引用本文： 黃斌, 秦澎湃. 多普勒引導痔動脈結扎治療痔病的研究近況. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(1): 117-120. doi: 10.7507/1007-9424.20140027 復制
隨著人們對痔本質及痔發生機理認識的不斷深入，痔的治療理念和方法也不斷地在更新。多普勒引導下痔動脈結扎術（Doppler-guided hemorrhoi-dal artery ligation，DGHAL）是近年來痔病治療的新技術，目前在歐美國家已經廣泛應用，成為治療痔病的一種安全有效的方法[1-9]，國內對該技術的應用和報道也越來越多。現就近年來DGHAL治療痔病的臨床應用情況進展綜述如下。
1 DGHAL的手術原理及手術操作
痔病的現代概念是肛墊的病理性肥大，“肛墊下移學說”已得到了廣泛的認可。在痔的手術治療方法上已經由過去盡可能徹底切除解剖學上的痔核，改為了通過手術將脫垂的肛墊復位或結扎供應痔核的動脈，以盡可能多地保留肛墊結構和盡可能少地影響精細控便能力。
1.1 DGHAL的手術原理
DGHAL是利用多普勒超聲尋找痔動脈并直接縫扎治療痔病。1995年日本Morinaga等[10]首先報道利用該技術治療痔并取得好的結果。該手術方法通過多普勒超聲的精確定位，可以準確縫扎痔動脈，從而在病因學的層面阻斷了痔的動脈血流。由于痔組織中存在大量的動靜脈短路，動脈血流被阻斷后，痔靜脈返流不受影響，使得脫垂的痔組織萎縮，從而使癥狀得到控制。其具體手術原理[11]可能為：①結扎動脈血管后，減少了進入肛墊的血液，從而降低了肛墊壓力。②痔動脈被結扎后，引起局部慢性炎癥，產生組織纖維化，可使黏膜和黏膜下層粘連固定。③結扎對脫垂的肛墊起到直接懸吊和復位的作用。④可能由于肛墊的張力降低和復位，對促進結締組織的再生創造了條件，從而促進痔的收縮。
1.2 DGHAL的手術操作
DGHAL的手術操作方法及步驟[11-13]：應用痔動脈結扎超聲多普勒檢查儀，連接好肛門鏡備用。麻醉可以采用腰麻或骶麻，對于心肺功能差或伴其他嚴重器質性疾病者行肛周局部浸潤麻醉。麻醉成功后，常規消毒鋪巾，指檢并擴肛。在肛門充分松弛后，將肛門鏡插入肛管，多普勒探頭位于齒狀線上2～3 cm，沿肛管直腸縱軸緩慢旋轉探頭，同時聆聽超聲檢測儀發出的聲音。當探頭位于動脈位置時，多普勒儀器便會發出清晰的聲音，屏幕上亦會顯示明顯的信號。找到動脈后通過探頭前端的肛門鏡小窗口用2-0可吸收縫線“8”字縫扎動脈，在推線器的幫助下對縫合的血管進行結扎。然后逆時針或順時針旋轉肛門鏡再尋找下一條動脈，直到肛門鏡旋轉360°。在結扎動脈時注意縫扎不要在同一水平。完成所有痔動脈結扎后再次旋轉直腸鏡超聲探頭檢測其結扎效果，對不滿意處可再次縫扎。將直腸鏡超聲探頭退出0.5 cm重復上述操作，但應保證結扎點距離齒狀線至少0.5 cm。所有的痔動脈結扎完畢后，退出多普勒超聲肛門鏡，用手指來檢查縫合的位置。
筆者所在醫院通過對71例痔病患者行DGHAL的臨床觀察，在國內首先提出對直腸黏膜松弛部位可以在Morinaga技術基礎上增加“8字”縫合，能增加懸吊程度和固定效果[11-12]。張波等[14]報道對于內痔脫出明顯者，通過在對痔上動脈結扎后，不剪除縫線，同時對痔動脈遠端脫出明顯的內痔痔核，從其根部及痔體進行“8”字縫扎，可以更有效地解決肛墊下移的問題。張正國等[13]認為，對有脫出的內痔應與懸吊術相結合將脫垂的痔核通過可吸收線向上懸吊，固定于痔核頂端，在痔核內通過“8”字縫扎，起到異物刺激作用，并在痔動脈結扎的基礎上，根據痔核大小，對痔本體進行縫扎。
2 DGHAL手術適應證
