引用本文： 歐強, 竺平, 陳邑歧, 朱秉宜, 谷云飛. 慢性肛裂手術治療進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(1): 126-129. doi: 10.7507/1007-9424.20140029 復制
肛裂是指肛管齒狀線以下皮膚全層縱向裂開或形成卵圓形潰瘍，為一種較頑固的慢性肛門直腸疾病。肛裂患者最常見的主訴是周期性劇烈的肛門疼痛和鮮紅色的便血。任何年齡均可罹患肛裂，但多見于青壯年（平均發病年齡為39.9歲），75%以上的肛裂患者多見于肛管后正中線上，且男女發病率無明顯差別[1]。大多數的急性肛裂可行保守治療，例如給予粗纖維飲食和坐浴，但有約50%的急性肛裂患者經過數周的保守治療后則轉變為慢性肛裂。局部軟膏治療慢性肛裂的臨床療效跟安慰劑相比無明顯差異[2]。當外用藥物治療失敗時，外科手術治療則是主要而有效的方法。目前，國內外應用于慢性肛裂的手術方法眾多，現就目前肛裂手術治療方法的進展綜述如下。
1 肛裂切除術
肛裂切除術是Gahriel于1948年提出的，適用于慢性肛裂。該手術是沿肛裂周圍作梭形切口，將潰瘍面連同哨兵痔和肥大肛乳頭一并切除，清除內括約肌表面的疤痕組織，直至顯出深部平軟的新鮮組織，創面敞開以引流。肛裂切除伴或不伴內括約肌切開已被認為是一個治療肛裂的好方法。Lambe等[3]用肛裂切除術治療小兒肛裂37例，術后6周隨訪結果顯示81%的患兒完全治愈。Schornagel等[4]通過對肛裂切除術后5年的隨訪得出的結論是肛裂切除術有著較低的復發率（11.6%）和對肛門自制功能有極微的影響。國內醫生在肛裂切除術基礎上，適當游離切口邊緣，將上下端稍帶基底組織間斷縫合，以達到肛裂切除創面Ⅰ期愈合的目的，這就是縱切橫縫術[5]。師源等[6]用改良縱切橫縫術治療50例陳舊性肛裂，結果顯示，改良縱切橫縫術較傳統縱切橫縫術的愈合時間短，術后6個月的復發率低。石章鐵等[7]在縱切橫縫術的基礎上適當延長肛緣外切口長度，橫縫切口長度不變，但中央不縫合，并在其下部預留一放射狀切口作減壓、引流用，該手術的愈合時間短于傳統的縱切橫縫術，術后疼痛、水腫等并發癥少于傳統縱切橫縫術。然而，鑒于肛裂的病因是供血不足和內括約肌痙攣，因此，肛裂切除術治療肛裂的臨床療效可能不是十分理想。Mousavi等[8]報道，側方內括約切開術后患者滿意率達96.6%，而肛裂切除術后患者的滿意率為87.5%。
2 內括約肌切開術
內括約肌是遠端直腸環行肌層的集聚，并且提供50%~80%的肛管靜息壓[9]。1951年，Eisenhammer [10]首先提出內括約肌切開術治療肛裂。內括約肌切開術降低了肛管靜息壓，阻斷內括約肌痙攣，給肛裂愈合提供了機會。內括約肌切開術最初是在后正中線上進行，但是常伴有“匙孔”樣畸形的并發癥。隨后，側方內括肌切開術替代了最初的內括約切開術，并被認為其對肛門功能損傷較小[11]。側方內括約切開術目前被認為是治療肛裂的標準手術方式[12]。側方內括約肌切開術尤其適用于伴肛管明顯狹窄的年輕慢性肛裂患者，但對老年患者應慎用。側方內括約肌切開術主要有兩種方式，即閉合式和開放式側方內括約肌切開術。
2.1 閉合式側方內括約肌切開術
