引用本文： 黃偉釗, 葉紅雨, 吳穎猛, 姜海明. Hookwire術前定位在胸腔鏡下肺部孤立性小結節切除術中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(1): 118-121. doi: 10.7507/1007-4848.20140032 復制
隨著低劑量CT檢查的廣泛應用，篩查出的肺部孤立性小結節有明顯增加趨勢。電視胸腔鏡手術（VATS）已經廣泛應用于肺部腫物的診斷和治療[1]，但由于在腔鏡下操作，術者難以全面觸診肺組織，故對于肺部孤立性小結節的定位和取材有一定難度。文獻報道，因術中不能對結節明確定位導致需要中轉開胸手術的幾率達46％ [2]。2010年7月至2012年10月，我院采用VATS聯合術前hookwire穿刺定位的方法治療肺部直徑小于2 cm的孤立性結節82例，現總結其臨床經驗，以提高其治療效果。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
患者納入標準：（1）經胸CT檢查證實為肺部孤立性結節；（2）結節最大徑≤20 mm；（3）臟層胸膜未受累及；（4）胸部CT未見明顯腫大的肺門或縱隔淋巴結；（5）術前檢查評估能耐受肺部手術且無遠處轉移等手術禁忌證。最終納入82例患者，均經CT證實患有肺部直徑小于2 cm的孤立性結節，并擬行全胸腔鏡下肺楔形切除術備肺葉切除術，男47例、女35例，年齡34～78（61.4±10.7）歲。其中76例為單發病灶，6例為肺內多發病灶，均為兩個病灶，全組共計88個病灶；其中病灶位于右肺52個，位于左肺36個，病灶直徑6～19（12.1±2.8）mm；臟層胸膜下深度2～36（11.8±7.9）mm；單純性磨玻璃樣病灶26個，混合性磨玻璃樣病灶33個，實性病灶29個，見表 1。所有患者經臨床全面評估，有明確手術指征。
表1
全組82例患者（88個病灶）的臨床資料
1.2 方法
1.2.1 穿刺方法
以hookwire（Ariadne’s Thread：Biosphere Medical，Louvres，France）作為穿刺定位針，針前端為倒鉤，鉤子展開長為8 mm，后連接金屬線，長50 cm，與口徑20 G、長度10 cm的套針配合使用，穿刺位置準確后回收套針可釋放鉤子，定位于組織。術前患者于數字減影（DSA）Innova CT引導下行經皮穿刺，采用hookwire定位病灶。參照葉紅雨等的方法[3]，DSA Innova CT定位后套針穿刺進入，針尖到達肺結節內后即釋放鉤子并回收套針，于體表用無菌敷料固定針尾并重復掃描，確認定位準確并檢查胸部情況，如約送手術室行VATS。
1.2.2 手術方法
VATS常規采用雙腔氣管內插管，完成麻醉后患者取健側臥位，手術體位固定后，打開固定針尾的無菌敷料，常規對皮膚、針尾消毒、鋪巾，患者健側單肺通氣，開始VATS。參照葉紅雨等報道的手術入路及方法[3]，即在腋中線第7肋間作一1.5 cm切口為鏡孔，置入胸腔鏡，根據病變位置在腋前線第4或第5肋間作一長約3～5 cm的主操作孔，另在腋后線第8或第9肋間作一約1 cm長的副操作孔；首先從主操作孔用手指對病變肺葉進行觸診，嘗試尋找病灶，然后根據hookwire的定位使用切割縫合器行肺楔形切除術，切除肺部病變，標本立即送冰凍病理。如果確定是非小細胞肺癌，首選行解剖性肺葉切除并縱隔淋巴結清掃術，部分患者因高齡、心肺功能等因素限制或浸潤前病變則行解剖性肺段切除或楔形切除術；良性病變僅行肺楔形切除術。
1.2.3 病理診斷
所有手術標本先后進行術中冰凍切片及術后石蠟切片，由獨立的病理醫師閱片診斷，診斷結果按照2011年IASLC/ATS/ERS關于肺腺癌的多學科分類方法[4]進行重新分類。
1.3 統計學分析
對全組患者的臨床資料和病理因素進行記錄，匯總成數據庫，數據處理采用SPSS 13.0統計軟件。分類變量之間的比較用χ2檢驗或Fisher’s精確檢驗進行分析。連續性變量采用均數±標準差（
