引用本文： 郭澎濤, 王振寧, 徐惠綿, 陳峻青. 不同生物學行為胃癌的外科治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(1): 12-15. doi: 10.7507/1007-9424.20140003 復制
根據世界衛生組織（WHO）統計，每年胃癌新發病例約100萬[1]，中國、日本和韓國是高發地區，我國每年新發病例約40萬。外科手術目前仍是胃癌的主要治療手段，但療效不甚理想，進展期胃癌5年生存率徘徊在30%左右[2]。病期是影響胃癌預后的主要因素之一。但病期相同、生物學行為不同的胃癌預后卻大不相同，說明胃癌生物學行為亦具有重要意義。現代外科治療應建立在胃癌生物學行為的基礎上，根據不同病期制定合理而規范的治療方案。
1 早期胃癌（early gastric cancer，EGC）
1.1 EGC復發轉移類型及影響因素
1962年日本內鏡協會首先提出了EGC的概念[3]，是指癌細胞浸潤僅限于黏膜（M，T1a）及黏膜下層（SM，T1b），不論病灶大小及是否伴有淋巴結轉移。EGC預后明顯優于進展期胃癌（advanced gastric cancer，AGC），其5年生存率多在90%以上。中國醫科大學1972年報道國內第1例EGC [4]，至2006年間共收治EGC患者323例[5]，占全部胃癌根治手術病例的16.4%，5年無瘤生存率為96.6%；本組9.3%病例因復發轉移死亡，其中血行轉移最常見（63.3%），依次轉移到肺、肝、腦、骨等器官，其次是淋巴結轉移（23.3%）、殘胃復發（13.3%）。該組資料顯示，中高分化、脈管癌栓陽性及淋巴結轉移是影響EGC預后不良的獨立危險因素，主要與血行轉移關系密切。
日本內鏡學會最先提出EGC分型并得到各國廣泛應用[3]。但此分型方法過于繁細，不同醫師的判斷差異較大。因此，有日本學者[6]對其進行簡化，分為隆起型（包括Ⅰ、Ⅱa、Ⅱa＋Ⅱc）、凹陷型（包括Ⅱc、Ⅲ、Ⅱc＋Ⅲ、Ⅲ＋Ⅱc）和平坦型（Ⅱb）。筆者從臨床實踐中體會到，此分型簡便實用，各型病理特征更具一致性。隆起型多為乳頭狀或管狀腺癌，屬分化型，局限于黏膜內者淋巴結轉移少見，但此型與血管有緊密聯系，易發生肝轉移，預后差，術后5～10年生存率約為70%左右；凹陷型多為印戒細胞癌和硬癌，屬未分化型，不論癌腫局限于黏膜內或浸潤至黏膜下層，均可發生淋巴結轉移，但此型癌與血管呈“疏遠狀”關系，血行轉移極少見，預后良好，術后5～10年生存率＞90% [7]。綜合上述研究結果，筆者認為，隆起型，高、中分化腺癌，脈管癌栓（＋）或淋巴結轉移多于4枚是EGC血行轉移的高危因素。
1.2 EGC淋巴結轉移規律及影響因素
與AGC相比，EGC淋巴結轉移率明顯降低，但淋巴結轉移是EGC預后不良的獨立危險因素[8]。中國醫科大學的資料[5]顯示，EGC淋巴結轉移率為14.7%，其中M癌為6.4%，SM癌為22.4%；第Ⅰ站淋巴結轉移率為12.7%；第Ⅱ站淋巴結轉移率為7.2%，且全部發生在No.7、8a及9組淋巴結，No.11p、12a及14v組淋巴結未見轉移；第Ⅲ站淋巴結轉移率為0.3%。有學者[9]對EGC隨訪觀察，發現無淋巴結轉移和第Ⅰ站、第Ⅱ站及第Ⅲ站淋巴結轉移者的5年生存率分別為94%、74%、64%和25%。