閉合式側方內括約肌切開術是用眼科刀片或小尖刀從括約肌間溝垂直刺入肛管皮下與肛門內括約肌之間或內外括約肌之間，切斷內括約肌，用手指側面按壓切斷處有明顯凹陷感。盡管刀片可以刺入肛管皮下與內括約肌之間，可是大多數人優先選擇將刀片刺入括約肌間溝中來切開內括約肌。Ticmeanu等[13]報道，閉合式側方內括約肌切開術后肛門血腫發生率僅為2.12%，肛周膿腫發生率為4.25%，并通過術后1年6個月的隨訪發現，患者術后無任何肛門部不適感和無肛門自制功能損害。應光耀等[14]用特型小針刀行閉合式內括約肌側方切開術治療陳舊性肛裂38例，發現該方法在減少術后并發癥方面優于開放式側方內括約肌切開術。
2.2 開放式側方內括約肌切開術
開放式側方內括約肌切開術是通過一個小的切口在括約肌間溝處將內括約肌直接切開。Ersoz等[15]報道，切口平行于肛門的開放式側方內括約肌切開術后的傷口愈合時間平均為10.59 d，明顯短于切口垂直于肛門者（平均為19.44 d）。一項回顧性研究[16]認為，開放式或閉合式側方內括約肌切開術都可作為治療肛裂的首選手術方法。有隨機研究[17]表明，開放式側方內括約肌切開術和閉合式側方內括約肌切開術在術后急性并發癥發生率方面的差異無統計學意義，開放式側方內括約肌切開術的復發率低于閉合式側方內括約肌切開術，但閉合式側方內括約肌切開術對肛門自制功能的損害程度較開放式側方內括約肌切開術小。García-Granero等[18]報道，閉合式內括約肌切開術的復發率為12.0%，而開放式內括約肌切開術為4.6%；閉合式側方內括約切開術后肛門失禁評分大于3分者占12.0%，而開放式側方內括約肌切開術為4.6%。裁剪式內括約肌側切術是僅切開與裂口長度相同的一段內括約肌，對肛門自制功能損害小。Garcea等[19]報道，裁剪式內括約肌側切術較傳統側方內括約肌切開術的肛門失禁率更低，而治愈率未降低。
3 皮瓣成形術
除了保留括約肌，皮瓣成形術用皮瓣覆蓋創面，縮短了術后愈合時間，并且避免了因術后瘢痕引起的輕微肛門失禁的風險，尤其適用于伴肛管明顯狹窄和慢性肛裂患者，對老年患者亦適用。但必須注意的是：皮瓣的血供和縫合皮瓣時張力不宜過大；該手術并沒有緩解括約肌的痙攣。
3.1 V-Y成形術
經過裂口開一個倒Y字形切口，由切口上部切除裂口、肛竇、外痔和肥大的肛乳頭，切開肛門梳硬結，在傷口下方做一帶蒂倒V字形全層皮片，將皮片尖部與直腸黏膜縫合。V-Y成形術對肛門自制功能損害小，治愈率高，復發率低。Chambers等[20]用V-Y成形術治療慢性肛裂54例，53例完全治愈。Magdy等[21]報道，用傳統側方內括約肌切開術和V-Y成形術各治療慢性肛裂50例，術后1年的復發率分別為4%和1.22%，肛門失禁率分別為14%和0。
3.2 其他皮瓣成形術
Hancke等[22]用肛周矩形皮瓣推移治療肛裂，術后70～94個月的肛門失禁率為5.8%，而側方內括約肌切開術的肛門失禁率為47.6%。Giordano等[23]認為，單純肛周皮瓣推移術應被視為慢性肛裂的一線治療。Patti等[24]用肛周皮瓣推移術治療16例女性慢性肛裂患者，全部治愈，術前和術后6個月的最大肛管靜息壓無明顯變化。一項回顧性調查結果[25]表明，用屋狀皮瓣成形術治療慢性肛裂有較高的成功率和患者滿意度。
4 其他手術方式