2 結果
在DSA Innova CT引導下進行定位穿刺，其中61個病灶（69.3%）被hookwire準確穿刺于病灶內；其余27個病灶被hookwire定位于病灶旁，針尖與病灶距離要求在10 mm以內。
Hookwire定位后出現并發癥23例（26.1%），其中無癥狀氣胸13例（14.8%，圖 1），少量血胸7例（7.9%，圖 2），嚴重胸部疼痛3例（3.4%），均通過對癥治療可有效緩解癥狀。穿刺后未出現大量氣胸或咯血；無患者須急診手術或留置胸腔閉式引流管。
圖1
穿刺過程中出現少量氣胸??圖 2?Hookwire穿刺處可見血腫，沿肋間擴大，并出現少量血胸
術中觸診47個病灶（53.4%）可明確觸及，并有效定位；對病灶臨床因素與其手指觸診陽性率進行相關性分析，結果見表 2。其中9個病灶（10.2%）術中發現hookwire移位，但參考術前影像學檢查、根據進針的方向以及臟層胸膜穿刺點的位置，7個病灶仍可被定位，且有效切除病灶，其余2個病灶因無法定位而被迫改為開胸手術。全組完成切除病灶所需的時間為14～62 min。中轉開胸共7例，其中1例患者因術中使用切割縫合器時意外切斷hookwire，斷端回縮于肺組織內，須開胸取出；2例原因為hookwire移位（如前述），病灶不能定位；其余4例因為術中損傷血管致嚴重出血。在全組中，共85個病灶（96.5%）直接或間接借助hookwire被準確定位并切除，hookwire定位與手指觸診定位的成功率差異無統計學意義（96.5% vs. 53.4%，P=0.097）。病灶切除后，根據術中冰凍切片病理檢查結果，再進行下一步手術處理，見表 3。
表2
病灶臨床因素與手指觸診陽性率的相關性分析
表3
88個結節的病理及手術處理情況（例）
3 討論
用于肺部小結節術前定位的方法包括術中超聲、顏料或核素示蹤劑及hookwire定位等方法[5-8]，各有其優缺點。目前有多個研究[9-10]表明采用hookwire定位具有操作便捷、定位直接準確、安全性較高的優點。本組hookwire定位的成功率為96.5%，與文獻報道[11-13]基本相符；盡管有部分病例穿刺困難，hookwire僅可定位于病灶旁，甚至術中hookwire針體移位脫落，仍可根據術前定位的DSA圖像、臟層胸膜穿刺點的位置以及穿刺進針的方向對病灶進行定位。本組主要并發癥為疼痛、氣胸和出血，與經皮肺穿刺活檢的并發癥相似[14-15]，但程度一般較輕，無須急診手術或導致胸腔閉式引流、胸腔穿刺等額外的有創性治療，總體安全性較好。
本組hookwire定位與手指觸診定位的成功率差異無統計學意義，亞組分析顯示，手指觸診的陽性率與病灶的病理類型和病灶的性質有關，對于微浸潤性/浸潤前病變、肺部單純性磨玻璃樣結節（pure ground-glass opacity，pGGO）在胸腔鏡手術中觸診陽性率明顯偏低，分別為25.8%和19.2%，而與病灶的大小、深淺、所在部位無顯著關系。由此可見，大部分的實性小結節，不管其大小、深度、部位如何，其術中手指觸診的陽性率仍較高，因為實性結節與正常肺組織的密度差異顯著，故觸診時容易識別；即使部分臟層胸膜較深的結節，當單肺通氣后患側肺萎陷，結節與臟層胸膜的距離顯著縮小，有利于觸診。我們認為，部分臟層胸膜下的實性小結節，術中容易觸及，hookwire穿刺后容易脫落、移位，有發生血氣胸、甚至hookwire遺留胸腔的風險，術前采用hookwire定位須謹慎考慮。而pGGO在病理學上大部分為微浸潤性癌或浸潤前病變，所含實質成分少，質地多數較軟，觸診時不易與正常肺組織或小支氣管等結構鑒別，因此陽性率偏低。Kondo等[16]報道，pGGO觸診陽性率僅為12.1%（4/33），而混合型GGO為75.0%（15/20），與本組結果相似。故直徑小于2 cm的pGGO應該為hookwire穿刺定位的最佳適應證。