影響EGC淋巴結轉移率的因素有：①腫瘤浸潤深度。腫瘤浸潤深度與淋巴結轉移率密切相關，SM癌明顯高于M癌（6.4%→22.4%），提示黏膜肌起到了防止淋巴結轉移的第一道“屏障”的作用。②腫瘤大小[10]。腫瘤直徑小于1 cm的小胃癌以及微小胃癌極少發生淋巴結轉移，直徑超過1 cm的EGC則隨腫瘤增大，淋巴結轉移率亦逐漸增高。有研究結果[11]顯示，腫瘤直徑小于3 cm，淋巴結轉移率為8.7%；腫瘤直徑為3～5 cm者為18.6%；腫瘤直徑大于5 cm者為25.0%。③大體類型。隆起型和平坦型淋巴結轉移率較低；凹陷型，即使病灶較小，也較易發生淋巴結轉移。④組織學類型。傳統觀點認為，EGC分化程度越低淋巴結轉移率越高，預后不良。中國醫科大學研究結果[12]顯示，早期印戒細胞癌淋巴結轉移率、復發率及預后與分化型EGC相似。T1a癌或直徑≤2 cm的T1b癌，不伴脈管癌栓者，未見淋巴結轉移。該研究改變了早期印戒細胞癌屬不良生物學類型的傳統觀點。
1.3 EGC的手術治療
1.3.1 內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal res-ection，EMR）和內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）
EMR手術的開展是基于部分EGC沒有淋巴結轉移這一現象。因此，基于對影響EGC淋巴結轉移率的病理因素的研究結果（浸潤深度、癌灶大小、大體類型、分化程度），制定出合理的EMR手術適應證[13]為：①M癌；②單一病灶；③腫瘤直徑小于2 cm的隆起型病灶（Ⅰ或Ⅱa型）或腫瘤直徑小于1 cm的平坦型或凹陷型病灶（Ⅱb或Ⅱc型）；④無潰瘍及脈管癌栓；⑤中、高分化癌。對于較大癌灶，EMR不能整塊切除者，可行ESD手術，其適應證[13]為：①無潰瘍形成的分化型黏膜內癌；②腫瘤直徑在3 cm以內伴潰瘍形成的黏膜內癌；③腫瘤直徑在3 cm以內的分化型黏膜下癌；④腫瘤直徑在2 cm以內無脈管侵犯的未分化型黏膜內癌。ESD能夠提高病灶整塊切除率及較大病灶的完全切除率，但要求術者具有較高的操作技術，同時也增加了手術出血及穿孔風險。近來有研究[12]發現，早期印戒細胞癌雖然組織學屬未分化型，但淋巴結轉移罕見，其臨床病理特點及術后療效與分化型EGC相似。淋巴管癌栓（－）的早期印戒細胞癌，T1a癌可行EMR治療；T1b癌可行ESD治療。
1.3.2 縮小手術
縮小手術分為縮小手術A（D1＋α）和縮小手術B（D1＋β）。①縮小手術A：胃切除＜2/3，淋巴結清掃范圍為D1＋No.7及8a組淋巴結。其適應證是無淋巴結轉移但不適合行EMR和ESD的黏膜內癌；癌灶直徑≤2.0 cm的低分化黏膜內癌；癌灶直徑≤1.5 cm的中、高分化黏膜下深層癌[14]。②縮小手術B：胃切除＜2/3，淋巴結清掃范圍為D1＋No.7、8a及9組淋巴結。其適應證是癌灶直徑≤1.5 cm的低分化黏膜下癌；癌灶直徑≤2.0 cm，僅第Ⅰ站淋巴結轉移；癌灶直徑＞1.5 cm的中、高分化黏膜下深層癌，術前檢查無淋巴結轉移[14]。胃切除可采用開腹手術或腹腔鏡下部分胃切除、胃節段切除和保留迷走神經手術，后者有助于降低術后傾倒綜合征、腹瀉或膽石癥的發生率[15]。
1.3.3 標準根治術
標準根治術的適應證主要為Ⅰb期（T1N1）和Ⅱ期（T1N2）病例，第Ⅰ站淋巴結轉移（＋），癌灶直徑＞2 cm者。有研究[16]發現，胃中下部EGC第Ⅱ站淋巴結轉移主要集中在No.7及8a組淋巴結，少數發生在No.1及9組淋巴結（＜1%），而No.11p、12a及14v組淋巴結均未見轉移，故不宜作為常規清除范圍；胃上部EGC行全胃切除者，No.5及6組淋巴結均未發現轉移；聯合脾及脾動脈切除者，No.10、11p及11d組淋巴結均未見癌轉移。因此，胃上部EGC以施行近端胃切除術為宜，不宜施行全胃切除或聯合臟器切除。
1.4 EGC的輔助治療
