引用本文： 張平, 董文武, 崔俊帥, 田鑫帥, 張浩. 選擇性中央區淋巴結清掃治療cN0甲狀腺乳頭狀癌的臨床價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(2): 182-186. doi: 10.7507/1007-9424.20140042 復制
甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見的病理類型。文獻[1-2]報道，首次診治時20%～90%的甲狀腺乳頭狀癌患者已發生頸淋巴結轉移。頸中央區是甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移和復發最常見的部位[3-4]。對于術前臨床未發現淋巴結轉移（cN0）的甲狀腺乳頭狀癌患者，是否行選擇性中央區淋巴結清掃術還存在爭議[5-7]。本研究對手術治療的326例cN0甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料進行回顧性分析，探討選擇性中央區淋巴結清掃術治療cN0甲狀腺乳頭狀癌的臨床價值。
1 資料與方法
1.1 病例資料
我院2007年1月至2011年12月期間初治的cN0且術后病理證實為甲狀腺乳頭狀癌患者326例，男56例，女270例，男女比例為1.0：4.8；年齡15～81歲，中位年齡47歲。單一癌灶者295例，多發癌灶者31例，其中25例患者原發灶累及兩側腺葉。手術方式分別為患側腺葉加峽部切除術53例，患側腺葉加峽部切除加對側腺葉次全切除術236例，全或近全甲狀腺切除術29例，峽部切除加雙側次全或近全甲狀腺切除術7例，姑息手術1例。所有患者均同時行一側或兩側選擇性中央區頸淋巴結清掃術。所有病例經病史復核及病理復片。
1.2 cN0甲狀腺乳頭狀癌的診斷與入組標準
cN0甲狀腺乳頭狀癌診斷標準參照Kowalski等[8]提出的頸淋巴結臨床評價標準：①臨床檢查未觸及腫大淋巴結，或腫大淋巴結最大直徑＜2 cm，質地柔軟；②影像學檢查未見腫大淋巴結或腫大淋巴結最大直徑＜1 cm，或者最大直徑1～2 cm但無中心性液化壞死、周邊強化、淋巴結旁脂肪間隙消失等；③缺乏影像學資料者以觸診為準。本組326例患者均符合以上cN0甲狀腺乳頭狀癌的診斷標準。術前檢查包括臨床體檢、喉鏡檢查、頸部彩超、胸片、甲狀腺功能檢查等，部分患者行CT檢查。
1.3 手術方法
單側腺葉甲狀腺乳頭狀癌患者至少行患側腺葉及峽部切除，同時行同側中央區淋巴結清掃術；雙側腺葉均為甲狀腺乳頭狀癌患者行全甲狀腺切除術及雙側中央區淋巴結清掃術，即清掃喉前淋巴結、氣管前淋巴結以及環狀軟骨以下、胸骨切跡以上的兩側氣管旁淋巴結，即舌骨以下、胸骨切跡以上及兩側頸總動脈內緣區域間所有淋巴脂肪組織[9]；若一側為惡性而對側為良性，則行患側腺葉加峽部切除及對側次全或近全甲狀腺切除術，同時行患側中央區淋巴結清掃術，即清掃喉前淋巴結、氣管前淋巴結以及環狀軟骨以下、胸骨切跡以上的一側氣管旁淋巴結，即舌骨以下、胸骨切跡以上及同側頸總動脈內緣到氣管對側緣區域間所有淋巴脂肪組織[9]。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0統計軟件分析，采用χ2檢驗比較各參數間的差異。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 中央區淋巴結轉移情況
本組326例甲狀腺乳頭狀癌患者中117例有中央區淋巴結轉移，轉移率為35.89%。共檢出淋巴結1 067枚，0～23枚/例，平均3.3枚/例；轉移淋巴結共280枚，0～11枚/例，平均2.4枚/例。
2.2 中央區淋巴結轉移的影響因素
中央區淋巴結轉移與cN0甲狀腺乳頭狀癌患者的年齡、腫瘤直徑和是否存在包膜浸潤有關（P < 0.05），與其性別和是否為多灶病變無關（P > 0.05），見表 1。多因素分析結果顯示，年齡＜45歲和腫瘤直徑＞1 cm是cN0甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結轉移的獨立危險因素，見表 2。
表1
影響cN0甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結轉移的相關因素分析〔例（%）〕
Table1.