綜上所述，對于直徑小于2 cm的肺部孤立性結節，胸腔鏡手術前采用hookwire對病灶進行穿刺定位是一項安全的技術。其最佳適應證為直徑小于2 cm的pGGO。
隨著低劑量CT檢查的廣泛應用，篩查出的肺部孤立性小結節有明顯增加趨勢。電視胸腔鏡手術（VATS）已經廣泛應用于肺部腫物的診斷和治療[1]，但由于在腔鏡下操作，術者難以全面觸診肺組織，故對于肺部孤立性小結節的定位和取材有一定難度。文獻報道，因術中不能對結節明確定位導致需要中轉開胸手術的幾率達46％ [2]。2010年7月至2012年10月，我院采用VATS聯合術前hookwire穿刺定位的方法治療肺部直徑小于2 cm的孤立性結節82例，現總結其臨床經驗，以提高其治療效果。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
患者納入標準：（1）經胸CT檢查證實為肺部孤立性結節；（2）結節最大徑≤20 mm；（3）臟層胸膜未受累及；（4）胸部CT未見明顯腫大的肺門或縱隔淋巴結；（5）術前檢查評估能耐受肺部手術且無遠處轉移等手術禁忌證。最終納入82例患者，均經CT證實患有肺部直徑小于2 cm的孤立性結節，并擬行全胸腔鏡下肺楔形切除術備肺葉切除術，男47例、女35例，年齡34～78（61.4±10.7）歲。其中76例為單發病灶，6例為肺內多發病灶，均為兩個病灶，全組共計88個病灶；其中病灶位于右肺52個，位于左肺36個，病灶直徑6～19（12.1±2.8）mm；臟層胸膜下深度2～36（11.8±7.9）mm；單純性磨玻璃樣病灶26個，混合性磨玻璃樣病灶33個，實性病灶29個，見表 1。所有患者經臨床全面評估，有明確手術指征。
表1
全組82例患者（88個病灶）的臨床資料
1.2 方法
1.2.1 穿刺方法
以hookwire（Ariadne’s Thread：Biosphere Medical，Louvres，France）作為穿刺定位針，針前端為倒鉤，鉤子展開長為8 mm，后連接金屬線，長50 cm，與口徑20 G、長度10 cm的套針配合使用，穿刺位置準確后回收套針可釋放鉤子，定位于組織。術前患者于數字減影（DSA）Innova CT引導下行經皮穿刺，采用hookwire定位病灶。參照葉紅雨等的方法[3]，DSA Innova CT定位后套針穿刺進入，針尖到達肺結節內后即釋放鉤子并回收套針，于體表用無菌敷料固定針尾并重復掃描，確認定位準確并檢查胸部情況，如約送手術室行VATS。
1.2.2 手術方法
VATS常規采用雙腔氣管內插管，完成麻醉后患者取健側臥位，手術體位固定后，打開固定針尾的無菌敷料，常規對皮膚、針尾消毒、鋪巾，患者健側單肺通氣，開始VATS。參照葉紅雨等報道的手術入路及方法[3]，即在腋中線第7肋間作一1.5 cm切口為鏡孔，置入胸腔鏡，根據病變位置在腋前線第4或第5肋間作一長約3～5 cm的主操作孔，另在腋后線第8或第9肋間作一約1 cm長的副操作孔；首先從主操作孔用手指對病變肺葉進行觸診，嘗試尋找病灶，然后根據hookwire的定位使用切割縫合器行肺楔形切除術，切除肺部病變，標本立即送冰凍病理。如果確定是非小細胞肺癌，首選行解剖性肺葉切除并縱隔淋巴結清掃術，部分患者因高齡、心肺功能等因素限制或浸潤前病變則行解剖性肺段切除或楔形切除術；良性病變僅行肺楔形切除術。
1.2.3 病理診斷
所有手術標本先后進行術中冰凍切片及術后石蠟切片，由獨立的病理醫師閱片診斷，診斷結果按照2011年IASLC/ATS/ERS關于肺腺癌的多學科分類方法[4]進行重新分類。
1.3 統計學分析
對全組患者的臨床資料和病理因素進行記錄，匯總成數據庫，數據處理采用SPSS 13.0統計軟件。分類變量之間的比較用χ2檢驗或Fisher’s精確檢驗進行分析。連續性變量采用均數±標準差（
2 結果