用于治療慢性肛裂的手術方式還有肛管擴張術，肛管擴張術又分為器械擴張和人工擴張兩種。Nelson等[26]報道，人工肛管擴張術較內括約肌切開術有較高的肛門失禁率，故建議在慢性肛裂的治療中應摒棄該手術。Gee等[27]報道，用肛門尾骨支持術治療后正中慢性肛裂獲得與側方內括約肌切開術相同的有效率，沒有短期并發癥，但是缺乏大量隨機試驗的證實。外括約肌皮下部切開術、肛裂掛線術等，由于臨床應用較少，故不予以詳述。
綜上所述，側方內括約肌切開術是目前陳舊性肛裂手術治療的首選術式，該術式治愈率為95％以上，復發率僅為1％~3％ [28]。但側方內括約肌切開術后會有一定的肛門失禁率。Levin等[29]證實，側方內括約肌切開術后會出現遲發性大便失禁。Brown等[30]總結了側方內括約肌切開術后隨訪6年的結果，其側方內括約切開術后肛門失禁率高達66%。Garg等[31]報道側方內括約切開術后的肛門失禁率為14%；經加權分析顯示：氣體性失禁率為9%，污穢性失禁率為6%，偶然性排便失禁率為0.91%，液體性大便失禁率為0.67%，固體性大便失禁率為0.83%。為避免內括約肌側切術后所致的排便失禁的風險，應嚴格確定內括約肌的切開范圍，以達到在保證療效的同時，最大限度地減少對肛門內括約肌的損傷。美國結直腸外科醫師協會在2010年制定的《肛裂診治指南》 [32]并未明確指出括約肌切開的長度，因此目前對于如何掌握切開比例，仍無統一的標準，仍是術者根據各自的臨床經驗來確定。Murad-Regadas等[33]建議，內括約肌切開的長度應小于內括約肌總長度的25%，而在女性應小于1 cm。皮瓣成形術對肛門自制功能損害小，有較低的肛門失禁率、復發率及較高的成功率。Patel等[34]報道，用肛門皮瓣成形術治療慢性肛裂50例，用側方內括約肌切開術治療慢性肛裂50例，肛門皮瓣成形術的成功率達到96%，而側方內括約肌切開術的成功率為88%。隨著人們生活質量的提升，以及保護肛門功能理念的重視，皮瓣成形術的肛門失禁率低，將會成為治療肛裂及保護肛門功能的新手術方式，具有較為廣闊的臨床應用前景。
肛裂是指肛管齒狀線以下皮膚全層縱向裂開或形成卵圓形潰瘍，為一種較頑固的慢性肛門直腸疾病。肛裂患者最常見的主訴是周期性劇烈的肛門疼痛和鮮紅色的便血。任何年齡均可罹患肛裂，但多見于青壯年（平均發病年齡為39.9歲），75%以上的肛裂患者多見于肛管后正中線上，且男女發病率無明顯差別[1]。大多數的急性肛裂可行保守治療，例如給予粗纖維飲食和坐浴，但有約50%的急性肛裂患者經過數周的保守治療后則轉變為慢性肛裂。局部軟膏治療慢性肛裂的臨床療效跟安慰劑相比無明顯差異[2]。當外用藥物治療失敗時，外科手術治療則是主要而有效的方法。目前，國內外應用于慢性肛裂的手術方法眾多，現就目前肛裂手術治療方法的進展綜述如下。
1 肛裂切除術
肛裂切除術是Gahriel于1948年提出的，適用于慢性肛裂。該手術是沿肛裂周圍作梭形切口，將潰瘍面連同哨兵痔和肥大肛乳頭一并切除，清除內括約肌表面的疤痕組織，直至顯出深部平軟的新鮮組織，創面敞開以引流。肛裂切除伴或不伴內括約肌切開已被認為是一個治療肛裂的好方法。Lambe等[3]用肛裂切除術治療小兒肛裂37例，術后6周隨訪結果顯示81%的患兒完全治愈。Schornagel等[4]通過對肛裂切除術后5年的隨訪得出的結論是肛裂切除術有著較低的復發率（11.6%）和對肛門自制功能有極微的影響。國內醫生在肛裂切除術基礎上，適當游離切口邊緣，將上下端稍帶基底組織間斷縫合，以達到肛裂切除創面Ⅰ期愈合的目的，這就是縱切橫縫術[5]。