EGC手術后是否需要輔助化療尚存爭議。中國醫科大學20年隨訪資料[5]顯示，伴有淋巴結轉移的EGC預后差，尤其是轉移淋巴結數量在4枚以上者明顯較4枚以下者預后差，10年生存率分別為93%和34%；此外，中高分化、隆起型及脈管癌栓（＋）者易發生血行轉移。因此建議對淋巴結轉移數在4枚以上和脈管癌栓（＋）的中高分化、隆起型EGC進行術后輔助化療。
2 AGC
自20世紀70～80年代，我國臨床-病理防治研究工作已向縱深發展，取得了長足的進步，但大部分病例屬進展期，其治療方法以外科治療為主。為了做到合理治療，獲得良好療效，陳峻青[17]提出AGC根治手術的3個要點，即：①充分切除原發癌腫；②徹底清除胃周淋巴結；③完全消滅腹腔脫落癌細胞。此原則獲得廣大同道的認同，并為之付出了極大的努力。下面就進展期胃癌臨床-病理類型中幾個重要而實用的問題略予解述。
2.1 大體類型
2.1.1 Borrmann分型
Borrmann于1923年發表巨著提出其分型，此分型是胃癌宏觀的生長方式，迄今已有90年，仍為世界各國病理、臨床學者所采用，也是多年來研究改進胃癌大體分型的基礎。Borrm-ann分型共分為5型，即：Borrmann 1、2、3、4型和混合型。
2.1.1.1 Borrmann 1型（結節型）
占AGC的5%～8%，其特點是癌腫基底限局，與健胃界限清楚，外形呈塊狀或隆突狀，癌在胃壁內向周圍浸潤擴散甚小，一般不超過1.0 cm。
2.1.1.2 Borrmann 2型（限局潰瘍型）和Borrmann 3型（浸潤潰瘍型）
此二型的顯著表象是均有明顯的潰瘍，癌基底有無浸潤是區別此二型最基本、最重要的特征，反映了二者生物學行為本質的差異。Borrmann 2型特性近似Borrmann 1型，占30%～40%，癌緣外浸潤范圍多在2.0 cm以內，切除癌緣外3.0 cm即可；Borrmann 3型最多見，占45%～55%，癌緣外浸潤范圍多在2.0～3.0 cm，以切除癌緣外5.0 cm為宜，與Borrmann 2型生物學行為差異甚大，轉移擴散也嚴重。
2.1.1.3 Borrmann 4型（彌漫浸潤型）
是胃癌的一種特殊類型，少見，但近年似有增多趨勢。癌細胞在胃壁內浸潤生長，胃壁增厚、變硬，故有革囊胃之稱。癌腫不向胃腔內隆突，癌緣與健胃界限極不清楚，術中確定癌緣極為困難。其惡性表現，如淋巴結轉移、漿膜受侵和腹腔脫落癌細胞（＋）率均甚高，預后甚差。
2.1.1.4 Borrmann 5型（混合型）
癌腫隆起、基底有浸潤、癌頂淺潰瘍，亦可謂Borrmann分型中的“四不像”，其生物學行為傾向浸潤型。
2.1.2 梶谷镮分型[18 ]與陳氏外科分型[19 ]
Borrm-ann分型實為病理分型，臨床應用似嫌繁細。梶谷镮與陳氏均為外科醫生，為適應外科要求，既能反映生物學行為差異，又要易于鑒別，二人分別于1950年與1980年提出各自的外科分型。研究結果[19]證明，Borrmann 1型與2型以及Borrmann 3型與4型的生物學行為相近。將Borrmann 1、2型合并命名為限局型，Borrmann 3、4型合并命名為浸潤型。梶谷镮分型仍保留了中間型與混合型，此二型臨床少見，不易確定。陳氏分型則不再列中間型，把Borrmann 5型并入浸潤型，因此將AGC分型簡化為限局型與浸潤型。多年來國內廣大同道的實踐證明，此分型標準明確、鑒別容易、實用，基本能反映胃癌的生物學行為，有助于合理的外科治療。
2.2 組織學分型
傳統的組織學分型按形態結構所見分類，偏于繁細，其生物學行為差異較生長方式分類為弱。1964年張蔭昌[20]及1977年Ming [21]分別提出胃癌的浸潤生長方式分型。盡管名稱不同，實際上分為了膨脹型（團塊狀）和浸潤型（彌漫狀）。日本胃癌規約第14版[22]把胃癌浸潤生長方式分為INFa、INFb和INFc。這些不同名稱的浸潤生長方式分類是胃癌病理學的微觀生長方式，反映胃癌生物學行為較傳統的組織學分型更有意義。
