引用本文： 葉雄, 陳剛, 唐繼鳴, 謝亮, 賁曉松, 章瀚文, 林文梁. 胸腔鏡微創術后不留置胸腔引流管在快速康復外科中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(1): 112-114. doi: 10.7507/1007-4848.20140030 復制
快速康復外科（fast track surgery，FTS）是指在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法以減少手術應激反應及并發癥，加速患者術后康復，降低患者病死率及縮短住院時間而采取的一系列圍手術期多學科技術綜合運用措施，主要包括快速通道麻醉（FTA），微創技術（MIS），最佳鎮痛技術及強有力的術后護理（如術后早期進食、運動）等[1-3]。其中微創技術是快速康復外科理念最基本、最重要的組成部分。當今的胸部外科已進入了微創時代，胸腔鏡技術的迅猛發展和運用，改變了許多胸外科疾病的診療觀念，傳統開胸手術的一些治療模式也在悄然變化[4-7]。
胸腔閉式引流是傳統開胸術后的常規操作，而在胸外科微創時代，這一常規已被打破。目前，漏斗胸微創矯治（NUSS）術、胸腔鏡雙側胸交感神經切斷術術后已常規不放置胸腔引流管。2013年1～9月，我科篩選了20例接受胸腔鏡微創手術（不包括NUSS術及交感神經切斷術）的患者，探討術后不留置胸腔引流管行胸腔閉式引流的可行性，現總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
20例患者于我科接受了胸腔鏡微創手術，其中男14例、女6例，年齡36.7（17～68）歲。術前均予胸部CT檢查，縱隔腫物患者加做胸部磁共振成像（MRI）檢查。術前影像學診斷為肺大泡10例，肺部結節3例，縱隔腫物5例，胸膜腫物2例。20例患者均無嚴重基礎性疾病病史，術前檢查心肺功能無異常。
1.2 手術方法
所有患者均為單側手術，均采用雙腔氣管內插管，健側單肺通氣，健側臥位。切口選擇均采用三孔法，腔鏡孔位于腋中線第7肋間（1.5 cm），前側孔位于腋前線第4肋間（2～3 cm），后側孔位于腋后線至肩胛下角線之間第6或7肋間（1.5 cm）。全腔鏡下操作，處理肺部病灶均使用腔鏡切割縫合器械，切除病灶之后，確切止血，沖洗胸腔，腔鏡下脹肺仔細檢查證實沒有漏氣，吸引器吸盡沖洗液，置入干紗布，仔細將胸腔內殘留液體吸盡，盡量避免摩擦胸膜，經前側孔置入尿管，頭端置于胸頂，縫合腔鏡孔及后側孔，連續縫合前側孔肌層，將尿管尾端置入水杯中，膨肺持續排氣至無氣泡溢出，迅速拔除尿管并收緊肌層縫線，縫合皮下、皮膚。術后當天予心電監護，床旁胸部X線片檢查及血常規檢查，術后第1 d予站立位胸部X線片檢查，出院后1周復查胸部X線片。
2 結果
20例患者均順利完成手術，其中肺大泡切除術10例，肺良性結節切除術3例，胸膜孤立性纖維瘤切除術2例，胸腺擴大切除術1例，胸腺囊腫及部分胸腺切除術1例，心包囊腫切除術1例，后縱隔神經鞘瘤切除術1例，縱隔腫大淋巴結活檢術1例。所有患者均無中轉開胸，無延長切口。術中出血量15.4（5～35）ml，手術時間75.6（45～100）min。所有患者術后第1 d均已下地活動，其中6例患者手術當天返病房后即下地自解小便。所有患者無圍手術期死亡，無二次手術。5例患者術后當天床旁胸部X線片示少量氣胸，術后第1 d站立位胸部X線片示氣胸無明顯變化，提示無持續性肺漏氣，均不需進一步處理。1例縱隔淋巴結活檢證實為小細胞癌，術后予依托泊苷+順鉑（VP16+DDP，1～5 d）方案化療，術后11 d出院；其他19例術后住院時間3.5（2～6）d。出院后1周復查胸部X線片，所有患者胸腔均未見積液積氣。
3 討論
胸外科術后留置胸腔引流管的作用包括：（1）引流：引流出胸腔內的液體、氣體；（2）觀察病情的窗口：通過引流的情況了解胸腔內情況及變化。由于其操作相對簡單，觀察方便直觀，安全性較高，故一直以來是胸部術后的常規操作。
