引用本文： 徐松, 曹農. 原發性膽囊癌的高危因素及診斷研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(1): 121-125. doi: 10.7507/1007-9424.20140028 復制
原發性膽囊癌居消化系統惡性腫瘤第6位，發病率呈逐年上升趨勢[1-3]。由于早期無特異癥狀，侵襲性強、轉移早，膽囊癌診斷時已處于中晚期，療效及預后極差，病死率高，5年生存率約5% [4-5]。因此，研究膽囊癌的高危因素及早期診斷方法是改善其預后的關鍵。現就上述問題的研究進展綜述如下。
1 膽囊癌的高危因素
1.1 膽結石與膽囊炎
70%～90%的中國膽囊癌患者伴有膽囊結石[6]。目前認為，膽囊癌的發生與各種因素引起的膽囊慢性炎癥增生有關，膽管結石引起膽汁淤積導致傷寒沙門菌、大腸桿菌等細菌反復感染[7-8]，產生慢性炎癥，刺激膽囊黏膜上皮異型化生及不典型增生；結石持續刺激還可引起膽囊黏膜的腸上皮化生和鱗狀上皮化生；同時膽道梗阻和感染可使膽汁中膽酸等化學成分轉化成更活躍的物質，如去氧膽酸和膽石酸，兩者在結構上是致癌多芳香族化合物的同族物。這些物質可能致膽囊黏膜上皮細胞DNA突變，繼而發生癌變[7-10]。動物實驗表明，膽酸、去氧膽酸和甲基膽蒽制成的丸劑植入貓的膽囊可誘發膽囊癌。膽囊癌的發生與結石的直徑呈正相關關系[8, 11-12]，膽囊結石直徑大于3 cm的患者患膽囊癌的風險是結石直徑小于1 cm患者的10倍[13]，且膽結石病史越長，風險越大[14]。這可能與結石同膽囊黏膜接觸面積及持續刺激時間增加有關。膽囊癌患者膽固醇結石較膽色素結石常見，但膽結石的成分和致突變性仍然沒有確定的結論[13, 15]。膽囊結石和膽囊炎常同時存在并相互促進。炎癥因子結合膽管上皮炎癥因子受體后引起上皮分泌與結石形成密切相關的MUC3蛋白增多[16-18]。膽囊炎是膽囊癌獨立危險因素之一[19]，可引起膽囊黏膜不同程度損傷，使膽囊壁失去正常彈性、增厚，形成瓷樣膽囊，經不典型增生、原位癌發展為膽囊癌。
1.2 膽囊其他良性病變
1.2.1 膽囊息肉
膽囊息肉半數以上為膽固醇性息肉[20]，主要通過膽囊壁局部合成的膽固醇增加，膽汁、血液攝取膽固醇增加，膽囊黏膜上皮轉運膽固醇能力受損等機理[21]導致膽囊壁固有層大量膽固醇沉積，并被巨噬細胞吞噬形成泡沫細胞，局部隆起并突向膽囊內且上覆正常黏膜上皮，形成膽固醇性息肉。息肉直徑小于10 mm及50歲以下的患者其癌變概率小[22]。
1.2.2 膽囊腺瘤
膽囊腺瘤發病率低，是良性腫瘤，以乳頭狀腺瘤常見，但有癌變傾向，遵循化生→異型增生→膽囊癌途徑[23]，APC及ras基因在這一途徑中起了重要作用[24]。一般認為，多發、無蒂、伴有結石和直徑大于10 mm的腺瘤其癌變風險較大[8]。
1.2.3 膽囊腺肌病
膽囊腺肌病是以膽囊黏膜和肌層增生為主的膽囊慢性增生性疾病，以膽囊腺體和平滑肌增生為特征，又稱腺肌增生癥，是局部內膜上皮腺樣增生深人肌層（可達漿膜下），形成分支廣、數目多的憩室樣小囊，稱羅-阿竇（Rokitansky Asehoff sinus，RAS），竇內可有膽汁淤積、膽固醇沉積，形成結石，繼發感染，并可引起黏膜壞死，導致RAS內上皮化生、異常增生。膽囊腺肌病無特異的臨床癥狀，常與膽囊結石和膽囊炎并存，可分為彌漫型、節段型及局限型，其術前不易診斷，有癌變的潛在危險，故認為節段型膽囊腺肌病是一種癌前病變[25]。