2.3 胃癌漿膜分型、基因碎片與脫落癌細胞
自20世紀80年代，中國醫科大學對術中胃癌基底相應漿膜改變做了分型研究[23]，意外地發現了有關腹腔脫落癌細胞（exfoliated cancer cell，ECC）與胃癌術后死亡主因的腹膜轉移等一系列問題，在過去22年間（1986～2008年）行AGC根治切除1 460例，觀察了胃癌漿膜大體型（macroscopic serosal classification，MSC）與ECC，均獲隨訪。結果ECC（＋）475例，不論漿膜類型術后均出現腹膜復發、死亡；特別還發現漿膜為腱狀型、多彩型而ECC（－）者，其中80%以上亦均發生腹膜轉移、死亡。多因素分析顯示，MSC是腹膜轉移的獨立預測因素，而ECC則不是，說明MSC預測腹膜轉移敏感性高于ECC [24]。針對ECC（－）而發生腹膜轉移的患者，日本國立癌中心醫院[25]進行了一項研究，對腹腔沖洗液中6種基因（CK20、FABP1、muc2、TFF1、CEA和TACSTD1即chip）檢測，結果表明，ECC（＋）預后不良；ECC（－）而chip（＋）同樣預后不良；ECC和chip均（－）的根治切除病例預后良好。因此，MSC和chip可以作為胃癌大體類型及分子生物學水平預測腹膜轉移的指標。
2.4 淋巴結轉移分級
胃癌淋巴結轉移在TNM分期中占有極其重要的地位，而且是一個極為復雜多變的問題。從國際抗癌聯盟（UICC）第5版TNM分期開始，pN分期采用了淋巴結計量學方法，到第7版將pN0、pN1、pN2和pN3的淋巴結轉移枚數分別確定為0枚、1～2枚、3～6枚和7枚以上。與此同時，不少學者[26-29]對淋巴結轉移比分級（rN），即轉移淋巴結枚數/清除淋巴結枚數，做了深入研究，取得一致的重要結論。應特別提及的是Kim等[27]報道1970～1996年期間外科治療胃癌10 783例，行根治性切除9 508例，平均每例清除淋巴結數31.5枚；淋巴結轉移枚數（pN）分為0枚、1～3枚、4～6枚和≥7枚；淋巴結轉移比分為0、≤0.1、≤0.3、≤0.5和＞0.5；結果5年生存率隨著轉移淋巴結枚數增加而降低，0枚為85.4%、1～3枚為65.6%、4～6枚為49.9%、7枚以上為27.4%；淋巴結轉移比0為85.4%、≤0.1為70.1%、≤0.3為49.4%、≤0.5為27.8%及＞0.5為14.8%；不同的淋巴結轉移枚數和轉移比其5年生存率的差異均有統計學意義（P＜0.000 1）；同一pN分級中，不同rN分級的5年生存率差異也均有統計學意義（P＜0.05）；除pN≥7枚及rN為0.3以上者的預后不良外，同一rN分級中，不同pN分級的5年生存率差異無統計學意義（P＞0.05）。該結果提示，與淋巴結計量學分級相比，淋巴結轉移比與胃癌預后的一致性更好。
2.5 大體類型、浸潤生長方式分型及漿膜分型與胃癌的外科治療
限局型的生長方式多為膨脹型，癌組織向外浸潤距離多在2 cm以內，手術切緣距癌緣外3～4 cm；外科分型浸潤型的生長方式多為浸潤型，癌組織浸潤深度及廣度有廣泛傾向，可向外浸潤達3～5 cm，手術切緣應在癌緣外5～6 cm。尤其是Borrmann 4型胃癌，確定癌緣界限極其困難，建議行全胃切除。限局型較浸潤型胃癌淋巴結轉移率低，轉移程度輕；生長方式為膨脹型的淋巴結轉移多在第Ⅱ站以內，而浸潤型的第Ⅲ站淋巴結轉移者達15%～20%。
