引用本文： 韓冰, 張清峰, 寇瑛琍. 非胸腔鏡輔助Nuss手術治療漏斗胸123例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(1): 125-127. doi: 10.7507/1007-4848.20140034 復制
漏斗胸（pectus excavatum）是小兒最常見的胸壁畸形之一，發生率高達1/300[1]。目前其病因尚不清楚，多數學者認為是胸骨下段、劍突及其對應的肋軟骨生長發育不平衡所致。該疾病更易發生于男性（男女比例約為9:1），并且約有40%的漏斗胸患者家庭中亦有一個甚至更多人患有胸壁畸形[2]。凹陷的胸骨壓迫心臟和肺，導致患者出現相應的臨床癥狀。有文獻報道，超過50%的漏斗胸患者會存在運動耐受力下降、心悸、氣促等表現[3]。漏斗胸除了對身體造成損傷，還會導致部分患者出現自卑等心理問題。
漏斗胸的嚴重程度一般通過Haller指數進行判定[4]。術前患者行胸部CT檢查，Haller指數即為凹陷最低點的胸廓橫徑與凹陷最低點到椎體前的距離比值。正常人平均胸廓指數約為2.5，一般大于3.2即需要手術治療。2010年6月至2013年3月，我科采用非胸腔鏡輔助Nuss手術治療123例漏斗胸患者。現對手術方法、術后并發癥、手術效果進行分析討論。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
本組共123例漏斗胸患者，其中男101例，女22例；年齡3～32（15.0±5.1）歲；身高80～183（155.5±25.0）cm；體重15～71（44.4±13.3）kg。其中2例為Ravitch術后復發患者，其余患者均為初次手術。43例有活動后氣促，30例有活動時胸痛，17例有自卑、孤獨感等心理問題。術前行胸部CT示：Haller指數為4.1±1.4。34例患者肺功能檢查示：小氣道阻力增高、通氣儲備功能下降、肺功能受損；心臟彩色超聲心動圖和心電圖提示9例合并束支傳導阻滯等異常。
1.2 手術指征
Nuss手術指征包括以下2個或2個以上指標[5]：（1）Haller指數大于3.25；（2）肺功能提示限制性或阻塞性氣道病變；（3）心電圖、超聲心動圖檢查示不完全性右束支傳導阻滯、二尖瓣脫垂等異常；（4）畸形進展且合并明顯的臨床癥狀；（5）外觀的畸形使患者有明顯的心理障礙。
1.3 手術方法
手術在單腔氣管內插管全身麻醉下施行，術前測量患者胸廓，選擇合適型號的矯形板。于胸壁凹陷最低點的兩側腋中線分別行2 cm的縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織至肌筋膜淺面，選擇胸廓凹陷最低水平，距凹陷邊緣1～2 cm為進胸腔的位點，分別由切口向兩側進出胸腔位點于皮下鈍性游離形成皮下隧道。引導器經左側位點進入胸腔，沿左側縱隔胸膜、胸骨后、右側縱隔胸膜至對側位點穿出胸腔，經皮下隧道，至對側切口穿出。將已塑好形的矯形板用牽引帶凸面朝下，由右側拖過胸骨后，左側穿出，使用翻轉器，將矯形板翻轉180°，使之凸面向上。矯形板兩側分別安置固定片，細鋼絲“8”字形固定，10號絲線將固定片放射狀固定至肌肉，縫合皮下組織及皮膚。所有患者均未放置胸腔引流管。
1.4 統計學分析
計量資料用均數±標準差（
2 結果
所有患者均順利完成手術，無心臟貫通、膈肌損傷等嚴重并發癥發生，手術時間35～155（74.3±25.4）min，術后住院時間3～16（4.2±1.6）d。其中26例患者需植入2根矯形板，其余患者均只需植入1根矯形板。CT示：術后Haller指數為2.6±0.6，與術前比較差異有統計學意義（P<0.05）。