1.3 異常膽胰管連接
異常膽胰管連接是主胰管和膽總管在十二指腸腸壁外匯合，缺乏Oddi括約肌控制的一種先天性疾病，有兩種類型：胰膽管合流異常型（P-C型），即胰管注入膽總管類型；膽胰管合流異常型（C-P型），即膽總管注入胰管類型。可通過檢測膽汁中淀粉酶含量確定是否存在膽胰管匯合異常。異常膽胰管連接患者腫瘤發生率是其他人群的10倍[26]。由于整個共同通道缺乏Oddi括約肌控制，致胰液和膽汁混合，胰液中的磷酸脂酶A2水解膽汁中的卵磷脂產生溶血卵磷脂，后者與胰液中的化學物質共同刺激膽囊黏膜上皮，造成其反復感染，引起膽囊炎、上皮損傷及不典型增生，進而導致膽囊黏膜癌變[27-29]；同時，高濃度的次級膽酸和自由膽酸使致癌風險增加[30]。
1.4 Mirizzi綜合征
存在Mirizzi綜合征時，由于結石嵌頓于膽囊壺腹部、頸部或膽囊管，造成膽囊黏膜上皮的損傷，引起潰瘍、纖維化增生，從而降低了上皮細胞對致癌物質的防御能力；另外，由于膽汁長期淤積，可使膽汁酸向增生性物質轉化。二者可導致膽囊癌高發。
1.5 年齡與性別
女性及年齡＞50歲是膽囊癌的獨立危險因素[31]。隨著年齡的增加，患膽囊癌的風險也隨之增加，大部分膽囊癌患者的年齡在60～70歲，女性的患病率比男性要高，原因不明，可能與激素水平相關[32]。絕經年齡延遲和多次妊娠使雌激素水平升高，可能增加膽囊癌發生的風險[33-35]。其可能機理有：①雌激素可能轉變為低濃度致癌復合物，增加體內致癌物濃度；②雌激素受體可與致癌物質結合，且雌激素-雌激素受體復合物可加速細胞的有絲分裂，促進癌細胞的生長；③提高羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶活性，促進膽固醇合成，從而利于膽囊結石的形成；④雌激素可引起膽管平滑肌松弛，致膽囊容積增大而增加膽固醇的分泌，進而增加患膽囊癌的風險[36-37]。
1.6 吸煙、飲酒及飲食
吸煙者膽囊息肉樣病變的發病率較不吸煙者顯著增高[33]，可能與尼古丁和尼古丁受體結合后致膽汁排空延緩有關。適量飲酒和飲茶可能降低膽囊癌的患病率[38]。新鮮蔬菜、水果，尤其是蔥屬類蔬菜，對膽囊癌的保護作用在女性比男性明顯，以大蒜頭和洋蔥的保護作用較為顯著。高膽固醇飲食可能使膽汁黏稠，排除受阻。過多攝入總熱量及碳水化合物、乳腐，可能會增加膽囊癌的發病風險[39-40]。
1.7 其他危險因素
從事造紙、煉油、化工、紡織等工作會增加長期接觸接觸偶氮甲苯類和亞硝胺類的機會，可能會增加膽囊癌的患病風險[41]。在膽囊結石多發地區，膽囊癌的發病率也較高，在南美洲國家，尤其是智利，膽囊癌的發病率居世界最高，其他地方如日本和韓國也較高，伴或不伴傷寒沙門菌感染的膽囊結石患者在這些地方較多。在我國，原發性膽囊癌發病率亦有隨地理位置變化的表現，西北和東北地區發病率比長江以南地區高，農村比城市發病率高[42]。腹瀉或消化性潰瘍患者外科治療后、傷寒桿菌、家族史、潰瘍性結腸炎以及肥胖者患膽囊癌的危險性升高[32, 39]。