引用本文： 魏大闖, 黃煥雷, 盧聰, 鄭少憶, 劉菁, 郭惠明, 黃勁松, 范瑞新, 肖學鈞. 左心瓣膜置換術后孤立性三尖瓣關閉不全的外科治療. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(2): 178-183. doi: 10.7507/1007-4848.20140054 復制
孤立性三尖瓣關閉不全（tricuspid regurgitation，TR）是左心瓣膜置換術后晚期重要的并發癥之一，其發生率高，并可導致右心功能不全，嚴重影響手術的遠期效果。中度至重度TR是術后5年發生心力衰竭、心力衰竭相關死亡、各種原因死亡的獨立危險因素[1-2]。因此，對左心瓣膜置換術后TR應高度重視，必要時再次行手術干預。但與手術死亡相關的危險因素及術后的遠期效果尚不確定。我們的研究分析了左心瓣膜置換術后孤立性TR行再次手術患者的臨床資料，并進行了隨訪，探討再次手術治療的危險因素和遠期效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2000年1月至2013年6月廣東省心血管病研究所心外科對65例左心瓣膜置換術后發生孤立性TR患者再次行手術治療，其中男12例，女53例；年齡37～72（52.3±8.0）歲，其中合并心房顫動（atrial fibrillation，AF）59例。功能性TR 61例，風濕性TR 4例。第一次手術包括二尖瓣置換術（MVR）27例，二尖瓣+主動脈瓣雙瓣膜置換術（DVR）16例，MVR+三尖瓣成形術（TVP）10例，DVR+TVP12例。22例同期行TVP中，人工瓣環成形術1例，De Vega成形術17例，Key成形術1例，其它手術方法3例。第二次手術前所有患者均有不同程度的右心衰竭表現，腹脹/腹水34例，肝臟腫大38例，下肢水腫50例，少尿9例。紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級Ⅱ級6例，Ⅲ級40例，Ⅳ級19例。超聲心動圖提示：所有患者右心房、右心室均增大，左心瓣膜功能正常。第二次手術前65例患者的臨床資料見表 1。
表1
65例行三尖瓣置換術或三尖瓣成形術患者術前的臨床資料比較[（1.2 手術方法
所有患者均在全身麻醉淺低溫體外循環下施行手術，其中經原胸骨正中切口手術64例，右側胸腔鏡下切口手術1例。行三尖瓣置換（TVR）55例，其中植入生物瓣38例；行TVP10例，7例行單純人工瓣環成形術（Edwards MC3環4例、Baxter環1例、St.Jude環1例、國產瓣環1例），1例行雙孔法+人工瓣環成形術（Edwards MC3環），1例行腱索松解+人工瓣環成形術（Edwards MC3環），1例在不阻斷升主動脈的情況下行De Vega成形術。共有25例患者在不阻斷升主動脈的情況下施行手術，術中發現所有患者瓣環均有不同程度的擴張。
1.3 觀察指標和方法
術后及隨訪期間常規進行心臟超聲心動圖檢查，觀察人工瓣膜功能、心腔大小及左右心室功能。
1.4 統計學分析
應用SPSS 13.0統計軟件進行統計處理，計量資料用均數±標準差（
2 結 果
65例患者均施行了三尖瓣手術，兩種手術方式術中及術后資料比較見表 2。住院死亡11例（16.9%），死于心力衰竭6例，感染性心內膜炎、腦梗塞、猝死、消化道出血、肺部感染各1例。行TVR患者死亡10例，TVP患者死亡1例。
表2
