引用本文： 黃曉華, 羅能貞, 胡大清. 冠狀動脈旁路移植術后并發癥及死亡原因分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(1): 122-124. doi: 10.7507/1007-4848.20140033 復制
目前，冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）已經成為治療冠心病的有效手段之一。近年來，國內各家醫院CABG手術例數呈跳躍式增加，技術水平不斷提高，手術難度也不斷增大[1-2]。隨著冠狀動脈旁路移植術的廣泛開展，手術成功率明顯增高，但我國接受冠狀動脈旁路移植術的患者有其自身的特點[3]，如年齡較輕、病程較長、血管病變重且彌漫、有心肌梗死病史、合并室壁瘤較多等，導致手術并發癥及死亡率較高，仍嚴重威脅著接受冠狀動脈旁路移植術患者。我院2011年1月1日至2012年12月31日共完成1 146例冠狀動脈旁路移植術，現對其并發癥發生及死亡原因進行分析，以減少并發癥的發生，降低死亡率。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
本組共有1 146例冠心病患者，其中男823例，女323例；年齡（62.27±8.39）歲；體重（67.60±10.73）kg。主要臨床癥狀為勞力性胸悶、胸痛，典型心前區疼痛，持續數分鐘，休息或含服硝酸甘油可緩解。入院查體：大多數患者血壓增高，未合并心瓣膜病變者心臟無陽性體征，合并心瓣膜損害者可聞及瓣膜區有收縮期或舒張期雜音。心臟超聲心動圖提示：左心室舒張功能減退，合并心瓣膜病變者心瓣膜有狹窄或反流，合并室壁瘤者可見左心室節段性室壁運動異常并左心室收縮功能減退。心電圖示：相應導聯ST段及T波改變。冠狀動脈造影見單支或多支血管有不同程度的狹窄。冠狀動脈病變情況：單支血管病變98例，雙支病變134例，3支病變914例；左主干病變（左主干狹窄大于50%）277例。術前心功能分級（NYHA）Ⅰ級873例，Ⅱ級184例，Ⅲ級66例，Ⅳ級23例。合并室壁瘤64例，急性心肌梗死87例，左心室射血分數52.05%±6.95%，左心室舒張期末內徑（51.53±6.68）cm。心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術135例，常規冠狀動脈旁路移植術1 011例。急診手術12例。單純冠狀動脈旁路移植術916例（微創冠狀動脈旁路移植術10例），加做二尖瓣置換或二尖瓣瓣環成形術116例，主動脈瓣置換術37例，二尖瓣及主動脈瓣雙瓣膜置換術27例，升主動脈、全主動脈弓置換及降主動脈象鼻支架手術17例，室壁瘤切除手術12例，心房顫動改良迷宮射頻消融手術21例。
1.2 手術方法
手術在靜脈吸入復合全身麻醉下施行，氣管內插管呼吸機輔助呼吸，橈動脈或股動脈插管監測血流動力學。手術材料常規選用左乳內動脈、橈動脈、大隱靜脈。體外循環手術在中度低溫下完成。手術先行橋血管遠心端吻合，再行近心端吻合，同期行其他心臟手術者，先吻合遠心端，再切開心臟行其他手術，縫閉切口后吻合近心端。術后患者帶氣管內插管轉入重癥監護室（ICU）。
2 結果