肥胖日漸成為膽囊癌的一個重要因素，肥胖導致脂質和內源性激素代謝紊亂，脂肪浸潤膽囊，并產生多種細胞因子，影響了膽囊的功能，增加患膽囊結石的風險，因此對于膽囊癌的發生產生一定影響[43]。一直以來，都認為瓷性膽囊是膽囊癌的一個危險因素，但Schnelldorfer [44]認為，瓷結石性膽囊與膽囊癌的關系沒有想象的那么大。對于糖尿病患者，膽囊壁微血管病變，高脂血癥影響膽囊壁超微結構，引起膽囊神經傳導阻滯，膽囊運動功能減弱，膽汁淤積，使患膽囊癌風險增加[45-46]。
2 膽囊癌診斷方面的研究進展
2.1 影像學診斷
膽囊癌的診斷首選B超檢查，但易受腸管積氣等因素的影響，對血管分布敏感性低，不能區分淤積膽泥，早期膽囊癌檢出率低[47-48]。應用超聲造影可解決這些難題，可提高早期膽囊癌的診斷率[49]。高分辨率超聲診斷膽囊癌的敏感性、特異性和準確性分別為80.0%、85.7%和82.2%，可用于鑒別膽囊腺肌病和早期壁增厚型膽囊癌[50]。內鏡超聲用于對微小病灶、局部膽囊壁的侵犯情況及浸潤的層次以及區域淋巴結轉移情況的顯示[51]。內鏡超聲引導下細針穿刺抽吸術可提高膽囊癌的診斷率。CT檢查不受胸部肋骨、皮下脂肪及胃腸道氣體的影響，有助于定性診斷，其敏感性、特異性分別為99%和76% [52]，用以了解相鄰器官浸潤程度、有無血管侵犯和膽管梗阻程度，完善術前評估，指導手術治療。MRI能清晰顯示膽道系統及直徑大于8 mm的腫塊，提供膽囊功能改變信息，其敏感性、特異性分別為100%和70% [53]，適用于評估膽囊癌對肝十二指腸韌帶和門靜脈的侵犯以及有無淋巴結轉移。
2.2 分子生物學診斷研究進展
2.2.1 膽囊癌相關基因
膽囊癌的發生、發展是一個多基因共同作用的結果，目前已發現的促癌因素有ras、c-myc和c-erbB-2基因，以及某些細胞因子及其受體；抑癌基因有p53、p16、MTSl、APP、DCC等。ras基因由K-ras、N-ras和H-ras構成，其異常表達見于腫瘤發生的早期，其中突變熱點在第12密碼子的K-ras基因，可能是誘導癌變的關鍵，其編碼與細胞生長和分化密切相關的p21蛋白，檢測ras基因及其產物p21蛋白可提供原發性膽囊癌的分化程度信息，有助于預后的判斷[54]。癌基因c-erbB-2又稱Neu或HER-2基因，位于人類染色體17q21上，編碼一種相對分子質量為185×103具有酪氨酸激酶活性的跨膜糖蛋白，屬于表皮生長因子受體(EGFR）家族，又稱p185。檢測p185可反映c-erbB-2基因狀態；檢測c-erbB-2基因的過表達有助于膽囊癌的早期診斷[55]。p53基因結構和表達的異常是迄今人類腫瘤中最常見的基因改變之一。點突變和基因缺失是導致p53基因功能失活的最主要方式。有研究[56]表明，56.25%的膽囊癌患者有p53過表達，且在腫瘤進展期表達較多，提示p53與膽囊癌的惡性程度及預后有關。結直腸癌丟失基因DCC是重要的腫瘤抑制基因，與細胞黏附因子受體有關，在腫瘤的發生、發展中起重要的作用。Rai等[57]研究表明，DCC是獨立于膽囊結石、性別等與膽囊癌相關的危險因素，其也許可以作為診斷膽囊癌的有效標志物。轉化生長因子β Ⅰ型受體與膽囊癌細胞增殖和細胞周期關系密切，是判斷膽囊癌發生、發展的重要生物學標志物。