行三尖瓣置換術與三尖瓣成形術患者術中及術后資料比較 [（單因素分析結果顯示：男性、術前右心室內徑、血漿白蛋白（ALB）、結合膽紅素（DBil）、體外循環時間及術前心功能Ⅳ級與手術死亡顯著相關，見表 3。而術前心胸比率（C/T）、TR面積、左心室射血分數（LVEF）、肺動脈收縮壓（PAs）、術前血紅蛋白（HGB）、肌酐（Cr）、總膽紅素（TBil）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）及兩次手術間隔時間均與手術死亡無明顯相關性。多因素logistic回歸分析結果顯示，與手術早期死亡相關的獨立危險因素為術前心功能Ⅳ級（OR=7.23，95% CI：1.57-33.25，P=0.01），見表 4。
表3
術后生存患者與手術死亡患者的單因素分析結果 [（
表4
多因素logistic回歸分析結果
54例生存患者中共有50例獲得隨訪，隨訪率為92.6%，隨訪時間1～160（47.2±43.3）個月。隨訪期間大部分患者均輔以不同劑量的強心（地高辛）、利尿（安體舒通、速尿）和血管緊張素轉換酶抑制劑治療，水腫等心力衰竭表現較術前明顯減輕或完全消失。隨訪期間死亡5例，其中行TVR患者死亡4例，分別于術后3.5、10、120個月死于心力衰竭各1例，術后57個月死于主動脈瓣梗阻1例；行TVP 1例患者因TR進展為重度于術后3.5年行TVR，術后因心跳驟停死亡。行TVR患者1年和5年生存率分別為95%±3%和89%±7%；行TVP患者1年和5年生存率分別為100%和80%±18%，兩種手術術式患者的遠期生存率差異無統計學意義（P=0.92）。Cox回歸分析結果顯示，與術后遠期死亡相關的獨立危險因素為術前血肌酐值（HR=1.10，95% CI：1.03-1.17，P<0.01），見表 5。54例患者的隨訪資料見表 6，術后患者的生存曲線見圖 1。
表5
Cox回歸分析結果
表6
行三尖瓣置換術和三尖瓣成形術患者隨訪期間的臨床資料（例）
圖1
TVR、TVP患者術后Kaplan-Meier生存曲線
3 討 論
左心瓣膜置換術后出現孤立性TR較常見。由于研究對象、隨訪時間及對嚴重TR定義的不同，TR的發生率也不盡相同。有研究報道二尖瓣手術后晚期嚴重TR的發生率為13%～43%，而左心瓣膜置換術后為6.2%～27% [1, 3-6]。其中大部分TR為功能性，其發生機制尚不完全清楚。目前認為功能性TR主要繼發于三尖瓣瓣環擴張、右心室擴張及功能障礙[5, 7-12]，因此，其臨床表現主要以右心衰竭為主，有時也可合并左心衰竭。長期的左心疾病可引起左心房壓力增高，誘發AF。本組59例（90.8%）合并AF，AF時心房機械活動紊亂，失去主動、規律的收縮和舒張功能，血流動力學改變，在心房內形成渦流，出現血流瘀滯，從而增加右心室的前后負荷。右心室的血流動力學改變與心房的機械及電重構聯合起來，導致右心室重構和進行性TR [5]。目前，AF已經被公認為是左心瓣膜手術后TR發生及進展的獨立因素，而在AF患者行左心手術時同期行迷宮手術可降低術后TR的發生率及嚴重性[13-17]。
左心瓣膜手術后孤立性TR行再次手術治療的死亡率高（0%～37%）[18-24]。Chen等[19]報道77例左心手術后孤立性TR行三尖瓣手術的患者，手術死亡率為18%，與手術死亡相關的危險因子為高齡、術前高肌酐值及肝功能受損，其1年、3年生存率分別為77.8%及76.4%。Park等[20]報道對左心瓣膜手術后TR患者手術治療中TVR組的1、5、10年生存率分別為97%、93%、63%，而TVP組分別為93%、93%、81%，兩組中位生存率及死亡率無差異；Cox回歸分析結果顯示左心室射血分數小于40%及年齡是TVR/TVP晚期死亡的獨立預測因素。Topilsky等[21]報道189例行TVR患者，手術死亡率為10%，1年、5年生存率分別為76.5%和55.9%，與手術死亡及遠期死亡相關的危險因子均為術前心功能Ⅳ級及術前高肌酐水平。本組患者手術死亡率為16.9%，TVR患者1年和5年生存率分別為95%±3%和89%±7%；TVP患者1年和5年生存率分別為100%和80%±18%，兩組的遠期生存率差異無統計學意義。