Analysis of correlation factor of central compartment lymph node metastasis of cN0 papillary thyroid carcinoma〔case(%)〕
表2
影響cN0甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結轉移的logistic多因素回歸分析
Table2.
Logistic regression analysis of factors of influencing on central compartment lymph node metastasis of cN0 papillary thyroid carcinoma
2.3 術后并發癥
本組326例cN0甲狀腺乳頭狀癌患者術后均無手術死亡，無傷口感染和出血。術后并發暫時性喉返神經損傷6例（1.8%），均在3個月內恢復，喉鏡檢查無聲帶活動受限；并發暫時性甲狀旁腺功能低下18例（5.5%），無永久性甲狀旁腺功能低下；并發暫時性喉上神經損傷4例（1.2%），1周內自行恢復正常；并發急性喉頭水腫1例（0.3%），經氣管插管，呼吸機輔助通氣，氣管切開，更換氣管插管金屬套管，12 d后達到拔管指征后拔除金屬套管，拔管后，患者無呼吸困難，發音正常，喉鏡檢查證實聲帶功能良好。
2.4 隨訪結果
本組326例cN0甲狀腺乳頭狀癌患者，266例獲得隨訪，隨訪率81.60%，隨訪時間7～67個月（平均31.2個月）。至隨訪截止時間，1例中央區淋巴結陰性患者患側側頸區發生淋巴結轉移，1例中央區淋巴結陽性患者患側側頸區發生淋巴結轉移，1例中央區淋巴結陽性患者對側側頸區發生淋巴結轉移。
3 討論
3.1 cN0甲狀腺乳頭狀癌的診斷
以往頸部淋巴結轉移情況主要憑借醫生的觸診來判斷，但觸診的準確性受醫生的經驗、轉移淋巴結的大小、部位和患者體型的影響，存在較大誤差。Kouvaraki等[2]報道，臨床觸診陰性的甲狀腺乳頭狀癌患者經術前彩超檢查有39%存在隱匿性轉移。近年隨著影像技術的發展，術前陽性淋巴結的定位可精確到2～3 mm。文獻[10]報道，超聲和CT檢出甲狀腺癌中央區淋巴結轉移的敏感性為50%～70%。術前評估甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結超聲檢查的局限性在于淺表區域易被甲狀腺和胸骨覆蓋而影響其準確性，頸部薄層增強CT可部分彌補這一不足。盡管如此，觸診、術前影像學檢查和術中肉眼評估都不能可靠地排除中央區淋巴結轉移的存在。本組326例cN0甲狀腺乳頭狀癌患者術后病理發現中央區淋巴結轉移率達35.89%，在文獻[10]報道的cN0甲狀腺乳頭狀癌患者術后21.5%～82.4%的中央區淋巴結轉移率范圍內。而且文獻[11]報道，中央區淋巴結轉移數目與側頸區淋巴結轉移率有關，當中央區淋巴結轉移數目≥2個時，側頸區淋巴結轉移率高達70%～93.3%。因此，只有對最常發生轉移的中央區淋巴結進行病理學檢查才能進行準確的分期，從而有助于確定進一步的治療方案及判斷預后。
3.2 中央區頸淋巴結清掃的范圍及意義
中央區淋巴結通常是指在兩側頸總動脈內緣、舌骨以下、胸骨切跡以上范圍內的淋巴脂肪組織，前界為頸深筋膜淺層，后界為頸深筋膜深層（椎前筋膜），包括喉前淋巴結、氣管前淋巴結、氣管旁淋巴結、甲狀腺周圍淋巴結以及咽后和食管后淋巴結。其中，喉前淋巴結、氣管前淋巴結和氣管旁淋巴結是甲狀腺乳頭狀癌最常累及的部位[12]。中央區淋巴結清掃術是指清掃該范圍內的所有淋巴脂肪組織，分為單側中央區清掃和雙側中央區清掃兩種。目前認為常規進行中央區淋巴結清掃術在cN0甲狀腺乳頭狀癌治療中的意義和優勢有以下幾點[13]：①中央區淋巴結是甲狀腺乳頭狀癌特別是甲狀腺中下部癌最常見的轉移部位，清除原發灶的同時，常規清掃中央區淋巴結可能阻斷其向側頸區的轉移，既有利于手術的徹底性，也有利于降低側頸區淋巴結轉移。