引用本文： 劉繼, 唐富東. Coopdech支氣管封堵器用于全肺切除術后對側胸腔內手術三例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(1): 115-117. doi: 10.7507/1007-4848.20140031 復制
隨著全肺切除術后發生第2、3個肺癌，或全肺切除術后發現食管癌患者的增多，一側全肺切除術（簡稱全肺切除術）后，再做肺切除術或者胸腔內手術的問題逐漸引起人們的關注。該手術圍術期的氣道管理對麻醉科醫生提出了新的挑戰。全肺切除術后實施胸腔內手術目前普遍選擇體外循環（CPB）或者體外膜式氧合（ECMO）以維持術中患者的氧合，但CPB或ECMO在操作上較為繁瑣，并發癥也相對較多，而且患者的經濟負擔也較之更重。
Coopdech支氣管封堵器是近幾年由國外引入，操作簡易，并發癥少。現主要用于開胸手術中單肺通氣、肺隔離以及大咯血的搶救等。我科在支氣管鏡引導下將Coopdech支氣管封堵器用于單側全肺切除術后對側胸腔內手術的3例患者，現總結其臨床經驗，以提高其療效。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組3例。例1，男，62歲，左全肺切除術后1年半，2012年2月發現進行性吞咽困難1個月余，CT和胃鏡示食管癌，臨床診斷“左全肺切除術后食管癌”，擬行經右胸及腹正中聯合切口食管癌根治術。例2，女，65歲，左全肺切除術后2年，2012年5月胸部CT發現左下肺葉結節2周，臨床診斷“左全肺切除術后右下葉結節”，擬行右肺下葉楔形切除術。例3，男，60歲，右全肺切除術后1年半，2012年8月胸部CT發現右縱隔占位3周，臨床診斷“右全肺切除術后左縱隔占位”，擬行左開胸縱隔腫物切除。3例患者的臨床資料見表 1。
表1
3例患者臨床資料
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法
3例均術前禁食8 h、禁飲4 h，術前30 min靜脈注射阿托品0.5 mg。入室后，開放左前臂靜脈，靜脈滴注復方乳酸鈉溶液，面罩吸氧5 L/min，術中行心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、無創血壓（NIBP）、呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2）、有創動脈血壓（ART）監測、中心靜脈壓（CVP）監測以及肌松監測。全身麻醉誘導依次靜脈注射咪唑安定40 μg/kg +舒芬太尼0.4 μg/kg +異丙酚0.5～1.0 mg/kg +羅庫溴銨0.9 mg/kg，麻醉維持采用泵注丙泊酚25～75 μg /（kg?min），間斷推注舒芬太尼維持術中鎮痛和羅庫溴銨維持肌肉松弛的方法。
1.2.2 插管和通氣方法
患者全身麻醉誘導后經口插入單腔氣管內導管固定并控制呼吸。Coopdech支氣管封堵器套囊經涂抹石蠟油后經氣管導管置入，經纖維支氣管鏡引導封堵器套囊到達需要位置（表 1）。Coopdech支氣管封堵器套囊內注入3～5 ml空氣，聽診目標肺葉呼吸音明顯減低時固定封堵器位置，封堵效果理想后放掉封堵器套囊空氣施行全肺葉通氣。配合外科擺放患者體位達到理想體位。手術開始進胸前Coopdech支氣管封堵器套囊內注入3～5 ml空氣，打開封堵器吸引口接負壓吸引器持續吸引，并用纖維支氣管鏡確定封堵器套囊位置。術中控制呼吸，間斷封堵器套囊放氣可最大限度實現全肺葉通氣。
1.2.3 觀察指標
術中觀察患者ECG、HR、SpO2、NIBP、ETCO2、IBP、CVP情況、封堵前和封堵后0.5 h動脈血氣分析、隔離后目標肺葉萎陷情況。
2 結果
3例患者均順利完成手術，術中調整呼吸參數（封堵后，減少潮氣量、增加呼吸頻率）維持SpO2大于96%、動脈血氧分壓（PaO2）大于75 mm Hg、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）35～45 mm Hg、pH值7.32～7.40（表 2），術中目標肺葉萎陷良好，給外科醫生提供了良好的手術視野，術畢患者清醒拔管返回ICU。
表2
3例患者封堵前后生命體征、血氣分析對比
3 討論
隨著經濟的發展，人們對自己期望壽命的逐日增加。這使得越來越多一側全肺切除術后的患者在發現其他胸部腫瘤后，仍然會選擇手術方式治療。但目前，全肺切除術后胸科手術的麻醉案例報道較少，可能是大多數這類手術會采用體外循環或ECMO配合實施麻醉。體外循環復雜的操作過程和并發癥ECMO操作較CPB簡單，但是其價格昂貴并有一定的并發癥[1]。這些因素均限制了這類手術的開展。