因其低表達而導致TGF-β負性生長調控作用的逃逸，可能是膽囊癌變過程中的重要機理，是判斷膽囊癌預后的良好指標[58]。WWOX和Nrf2表達可能是反映膽囊癌發生、進展、生物學行為和預后的重要生物學標志物；WWOX和Nrf2蛋白在膽囊癌中的表達具有明顯的相關性，可能在膽囊癌的發生中起協同作用[59]。TFPI-2表達增加可以通過誘導Bax蛋白表達，降低bcl-2，激活caspase-3蛋白介導內源性凋亡途徑，誘導膽囊癌細胞發生凋亡，其表達降低可能參與了膽囊病變從良性向惡性轉變的過程[60]。
2.2.2 腫瘤標志物
膽囊癌特異性腫瘤標志物尚未發現。消化系統腫瘤標志物CEA、CA19-9、CA125等對膽囊癌的臨床床分期和術前評估具有較好的臨床價值，聯合檢測可提高診斷率[61]。膽汁中的腫瘤標志物比血液更為敏感。Rana等[62]研究表明，CA242的診斷靈敏性達84％，有望成為比CEA和CA19-9更為敏感的腫瘤標志物。CDl47和MMP-9的表達在膽囊黏膜的癌變、癌細胞的浸潤、轉移及預后過程中起到了重要作用，其表達陰性的患者術后生存率高于表達陽性的患者[63]。在膽囊腺瘤向膽囊癌的演變過程中，Midkine分子由低表達轉為高表達[64]。膽囊癌組織中Ezrin與CD44v6蛋白表達水平顯著高于慢性膽囊炎組織，并與膽囊癌的浸潤轉移有密切聯系，可以作為反映膽囊癌浸潤轉移的生物學指標[65]。
3 小結
膽囊癌起病隱匿，早期診斷困難，需對高危人群進行篩查，合理選擇影像學檢查，完善術前評估，并對膽囊切除標本常規行病理學檢查，必要時行分子生物學診斷檢查。腫瘤標志物的檢測和基因診斷具有廣闊的應用前景。但目前尚處于實驗室研究階段，仍需進一步論證后應用于臨床。
原發性膽囊癌居消化系統惡性腫瘤第6位，發病率呈逐年上升趨勢[1-3]。由于早期無特異癥狀，侵襲性強、轉移早，膽囊癌診斷時已處于中晚期，療效及預后極差，病死率高，5年生存率約5% [4-5]。因此，研究膽囊癌的高危因素及早期診斷方法是改善其預后的關鍵。現就上述問題的研究進展綜述如下。
1 膽囊癌的高危因素
1.1 膽結石與膽囊炎
70%～90%的中國膽囊癌患者伴有膽囊結石[6]。目前認為，膽囊癌的發生與各種因素引起的膽囊慢性炎癥增生有關，膽管結石引起膽汁淤積導致傷寒沙門菌、大腸桿菌等細菌反復感染[7-8]，產生慢性炎癥，刺激膽囊黏膜上皮異型化生及不典型增生；結石持續刺激還可引起膽囊黏膜的腸上皮化生和鱗狀上皮化生；同時膽道梗阻和感染可使膽汁中膽酸等化學成分轉化成更活躍的物質，如去氧膽酸和膽石酸，兩者在結構上是致癌多芳香族化合物的同族物。這些物質可能致膽囊黏膜上皮細胞DNA突變，繼而發生癌變[7-10]。動物實驗表明，膽酸、去氧膽酸和甲基膽蒽制成的丸劑植入貓的膽囊可誘發膽囊癌。膽囊癌的發生與結石的直徑呈正相關關系[8, 11-12]，膽囊結石直徑大于3 cm的患者患膽囊癌的風險是結石直徑小于1 cm患者的10倍[13]，且膽結石病史越長，風險越大[14]。這可能與結石同膽囊黏膜接觸面積及持續刺激時間增加有關。膽囊癌患者膽固醇結石較膽色素結石常見，但膽結石的成分和致突變性仍然沒有確定的結論[13, 15]。膽囊結石和膽囊炎常同時存在并相互促進。炎癥因子結合膽管上皮炎癥因子受體后引起上皮分泌與結石形成密切相關的MUC3蛋白增多[16-18]。膽囊炎是膽囊癌獨立危險因素之一[19]，可引起膽囊黏膜不同程度損傷，使膽囊壁失去正常彈性、增厚，形成瓷樣膽囊，經不典型增生、原位癌發展為膽囊癌。