②常規清掃中央區淋巴結有利于術后精確地判斷臨床分期，尤其對年齡≥45歲的患者，淋巴結轉移與否與分期有關，對制定術后綜合治療和隨訪方案、評估術后復發危險性以及判斷預后有重要價值。③初次手術解剖層次清楚，有利于徹底清掃，相反，如果術后復發再次清掃中央區，由于組織粘連和瘢痕的原因，淋巴結往往難以徹底清除，有的甚至無法進行，既影響手術根治的徹底性也容易導致并發癥的發生[14]。④常規進行中央區淋巴結清掃后，可在腫瘤復發再次手術時不再處理中央區，可以減少由于手術后粘連，解剖層次改變所引起的喉返神經及甲狀旁腺損傷，明顯降低手術并發癥的發生率。⑤隨著手術技巧的不斷提高，中央區淋巴結清掃術并沒有明顯增加手術并發癥的發生率，即使行雙側中央區淋巴結清掃術，也不增加喉返神經損傷率[15]。⑥中央區淋巴結清掃術是在甲狀腺原發灶切除的同一切口中進行，只增加少量的手術時間，創傷小，不影響外觀和功能，既達到了治療目的又提高了患者生存質量。本研究結果顯示，年齡＜45歲、腫瘤直徑＞1 cm及原發灶浸潤包膜的cN0甲狀腺乳頭狀癌患者淋巴結轉移陽性率顯著升高，年齡＜45歲和腫瘤直徑＞1 cm是cN0甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結轉移的獨立危險因素。
3.3 常見手術并發癥的預防與處理
3.3.1 喉返神經的損傷
由于中央區淋巴結清掃術需要全程暴露頸段喉返神經，所以術中要仔細辨認和保護喉返神經，同時注意保護喉返神經的滋養小血管，因此術者必須熟悉掌握喉返神經的解剖特點以及可能存在的神經解剖異常，如“喉不返神經”等。在尋找、顯露喉返神經時，注意右側喉返神經多偏于頸總動脈側，左側多位于食管表面或氣管食管溝內，動作要輕柔，避免粗暴牽拉和盲目鉗夾，靠近神經的出血點盡量避免使用電凝止血，同時要避免對喉返神經過度的解剖，致血管網受損，神經筋膜水腫，影響喉返神經血供及營養，致聲音改變。必要時，可利用神經監測輔助識別喉返神經，驗證其功能完整性，預警非返性喉返神經，降低喉返神經損傷的發生率[16]。
3.3.2 甲狀旁腺損傷
中央區淋巴結清掃術常會導致不可避免的患側下位甲狀旁腺的清除或血運障礙，所以在進行中央區淋巴結清掃術時要強調對上位甲狀旁腺的保護。手術操作時應做到精細解剖，仔細辨別，處理上、下極血管時要精確到分支，切不可結扎主干而破壞甲狀旁腺血供。中央區淋巴結清掃標本切除后應仔細檢查，對懷疑甲狀旁腺者應切取少量進行術中冰凍病理檢查，若證實為甲狀旁腺，需將剩余組織植于頸前肌或胸鎖乳突肌內。Chisholm等[17]證實，與單純行甲狀腺腺葉切除相比，合并中央區淋巴結清掃術并不會增加永久性甲狀旁腺損傷的風險。
3.3.3 出血
中央區內血供眾多，處理該區淋巴脂肪組織時要注意血管的處理，特別在胸骨切跡上，一旦血管滑入縱隔，會引起難以處理的出血，甚至導致患者死亡[18]。
總之，中央區淋巴結清掃術的并發癥是可以預防的，對解剖結構的熟悉和手術技巧的熟練是預防并發癥的關鍵。本組326例cN0甲狀腺乳頭狀癌患者的總并發癥發生率為8.8%，其中暫時性喉返神經損傷、暫時性甲狀旁腺功能低下、暫時性喉上神經損傷和急性喉頭水腫分別占1.8%、5.5%、1.2%和0.3%。無永久性喉神經損傷、甲狀旁腺功能低下等并發癥發生。
綜上所述，原發灶根治+同側頸中央區淋巴結清掃是治療cN0甲狀腺乳頭狀癌的一種安全、有效的術式，建議對cN0甲狀腺乳頭狀癌患者常規行患側中央區淋巴結清掃術，特別是年齡＜45歲和腫瘤直徑＞1 cm的患者，清掃了潛在的轉移淋巴結，可能阻斷其向側頸區的轉移，有利于手術治療的徹底性，且并沒有增加手術并發癥，也對減少腫瘤復發和改善相關存活率有益。
甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見的病理類型。文獻[1-2]報道，首次診治時20%～90%的甲狀腺乳頭狀癌患者已發生頸淋巴結轉移。頸中央區是甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移和復發最常見的部位[3-4]。對于術前臨床未發現淋巴結轉移（cN0）的甲狀腺乳頭狀癌患者，是否行選擇性中央區淋巴結清掃術還存在爭議[5-7]。本研究對手術治療的326例cN0甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料進行回顧性分析，探討選擇性中央區淋巴結清掃術治療cN0甲狀腺乳頭狀癌的臨床價值。