限局型及膨脹型生長者漿膜多呈結節型，漿膜完整；外科分型為浸潤型及生長方式亦呈浸潤型者漿膜類型多為腱狀型及多彩彌漫型，腹腔ECC（＋）率明顯增高，單純外科治療即使行擴大切除術也無法提高遠期療效，僅能獲得姑息效果。術中溫熱低滲液灌洗[30]和術后早期腹腔化療可獲一定療效。
根據世界衛生組織（WHO）統計，每年胃癌新發病例約100萬[1]，中國、日本和韓國是高發地區，我國每年新發病例約40萬。外科手術目前仍是胃癌的主要治療手段，但療效不甚理想，進展期胃癌5年生存率徘徊在30%左右[2]。病期是影響胃癌預后的主要因素之一。但病期相同、生物學行為不同的胃癌預后卻大不相同，說明胃癌生物學行為亦具有重要意義。現代外科治療應建立在胃癌生物學行為的基礎上，根據不同病期制定合理而規范的治療方案。
1 早期胃癌（early gastric cancer，EGC）
1.1 EGC復發轉移類型及影響因素
1962年日本內鏡協會首先提出了EGC的概念[3]，是指癌細胞浸潤僅限于黏膜（M，T1a）及黏膜下層（SM，T1b），不論病灶大小及是否伴有淋巴結轉移。EGC預后明顯優于進展期胃癌（advanced gastric cancer，AGC），其5年生存率多在90%以上。中國醫科大學1972年報道國內第1例EGC [4]，至2006年間共收治EGC患者323例[5]，占全部胃癌根治手術病例的16.4%，5年無瘤生存率為96.6%；本組9.3%病例因復發轉移死亡，其中血行轉移最常見（63.3%），依次轉移到肺、肝、腦、骨等器官，其次是淋巴結轉移（23.3%）、殘胃復發（13.3%）。該組資料顯示，中高分化、脈管癌栓陽性及淋巴結轉移是影響EGC預后不良的獨立危險因素，主要與血行轉移關系密切。
日本內鏡學會最先提出EGC分型并得到各國廣泛應用[3]。但此分型方法過于繁細，不同醫師的判斷差異較大。因此，有日本學者[6]對其進行簡化，分為隆起型（包括Ⅰ、Ⅱa、Ⅱa＋Ⅱc）、凹陷型（包括Ⅱc、Ⅲ、Ⅱc＋Ⅲ、Ⅲ＋Ⅱc）和平坦型（Ⅱb）。筆者從臨床實踐中體會到，此分型簡便實用，各型病理特征更具一致性。隆起型多為乳頭狀或管狀腺癌，屬分化型，局限于黏膜內者淋巴結轉移少見，但此型與血管有緊密聯系，易發生肝轉移，預后差，術后5～10年生存率約為70%左右；凹陷型多為印戒細胞癌和硬癌，屬未分化型，不論癌腫局限于黏膜內或浸潤至黏膜下層，均可發生淋巴結轉移，但此型癌與血管呈“疏遠狀”關系，血行轉移極少見，預后良好，術后5～10年生存率＞90% [7]。綜合上述研究結果，筆者認為，隆起型，高、中分化腺癌，脈管癌栓（＋）或淋巴結轉移多于4枚是EGC血行轉移的高危因素。
1.2 EGC淋巴結轉移規律及影響因素
與AGC相比，EGC淋巴結轉移率明顯降低，但淋巴結轉移是EGC預后不良的獨立危險因素[8]。中國醫科大學的資料[5]顯示，EGC淋巴結轉移率為14.7%，其中M癌為6.4%，SM癌為22.4%；第Ⅰ站淋巴結轉移率為12.7%；第Ⅱ站淋巴結轉移率為7.2%，且全部發生在No.7、8a及9組淋巴結，No.11p、12a及14v組淋巴結未見轉移；第Ⅲ站淋巴結轉移率為0.3%。有學者[9]對EGC隨訪觀察，發現無淋巴結轉移和第Ⅰ站、第Ⅱ站及第Ⅲ站淋巴結轉移者的5年生存率分別為94%、74%、64%和25%。
影響EGC淋巴結轉移率的因素有：①腫瘤浸潤深度。腫瘤浸潤深度與淋巴結轉移率密切相關，SM癌明顯高于M癌（6.4%→22.4%），提示黏膜肌起到了防止淋巴結轉移的第一道“屏障”的作用。②腫瘤大小[10]。腫瘤直徑小于1 cm的小胃癌以及微小胃癌極少發生淋巴結轉移，直徑超過1 cm的EGC則隨腫瘤增大，淋巴結轉移率亦逐漸增高。有研究結果[11]顯示，腫瘤直徑小于3 cm，淋巴結轉移率為8.7%；腫瘤直徑為3～5 cm者為18.6%；腫瘤直徑大于5 cm者為25.0%。③大體類型。隆起型和平坦型淋巴結轉移率較低；凹陷型，即使病灶較小，也較易發生淋巴結轉移。④組織學類型。傳統觀點認為，EGC分化程度越低淋巴結轉移率越高，預后不良。中國醫科大學研究結果[12]顯示，早期印戒細胞癌淋巴結轉移率、復發率及預后與分化型EGC相似。T1a癌或直徑≤2 cm的T1b癌，不伴脈管癌栓者，未見淋巴結轉移。該研究改變了早期印戒細胞癌屬不良生物學類型的傳統觀點。