圍術期死亡15例，手術死亡率為1.30%（15/1 146）。死亡原因包括：惡性心律失常4例、多器官功能衰竭4例、低心排血量綜合征2例、心臟壓塞1例、循環衰竭1例、術中新發主動脈夾層1例、圍術期心肌梗死1例、術中主動脈插管脫落致嚴重酸堿平衡失調1例。手術后發生并發癥131例，發生率為11.43%（131/1 146）。并發癥包括：出血38例、呼吸功能衰竭35例、傷口愈合不良29例、圍術期心肌梗死14例、急性腦梗死4例、惡性心律失常4例、Ⅲ度房室傳導阻滯安裝永久起搏器2例、心臟壓塞2例、急性腸梗阻1例、肺栓塞1例、酸堿平衡失調1例。上述并發癥均經相應的處理好轉或治愈。
隨訪1 131例，隨訪時間為3個月至2年。隨訪期間死亡5例，因感染、呼吸功能衰竭死亡1例，大面積腦出血死亡1例，大面積腦梗塞死亡1例，惡性心律失常死亡1例，大量心包積液引起心臟壓塞死亡1例。其余患者隨訪期間無心絞痛復發，無心肌梗死發生，患者一般情況良好，活動量明顯增加，心功能改善，繼續長期隨訪觀察。
3 討論
隨著冠狀動脈旁路移植術的迅速開展及手術水平的不斷提高，術后患者的住院死亡率已大大降低，但高危冠心病患者越來越多，而高危冠心病患者的手術風險遠遠大于普通冠心病患者[4]，導致術后重癥監護室（ICU）治療時間延長以及各種并發癥發生率增高。此外，發生并發癥患者不僅住院死亡率較高，存活者出院后的生存質量也不滿意[5]。分析冠狀動脈旁路移植術后并發癥的發生原因及死亡原因，有益于積極采取預防措施，降低并發癥的發生率及死亡率。
我院2011年及2012年行冠狀動脈旁路移植術共1 146例，術后并發癥發生依次為：手術出血、呼吸功能衰竭、傷口愈合不良、圍術期心肌梗死、急性腦梗塞、惡性心律失常、Ⅲ度房室傳導阻滯、心臟壓塞、急性腸梗阻、肺栓塞、酸堿平衡失調。死亡原因依次為：惡性心律失常、多器官功能衰竭、低心排血量綜合征、心臟壓塞、循環衰竭、新發主動脈夾層、圍術期心肌梗死、術中主動脈插管脫落致嚴重酸堿平衡失調。其中與手術操作不當相關的并發癥及死亡原因包括：術中新發主動脈夾層、術中主動脈插管脫落致嚴重酸堿平衡失調。手術并發癥發生率最高為手術出血，需行二次或多次開胸止血。分析其原因與術前長時間靜脈肝素的使用、術中體外循環時間過長、術中小動脈損傷、術中心包組織粘連致剝離困難等有關。其次為呼吸功能衰竭，分析其原因與高齡（年齡>65歲）、術前最大通氣量明顯減退、術中二次體外循環、術后肺部感染有關，與許建屏等[6]報道的507例瓣膜手術患者呼吸功能衰竭原因一致。第三為傷口愈合不良，分析其原因與肥胖（脂肪液化）、合并糖尿病血糖控制欠佳、術后傷口感染、胸骨哆開、鋼絲斷裂有關。第四為圍術期心肌梗死，分析其原因與高齡（年齡>65歲）、術中體外循環時間過長、多支橋血管手術（>3支）、合并其他心臟手術（心瓣膜置換或人工血管置換術）有關。其他并發癥有急性腦梗塞、惡性心律失常、Ⅲ度房室傳導阻滯、心臟壓塞、肺栓塞等。腦梗塞的發生與以下因素有關，來源于心腔、主動脈、手術中的氣栓、血栓、脂肪栓；頸動脈斑塊脫落、體外循環低灌注、術后低血壓致腦部缺血、缺氧等。惡性心律失常發生與室壁瘤形成、巨大心臟（左心室舒張期末內徑大于7 cm）、術前心功能不全有關（心功能Ⅲ～Ⅳ級）。Ⅲ度房室傳導阻滯與術中心肌水腫、手術損傷有關。心臟壓塞與術后血腫形成、心肌水腫有關。肺栓塞與術后長期臥床有關。手術死亡原因主要為惡性心律失常、多器官功能衰竭、低心排血量綜合征。分析其原因，與術前、術中及術后多因素有關，包括術前室壁瘤形成、術前心功能Ⅲ～Ⅳ級、大心臟、左主干病變>50%、術中體外循環時間長、合并其他心臟手術（心瓣膜成形或置換、動脈瘤手術）、術后低血壓等，與文獻報道的影響冠狀動脈旁路移植手術死亡危險因素的分析相一致[7]。