在DSA Innova CT引導下進行定位穿刺，其中61個病灶（69.3%）被hookwire準確穿刺于病灶內；其余27個病灶被hookwire定位于病灶旁，針尖與病灶距離要求在10 mm以內。
Hookwire定位后出現并發癥23例（26.1%），其中無癥狀氣胸13例（14.8%，圖 1），少量血胸7例（7.9%，圖 2），嚴重胸部疼痛3例（3.4%），均通過對癥治療可有效緩解癥狀。穿刺后未出現大量氣胸或咯血；無患者須急診手術或留置胸腔閉式引流管。
圖1
穿刺過程中出現少量氣胸??圖 2?Hookwire穿刺處可見血腫，沿肋間擴大，并出現少量血胸
術中觸診47個病灶（53.4%）可明確觸及，并有效定位；對病灶臨床因素與其手指觸診陽性率進行相關性分析，結果見表 2。其中9個病灶（10.2%）術中發現hookwire移位，但參考術前影像學檢查、根據進針的方向以及臟層胸膜穿刺點的位置，7個病灶仍可被定位，且有效切除病灶，其余2個病灶因無法定位而被迫改為開胸手術。全組完成切除病灶所需的時間為14～62 min。中轉開胸共7例，其中1例患者因術中使用切割縫合器時意外切斷hookwire，斷端回縮于肺組織內，須開胸取出；2例原因為hookwire移位（如前述），病灶不能定位；其余4例因為術中損傷血管致嚴重出血。在全組中，共85個病灶（96.5%）直接或間接借助hookwire被準確定位并切除，hookwire定位與手指觸診定位的成功率差異無統計學意義（96.5% vs. 53.4%，P=0.097）。病灶切除后，根據術中冰凍切片病理檢查結果，再進行下一步手術處理，見表 3。
表2
病灶臨床因素與手指觸診陽性率的相關性分析
表3
88個結節的病理及手術處理情況（例）
3 討論
用于肺部小結節術前定位的方法包括術中超聲、顏料或核素示蹤劑及hookwire定位等方法[5-8]，各有其優缺點。目前有多個研究[9-10]表明采用hookwire定位具有操作便捷、定位直接準確、安全性較高的優點。本組hookwire定位的成功率為96.5%，與文獻報道[11-13]基本相符；盡管有部分病例穿刺困難，hookwire僅可定位于病灶旁，甚至術中hookwire針體移位脫落，仍可根據術前定位的DSA圖像、臟層胸膜穿刺點的位置以及穿刺進針的方向對病灶進行定位。本組主要并發癥為疼痛、氣胸和出血，與經皮肺穿刺活檢的并發癥相似[14-15]，但程度一般較輕，無須急診手術或導致胸腔閉式引流、胸腔穿刺等額外的有創性治療，總體安全性較好。
本組hookwire定位與手指觸診定位的成功率差異無統計學意義，亞組分析顯示，手指觸診的陽性率與病灶的病理類型和病灶的性質有關，對于微浸潤性/浸潤前病變、肺部單純性磨玻璃樣結節（pure ground-glass opacity，pGGO）在胸腔鏡手術中觸診陽性率明顯偏低，分別為25.8%和19.2%，而與病灶的大小、深淺、所在部位無顯著關系。由此可見，大部分的實性小結節，不管其大小、深度、部位如何，其術中手指觸診的陽性率仍較高，因為實性結節與正常肺組織的密度差異顯著，故觸診時容易識別；即使部分臟層胸膜較深的結節，當單肺通氣后患側肺萎陷，結節與臟層胸膜的距離顯著縮小，有利于觸診。我們認為，部分臟層胸膜下的實性小結節，術中容易觸及，hookwire穿刺后容易脫落、移位，有發生血氣胸、甚至hookwire遺留胸腔的風險，術前采用hookwire定位須謹慎考慮。而pGGO在病理學上大部分為微浸潤性癌或浸潤前病變，所含實質成分少，質地多數較軟，觸診時不易與正常肺組織或小支氣管等結構鑒別，因此陽性率偏低。Kondo等[16]報道，pGGO觸診陽性率僅為12.1%（4/33），而混合型GGO為75.0%（15/20），與本組結果相似。故直徑小于2 cm的pGGO應該為hookwire穿刺定位的最佳適應證。
綜上所述，對于直徑小于2 cm的肺部孤立性結節，胸腔鏡手術前采用hookwire對病灶進行穿刺定位是一項安全的技術。其最佳適應證為直徑小于2 cm的pGGO。