1.3 EGC的手術治療
1.3.1 內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal res-ection，EMR）和內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）
EMR手術的開展是基于部分EGC沒有淋巴結轉移這一現象。因此，基于對影響EGC淋巴結轉移率的病理因素的研究結果（浸潤深度、癌灶大小、大體類型、分化程度），制定出合理的EMR手術適應證[13]為：①M癌；②單一病灶；③腫瘤直徑小于2 cm的隆起型病灶（Ⅰ或Ⅱa型）或腫瘤直徑小于1 cm的平坦型或凹陷型病灶（Ⅱb或Ⅱc型）；④無潰瘍及脈管癌栓；⑤中、高分化癌。對于較大癌灶，EMR不能整塊切除者，可行ESD手術，其適應證[13]為：①無潰瘍形成的分化型黏膜內癌；②腫瘤直徑在3 cm以內伴潰瘍形成的黏膜內癌；③腫瘤直徑在3 cm以內的分化型黏膜下癌；④腫瘤直徑在2 cm以內無脈管侵犯的未分化型黏膜內癌。ESD能夠提高病灶整塊切除率及較大病灶的完全切除率，但要求術者具有較高的操作技術，同時也增加了手術出血及穿孔風險。近來有研究[12]發現，早期印戒細胞癌雖然組織學屬未分化型，但淋巴結轉移罕見，其臨床病理特點及術后療效與分化型EGC相似。淋巴管癌栓（－）的早期印戒細胞癌，T1a癌可行EMR治療；T1b癌可行ESD治療。
1.3.2 縮小手術
縮小手術分為縮小手術A（D1＋α）和縮小手術B（D1＋β）。①縮小手術A：胃切除＜2/3，淋巴結清掃范圍為D1＋No.7及8a組淋巴結。其適應證是無淋巴結轉移但不適合行EMR和ESD的黏膜內癌；癌灶直徑≤2.0 cm的低分化黏膜內癌；癌灶直徑≤1.5 cm的中、高分化黏膜下深層癌[14]。②縮小手術B：胃切除＜2/3，淋巴結清掃范圍為D1＋No.7、8a及9組淋巴結。其適應證是癌灶直徑≤1.5 cm的低分化黏膜下癌；癌灶直徑≤2.0 cm，僅第Ⅰ站淋巴結轉移；癌灶直徑＞1.5 cm的中、高分化黏膜下深層癌，術前檢查無淋巴結轉移[14]。胃切除可采用開腹手術或腹腔鏡下部分胃切除、胃節段切除和保留迷走神經手術，后者有助于降低術后傾倒綜合征、腹瀉或膽石癥的發生率[15]。
1.3.3 標準根治術
標準根治術的適應證主要為Ⅰb期（T1N1）和Ⅱ期（T1N2）病例，第Ⅰ站淋巴結轉移（＋），癌灶直徑＞2 cm者。有研究[16]發現，胃中下部EGC第Ⅱ站淋巴結轉移主要集中在No.7及8a組淋巴結，少數發生在No.1及9組淋巴結（＜1%），而No.11p、12a及14v組淋巴結均未見轉移，故不宜作為常規清除范圍；胃上部EGC行全胃切除者，No.5及6組淋巴結均未發現轉移；聯合脾及脾動脈切除者，No.10、11p及11d組淋巴結均未見癌轉移。因此，胃上部EGC以施行近端胃切除術為宜，不宜施行全胃切除或聯合臟器切除。
1.4 EGC的輔助治療
EGC手術后是否需要輔助化療尚存爭議。中國醫科大學20年隨訪資料[5]顯示，伴有淋巴結轉移的EGC預后差，尤其是轉移淋巴結數量在4枚以上者明顯較4枚以下者預后差，10年生存率分別為93%和34%；此外，中高分化、隆起型及脈管癌栓（＋）者易發生血行轉移。因此建議對淋巴結轉移數在4枚以上和脈管癌栓（＋）的中高分化、隆起型EGC進行術后輔助化療。