因此，為了減少冠狀動脈旁路移植術圍術期并發癥及降低死亡率，術前應充分對患者的危險因素進行評估。歐洲心血管手術危險因素評分系統目前應用廣泛[8]，此系統已從最初對患者危險因素及手術死亡的評估，發展到逐步開始對術后重癥監護時間及主要并發癥進行預測[9]。此外，術前準備較為重要，要說服患者做好心理準備，解除其心理負擔[10]；術前還需積極改善心功能；反復閱讀冠狀動脈造影資料，明確病變范圍和程度，如果靶血管細（直徑<1.5 mm），術后血運重建效果會大大降低；如果術前發現靶血管存在多處或彌漫性狹窄，則應同期行冠狀動脈內膜剝脫術；對輕度至中度功能性缺血性二尖瓣關閉不全的患者，可單獨行冠狀動脈旁路移植術，對中度以上缺血性二尖瓣關閉不全者，在行冠狀動脈旁路移植術同期，應積極處理二尖瓣關閉不全，能成形者優先成形，不能成形者行心瓣膜置換術，否則術后主動脈內球囊反搏（IABP）使用時間及機械通氣時間將延長[11]。對高齡、高危患者，術前應放寬手術指征，積極使用IABP，可顯著降低手術風險，減少術后住ICU的時間，同時降低惡性心律失常和低心排血量的發生率，從而降低患者的住院時間和住院費用[12]。術中應盡量縮短體外循環時間，精細操作，提高手術技巧，積極止血，避免損傷周圍組織。對老年患者，無過失的外科操作、止血干凈、正確的心肌保護、充分的器官灌注、非體外循環和及時有效的手術等，都是最基本的要求[13-14]；由于動脈橋的遠期通暢率較大隱靜脈高，因此，在冠狀動脈旁路移植術中應盡可能多選用動脈血管材料[15]；術后加強監護，盡早積極處理并發癥，視情況確定拔除氣管內插管時間，避免二次氣管內插管；必要時盡早使用IABP；及時處理心律失常，預防惡性心律失常的發生；保護肝腎腦等重要臟器功能，避免低血壓，防止多器官功能衰竭，以提高手術質量，降低圍手術期并發癥及死亡率，從而使冠心病患者擺脫心臟疾病的痛苦，提高生活質量。
目前，冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）已經成為治療冠心病的有效手段之一。近年來，國內各家醫院CABG手術例數呈跳躍式增加，技術水平不斷提高，手術難度也不斷增大[1-2]。隨著冠狀動脈旁路移植術的廣泛開展，手術成功率明顯增高，但我國接受冠狀動脈旁路移植術的患者有其自身的特點[3]，如年齡較輕、病程較長、血管病變重且彌漫、有心肌梗死病史、合并室壁瘤較多等，導致手術并發癥及死亡率較高，仍嚴重威脅著接受冠狀動脈旁路移植術患者。我院2011年1月1日至2012年12月31日共完成1 146例冠狀動脈旁路移植術，現對其并發癥發生及死亡原因進行分析，以減少并發癥的發生，降低死亡率。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
本組共有1 146例冠心病患者，其中男823例，女323例；年齡（62.27±8.39）歲；體重（67.60±10.73）kg。主要臨床癥狀為勞力性胸悶、胸痛，典型心前區疼痛，持續數分鐘，休息或含服硝酸甘油可緩解。入院查體：大多數患者血壓增高，未合并心瓣膜病變者心臟無陽性體征，合并心瓣膜損害者可聞及瓣膜區有收縮期或舒張期雜音。心臟超聲心動圖提示：左心室舒張功能減退，合并心瓣膜病變者心瓣膜有狹窄或反流，合并室壁瘤者可見左心室節段性室壁運動異常并左心室收縮功能減退。心電圖示：相應導聯ST段及T波改變。冠狀動脈造影見單支或多支血管有不同程度的狹窄。