1.2 膽囊其他良性病變
1.2.1 膽囊息肉
膽囊息肉半數以上為膽固醇性息肉[20]，主要通過膽囊壁局部合成的膽固醇增加，膽汁、血液攝取膽固醇增加，膽囊黏膜上皮轉運膽固醇能力受損等機理[21]導致膽囊壁固有層大量膽固醇沉積，并被巨噬細胞吞噬形成泡沫細胞，局部隆起并突向膽囊內且上覆正常黏膜上皮，形成膽固醇性息肉。息肉直徑小于10 mm及50歲以下的患者其癌變概率小[22]。
1.2.2 膽囊腺瘤
膽囊腺瘤發病率低，是良性腫瘤，以乳頭狀腺瘤常見，但有癌變傾向，遵循化生→異型增生→膽囊癌途徑[23]，APC及ras基因在這一途徑中起了重要作用[24]。一般認為，多發、無蒂、伴有結石和直徑大于10 mm的腺瘤其癌變風險較大[8]。
1.2.3 膽囊腺肌病
膽囊腺肌病是以膽囊黏膜和肌層增生為主的膽囊慢性增生性疾病，以膽囊腺體和平滑肌增生為特征，又稱腺肌增生癥，是局部內膜上皮腺樣增生深人肌層（可達漿膜下），形成分支廣、數目多的憩室樣小囊，稱羅-阿竇（Rokitansky Asehoff sinus，RAS），竇內可有膽汁淤積、膽固醇沉積，形成結石，繼發感染，并可引起黏膜壞死，導致RAS內上皮化生、異常增生。膽囊腺肌病無特異的臨床癥狀，常與膽囊結石和膽囊炎并存，可分為彌漫型、節段型及局限型，其術前不易診斷，有癌變的潛在危險，故認為節段型膽囊腺肌病是一種癌前病變[25]。
1.3 異常膽胰管連接
異常膽胰管連接是主胰管和膽總管在十二指腸腸壁外匯合，缺乏Oddi括約肌控制的一種先天性疾病，有兩種類型：胰膽管合流異常型（P-C型），即胰管注入膽總管類型；膽胰管合流異常型（C-P型），即膽總管注入胰管類型。可通過檢測膽汁中淀粉酶含量確定是否存在膽胰管匯合異常。異常膽胰管連接患者腫瘤發生率是其他人群的10倍[26]。由于整個共同通道缺乏Oddi括約肌控制，致胰液和膽汁混合，胰液中的磷酸脂酶A2水解膽汁中的卵磷脂產生溶血卵磷脂，后者與胰液中的化學物質共同刺激膽囊黏膜上皮，造成其反復感染，引起膽囊炎、上皮損傷及不典型增生，進而導致膽囊黏膜癌變[27-29]；同時，高濃度的次級膽酸和自由膽酸使致癌風險增加[30]。
1.4 Mirizzi綜合征
存在Mirizzi綜合征時，由于結石嵌頓于膽囊壺腹部、頸部或膽囊管，造成膽囊黏膜上皮的損傷，引起潰瘍、纖維化增生，從而降低了上皮細胞對致癌物質的防御能力；另外，由于膽汁長期淤積，可使膽汁酸向增生性物質轉化。二者可導致膽囊癌高發。
1.5 年齡與性別
女性及年齡＞50歲是膽囊癌的獨立危險因素[31]。隨著年齡的增加，患膽囊癌的風險也隨之增加，大部分膽囊癌患者的年齡在60～70歲，女性的患病率比男性要高，原因不明，可能與激素水平相關[32]。絕經年齡延遲和多次妊娠使雌激素水平升高，可能增加膽囊癌發生的風險[33-35]。其可能機理有：①雌激素可能轉變為低濃度致癌復合物，增加體內致癌物濃度；②雌激素受體可與致癌物質結合，且雌激素-雌激素受體復合物可加速細胞的有絲分裂，促進癌細胞的生長；③提高羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶活性，促進膽固醇合成，從而利于膽囊結石的形成；④雌激素可引起膽管平滑肌松弛，致膽囊容積增大而增加膽固醇的分泌，進而增加患膽囊癌的風險[36-37]。