與住院死亡及遠期死亡相關的獨立危險因素分別為術前心功能Ⅳ級及術前肌酐水平，與文獻報道的結果相一致。由于本研究是回顧性研究，未能通過超聲心動圖對右心室心功能進行準確地評估，因此，尚未找出可以預測手術風險的超聲心動圖指標。有研究報道，年齡、術前血紅蛋白、白蛋白、右心室收縮期末面積（RVESA）及右心室心肌工作指數（RIMP）為術后遠期效果的獨立決定因子[21-22]。本組患者中心功能Ⅱ～Ⅲ級的死亡率與Ⅳ級死亡率相比顯著降低（8.7% vs. 36.8%），且多因素分析結果顯示術前心功能Ⅳ級與手術死亡相關。因此，我們認為應在嚴重心力衰竭發生之前對孤立性TR行手術治療，可取得良好的手術效果。
確定及掌握左心瓣膜手術后孤立性TR的手術時機仍十分困難。最新的歐洲心臟協會（ESC）指南認為，對于左心瓣膜手術后出現嚴重TR患者，如果無臨床癥狀或有進行性右心室擴大/功能不全，且不存在左心瓣膜功能不全、嚴重的左心室或右心室功能不全，以及嚴重肺血管疾病，均應考慮外科手術治療，并將其作為Ⅱa類推薦[25]；而美國心臟病學院/美國心臟病學會（ACC/AHA）指南對此類患者卻未提及[26]。有研究表明，盡管糾正了心功能Ⅱ級患者的TR，仍不能使其達到正常的預期壽命，這更強調了在心力衰竭癥狀發生之前對嚴重TR行外科矯治的必要性[21]。早期手術糾正TR可改善右心室功能及活動耐量，并改善遠期的預后。本組患者中近90%術前心功能為Ⅲ～Ⅳ級，這意味著大部分患者的手術時間較晚。這主要是因為目前指南中對嚴重孤立性TR手術時機選擇尚缺乏指導，因此，充分利用臨床及超聲檢查的數據建立指南是十分重要的。在我們的研究基礎上，我們建議應在心力衰竭及腎功能受損之前行手術治療。
綜上所述，左心瓣膜置換術后遠期孤立性TR行再次三尖瓣手術的手術死亡率雖然較高，但尚可接受，手術死亡主要與術前患者全身狀況和心功能獨立相關。術后5年生存率較好，術前肌酐水平是術后遠期死亡的獨立危險因素，但長期的結果仍需更長時間的隨訪才能得以證實。
孤立性三尖瓣關閉不全（tricuspid regurgitation，TR）是左心瓣膜置換術后晚期重要的并發癥之一，其發生率高，并可導致右心功能不全，嚴重影響手術的遠期效果。中度至重度TR是術后5年發生心力衰竭、心力衰竭相關死亡、各種原因死亡的獨立危險因素[1-2]。因此，對左心瓣膜置換術后TR應高度重視，必要時再次行手術干預。但與手術死亡相關的危險因素及術后的遠期效果尚不確定。我們的研究分析了左心瓣膜置換術后孤立性TR行再次手術患者的臨床資料，并進行了隨訪，探討再次手術治療的危險因素和遠期效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2000年1月至2013年6月廣東省心血管病研究所心外科對65例左心瓣膜置換術后發生孤立性TR患者再次行手術治療，其中男12例，女53例；年齡37～72（52.3±8.0）歲，其中合并心房顫動（atrial fibrillation，AF）59例。功能性TR 61例，風濕性TR 4例。第一次手術包括二尖瓣置換術（MVR）27例，二尖瓣+主動脈瓣雙瓣膜置換術（DVR）16例，MVR+三尖瓣成形術（TVP）10例，DVR+TVP12例。22例同期行TVP中，人工瓣環成形術1例，De Vega成形術17例，Key成形術1例，其它手術方法3例。第二次手術前所有患者均有不同程度的右心衰竭表現，腹脹/腹水34例，肝臟腫大38例，下肢水腫50例，少尿9例。紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級Ⅱ級6例，Ⅲ級40例，Ⅳ級19例。超聲心動圖提示：所有患者右心房、右心室均增大，左心瓣膜功能正常。第二次手術前65例患者的臨床資料見表 1。