目前認為，全肺切除術中由于開胸手術對胸壁肌肉的損傷和麻醉及肺創傷等因素的影響，患者肺功能受損嚴重[2]。龔太乾[3]等的研究表明全肺切除術后1個月內，肺功能各項值均顯著降低，6個月后逐步恢復到一個穩定水平，術后1年以后肺功能基本可達到術前的60%～80%，達到預計值的50%～70%。本組3例患者均為術后1年以上，肺功能恢復良好，可以耐受胸科手術[4]。
Coopdech支氣管封堵器是由日本麻醉專家Ishizaki醫師發明的一種獨特支氣管封堵技術，其封堵器具有獨立結構，可與普通單腔氣管內導管配合使用，主要用于需要單肺通氣的手術患者，可獲得與雙腔支氣管導管相當的臨床效果，并且術后聲音嘶啞、咽喉疼痛等并發癥較雙腔支氣管導管更低[5]。Coopdech支氣管封堵器導管遠端有彎曲度，頭端有開孔，以便于肺內氣體及分泌物的吸引，近端有一多功能接頭，可與氣管導管及麻醉機呼吸回路相連接[6]。它通過單腔氣管內導管插入，利用氣囊阻塞手術側支氣管的方法來實現單肺通氣，其插管的難易程度等同于一般單腔插管，且Coopdech支氣管封堵器氣囊為低壓高容，橢圓形，對支氣管黏膜的損傷較小。研究表明，Coopdech封堵器可用于困難插管患者[7]、氣管造口患者的單肺通氣[8]，還可在已插單腔氣管內導管的患者臨時需單肺通氣時使用。
Coopdech支氣管封堵器在全肺切除術后胸科手術患者的優點在于：（1）操作簡單，置入方便，易于掌握；（2）可最長時間地保持全肺葉通氣；（3）術后并發癥少，無CPB和ECMO相關并發癥；（4）價格便宜；（5）Coopdech支氣管封堵器由于其獨特的結構可選擇性地阻塞一側肺的某些肺葉。
在全肺切除術后胸科手術中使用Coopdech支氣管封堵器，要注意以下幾點：（1）熟練掌握支氣管鏡的操作，熟悉氣道解剖結構和支氣管封堵器的構造；（2）單腔氣管內導管的最小推薦使用尺寸為7 mm；（3）使用過程中，如出現萎陷肺膨脹或通氣肺葉萎陷時要考慮氣囊是否移位或套囊內氣體不足，此時需用支氣管鏡檢查并處理。在使用過程中，可使用支氣管鏡定期監測；（4）始終監測套囊的充氣情況；（5）于吸引口持續負壓吸引，清理呼吸道分泌物，減少術后肺部感染的可能；（6）操作者、助手及護士等的密切配合有助于操作盡快完成。
隨著全肺切除術后發生第2、3個肺癌，或全肺切除術后發現食管癌患者的增多，一側全肺切除術（簡稱全肺切除術）后，再做肺切除術或者胸腔內手術的問題逐漸引起人們的關注。該手術圍術期的氣道管理對麻醉科醫生提出了新的挑戰。全肺切除術后實施胸腔內手術目前普遍選擇體外循環（CPB）或者體外膜式氧合（ECMO）以維持術中患者的氧合，但CPB或ECMO在操作上較為繁瑣，并發癥也相對較多，而且患者的經濟負擔也較之更重。
Coopdech支氣管封堵器是近幾年由國外引入，操作簡易，并發癥少。現主要用于開胸手術中單肺通氣、肺隔離以及大咯血的搶救等。我科在支氣管鏡引導下將Coopdech支氣管封堵器用于單側全肺切除術后對側胸腔內手術的3例患者，現總結其臨床經驗，以提高其療效。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組3例。例1，男，62歲，左全肺切除術后1年半，2012年2月發現進行性吞咽困難1個月余，CT和胃鏡示食管癌，臨床診斷“左全肺切除術后食管癌”，擬行經右胸及腹正中聯合切口食管癌根治術。例2，女，65歲，左全肺切除術后2年，2012年5月胸部CT發現左下肺葉結節2周，臨床診斷“左全肺切除術后右下葉結節”，擬行右肺下葉楔形切除術。例3，男，60歲，右全肺切除術后1年半，2012年8月胸部CT發現右縱隔占位3周，臨床診斷“右全肺切除術后左縱隔占位”，擬行左開胸縱隔腫物切除。3例患者的臨床資料見表 1。
表1
3例患者臨床資料
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法
3例均術前禁食8 h、禁飲4 h，術前30 min靜脈注射阿托品0.5 mg。入室后，開放左前臂靜脈，靜脈滴注復方乳酸鈉溶液，面罩吸氧5 L/min，術中行心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、無創血壓（NIBP）、呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2）、有創動脈血壓（ART）監測、中心靜脈壓（CVP）監測以及肌松監測。全身麻醉誘導依次靜脈注射咪唑安定40 μg/kg +舒芬太尼0.4 μg/kg +異丙酚0.5～1.0 mg/kg +羅庫溴銨0.9 mg/kg，麻醉維持采用泵注丙泊酚25～75 μg /（kg?min），間斷推注舒芬太尼維持術中鎮痛和羅庫溴銨維持肌肉松弛的方法。