1.6 吸煙、飲酒及飲食
吸煙者膽囊息肉樣病變的發病率較不吸煙者顯著增高[33]，可能與尼古丁和尼古丁受體結合后致膽汁排空延緩有關。適量飲酒和飲茶可能降低膽囊癌的患病率[38]。新鮮蔬菜、水果，尤其是蔥屬類蔬菜，對膽囊癌的保護作用在女性比男性明顯，以大蒜頭和洋蔥的保護作用較為顯著。高膽固醇飲食可能使膽汁黏稠，排除受阻。過多攝入總熱量及碳水化合物、乳腐，可能會增加膽囊癌的發病風險[39-40]。
1.7 其他危險因素
從事造紙、煉油、化工、紡織等工作會增加長期接觸接觸偶氮甲苯類和亞硝胺類的機會，可能會增加膽囊癌的患病風險[41]。在膽囊結石多發地區，膽囊癌的發病率也較高，在南美洲國家，尤其是智利，膽囊癌的發病率居世界最高，其他地方如日本和韓國也較高，伴或不伴傷寒沙門菌感染的膽囊結石患者在這些地方較多。在我國，原發性膽囊癌發病率亦有隨地理位置變化的表現，西北和東北地區發病率比長江以南地區高，農村比城市發病率高[42]。腹瀉或消化性潰瘍患者外科治療后、傷寒桿菌、家族史、潰瘍性結腸炎以及肥胖者患膽囊癌的危險性升高[32, 39]。肥胖日漸成為膽囊癌的一個重要因素，肥胖導致脂質和內源性激素代謝紊亂，脂肪浸潤膽囊，并產生多種細胞因子，影響了膽囊的功能，增加患膽囊結石的風險，因此對于膽囊癌的發生產生一定影響[43]。一直以來，都認為瓷性膽囊是膽囊癌的一個危險因素，但Schnelldorfer [44]認為，瓷結石性膽囊與膽囊癌的關系沒有想象的那么大。對于糖尿病患者，膽囊壁微血管病變，高脂血癥影響膽囊壁超微結構，引起膽囊神經傳導阻滯，膽囊運動功能減弱，膽汁淤積，使患膽囊癌風險增加[45-46]。
2 膽囊癌診斷方面的研究進展
2.1 影像學診斷
膽囊癌的診斷首選B超檢查，但易受腸管積氣等因素的影響，對血管分布敏感性低，不能區分淤積膽泥，早期膽囊癌檢出率低[47-48]。應用超聲造影可解決這些難題，可提高早期膽囊癌的診斷率[49]。高分辨率超聲診斷膽囊癌的敏感性、特異性和準確性分別為80.0%、85.7%和82.2%，可用于鑒別膽囊腺肌病和早期壁增厚型膽囊癌[50]。內鏡超聲用于對微小病灶、局部膽囊壁的侵犯情況及浸潤的層次以及區域淋巴結轉移情況的顯示[51]。內鏡超聲引導下細針穿刺抽吸術可提高膽囊癌的診斷率。CT檢查不受胸部肋骨、皮下脂肪及胃腸道氣體的影響，有助于定性診斷，其敏感性、特異性分別為99%和76% [52]，用以了解相鄰器官浸潤程度、有無血管侵犯和膽管梗阻程度，完善術前評估，指導手術治療。MRI能清晰顯示膽道系統及直徑大于8 mm的腫塊，提供膽囊功能改變信息，其敏感性、特異性分別為100%和70% [53]，適用于評估膽囊癌對肝十二指腸韌帶和門靜脈的侵犯以及有無淋巴結轉移。
2.2 分子生物學診斷研究進展
2.2.1 膽囊癌相關基因