表1
65例行三尖瓣置換術或三尖瓣成形術患者術前的臨床資料比較[（1.2 手術方法
所有患者均在全身麻醉淺低溫體外循環下施行手術，其中經原胸骨正中切口手術64例，右側胸腔鏡下切口手術1例。行三尖瓣置換（TVR）55例，其中植入生物瓣38例；行TVP10例，7例行單純人工瓣環成形術（Edwards MC3環4例、Baxter環1例、St.Jude環1例、國產瓣環1例），1例行雙孔法+人工瓣環成形術（Edwards MC3環），1例行腱索松解+人工瓣環成形術（Edwards MC3環），1例在不阻斷升主動脈的情況下行De Vega成形術。共有25例患者在不阻斷升主動脈的情況下施行手術，術中發現所有患者瓣環均有不同程度的擴張。
1.3 觀察指標和方法
術后及隨訪期間常規進行心臟超聲心動圖檢查，觀察人工瓣膜功能、心腔大小及左右心室功能。
1.4 統計學分析
應用SPSS 13.0統計軟件進行統計處理，計量資料用均數±標準差（
2 結 果
65例患者均施行了三尖瓣手術，兩種手術方式術中及術后資料比較見表 2。住院死亡11例（16.9%），死于心力衰竭6例，感染性心內膜炎、腦梗塞、猝死、消化道出血、肺部感染各1例。行TVR患者死亡10例，TVP患者死亡1例。
表2
行三尖瓣置換術與三尖瓣成形術患者術中及術后資料比較 [（單因素分析結果顯示：男性、術前右心室內徑、血漿白蛋白（ALB）、結合膽紅素（DBil）、體外循環時間及術前心功能Ⅳ級與手術死亡顯著相關，見表 3。而術前心胸比率（C/T）、TR面積、左心室射血分數（LVEF）、肺動脈收縮壓（PAs）、術前血紅蛋白（HGB）、肌酐（Cr）、總膽紅素（TBil）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）及兩次手術間隔時間均與手術死亡無明顯相關性。多因素logistic回歸分析結果顯示，與手術早期死亡相關的獨立危險因素為術前心功能Ⅳ級（OR=7.23，95% CI：1.57-33.25，P=0.01），見表 4。
表3
術后生存患者與手術死亡患者的單因素分析結果 [（
表4
多因素logistic回歸分析結果
54例生存患者中共有50例獲得隨訪，隨訪率為92.6%，隨訪時間1～160（47.2±43.3）個月。隨訪期間大部分患者均輔以不同劑量的強心（地高辛）、利尿（安體舒通、速尿）和血管緊張素轉換酶抑制劑治療，水腫等心力衰竭表現較術前明顯減輕或完全消失。隨訪期間死亡5例，其中行TVR患者死亡4例，分別于術后3.5、10、120個月死于心力衰竭各1例，術后57個月死于主動脈瓣梗阻1例；行TVP 1例患者因TR進展為重度于術后3.5年行TVR，術后因心跳驟停死亡。行TVR患者1年和5年生存率分別為95%±3%和89%±7%；行TVP患者1年和5年生存率分別為100%和80%±18%，兩種手術術式患者的遠期生存率差異無統計學意義（P=0.92）。Cox回歸分析結果顯示，與術后遠期死亡相關的獨立危險因素為術前血肌酐值（HR=1.10，95% CI：1.03-1.17，P<0.01），見表 5。54例患者的隨訪資料見表 6，術后患者的生存曲線見圖 1。
表5
Cox回歸分析結果
表6
行三尖瓣置換術和三尖瓣成形術患者隨訪期間的臨床資料（例）
圖1
TVR、TVP患者術后Kaplan-Meier生存曲線
3 討 論