2 AGC
自20世紀70～80年代，我國臨床-病理防治研究工作已向縱深發展，取得了長足的進步，但大部分病例屬進展期，其治療方法以外科治療為主。為了做到合理治療，獲得良好療效，陳峻青[17]提出AGC根治手術的3個要點，即：①充分切除原發癌腫；②徹底清除胃周淋巴結；③完全消滅腹腔脫落癌細胞。此原則獲得廣大同道的認同，并為之付出了極大的努力。下面就進展期胃癌臨床-病理類型中幾個重要而實用的問題略予解述。
2.1 大體類型
2.1.1 Borrmann分型
Borrmann于1923年發表巨著提出其分型，此分型是胃癌宏觀的生長方式，迄今已有90年，仍為世界各國病理、臨床學者所采用，也是多年來研究改進胃癌大體分型的基礎。Borrm-ann分型共分為5型，即：Borrmann 1、2、3、4型和混合型。
2.1.1.1 Borrmann 1型（結節型）
占AGC的5%～8%，其特點是癌腫基底限局，與健胃界限清楚，外形呈塊狀或隆突狀，癌在胃壁內向周圍浸潤擴散甚小，一般不超過1.0 cm。
2.1.1.2 Borrmann 2型（限局潰瘍型）和Borrmann 3型（浸潤潰瘍型）
此二型的顯著表象是均有明顯的潰瘍，癌基底有無浸潤是區別此二型最基本、最重要的特征，反映了二者生物學行為本質的差異。Borrmann 2型特性近似Borrmann 1型，占30%～40%，癌緣外浸潤范圍多在2.0 cm以內，切除癌緣外3.0 cm即可；Borrmann 3型最多見，占45%～55%，癌緣外浸潤范圍多在2.0～3.0 cm，以切除癌緣外5.0 cm為宜，與Borrmann 2型生物學行為差異甚大，轉移擴散也嚴重。
2.1.1.3 Borrmann 4型（彌漫浸潤型）
是胃癌的一種特殊類型，少見，但近年似有增多趨勢。癌細胞在胃壁內浸潤生長，胃壁增厚、變硬，故有革囊胃之稱。癌腫不向胃腔內隆突，癌緣與健胃界限極不清楚，術中確定癌緣極為困難。其惡性表現，如淋巴結轉移、漿膜受侵和腹腔脫落癌細胞（＋）率均甚高，預后甚差。
2.1.1.4 Borrmann 5型（混合型）
癌腫隆起、基底有浸潤、癌頂淺潰瘍，亦可謂Borrmann分型中的“四不像”，其生物學行為傾向浸潤型。
2.1.2 梶谷镮分型[18 ]與陳氏外科分型[19 ]
Borrm-ann分型實為病理分型，臨床應用似嫌繁細。梶谷镮與陳氏均為外科醫生，為適應外科要求，既能反映生物學行為差異，又要易于鑒別，二人分別于1950年與1980年提出各自的外科分型。研究結果[19]證明，Borrmann 1型與2型以及Borrmann 3型與4型的生物學行為相近。將Borrmann 1、2型合并命名為限局型，Borrmann 3、4型合并命名為浸潤型。梶谷镮分型仍保留了中間型與混合型，此二型臨床少見，不易確定。陳氏分型則不再列中間型，把Borrmann 5型并入浸潤型，因此將AGC分型簡化為限局型與浸潤型。多年來國內廣大同道的實踐證明，此分型標準明確、鑒別容易、實用，基本能反映胃癌的生物學行為，有助于合理的外科治療。
2.2 組織學分型
傳統的組織學分型按形態結構所見分類，偏于繁細，其生物學行為差異較生長方式分類為弱。1964年張蔭昌[20]及1977年Ming [21]分別提出胃癌的浸潤生長方式分型。盡管名稱不同，實際上分為了膨脹型（團塊狀）和浸潤型（彌漫狀）。日本胃癌規約第14版[22]把胃癌浸潤生長方式分為INFa、INFb和INFc。這些不同名稱的浸潤生長方式分類是胃癌病理學的微觀生長方式，反映胃癌生物學行為較傳統的組織學分型更有意義。