DGHAL是一種集超聲波探查和縫扎手術為一體的新型痔病診斷治療方法。筆者通過對Ⅰ～Ⅳ度痔病患者進行痔動脈結扎術后隨訪認為，痔動脈結扎術的最佳適應證是Ⅱ、Ⅲ度內痔或是以Ⅱ、Ⅲ度內痔為主的混合痔，尤其對出血性痔病的療效顯著。Lienert等[15]則認為，痔動脈結扎術的最理想適應證是非脫出痔。俞一峰等[16]認為，任何內痔只要有出血癥狀就都是痔動脈結扎術的適應證。王業皇等[17]認為，肛門直腸部位的急性出血有時也可以用DGHAL作為輔助治療。
3 DGHAL術中注意事項
根據國內外文獻報道并結合筆者的臨床實踐，筆者認為，DGHAL在手術操作上應該注意：①治療時所結扎的應是動脈，應盡可能避免結扎靜脈[12]。②縫合位置應在齒狀線上1～3 cm，距離太遠使肛墊懸吊不充分，術后痔回縮不全。③“8”字縫合的第2次進針應深達肌層，以固定下脫之肛墊[12]。④縫合時針距不要過寬，一般以對應痔核基底部寬度0.5～1.0 cm為宜，否則易造成黏膜成角堆積，有引起感染和肛門狹窄的風險。⑤每次進針前均應對操作窗口對應的黏膜消毒，以防止術后感染。⑥結扎完1條痔上動脈后，如果此時多普勒聲音減弱或消失，說明已縫扎到動脈；反之，說明未縫扎到動脈，仍需再對動脈進行縫扎。⑦在多普勒超聲引導下一般可以尋找到6～8條動脈分支，個別患者經多普勒超聲探測到的動脈達10條以上，可選取最明顯的6～8條予以結扎[12]。⑧在Morinaga技術基礎上對松弛的直腸黏膜增加“8字”縫合，以增加懸吊程度和固定效果。
4 DGHAL的療效及技術優勢
DGHAL是一種低侵襲性的微創外科手術。國外有學者[18]對244例痔患者行DGHAL，結果其中69%的患者取得了較好的療效。Wa?ega等[19]報道對在兩個醫療中心進行DGHAL的507例Ⅱ～Ⅳ度痔患者手術療效進行分析，結果取得滿意療效的Ⅱ度患者達92.4%，Ⅲ度患者達84.0%，Ⅳ度患者僅為41.0%。Roka等[20]認為，DGHAL對早期痔病是有效的，但對于Ⅲ、Ⅳ度痔的療效較差。Pol等[21]對239例行DGHAL治療患者和47例行膠圈套扎療法患者進行了對比分析，結果癥狀改善者DGHAL組占67%，膠圈套扎療法組占79％，其中DGHAL組患者中有46例（19％）需要再次手術，膠圈套扎療法組僅3例（6％）需要再次手術。Khafagy等[22]認為，DGHAL、痔上黏膜環切釘合術（PPH）和傳統的痔外剝內扎術（milligan-morgan）對痔病均是有效的治療方法，但是DGHAL和PPH對于脫垂性的皮贅治療效果較差。國內張旗等[23]應用DGHAL術治療痔患者66例，治愈59例，治愈率為89.4％，出血癥狀消失率達到91.8％，脫出癥狀消失率達到68.2%。孟慶輝等[24]報道，DGHAL術后1周、1個月及3個月時Ⅱ度內痔者中分別有77.8%、87.0％及92.6％和Ⅲ度內痔者中分別有59.4％、71.9％及78.1％的患者單項癥狀得到有效改善。
關于術后痔復發率，不少研究[25-27]報道DGHAL術后復發率在12%～20%之間，而Jeong等[28]對97例DGHAL術后患者隨訪1年，Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ度內痔復發率分別為15%、9%和38%。有研究[29]對2 904例行DGHAL手術的患者進行分析，其術后復發率為3％～60％，平均復發率為17.5％，其中Ⅳ度痔病的復發率最高；術后需要鎮痛的患者比例為0～38％，總體術后并發癥的發生率較低，總體出血率為5％。
