發生[7-8, 10]，甚至有報道稱微創手術能減少術后心房顫動的復發率等[18-19]。本組中術后急性腎功能衰竭的患者進行血液透析治療后痊愈，有研究稱微創小切口手術并不會增加腎功能衰竭的發生[8]，相反，術后急性腎功能衰竭可能與體外循環及術前腎功能變化有一定的關系。但微創小切口也有一些特殊的并發癥，如膈神經損傷、腹股溝切口感染、腹股溝淋巴瘺、升主動脈夾層等[19]。本組1例患者術后出現腹股溝淋巴瘺，經加壓包扎換藥后痊愈。為避免升主動脈的損傷，不建議對年齡偏大、主動脈壁有斑塊的患者進行該手術。
對于微創小切口手術的禁忌證，目前沒有統一的標準，但多數研究認為以下為手術相對禁忌證：（1）右側胸腔廣泛粘連；（2）右胸放療術后；（3）嚴重的肺功能不全；（4）嚴重的肺動脈高壓；（5）合并主動脈瓣疾病；（6）合并動脈粥樣硬化或大動脈炎[7-8]。
總之，右胸前外側微小切口行二尖瓣成形術安全可行，具有美容效果，近、中期隨訪效果滿意，其遠期效果有待于長期隨訪。