冠狀動脈病變情況：單支血管病變98例，雙支病變134例，3支病變914例；左主干病變（左主干狹窄大于50%）277例。術前心功能分級（NYHA）Ⅰ級873例，Ⅱ級184例，Ⅲ級66例，Ⅳ級23例。合并室壁瘤64例，急性心肌梗死87例，左心室射血分數52.05%±6.95%，左心室舒張期末內徑（51.53±6.68）cm。心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術135例，常規冠狀動脈旁路移植術1 011例。急診手術12例。單純冠狀動脈旁路移植術916例（微創冠狀動脈旁路移植術10例），加做二尖瓣置換或二尖瓣瓣環成形術116例，主動脈瓣置換術37例，二尖瓣及主動脈瓣雙瓣膜置換術27例，升主動脈、全主動脈弓置換及降主動脈象鼻支架手術17例，室壁瘤切除手術12例，心房顫動改良迷宮射頻消融手術21例。
1.2 手術方法
手術在靜脈吸入復合全身麻醉下施行，氣管內插管呼吸機輔助呼吸，橈動脈或股動脈插管監測血流動力學。手術材料常規選用左乳內動脈、橈動脈、大隱靜脈。體外循環手術在中度低溫下完成。手術先行橋血管遠心端吻合，再行近心端吻合，同期行其他心臟手術者，先吻合遠心端，再切開心臟行其他手術，縫閉切口后吻合近心端。術后患者帶氣管內插管轉入重癥監護室（ICU）。
2 結果
圍術期死亡15例，手術死亡率為1.30%（15/1 146）。死亡原因包括：惡性心律失常4例、多器官功能衰竭4例、低心排血量綜合征2例、心臟壓塞1例、循環衰竭1例、術中新發主動脈夾層1例、圍術期心肌梗死1例、術中主動脈插管脫落致嚴重酸堿平衡失調1例。手術后發生并發癥131例，發生率為11.43%（131/1 146）。并發癥包括：出血38例、呼吸功能衰竭35例、傷口愈合不良29例、圍術期心肌梗死14例、急性腦梗死4例、惡性心律失常4例、Ⅲ度房室傳導阻滯安裝永久起搏器2例、心臟壓塞2例、急性腸梗阻1例、肺栓塞1例、酸堿平衡失調1例。上述并發癥均經相應的處理好轉或治愈。
隨訪1 131例，隨訪時間為3個月至2年。隨訪期間死亡5例，因感染、呼吸功能衰竭死亡1例，大面積腦出血死亡1例，大面積腦梗塞死亡1例，惡性心律失常死亡1例，大量心包積液引起心臟壓塞死亡1例。其余患者隨訪期間無心絞痛復發，無心肌梗死發生，患者一般情況良好，活動量明顯增加，心功能改善，繼續長期隨訪觀察。
3 討論
隨著冠狀動脈旁路移植術的迅速開展及手術水平的不斷提高，術后患者的住院死亡率已大大降低，但高危冠心病患者越來越多，而高危冠心病患者的手術風險遠遠大于普通冠心病患者[4]，導致術后重癥監護室（ICU）治療時間延長以及各種并發癥發生率增高。此外，發生并發癥患者不僅住院死亡率較高，存活者出院后的生存質量也不滿意[5]。分析冠狀動脈旁路移植術后并發癥的發生原因及死亡原因，有益于積極采取預防措施，降低并發癥的發生率及死亡率。
我院2011年及2012年行冠狀動脈旁路移植術共1 146例，術后并發癥發生依次為：手術出血、呼吸功能衰竭、傷口愈合不良、圍術期心肌梗死、急性腦梗塞、惡性心律失常、Ⅲ度房室傳導阻滯、心臟壓塞、急性腸梗阻、肺栓塞、酸堿平衡失調。死亡原因依次為：惡性心律失常、多器官功能衰竭、低心排血量綜合征、心臟壓塞、循環衰竭、新發主動脈夾層、圍術期心肌梗死、術中主動脈插管脫落致嚴重酸堿平衡失調。其中與手術操作不當相關的并發癥及死亡原因包括：術中新發主動脈夾層、術中主動脈插管脫落致嚴重酸堿平衡失調。手術并發癥發生率最高為手術出血，需行二次或多次開胸止血。