左心瓣膜置換術后出現孤立性TR較常見。由于研究對象、隨訪時間及對嚴重TR定義的不同，TR的發生率也不盡相同。有研究報道二尖瓣手術后晚期嚴重TR的發生率為13%～43%，而左心瓣膜置換術后為6.2%～27% [1, 3-6]。其中大部分TR為功能性，其發生機制尚不完全清楚。目前認為功能性TR主要繼發于三尖瓣瓣環擴張、右心室擴張及功能障礙[5, 7-12]，因此，其臨床表現主要以右心衰竭為主，有時也可合并左心衰竭。長期的左心疾病可引起左心房壓力增高，誘發AF。本組59例（90.8%）合并AF，AF時心房機械活動紊亂，失去主動、規律的收縮和舒張功能，血流動力學改變，在心房內形成渦流，出現血流瘀滯，從而增加右心室的前后負荷。右心室的血流動力學改變與心房的機械及電重構聯合起來，導致右心室重構和進行性TR [5]。目前，AF已經被公認為是左心瓣膜手術后TR發生及進展的獨立因素，而在AF患者行左心手術時同期行迷宮手術可降低術后TR的發生率及嚴重性[13-17]。
左心瓣膜手術后孤立性TR行再次手術治療的死亡率高（0%～37%）[18-24]。Chen等[19]報道77例左心手術后孤立性TR行三尖瓣手術的患者，手術死亡率為18%，與手術死亡相關的危險因子為高齡、術前高肌酐值及肝功能受損，其1年、3年生存率分別為77.8%及76.4%。Park等[20]報道對左心瓣膜手術后TR患者手術治療中TVR組的1、5、10年生存率分別為97%、93%、63%，而TVP組分別為93%、93%、81%，兩組中位生存率及死亡率無差異；Cox回歸分析結果顯示左心室射血分數小于40%及年齡是TVR/TVP晚期死亡的獨立預測因素。Topilsky等[21]報道189例行TVR患者，手術死亡率為10%，1年、5年生存率分別為76.5%和55.9%，與手術死亡及遠期死亡相關的危險因子均為術前心功能Ⅳ級及術前高肌酐水平。本組患者手術死亡率為16.9%，TVR患者1年和5年生存率分別為95%±3%和89%±7%；TVP患者1年和5年生存率分別為100%和80%±18%，兩組的遠期生存率差異無統計學意義。與住院死亡及遠期死亡相關的獨立危險因素分別為術前心功能Ⅳ級及術前肌酐水平，與文獻報道的結果相一致。由于本研究是回顧性研究，未能通過超聲心動圖對右心室心功能進行準確地評估，因此，尚未找出可以預測手術風險的超聲心動圖指標。有研究報道，年齡、術前血紅蛋白、白蛋白、右心室收縮期末面積（RVESA）及右心室心肌工作指數（RIMP）為術后遠期效果的獨立決定因子[21-22]。本組患者中心功能Ⅱ～Ⅲ級的死亡率與Ⅳ級死亡率相比顯著降低（8.7% vs. 36.8%），且多因素分析結果顯示術前心功能Ⅳ級與手術死亡相關。因此，我們認為應在嚴重心力衰竭發生之前對孤立性TR行手術治療，可取得良好的手術效果。
確定及掌握左心瓣膜手術后孤立性TR的手術時機仍十分困難。最新的歐洲心臟協會（ESC）指南認為，對于左心瓣膜手術后出現嚴重TR患者，如果無臨床癥狀或有進行性右心室擴大/功能不全，且不存在左心瓣膜功能不全、嚴重的左心室或右心室功能不全，以及嚴重肺血管疾病，均應考慮外科手術治療，并將其作為Ⅱa類推薦[25]；而美國心臟病學院/美國心臟病學會（ACC/AHA）指南對此類患者卻未提及[26]。有研究表明，盡管糾正了心功能Ⅱ級患者的TR，仍不能使其達到正常的預期壽命，這更強調了在心力衰竭癥狀發生之前對嚴重TR行外科矯治的必要性[21]。早期手術糾正TR可改善右心室功能及活動耐量，并改善遠期的預后。本組患者中近90%術前心功能為Ⅲ～Ⅳ級，這意味著大部分患者的手術時間較晚。這主要是因為目前指南中對嚴重孤立性TR手術時機選擇尚缺乏指導，因此，充分利用臨床及超聲檢查的數據建立指南是十分重要的。在我們的研究基礎上，我們建議應在心力衰竭及腎功能受損之前行手術治療。
綜上所述，左心瓣膜置換術后遠期孤立性TR行再次三尖瓣手術的手術死亡率雖然較高，但尚可接受，手術死亡主要與術前患者全身狀況和心功能獨立相關。術后5年生存率較好，術前肌酐水平是術后遠期死亡的獨立危險因素，但長期的結果仍需更長時間的隨訪才能得以證實。