DGHAL與傳統痔外剝內扎術相比，具有以下優點：①DGHAL創傷小、術后恢復快、住院時間短[30-33]，能夠適應現代社會生活的快節奏，滿足廣大患者早日恢復工作的要求。②DGHAL術在治療痔的同時完好地保存了肛墊組織，且縫合、結扎等操作都在齒狀線以上進行，對體神經刺激小，患者術后疼痛、尿潴留、肛門墜脹、水腫、出血、肛門狹窄、肛周感染等并發癥發生率低。Felice等[34]報道，DGHAL是一種安全和有效的替代療法，僅有輕微不適感，并發癥發生率低，DGHAL術后患者滿意度高。Lombard [35]報道，對150例患者術后隨訪6個月至2年，其滿意度為85%～90%。③術中縫扎痔動脈將直腸黏膜及痔上極直接固定在肌層，防止肛墊下移，符合目前痔的治療機理。④麻醉要求低，骶麻或局麻即可，手術沒有真正意義上的傷口，可作為門診手術，滿足部分患者不住院的要求。⑤其微創的理念更適合老年痔病患者，特別是合并高血壓病、糖尿病等基礎病的患者[36]；對合并克羅恩病患者亦可采用該方法治療[1]。⑥通過對痔外剝內扎術后出血及低位直腸出血的治療，筆者發現痔動脈結扎能阻斷出血血管，止血效果確切。
5 問題與展望
DGHAL也存在以下不足之處：①本手術對外痔無明顯治療作用，因此外痔及以外痔為主的混合痔不適用該手術。②該手術不可能使慢性化的內痔組織退化，脫出明顯的痔核不能完全萎縮，術后仍有部分脫出[14]。③單純DGHAL只是阻斷了痔的血供，對肛墊自身與腸壁的固定通過“8”字縫合也只是部分地解決了下移的程度[14]。因此對于內痔脫出明顯者，則需要通過改良DGHAL術以更有效地解決肛墊下移的問題。
由于DGHAL具有創傷小、安全、有效、恢復快、治療費用少等優點，隨著微創外科理念逐步深入人心、醫學的快速發展以及臨床經驗的積累，DGHAL將有可能在國內外更加廣泛地被推廣應用，為更多的痔病患者帶來益處。但需就DGHAL治療痔病尤其是脫垂性痔病的遠期療效，以及術后遠期復發率作進一步觀察；對結扎痔動脈后痔區的血供減少程度，肛管壓力及肛墊壓力的變化，以及術后是否有側支循環建立等問題進行大樣本、前瞻性、隨機對照臨床試驗來進一步驗證。
隨著人們對痔本質及痔發生機理認識的不斷深入，痔的治療理念和方法也不斷地在更新。多普勒引導下痔動脈結扎術（Doppler-guided hemorrhoi-dal artery ligation，DGHAL）是近年來痔病治療的新技術，目前在歐美國家已經廣泛應用，成為治療痔病的一種安全有效的方法[1-9]，國內對該技術的應用和報道也越來越多。現就近年來DGHAL治療痔病的臨床應用情況進展綜述如下。
1 DGHAL的手術原理及手術操作
痔病的現代概念是肛墊的病理性肥大，“肛墊下移學說”已得到了廣泛的認可。在痔的手術治療方法上已經由過去盡可能徹底切除解剖學上的痔核，改為了通過手術將脫垂的肛墊復位或結扎供應痔核的動脈，以盡可能多地保留肛墊結構和盡可能少地影響精細控便能力。
1.1 DGHAL的手術原理
DGHAL是利用多普勒超聲尋找痔動脈并直接縫扎治療痔病。1995年日本Morinaga等[10]首先報道利用該技術治療痔并取得好的結果。該手術方法通過多普勒超聲的精確定位，可以準確縫扎痔動脈，從而在病因學的層面阻斷了痔的動脈血流。由于痔組織中存在大量的動靜脈短路，動脈血流被阻斷后，痔靜脈返流不受影響，使得脫垂的痔組織萎縮，從而使癥狀得到控制。其具體手術原理[11]可能為：①結扎動脈血管后，減少了進入肛墊的血液，從而降低了肛墊壓力。②痔動脈被結扎后，引起局部慢性炎癥，產生組織纖維化，可使黏膜和黏膜下層粘連固定。③結扎對脫垂的肛墊起到直接懸吊和復位的作用。④可能由于肛墊的張力降低和復位，對促進結締組織的再生創造了條件，從而促進痔的收縮。
1.2 DGHAL的手術操作