1 資料與方法
1.1 病例資料
我院2007年1月至2011年12月期間初治的cN0且術后病理證實為甲狀腺乳頭狀癌患者326例，男56例，女270例，男女比例為1.0：4.8；年齡15～81歲，中位年齡47歲。單一癌灶者295例，多發癌灶者31例，其中25例患者原發灶累及兩側腺葉。手術方式分別為患側腺葉加峽部切除術53例，患側腺葉加峽部切除加對側腺葉次全切除術236例，全或近全甲狀腺切除術29例，峽部切除加雙側次全或近全甲狀腺切除術7例，姑息手術1例。所有患者均同時行一側或兩側選擇性中央區頸淋巴結清掃術。所有病例經病史復核及病理復片。
1.2 cN0甲狀腺乳頭狀癌的診斷與入組標準
cN0甲狀腺乳頭狀癌診斷標準參照Kowalski等[8]提出的頸淋巴結臨床評價標準：①臨床檢查未觸及腫大淋巴結，或腫大淋巴結最大直徑＜2 cm，質地柔軟；②影像學檢查未見腫大淋巴結或腫大淋巴結最大直徑＜1 cm，或者最大直徑1～2 cm但無中心性液化壞死、周邊強化、淋巴結旁脂肪間隙消失等；③缺乏影像學資料者以觸診為準。本組326例患者均符合以上cN0甲狀腺乳頭狀癌的診斷標準。術前檢查包括臨床體檢、喉鏡檢查、頸部彩超、胸片、甲狀腺功能檢查等，部分患者行CT檢查。
1.3 手術方法
單側腺葉甲狀腺乳頭狀癌患者至少行患側腺葉及峽部切除，同時行同側中央區淋巴結清掃術；雙側腺葉均為甲狀腺乳頭狀癌患者行全甲狀腺切除術及雙側中央區淋巴結清掃術，即清掃喉前淋巴結、氣管前淋巴結以及環狀軟骨以下、胸骨切跡以上的兩側氣管旁淋巴結，即舌骨以下、胸骨切跡以上及兩側頸總動脈內緣區域間所有淋巴脂肪組織[9]；若一側為惡性而對側為良性，則行患側腺葉加峽部切除及對側次全或近全甲狀腺切除術，同時行患側中央區淋巴結清掃術，即清掃喉前淋巴結、氣管前淋巴結以及環狀軟骨以下、胸骨切跡以上的一側氣管旁淋巴結，即舌骨以下、胸骨切跡以上及同側頸總動脈內緣到氣管對側緣區域間所有淋巴脂肪組織[9]。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0統計軟件分析，采用χ2檢驗比較各參數間的差異。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 中央區淋巴結轉移情況
本組326例甲狀腺乳頭狀癌患者中117例有中央區淋巴結轉移，轉移率為35.89%。共檢出淋巴結1 067枚，0～23枚/例，平均3.3枚/例；轉移淋巴結共280枚，0～11枚/例，平均2.4枚/例。
2.2 中央區淋巴結轉移的影響因素
中央區淋巴結轉移與cN0甲狀腺乳頭狀癌患者的年齡、腫瘤直徑和是否存在包膜浸潤有關（P < 0.05），與其性別和是否為多灶病變無關（P > 0.05），見表 1。多因素分析結果顯示，年齡＜45歲和腫瘤直徑＞1 cm是cN0甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結轉移的獨立危險因素，見表 2。
表1
影響cN0甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結轉移的相關因素分析〔例（%）〕
Table1.
Analysis of correlation factor of central compartment lymph node metastasis of cN0 papillary thyroid carcinoma〔case(%)〕
表2
影響cN0甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結轉移的logistic多因素回歸分析
Table2.