術后共發生并發癥15例，發生率12.2%。其中氣胸4例，3例患者肺壓縮<20%，未予處理，1例需安置胸腔閉式引流，術后1個月復查胸部X線片示積氣減少或消失，肺復張良好；胸腔積液1例，量少未予處理；切口感染5例，其中4例患者通過加強換藥、適當抗炎后痊愈；1例患者考慮為機體對矯形板材質過敏，傷口長期滲血、滲液，最終患者選擇提前取出矯形板；2例患者有輕度脊柱側彎，7例患者術后1～3個月內發生矯形板移位，需再次手術，重新放置矯形板。
3 討論
自1998年Nuss手術出現以后[6]，憑借其切口小且隱蔽、出血少、術后恢復快、塑形效果佳等優勢，逐漸取代了Ravitch手術等，成為治療漏斗胸的首選方式。早期有文獻報道Nuss手術并發癥的發生率約為27.3%[7]，隨后逐漸降低，可能與Nuss手術方式的改進以及手術醫師經驗的積累等有關。本組患者并發癥發生率為12.2%。氣胸是術后早期最常見的并發癥，Martinez等[8]報道其發生率高達24%，本組共發生氣胸4例，其中3例患者肺壓縮<20%，未予處理，1例需安置胸腔閉式引流。術后1個月復查胸部X線片顯示積氣減少或消失，肺復張良好。傷口感染是漏斗胸術后比較嚴重的并發癥，可能導致患者提前取出矯形板。Croitoru等[9]報道其發生率為2.3%，認為其主要原因是患者對矯形板材質過敏所致。Shin等[10]報道其發生率為1.5%，主要為切口皮下組織感染，經積極換藥和適當使用抗生素后，可達到良好的效果。本組共發生切口感染5例，4例患者通過積極換藥、適當加用抗生素后痊愈，1例患者傷口長期滲血、滲液，考慮為患者體質對矯形板材質過敏所致，最終無法耐受，提前取出矯形板。
有文獻報道Nuss術后可發生獲得性脊柱側彎，本組有2例患者有輕度脊柱側彎，應盡早進行運動方面的糾正及指導，可防止脊柱側彎的進一步發展。本組有7例患者術后1～3個月出現明顯的矯形板移位，其中6例患者年齡均超過16歲。所有患者均需再次手術重新放置矯形板。矯形板移位多發生于成年患者，考慮與患者年齡較大、骨質硬度較高、肌肉回拉力強等因素有關，因此，我們建議對于年齡較大的患者，最好選擇雙側安置固定片，并將固定片用鋼絲跨肋骨固定，可減少矯形板移位發生；而對于年齡較小的患兒，單側安置固定片亦可以達到滿意的效果。無論年齡的大小，均需強調術后1個月平臥睡，6個月內避免劇烈活動[11]。
Nuss手術的術中并發癥包括心臟貫通、創傷性膈疝等，均十分兇險，非胸腔鏡輔助Nuss手術由于無法觀察胸腔內的情況，因此操作更需格外謹慎。本組所有患者均未發生嚴重的術中并發癥，說明依靠手術者經驗的積累以及操作過程中的小心細致，非胸腔鏡輔助的Nuss手術仍然是安全可靠的。
我們在手術過程中總結的經驗如下：（1）選擇合適的矯形板十分重要，若測量的距離正好介于兩個型號的矯形板中間，選擇大一號的矯形板；（2）縫合皮下時，雙側留最后1針，告知麻醉師持續鼓肺，使胸腔里的氣體盡量排出，再行最后1針打結，可減少術后氣胸的發生；（3）術前常規行動脈置管，可以在術中，特別是在引導器進入胸腔及矯形板過縱隔的過程中，更直觀地監測血壓及心率，及時反映心臟的功能狀態；（4）在引導器及矯形板進、出胸腔的過程中，需密切觀察患者的心率及血壓，若出現心律失常和血壓降低時，需暫停操作，甚至將引導器退出。這種情況一般是由于機械刺激心臟而產生的一過性心律失常和低血壓，待這些指標穩定后再次操作，直至成功放置矯形板；（5）對不對稱漏斗胸，可依據手術者的經驗，將矯形板塑成相應形狀，甚至斜位放置，以達到滿意的矯形效果。（6）使用細鋼絲“8”字形固定矯形板和固定片，可有效地預防固定片脫落；（7）重視術后疼痛的處理，早期使用鎮痛泵，后期可口服止痛藥，以減少獲得性脊柱側彎的發生；（8）年齡較大的患者易發生矯形板移位、翻轉，最好使用粗鋼絲跨過肋骨、矯形板及固定片固定；（9）年齡較小的患者，單側安置固定片亦可達到良好的效果；（10）對于漏斗胸合并扁平胸的患者，往往需安置2根矯形板。