膽囊癌的發生、發展是一個多基因共同作用的結果，目前已發現的促癌因素有ras、c-myc和c-erbB-2基因，以及某些細胞因子及其受體；抑癌基因有p53、p16、MTSl、APP、DCC等。ras基因由K-ras、N-ras和H-ras構成，其異常表達見于腫瘤發生的早期，其中突變熱點在第12密碼子的K-ras基因，可能是誘導癌變的關鍵，其編碼與細胞生長和分化密切相關的p21蛋白，檢測ras基因及其產物p21蛋白可提供原發性膽囊癌的分化程度信息，有助于預后的判斷[54]。癌基因c-erbB-2又稱Neu或HER-2基因，位于人類染色體17q21上，編碼一種相對分子質量為185×103具有酪氨酸激酶活性的跨膜糖蛋白，屬于表皮生長因子受體(EGFR）家族，又稱p185。檢測p185可反映c-erbB-2基因狀態；檢測c-erbB-2基因的過表達有助于膽囊癌的早期診斷[55]。p53基因結構和表達的異常是迄今人類腫瘤中最常見的基因改變之一。點突變和基因缺失是導致p53基因功能失活的最主要方式。有研究[56]表明，56.25%的膽囊癌患者有p53過表達，且在腫瘤進展期表達較多，提示p53與膽囊癌的惡性程度及預后有關。結直腸癌丟失基因DCC是重要的腫瘤抑制基因，與細胞黏附因子受體有關，在腫瘤的發生、發展中起重要的作用。Rai等[57]研究表明，DCC是獨立于膽囊結石、性別等與膽囊癌相關的危險因素，其也許可以作為診斷膽囊癌的有效標志物。轉化生長因子β Ⅰ型受體與膽囊癌細胞增殖和細胞周期關系密切，是判斷膽囊癌發生、發展的重要生物學標志物。因其低表達而導致TGF-β負性生長調控作用的逃逸，可能是膽囊癌變過程中的重要機理，是判斷膽囊癌預后的良好指標[58]。WWOX和Nrf2表達可能是反映膽囊癌發生、進展、生物學行為和預后的重要生物學標志物；WWOX和Nrf2蛋白在膽囊癌中的表達具有明顯的相關性，可能在膽囊癌的發生中起協同作用[59]。TFPI-2表達增加可以通過誘導Bax蛋白表達，降低bcl-2，激活caspase-3蛋白介導內源性凋亡途徑，誘導膽囊癌細胞發生凋亡，其表達降低可能參與了膽囊病變從良性向惡性轉變的過程[60]。
2.2.2 腫瘤標志物
膽囊癌特異性腫瘤標志物尚未發現。消化系統腫瘤標志物CEA、CA19-9、CA125等對膽囊癌的臨床床分期和術前評估具有較好的臨床價值，聯合檢測可提高診斷率[61]。膽汁中的腫瘤標志物比血液更為敏感。Rana等[62]研究表明，CA242的診斷靈敏性達84％，有望成為比CEA和CA19-9更為敏感的腫瘤標志物。CDl47和MMP-9的表達在膽囊黏膜的癌變、癌細胞的浸潤、轉移及預后過程中起到了重要作用，其表達陰性的患者術后生存率高于表達陽性的患者[63]。在膽囊腺瘤向膽囊癌的演變過程中，Midkine分子由低表達轉為高表達[64]。膽囊癌組織中Ezrin與CD44v6蛋白表達水平顯著高于慢性膽囊炎組織，并與膽囊癌的浸潤轉移有密切聯系，可以作為反映膽囊癌浸潤轉移的生物學指標[65]。
3 小結
膽囊癌起病隱匿，早期診斷困難，需對高危人群進行篩查，合理選擇影像學檢查，完善術前評估，并對膽囊切除標本常規行病理學檢查，必要時行分子生物學診斷檢查。腫瘤標志物的檢測和基因診斷具有廣闊的應用前景。但目前尚處于實驗室研究階段，仍需進一步論證后應用于臨床。