Logistic regression analysis of factors of influencing on central compartment lymph node metastasis of cN0 papillary thyroid carcinoma
2.3 術后并發癥
本組326例cN0甲狀腺乳頭狀癌患者術后均無手術死亡，無傷口感染和出血。術后并發暫時性喉返神經損傷6例（1.8%），均在3個月內恢復，喉鏡檢查無聲帶活動受限；并發暫時性甲狀旁腺功能低下18例（5.5%），無永久性甲狀旁腺功能低下；并發暫時性喉上神經損傷4例（1.2%），1周內自行恢復正常；并發急性喉頭水腫1例（0.3%），經氣管插管，呼吸機輔助通氣，氣管切開，更換氣管插管金屬套管，12 d后達到拔管指征后拔除金屬套管，拔管后，患者無呼吸困難，發音正常，喉鏡檢查證實聲帶功能良好。
2.4 隨訪結果
本組326例cN0甲狀腺乳頭狀癌患者，266例獲得隨訪，隨訪率81.60%，隨訪時間7～67個月（平均31.2個月）。至隨訪截止時間，1例中央區淋巴結陰性患者患側側頸區發生淋巴結轉移，1例中央區淋巴結陽性患者患側側頸區發生淋巴結轉移，1例中央區淋巴結陽性患者對側側頸區發生淋巴結轉移。
3 討論
3.1 cN0甲狀腺乳頭狀癌的診斷
以往頸部淋巴結轉移情況主要憑借醫生的觸診來判斷，但觸診的準確性受醫生的經驗、轉移淋巴結的大小、部位和患者體型的影響，存在較大誤差。Kouvaraki等[2]報道，臨床觸診陰性的甲狀腺乳頭狀癌患者經術前彩超檢查有39%存在隱匿性轉移。近年隨著影像技術的發展，術前陽性淋巴結的定位可精確到2～3 mm。文獻[10]報道，超聲和CT檢出甲狀腺癌中央區淋巴結轉移的敏感性為50%～70%。術前評估甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結超聲檢查的局限性在于淺表區域易被甲狀腺和胸骨覆蓋而影響其準確性，頸部薄層增強CT可部分彌補這一不足。盡管如此，觸診、術前影像學檢查和術中肉眼評估都不能可靠地排除中央區淋巴結轉移的存在。本組326例cN0甲狀腺乳頭狀癌患者術后病理發現中央區淋巴結轉移率達35.89%，在文獻[10]報道的cN0甲狀腺乳頭狀癌患者術后21.5%～82.4%的中央區淋巴結轉移率范圍內。而且文獻[11]報道，中央區淋巴結轉移數目與側頸區淋巴結轉移率有關，當中央區淋巴結轉移數目≥2個時，側頸區淋巴結轉移率高達70%～93.3%。因此，只有對最常發生轉移的中央區淋巴結進行病理學檢查才能進行準確的分期，從而有助于確定進一步的治療方案及判斷預后。
3.2 中央區頸淋巴結清掃的范圍及意義
中央區淋巴結通常是指在兩側頸總動脈內緣、舌骨以下、胸骨切跡以上范圍內的淋巴脂肪組織，前界為頸深筋膜淺層，后界為頸深筋膜深層（椎前筋膜），包括喉前淋巴結、氣管前淋巴結、氣管旁淋巴結、甲狀腺周圍淋巴結以及咽后和食管后淋巴結。其中，喉前淋巴結、氣管前淋巴結和氣管旁淋巴結是甲狀腺乳頭狀癌最常累及的部位[12]。中央區淋巴結清掃術是指清掃該范圍內的所有淋巴脂肪組織，分為單側中央區清掃和雙側中央區清掃兩種。目前認為常規進行中央區淋巴結清掃術在cN0甲狀腺乳頭狀癌治療中的意義和優勢有以下幾點[13]：①中央區淋巴結是甲狀腺乳頭狀癌特別是甲狀腺中下部癌最常見的轉移部位，清除原發灶的同時，常規清掃中央區淋巴結可能阻斷其向側頸區的轉移，既有利于手術的徹底性，也有利于降低側頸區淋巴結轉移。