師源等[6]用改良縱切橫縫術治療50例陳舊性肛裂，結果顯示，改良縱切橫縫術較傳統縱切橫縫術的愈合時間短，術后6個月的復發率低。石章鐵等[7]在縱切橫縫術的基礎上適當延長肛緣外切口長度，橫縫切口長度不變，但中央不縫合，并在其下部預留一放射狀切口作減壓、引流用，該手術的愈合時間短于傳統的縱切橫縫術，術后疼痛、水腫等并發癥少于傳統縱切橫縫術。然而，鑒于肛裂的病因是供血不足和內括約肌痙攣，因此，肛裂切除術治療肛裂的臨床療效可能不是十分理想。Mousavi等[8]報道，側方內括約切開術后患者滿意率達96.6%，而肛裂切除術后患者的滿意率為87.5%。
2 內括約肌切開術
內括約肌是遠端直腸環行肌層的集聚，并且提供50%~80%的肛管靜息壓[9]。1951年，Eisenhammer [10]首先提出內括約肌切開術治療肛裂。內括約肌切開術降低了肛管靜息壓，阻斷內括約肌痙攣，給肛裂愈合提供了機會。內括約肌切開術最初是在后正中線上進行，但是常伴有“匙孔”樣畸形的并發癥。隨后，側方內括肌切開術替代了最初的內括約切開術，并被認為其對肛門功能損傷較小[11]。側方內括約切開術目前被認為是治療肛裂的標準手術方式[12]。側方內括約肌切開術尤其適用于伴肛管明顯狹窄的年輕慢性肛裂患者，但對老年患者應慎用。側方內括約肌切開術主要有兩種方式，即閉合式和開放式側方內括約肌切開術。
2.1 閉合式側方內括約肌切開術
閉合式側方內括約肌切開術是用眼科刀片或小尖刀從括約肌間溝垂直刺入肛管皮下與肛門內括約肌之間或內外括約肌之間，切斷內括約肌，用手指側面按壓切斷處有明顯凹陷感。盡管刀片可以刺入肛管皮下與內括約肌之間，可是大多數人優先選擇將刀片刺入括約肌間溝中來切開內括約肌。Ticmeanu等[13]報道，閉合式側方內括約肌切開術后肛門血腫發生率僅為2.12%，肛周膿腫發生率為4.25%，并通過術后1年6個月的隨訪發現，患者術后無任何肛門部不適感和無肛門自制功能損害。應光耀等[14]用特型小針刀行閉合式內括約肌側方切開術治療陳舊性肛裂38例，發現該方法在減少術后并發癥方面優于開放式側方內括約肌切開術。
2.2 開放式側方內括約肌切開術
開放式側方內括約肌切開術是通過一個小的切口在括約肌間溝處將內括約肌直接切開。Ersoz等[15]報道，切口平行于肛門的開放式側方內括約肌切開術后的傷口愈合時間平均為10.59 d，明顯短于切口垂直于肛門者（平均為19.44 d）。一項回顧性研究[16]認為，開放式或閉合式側方內括約肌切開術都可作為治療肛裂的首選手術方法。有隨機研究[17]表明，開放式側方內括約肌切開術和閉合式側方內括約肌切開術在術后急性并發癥發生率方面的差異無統計學意義，開放式側方內括約肌切開術的復發率低于閉合式側方內括約肌切開術，但閉合式側方內括約肌切開術對肛門自制功能的損害程度較開放式側方內括約肌切開術小。García-Granero等[18]報道，閉合式內括約肌切開術的復發率為12.0%，而開放式內括約肌切開術為4.6%；閉合式側方內括約切開術后肛門失禁評分大于3分者占12.0%，而開放式側方內括約肌切開術為4.6%。裁剪式內括約肌側切術是僅切開與裂口長度相同的一段內括約肌，對肛門自制功能損害小。Garcea等[19]報道，裁剪式內括約肌側切術較傳統側方內括約肌切開術的肛門失禁率更低，而治愈率未降低。
3 皮瓣成形術