1.2.2 插管和通氣方法
患者全身麻醉誘導后經口插入單腔氣管內導管固定并控制呼吸。Coopdech支氣管封堵器套囊經涂抹石蠟油后經氣管導管置入，經纖維支氣管鏡引導封堵器套囊到達需要位置（表 1）。Coopdech支氣管封堵器套囊內注入3～5 ml空氣，聽診目標肺葉呼吸音明顯減低時固定封堵器位置，封堵效果理想后放掉封堵器套囊空氣施行全肺葉通氣。配合外科擺放患者體位達到理想體位。手術開始進胸前Coopdech支氣管封堵器套囊內注入3～5 ml空氣，打開封堵器吸引口接負壓吸引器持續吸引，并用纖維支氣管鏡確定封堵器套囊位置。術中控制呼吸，間斷封堵器套囊放氣可最大限度實現全肺葉通氣。
1.2.3 觀察指標
術中觀察患者ECG、HR、SpO2、NIBP、ETCO2、IBP、CVP情況、封堵前和封堵后0.5 h動脈血氣分析、隔離后目標肺葉萎陷情況。
2 結果
3例患者均順利完成手術，術中調整呼吸參數（封堵后，減少潮氣量、增加呼吸頻率）維持SpO2大于96%、動脈血氧分壓（PaO2）大于75 mm Hg、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）35～45 mm Hg、pH值7.32～7.40（表 2），術中目標肺葉萎陷良好，給外科醫生提供了良好的手術視野，術畢患者清醒拔管返回ICU。
表2
3例患者封堵前后生命體征、血氣分析對比
3 討論
隨著經濟的發展，人們對自己期望壽命的逐日增加。這使得越來越多一側全肺切除術后的患者在發現其他胸部腫瘤后，仍然會選擇手術方式治療。但目前，全肺切除術后胸科手術的麻醉案例報道較少，可能是大多數這類手術會采用體外循環或ECMO配合實施麻醉。體外循環復雜的操作過程和并發癥ECMO操作較CPB簡單，但是其價格昂貴并有一定的并發癥[1]。這些因素均限制了這類手術的開展。
目前認為，全肺切除術中由于開胸手術對胸壁肌肉的損傷和麻醉及肺創傷等因素的影響，患者肺功能受損嚴重[2]。龔太乾[3]等的研究表明全肺切除術后1個月內，肺功能各項值均顯著降低，6個月后逐步恢復到一個穩定水平，術后1年以后肺功能基本可達到術前的60%～80%，達到預計值的50%～70%。本組3例患者均為術后1年以上，肺功能恢復良好，可以耐受胸科手術[4]。
Coopdech支氣管封堵器是由日本麻醉專家Ishizaki醫師發明的一種獨特支氣管封堵技術，其封堵器具有獨立結構，可與普通單腔氣管內導管配合使用，主要用于需要單肺通氣的手術患者，可獲得與雙腔支氣管導管相當的臨床效果，并且術后聲音嘶啞、咽喉疼痛等并發癥較雙腔支氣管導管更低[5]。Coopdech支氣管封堵器導管遠端有彎曲度，頭端有開孔，以便于肺內氣體及分泌物的吸引，近端有一多功能接頭，可與氣管導管及麻醉機呼吸回路相連接[6]。它通過單腔氣管內導管插入，利用氣囊阻塞手術側支氣管的方法來實現單肺通氣，其插管的難易程度等同于一般單腔插管，且Coopdech支氣管封堵器氣囊為低壓高容，橢圓形，對支氣管黏膜的損傷較小。研究表明，Coopdech封堵器可用于困難插管患者[7]、氣管造口患者的單肺通氣[8]，還可在已插單腔氣管內導管的患者臨時需單肺通氣時使用。
Coopdech支氣管封堵器在全肺切除術后胸科手術患者的優點在于：（1）操作簡單，置入方便，易于掌握；（2）可最長時間地保持全肺葉通氣；（3）術后并發癥少，無CPB和ECMO相關并發癥；（4）價格便宜；（5）Coopdech支氣管封堵器由于其獨特的結構可選擇性地阻塞一側肺的某些肺葉。
在全肺切除術后胸科手術中使用Coopdech支氣管封堵器，要注意以下幾點：（1）熟練掌握支氣管鏡的操作，熟悉氣道解剖結構和支氣管封堵器的構造；（2）單腔氣管內導管的最小推薦使用尺寸為7 mm；（3）使用過程中，如出現萎陷肺膨脹或通氣肺葉萎陷時要考慮氣囊是否移位或套囊內氣體不足，此時需用支氣管鏡檢查并處理。在使用過程中，可使用支氣管鏡定期監測；（4）始終監測套囊的充氣情況；（5）于吸引口持續負壓吸引，清理呼吸道分泌物，減少術后肺部感染的可能；（6）操作者、助手及護士等的密切配合有助于操作盡快完成。