②常規清掃中央區淋巴結有利于術后精確地判斷臨床分期，尤其對年齡≥45歲的患者，淋巴結轉移與否與分期有關，對制定術后綜合治療和隨訪方案、評估術后復發危險性以及判斷預后有重要價值。③初次手術解剖層次清楚，有利于徹底清掃，相反，如果術后復發再次清掃中央區，由于組織粘連和瘢痕的原因，淋巴結往往難以徹底清除，有的甚至無法進行，既影響手術根治的徹底性也容易導致并發癥的發生[14]。④常規進行中央區淋巴結清掃后，可在腫瘤復發再次手術時不再處理中央區，可以減少由于手術后粘連，解剖層次改變所引起的喉返神經及甲狀旁腺損傷，明顯降低手術并發癥的發生率。⑤隨著手術技巧的不斷提高，中央區淋巴結清掃術并沒有明顯增加手術并發癥的發生率，即使行雙側中央區淋巴結清掃術，也不增加喉返神經損傷率[15]。⑥中央區淋巴結清掃術是在甲狀腺原發灶切除的同一切口中進行，只增加少量的手術時間，創傷小，不影響外觀和功能，既達到了治療目的又提高了患者生存質量。本研究結果顯示，年齡＜45歲、腫瘤直徑＞1 cm及原發灶浸潤包膜的cN0甲狀腺乳頭狀癌患者淋巴結轉移陽性率顯著升高，年齡＜45歲和腫瘤直徑＞1 cm是cN0甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結轉移的獨立危險因素。
3.3 常見手術并發癥的預防與處理
3.3.1 喉返神經的損傷
由于中央區淋巴結清掃術需要全程暴露頸段喉返神經，所以術中要仔細辨認和保護喉返神經，同時注意保護喉返神經的滋養小血管，因此術者必須熟悉掌握喉返神經的解剖特點以及可能存在的神經解剖異常，如“喉不返神經”等。在尋找、顯露喉返神經時，注意右側喉返神經多偏于頸總動脈側，左側多位于食管表面或氣管食管溝內，動作要輕柔，避免粗暴牽拉和盲目鉗夾，靠近神經的出血點盡量避免使用電凝止血，同時要避免對喉返神經過度的解剖，致血管網受損，神經筋膜水腫，影響喉返神經血供及營養，致聲音改變。必要時，可利用神經監測輔助識別喉返神經，驗證其功能完整性，預警非返性喉返神經，降低喉返神經損傷的發生率[16]。
3.3.2 甲狀旁腺損傷
中央區淋巴結清掃術常會導致不可避免的患側下位甲狀旁腺的清除或血運障礙，所以在進行中央區淋巴結清掃術時要強調對上位甲狀旁腺的保護。手術操作時應做到精細解剖，仔細辨別，處理上、下極血管時要精確到分支，切不可結扎主干而破壞甲狀旁腺血供。中央區淋巴結清掃標本切除后應仔細檢查，對懷疑甲狀旁腺者應切取少量進行術中冰凍病理檢查，若證實為甲狀旁腺，需將剩余組織植于頸前肌或胸鎖乳突肌內。Chisholm等[17]證實，與單純行甲狀腺腺葉切除相比，合并中央區淋巴結清掃術并不會增加永久性甲狀旁腺損傷的風險。
3.3.3 出血
中央區內血供眾多，處理該區淋巴脂肪組織時要注意血管的處理，特別在胸骨切跡上，一旦血管滑入縱隔，會引起難以處理的出血，甚至導致患者死亡[18]。
總之，中央區淋巴結清掃術的并發癥是可以預防的，對解剖結構的熟悉和手術技巧的熟練是預防并發癥的關鍵。本組326例cN0甲狀腺乳頭狀癌患者的總并發癥發生率為8.8%，其中暫時性喉返神經損傷、暫時性甲狀旁腺功能低下、暫時性喉上神經損傷和急性喉頭水腫分別占1.8%、5.5%、1.2%和0.3%。無永久性喉神經損傷、甲狀旁腺功能低下等并發癥發生。
綜上所述，原發灶根治+同側頸中央區淋巴結清掃是治療cN0甲狀腺乳頭狀癌的一種安全、有效的術式，建議對cN0甲狀腺乳頭狀癌患者常規行患側中央區淋巴結清掃術，特別是年齡＜45歲和腫瘤直徑＞1 cm的患者，清掃了潛在的轉移淋巴結，可能阻斷其向側頸區的轉移，有利于手術治療的徹底性，且并沒有增加手術并發癥，也對減少腫瘤復發和改善相關存活率有益。