漏斗胸（pectus excavatum）是小兒最常見的胸壁畸形之一，發生率高達1/300[1]。目前其病因尚不清楚，多數學者認為是胸骨下段、劍突及其對應的肋軟骨生長發育不平衡所致。該疾病更易發生于男性（男女比例約為9:1），并且約有40%的漏斗胸患者家庭中亦有一個甚至更多人患有胸壁畸形[2]。凹陷的胸骨壓迫心臟和肺，導致患者出現相應的臨床癥狀。有文獻報道，超過50%的漏斗胸患者會存在運動耐受力下降、心悸、氣促等表現[3]。漏斗胸除了對身體造成損傷，還會導致部分患者出現自卑等心理問題。
漏斗胸的嚴重程度一般通過Haller指數進行判定[4]。術前患者行胸部CT檢查，Haller指數即為凹陷最低點的胸廓橫徑與凹陷最低點到椎體前的距離比值。正常人平均胸廓指數約為2.5，一般大于3.2即需要手術治療。2010年6月至2013年3月，我科采用非胸腔鏡輔助Nuss手術治療123例漏斗胸患者。現對手術方法、術后并發癥、手術效果進行分析討論。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
本組共123例漏斗胸患者，其中男101例，女22例；年齡3～32（15.0±5.1）歲；身高80～183（155.5±25.0）cm；體重15～71（44.4±13.3）kg。其中2例為Ravitch術后復發患者，其余患者均為初次手術。43例有活動后氣促，30例有活動時胸痛，17例有自卑、孤獨感等心理問題。術前行胸部CT示：Haller指數為4.1±1.4。34例患者肺功能檢查示：小氣道阻力增高、通氣儲備功能下降、肺功能受損；心臟彩色超聲心動圖和心電圖提示9例合并束支傳導阻滯等異常。
1.2 手術指征
Nuss手術指征包括以下2個或2個以上指標[5]：（1）Haller指數大于3.25；（2）肺功能提示限制性或阻塞性氣道病變；（3）心電圖、超聲心動圖檢查示不完全性右束支傳導阻滯、二尖瓣脫垂等異常；（4）畸形進展且合并明顯的臨床癥狀；（5）外觀的畸形使患者有明顯的心理障礙。
1.3 手術方法
手術在單腔氣管內插管全身麻醉下施行，術前測量患者胸廓，選擇合適型號的矯形板。于胸壁凹陷最低點的兩側腋中線分別行2 cm的縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織至肌筋膜淺面，選擇胸廓凹陷最低水平，距凹陷邊緣1～2 cm為進胸腔的位點，分別由切口向兩側進出胸腔位點于皮下鈍性游離形成皮下隧道。引導器經左側位點進入胸腔，沿左側縱隔胸膜、胸骨后、右側縱隔胸膜至對側位點穿出胸腔，經皮下隧道，至對側切口穿出。將已塑好形的矯形板用牽引帶凸面朝下，由右側拖過胸骨后，左側穿出，使用翻轉器，將矯形板翻轉180°，使之凸面向上。矯形板兩側分別安置固定片，細鋼絲“8”字形固定，10號絲線將固定片放射狀固定至肌肉，縫合皮下組織及皮膚。所有患者均未放置胸腔引流管。
1.4 統計學分析
計量資料用均數±標準差（
2 結果
所有患者均順利完成手術，無心臟貫通、膈肌損傷等嚴重并發癥發生，手術時間35～155（74.3±25.4）min，術后住院時間3～16（4.2±1.6）d。其中26例患者需植入2根矯形板，其余患者均只需植入1根矯形板。CT示：術后Haller指數為2.6±0.6，與術前比較差異有統計學意義（P<0.05）。