除了保留括約肌，皮瓣成形術用皮瓣覆蓋創面，縮短了術后愈合時間，并且避免了因術后瘢痕引起的輕微肛門失禁的風險，尤其適用于伴肛管明顯狹窄和慢性肛裂患者，對老年患者亦適用。但必須注意的是：皮瓣的血供和縫合皮瓣時張力不宜過大；該手術并沒有緩解括約肌的痙攣。
3.1 V-Y成形術
經過裂口開一個倒Y字形切口，由切口上部切除裂口、肛竇、外痔和肥大的肛乳頭，切開肛門梳硬結，在傷口下方做一帶蒂倒V字形全層皮片，將皮片尖部與直腸黏膜縫合。V-Y成形術對肛門自制功能損害小，治愈率高，復發率低。Chambers等[20]用V-Y成形術治療慢性肛裂54例，53例完全治愈。Magdy等[21]報道，用傳統側方內括約肌切開術和V-Y成形術各治療慢性肛裂50例，術后1年的復發率分別為4%和1.22%，肛門失禁率分別為14%和0。
3.2 其他皮瓣成形術
Hancke等[22]用肛周矩形皮瓣推移治療肛裂，術后70～94個月的肛門失禁率為5.8%，而側方內括約肌切開術的肛門失禁率為47.6%。Giordano等[23]認為，單純肛周皮瓣推移術應被視為慢性肛裂的一線治療。Patti等[24]用肛周皮瓣推移術治療16例女性慢性肛裂患者，全部治愈，術前和術后6個月的最大肛管靜息壓無明顯變化。一項回顧性調查結果[25]表明，用屋狀皮瓣成形術治療慢性肛裂有較高的成功率和患者滿意度。
4 其他手術方式
用于治療慢性肛裂的手術方式還有肛管擴張術，肛管擴張術又分為器械擴張和人工擴張兩種。Nelson等[26]報道，人工肛管擴張術較內括約肌切開術有較高的肛門失禁率，故建議在慢性肛裂的治療中應摒棄該手術。Gee等[27]報道，用肛門尾骨支持術治療后正中慢性肛裂獲得與側方內括約肌切開術相同的有效率，沒有短期并發癥，但是缺乏大量隨機試驗的證實。外括約肌皮下部切開術、肛裂掛線術等，由于臨床應用較少，故不予以詳述。
綜上所述，側方內括約肌切開術是目前陳舊性肛裂手術治療的首選術式，該術式治愈率為95％以上，復發率僅為1％~3％ [28]。但側方內括約肌切開術后會有一定的肛門失禁率。Levin等[29]證實，側方內括約肌切開術后會出現遲發性大便失禁。Brown等[30]總結了側方內括約肌切開術后隨訪6年的結果，其側方內括約切開術后肛門失禁率高達66%。Garg等[31]報道側方內括約切開術后的肛門失禁率為14%；經加權分析顯示：氣體性失禁率為9%，污穢性失禁率為6%，偶然性排便失禁率為0.91%，液體性大便失禁率為0.67%，固體性大便失禁率為0.83%。為避免內括約肌側切術后所致的排便失禁的風險，應嚴格確定內括約肌的切開范圍，以達到在保證療效的同時，最大限度地減少對肛門內括約肌的損傷。美國結直腸外科醫師協會在2010年制定的《肛裂診治指南》 [32]并未明確指出括約肌切開的長度，因此目前對于如何掌握切開比例，仍無統一的標準，仍是術者根據各自的臨床經驗來確定。Murad-Regadas等[33]建議，內括約肌切開的長度應小于內括約肌總長度的25%，而在女性應小于1 cm。皮瓣成形術對肛門自制功能損害小，有較低的肛門失禁率、復發率及較高的成功率。Patel等[34]報道，用肛門皮瓣成形術治療慢性肛裂50例，用側方內括約肌切開術治療慢性肛裂50例，肛門皮瓣成形術的成功率達到96%，而側方內括約肌切開術的成功率為88%。隨著人們生活質量的提升，以及保護肛門功能理念的重視，皮瓣成形術的肛門失禁率低，將會成為治療肛裂及保護肛門功能的新手術方式，具有較為廣闊的臨床應用前景。