分析其原因與術前長時間靜脈肝素的使用、術中體外循環時間過長、術中小動脈損傷、術中心包組織粘連致剝離困難等有關。其次為呼吸功能衰竭，分析其原因與高齡（年齡>65歲）、術前最大通氣量明顯減退、術中二次體外循環、術后肺部感染有關，與許建屏等[6]報道的507例瓣膜手術患者呼吸功能衰竭原因一致。第三為傷口愈合不良，分析其原因與肥胖（脂肪液化）、合并糖尿病血糖控制欠佳、術后傷口感染、胸骨哆開、鋼絲斷裂有關。第四為圍術期心肌梗死，分析其原因與高齡（年齡>65歲）、術中體外循環時間過長、多支橋血管手術（>3支）、合并其他心臟手術（心瓣膜置換或人工血管置換術）有關。其他并發癥有急性腦梗塞、惡性心律失常、Ⅲ度房室傳導阻滯、心臟壓塞、肺栓塞等。腦梗塞的發生與以下因素有關，來源于心腔、主動脈、手術中的氣栓、血栓、脂肪栓；頸動脈斑塊脫落、體外循環低灌注、術后低血壓致腦部缺血、缺氧等。惡性心律失常發生與室壁瘤形成、巨大心臟（左心室舒張期末內徑大于7 cm）、術前心功能不全有關（心功能Ⅲ～Ⅳ級）。Ⅲ度房室傳導阻滯與術中心肌水腫、手術損傷有關。心臟壓塞與術后血腫形成、心肌水腫有關。肺栓塞與術后長期臥床有關。手術死亡原因主要為惡性心律失常、多器官功能衰竭、低心排血量綜合征。分析其原因，與術前、術中及術后多因素有關，包括術前室壁瘤形成、術前心功能Ⅲ～Ⅳ級、大心臟、左主干病變>50%、術中體外循環時間長、合并其他心臟手術（心瓣膜成形或置換、動脈瘤手術）、術后低血壓等，與文獻報道的影響冠狀動脈旁路移植手術死亡危險因素的分析相一致[7]。
因此，為了減少冠狀動脈旁路移植術圍術期并發癥及降低死亡率，術前應充分對患者的危險因素進行評估。歐洲心血管手術危險因素評分系統目前應用廣泛[8]，此系統已從最初對患者危險因素及手術死亡的評估，發展到逐步開始對術后重癥監護時間及主要并發癥進行預測[9]。此外，術前準備較為重要，要說服患者做好心理準備，解除其心理負擔[10]；術前還需積極改善心功能；反復閱讀冠狀動脈造影資料，明確病變范圍和程度，如果靶血管細（直徑<1.5 mm），術后血運重建效果會大大降低；如果術前發現靶血管存在多處或彌漫性狹窄，則應同期行冠狀動脈內膜剝脫術；對輕度至中度功能性缺血性二尖瓣關閉不全的患者，可單獨行冠狀動脈旁路移植術，對中度以上缺血性二尖瓣關閉不全者，在行冠狀動脈旁路移植術同期，應積極處理二尖瓣關閉不全，能成形者優先成形，不能成形者行心瓣膜置換術，否則術后主動脈內球囊反搏（IABP）使用時間及機械通氣時間將延長[11]。對高齡、高危患者，術前應放寬手術指征，積極使用IABP，可顯著降低手術風險，減少術后住ICU的時間，同時降低惡性心律失常和低心排血量的發生率，從而降低患者的住院時間和住院費用[12]。術中應盡量縮短體外循環時間，精細操作，提高手術技巧，積極止血，避免損傷周圍組織。對老年患者，無過失的外科操作、止血干凈、正確的心肌保護、充分的器官灌注、非體外循環和及時有效的手術等，都是最基本的要求[13-14]；由于動脈橋的遠期通暢率較大隱靜脈高，因此，在冠狀動脈旁路移植術中應盡可能多選用動脈血管材料[15]；術后加強監護，盡早積極處理并發癥，視情況確定拔除氣管內插管時間，避免二次氣管內插管；必要時盡早使用IABP；及時處理心律失常，預防惡性心律失常的發生；保護肝腎腦等重要臟器功能，避免低血壓，防止多器官功能衰竭，以提高手術質量，降低圍手術期并發癥及死亡率，從而使冠心病患者擺脫心臟疾病的痛苦，提高生活質量。