術后共發生并發癥15例，發生率12.2%。其中氣胸4例，3例患者肺壓縮<20%，未予處理，1例需安置胸腔閉式引流，術后1個月復查胸部X線片示積氣減少或消失，肺復張良好；胸腔積液1例，量少未予處理；切口感染5例，其中4例患者通過加強換藥、適當抗炎后痊愈；1例患者考慮為機體對矯形板材質過敏，傷口長期滲血、滲液，最終患者選擇提前取出矯形板；2例患者有輕度脊柱側彎，7例患者術后1～3個月內發生矯形板移位，需再次手術，重新放置矯形板。
3 討論
自1998年Nuss手術出現以后[6]，憑借其切口小且隱蔽、出血少、術后恢復快、塑形效果佳等優勢，逐漸取代了Ravitch手術等，成為治療漏斗胸的首選方式。早期有文獻報道Nuss手術并發癥的發生率約為27.3%[7]，隨后逐漸降低，可能與Nuss手術方式的改進以及手術醫師經驗的積累等有關。本組患者并發癥發生率為12.2%。氣胸是術后早期最常見的并發癥，Martinez等[8]報道其發生率高達24%，本組共發生氣胸4例，其中3例患者肺壓縮<20%，未予處理，1例需安置胸腔閉式引流。術后1個月復查胸部X線片顯示積氣減少或消失，肺復張良好。傷口感染是漏斗胸術后比較嚴重的并發癥，可能導致患者提前取出矯形板。Croitoru等[9]報道其發生率為2.3%，認為其主要原因是患者對矯形板材質過敏所致。Shin等[10]報道其發生率為1.5%，主要為切口皮下組織感染，經積極換藥和適當使用抗生素后，可達到良好的效果。本組共發生切口感染5例，4例患者通過積極換藥、適當加用抗生素后痊愈，1例患者傷口長期滲血、滲液，考慮為患者體質對矯形板材質過敏所致，最終無法耐受，提前取出矯形板。
有文獻報道Nuss術后可發生獲得性脊柱側彎，本組有2例患者有輕度脊柱側彎，應盡早進行運動方面的糾正及指導，可防止脊柱側彎的進一步發展。本組有7例患者術后1～3個月出現明顯的矯形板移位，其中6例患者年齡均超過16歲。所有患者均需再次手術重新放置矯形板。矯形板移位多發生于成年患者，考慮與患者年齡較大、骨質硬度較高、肌肉回拉力強等因素有關，因此，我們建議對于年齡較大的患者，最好選擇雙側安置固定片，并將固定片用鋼絲跨肋骨固定，可減少矯形板移位發生；而對于年齡較小的患兒，單側安置固定片亦可以達到滿意的效果。無論年齡的大小，均需強調術后1個月平臥睡，6個月內避免劇烈活動[11]。
Nuss手術的術中并發癥包括心臟貫通、創傷性膈疝等，均十分兇險，非胸腔鏡輔助Nuss手術由于無法觀察胸腔內的情況，因此操作更需格外謹慎。本組所有患者均未發生嚴重的術中并發癥，說明依靠手術者經驗的積累以及操作過程中的小心細致，非胸腔鏡輔助的Nuss手術仍然是安全可靠的。
我們在手術過程中總結的經驗如下：（1）選擇合適的矯形板十分重要，若測量的距離正好介于兩個型號的矯形板中間，選擇大一號的矯形板；（2）縫合皮下時，雙側留最后1針，告知麻醉師持續鼓肺，使胸腔里的氣體盡量排出，再行最后1針打結，可減少術后氣胸的發生；（3）術前常規行動脈置管，可以在術中，特別是在引導器進入胸腔及矯形板過縱隔的過程中，更直觀地監測血壓及心率，及時反映心臟的功能狀態；（4）在引導器及矯形板進、出胸腔的過程中，需密切觀察患者的心率及血壓，若出現心律失常和血壓降低時，需暫停操作，甚至將引導器退出。這種情況一般是由于機械刺激心臟而產生的一過性心律失常和低血壓，待這些指標穩定后再次操作，直至成功放置矯形板；（5）對不對稱漏斗胸，可依據手術者的經驗，將矯形板塑成相應形狀，甚至斜位放置，以達到滿意的矯形效果。（6）使用細鋼絲“8”字形固定矯形板和固定片，可有效地預防固定片脫落；（7）重視術后疼痛的處理，早期使用鎮痛泵，后期可口服止痛藥，以減少獲得性脊柱側彎的發生；（8）年齡較大的患者易發生矯形板移位、翻轉，最好使用粗鋼絲跨過肋骨、矯形板及固定片固定；（9）年齡較小的患者，單側安置固定片亦可達到良好的效果；（10）對于漏斗胸合并扁平胸的患者，往往需安置2根矯形板。