DGHAL的手術操作方法及步驟[11-13]：應用痔動脈結扎超聲多普勒檢查儀，連接好肛門鏡備用。麻醉可以采用腰麻或骶麻，對于心肺功能差或伴其他嚴重器質性疾病者行肛周局部浸潤麻醉。麻醉成功后，常規消毒鋪巾，指檢并擴肛。在肛門充分松弛后，將肛門鏡插入肛管，多普勒探頭位于齒狀線上2～3 cm，沿肛管直腸縱軸緩慢旋轉探頭，同時聆聽超聲檢測儀發出的聲音。當探頭位于動脈位置時，多普勒儀器便會發出清晰的聲音，屏幕上亦會顯示明顯的信號。找到動脈后通過探頭前端的肛門鏡小窗口用2-0可吸收縫線“8”字縫扎動脈，在推線器的幫助下對縫合的血管進行結扎。然后逆時針或順時針旋轉肛門鏡再尋找下一條動脈，直到肛門鏡旋轉360°。在結扎動脈時注意縫扎不要在同一水平。完成所有痔動脈結扎后再次旋轉直腸鏡超聲探頭檢測其結扎效果，對不滿意處可再次縫扎。將直腸鏡超聲探頭退出0.5 cm重復上述操作，但應保證結扎點距離齒狀線至少0.5 cm。所有的痔動脈結扎完畢后，退出多普勒超聲肛門鏡，用手指來檢查縫合的位置。
筆者所在醫院通過對71例痔病患者行DGHAL的臨床觀察，在國內首先提出對直腸黏膜松弛部位可以在Morinaga技術基礎上增加“8字”縫合，能增加懸吊程度和固定效果[11-12]。張波等[14]報道對于內痔脫出明顯者，通過在對痔上動脈結扎后，不剪除縫線，同時對痔動脈遠端脫出明顯的內痔痔核，從其根部及痔體進行“8”字縫扎，可以更有效地解決肛墊下移的問題。張正國等[13]認為，對有脫出的內痔應與懸吊術相結合將脫垂的痔核通過可吸收線向上懸吊，固定于痔核頂端，在痔核內通過“8”字縫扎，起到異物刺激作用，并在痔動脈結扎的基礎上，根據痔核大小，對痔本體進行縫扎。
2 DGHAL手術適應證
DGHAL是一種集超聲波探查和縫扎手術為一體的新型痔病診斷治療方法。筆者通過對Ⅰ～Ⅳ度痔病患者進行痔動脈結扎術后隨訪認為，痔動脈結扎術的最佳適應證是Ⅱ、Ⅲ度內痔或是以Ⅱ、Ⅲ度內痔為主的混合痔，尤其對出血性痔病的療效顯著。Lienert等[15]則認為，痔動脈結扎術的最理想適應證是非脫出痔。俞一峰等[16]認為，任何內痔只要有出血癥狀就都是痔動脈結扎術的適應證。王業皇等[17]認為，肛門直腸部位的急性出血有時也可以用DGHAL作為輔助治療。
3 DGHAL術中注意事項
根據國內外文獻報道并結合筆者的臨床實踐，筆者認為，DGHAL在手術操作上應該注意：①治療時所結扎的應是動脈，應盡可能避免結扎靜脈[12]。②縫合位置應在齒狀線上1～3 cm，距離太遠使肛墊懸吊不充分，術后痔回縮不全。③“8”字縫合的第2次進針應深達肌層，以固定下脫之肛墊[12]。④縫合時針距不要過寬，一般以對應痔核基底部寬度0.5～1.0 cm為宜，否則易造成黏膜成角堆積，有引起感染和肛門狹窄的風險。⑤每次進針前均應對操作窗口對應的黏膜消毒，以防止術后感染。⑥結扎完1條痔上動脈后，如果此時多普勒聲音減弱或消失，說明已縫扎到動脈；反之，說明未縫扎到動脈，仍需再對動脈進行縫扎。⑦在多普勒超聲引導下一般可以尋找到6～8條動脈分支，個別患者經多普勒超聲探測到的動脈達10條以上，可選取最明顯的6～8條予以結扎[12]。⑧在Morinaga技術基礎上對松弛的直腸黏膜增加“8字”縫合，以增加懸吊程度和固定效果。
4 DGHAL的療效及技術優勢