2.3 胃癌漿膜分型、基因碎片與脫落癌細胞
自20世紀80年代，中國醫科大學對術中胃癌基底相應漿膜改變做了分型研究[23]，意外地發現了有關腹腔脫落癌細胞（exfoliated cancer cell，ECC）與胃癌術后死亡主因的腹膜轉移等一系列問題，在過去22年間（1986～2008年）行AGC根治切除1 460例，觀察了胃癌漿膜大體型（macroscopic serosal classification，MSC）與ECC，均獲隨訪。結果ECC（＋）475例，不論漿膜類型術后均出現腹膜復發、死亡；特別還發現漿膜為腱狀型、多彩型而ECC（－）者，其中80%以上亦均發生腹膜轉移、死亡。多因素分析顯示，MSC是腹膜轉移的獨立預測因素，而ECC則不是，說明MSC預測腹膜轉移敏感性高于ECC [24]。針對ECC（－）而發生腹膜轉移的患者，日本國立癌中心醫院[25]進行了一項研究，對腹腔沖洗液中6種基因（CK20、FABP1、muc2、TFF1、CEA和TACSTD1即chip）檢測，結果表明，ECC（＋）預后不良；ECC（－）而chip（＋）同樣預后不良；ECC和chip均（－）的根治切除病例預后良好。因此，MSC和chip可以作為胃癌大體類型及分子生物學水平預測腹膜轉移的指標。
2.4 淋巴結轉移分級
胃癌淋巴結轉移在TNM分期中占有極其重要的地位，而且是一個極為復雜多變的問題。從國際抗癌聯盟（UICC）第5版TNM分期開始，pN分期采用了淋巴結計量學方法，到第7版將pN0、pN1、pN2和pN3的淋巴結轉移枚數分別確定為0枚、1～2枚、3～6枚和7枚以上。與此同時，不少學者[26-29]對淋巴結轉移比分級（rN），即轉移淋巴結枚數/清除淋巴結枚數，做了深入研究，取得一致的重要結論。應特別提及的是Kim等[27]報道1970～1996年期間外科治療胃癌10 783例，行根治性切除9 508例，平均每例清除淋巴結數31.5枚；淋巴結轉移枚數（pN）分為0枚、1～3枚、4～6枚和≥7枚；淋巴結轉移比分為0、≤0.1、≤0.3、≤0.5和＞0.5；結果5年生存率隨著轉移淋巴結枚數增加而降低，0枚為85.4%、1～3枚為65.6%、4～6枚為49.9%、7枚以上為27.4%；淋巴結轉移比0為85.4%、≤0.1為70.1%、≤0.3為49.4%、≤0.5為27.8%及＞0.5為14.8%；不同的淋巴結轉移枚數和轉移比其5年生存率的差異均有統計學意義（P＜0.000 1）；同一pN分級中，不同rN分級的5年生存率差異也均有統計學意義（P＜0.05）；除pN≥7枚及rN為0.3以上者的預后不良外，同一rN分級中，不同pN分級的5年生存率差異無統計學意義（P＞0.05）。該結果提示，與淋巴結計量學分級相比，淋巴結轉移比與胃癌預后的一致性更好。
2.5 大體類型、浸潤生長方式分型及漿膜分型與胃癌的外科治療
限局型的生長方式多為膨脹型，癌組織向外浸潤距離多在2 cm以內，手術切緣距癌緣外3～4 cm；外科分型浸潤型的生長方式多為浸潤型，癌組織浸潤深度及廣度有廣泛傾向，可向外浸潤達3～5 cm，手術切緣應在癌緣外5～6 cm。尤其是Borrmann 4型胃癌，確定癌緣界限極其困難，建議行全胃切除。限局型較浸潤型胃癌淋巴結轉移率低，轉移程度輕；生長方式為膨脹型的淋巴結轉移多在第Ⅱ站以內，而浸潤型的第Ⅲ站淋巴結轉移者達15%～20%。
限局型及膨脹型生長者漿膜多呈結節型，漿膜完整；外科分型為浸潤型及生長方式亦呈浸潤型者漿膜類型多為腱狀型及多彩彌漫型，腹腔ECC（＋）率明顯增高，單純外科治療即使行擴大切除術也無法提高遠期療效，僅能獲得姑息效果。術中溫熱低滲液灌洗[30]和術后早期腹腔化療可獲一定療效。