DGHAL是一種低侵襲性的微創外科手術。國外有學者[18]對244例痔患者行DGHAL，結果其中69%的患者取得了較好的療效。Wa?ega等[19]報道對在兩個醫療中心進行DGHAL的507例Ⅱ～Ⅳ度痔患者手術療效進行分析，結果取得滿意療效的Ⅱ度患者達92.4%，Ⅲ度患者達84.0%，Ⅳ度患者僅為41.0%。Roka等[20]認為，DGHAL對早期痔病是有效的，但對于Ⅲ、Ⅳ度痔的療效較差。Pol等[21]對239例行DGHAL治療患者和47例行膠圈套扎療法患者進行了對比分析，結果癥狀改善者DGHAL組占67%，膠圈套扎療法組占79％，其中DGHAL組患者中有46例（19％）需要再次手術，膠圈套扎療法組僅3例（6％）需要再次手術。Khafagy等[22]認為，DGHAL、痔上黏膜環切釘合術（PPH）和傳統的痔外剝內扎術（milligan-morgan）對痔病均是有效的治療方法，但是DGHAL和PPH對于脫垂性的皮贅治療效果較差。國內張旗等[23]應用DGHAL術治療痔患者66例，治愈59例，治愈率為89.4％，出血癥狀消失率達到91.8％，脫出癥狀消失率達到68.2%。孟慶輝等[24]報道，DGHAL術后1周、1個月及3個月時Ⅱ度內痔者中分別有77.8%、87.0％及92.6％和Ⅲ度內痔者中分別有59.4％、71.9％及78.1％的患者單項癥狀得到有效改善。
關于術后痔復發率，不少研究[25-27]報道DGHAL術后復發率在12%～20%之間，而Jeong等[28]對97例DGHAL術后患者隨訪1年，Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ度內痔復發率分別為15%、9%和38%。有研究[29]對2 904例行DGHAL手術的患者進行分析，其術后復發率為3％～60％，平均復發率為17.5％，其中Ⅳ度痔病的復發率最高；術后需要鎮痛的患者比例為0～38％，總體術后并發癥的發生率較低，總體出血率為5％。
DGHAL與傳統痔外剝內扎術相比，具有以下優點：①DGHAL創傷小、術后恢復快、住院時間短[30-33]，能夠適應現代社會生活的快節奏，滿足廣大患者早日恢復工作的要求。②DGHAL術在治療痔的同時完好地保存了肛墊組織，且縫合、結扎等操作都在齒狀線以上進行，對體神經刺激小，患者術后疼痛、尿潴留、肛門墜脹、水腫、出血、肛門狹窄、肛周感染等并發癥發生率低。Felice等[34]報道，DGHAL是一種安全和有效的替代療法，僅有輕微不適感，并發癥發生率低，DGHAL術后患者滿意度高。Lombard [35]報道，對150例患者術后隨訪6個月至2年，其滿意度為85%～90%。③術中縫扎痔動脈將直腸黏膜及痔上極直接固定在肌層，防止肛墊下移，符合目前痔的治療機理。④麻醉要求低，骶麻或局麻即可，手術沒有真正意義上的傷口，可作為門診手術，滿足部分患者不住院的要求。⑤其微創的理念更適合老年痔病患者，特別是合并高血壓病、糖尿病等基礎病的患者[36]；對合并克羅恩病患者亦可采用該方法治療[1]。⑥通過對痔外剝內扎術后出血及低位直腸出血的治療，筆者發現痔動脈結扎能阻斷出血血管，止血效果確切。
5 問題與展望
DGHAL也存在以下不足之處：①本手術對外痔無明顯治療作用，因此外痔及以外痔為主的混合痔不適用該手術。②該手術不可能使慢性化的內痔組織退化，脫出明顯的痔核不能完全萎縮，術后仍有部分脫出[14]。③單純DGHAL只是阻斷了痔的血供，對肛墊自身與腸壁的固定通過“8”字縫合也只是部分地解決了下移的程度[14]。因此對于內痔脫出明顯者，則需要通過改良DGHAL術以更有效地解決肛墊下移的問題。
由于DGHAL具有創傷小、安全、有效、恢復快、治療費用少等優點，隨著微創外科理念逐步深入人心、醫學的快速發展以及臨床經驗的積累，DGHAL將有可能在國內外更加廣泛地被推廣應用，為更多的痔病患者帶來益處。但需就DGHAL治療痔病尤其是脫垂性痔病的遠期療效，以及術后遠期復發率作進一步觀察；對結扎痔動脈后痔區的血供減少程度，肛管壓力及肛墊壓力的變化，以及術后是否有側支循環建立等問題進行大樣本、前瞻性、隨機對照臨床試驗來進一步驗證。