但術后留置胸腔引流管亦有其不足之處：（1）術后疼痛明顯：胸腔引流管穿經肋間隙刺激肋間神經、胸腔引流管摩擦胸膜均可引起劇痛，尤其在接受胸腔鏡手術的患者，留置胸腔引流管是術后疼痛最主要的原因；（2）刺激胸膜分泌：胸管摩擦胸膜可刺激胸膜分泌增加，使術后胸液量增加；（3）影響患者術后的快速康復治療：許多患者對術后的胸腔閉式引流裝置均有恐懼心理，加上胸腔引流管刺激引起的疼痛，從而不敢積極咳嗽咳痰，亦不配合早期下地活動；（4）拔除胸腔引流管時亦可引起疼痛，操作不當還可造成氣胸、皮下氣腫。
種種不足均不利于患者術后的快速康復，而胸腔鏡微創技術使克服這些不足成為可能。胸腔鏡手術切口小、滲血少；腔鏡下操作更為精細，止血更加徹底確切[8-9]；術中通過尿管排氣可以做到徹底排盡殘留氣體；從而使部分胸腔鏡手術術后不需要引流。而對于胸腔閉式引流觀察窗口的作用，我們通過術后嚴密的監測、床旁胸部X線片及血生化檢查加以替代。我們的試驗表明，只要能妥善篩選合適的患者并做好術后保護性措施，部分胸腔鏡手術后不留置胸腔引流管安全可行。國內外亦有類似的報道，其結論與本研究相符[10-14]。
由于胸腔是負壓的密閉空腔，術后手術創面容易出現滲血或漏氣，對于術后不留置胸腔引流管的患者則有可能需要胸腔閉式引流，甚至有二次手術的風險。所以必需嚴格把握術后不留置胸腔引流管的適應證，才能確保患者術后不會因為并發癥而增加額外的創傷及風險。我們認為：必須在胸腔內主要操作完成之后，才能決定是否留置胸腔引流管，而不留置胸腔引流管需要符合以下幾個條件：（1）主要操作相對簡單，未涉及胸腔內其他重要器官，完成主要操作時間小于2 h；（2）手術創面小，術中無活動性出血，術中出血量小于50 ml；（3）實質性病變直徑小于3 cm，肺部病變局限于同一肺葉內；（4）關胸前檢查肺部膨脹好無漏氣，術野干凈無出血點。
術后患者的觀察中，應著重警惕兩種情況：活動性出血及持續性肺漏氣。在術后當天的床旁胸部X線片中如果提示胸腔積液，應引起高度重視，須密切監測生命體征及血常規的變化，必要時行診斷性胸腔穿刺或胸腔閉式引流。床旁胸部X線片如果提示氣胸則應結合患者有無癥狀加以評估，如患者出現明顯呼吸困難，應及時行胸腔閉式引流；如患者無明顯呼吸困難、生命體征平穩，可待術后第1 d行站立位胸部X線片進行前后對照以診斷是否存在持續性肺漏氣。一般非持續性肺漏氣，少量氣胸均為關胸時殘留氣體未排盡所致，無需進一步處理。本組患者中未出現胸腔積液的情況，而4例術后氣胸患者均為非持續性肺漏氣，均不需進一步處理。
進入微創時代的今天，運用各種合理的措施，使到患者受到的創傷更小、術后恢復更快，同時又能達到相同的手術目的和效果，是胸外科發展的方向和我們追求的目標[15-17]。我們受NUSS術和交感神經切斷術術后不留置胸腔引流管的啟發，選擇了部分病灶較小、主要操作相對簡單、手術創面較小、手術時間短的患者，針對這部分患者接受微創手術后不留置胸腔引流管進行了嘗試，初步結果滿意。胸腔鏡微創手術后不留置胸腔引流管的優點是不言而喻的，術后疼痛的減輕、下地活動更早更方便、更加配合術后咳嗽咳痰，均有利于患者術后更快、更好地康復，使術后住院時間進一步縮短，這符合快速康復外科的理念。然而，在強調快速康復的同時，我們同樣需重視其安全性。由于胸腔結構的特殊性，不留置胸腔引流管勢必對患者術后病情的觀察和治療造成一定的延遲和影響。如何將術后風險降至最低，有賴于嚴格選擇合適的病例，也對外科醫生術中的操作和術后的觀察提出了更高的要求。本研究中我們提出了相應的替代措施和準入標準，其有效性和合理性尚待以后大宗病例的對照研究加以證實。
快速康復外科（fast track surgery，FTS）是指在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法以減少手術應激反應及并發癥，加速患者術后康復，降低患者病死率及縮短住院時間而采取的一系列圍手術期多學科技術綜合運用措施，主要包括快速通道麻醉（FTA），微創技術（MIS），最佳鎮痛技術及強有力的術后護理（如術后早期進食、運動）等[1-3]。其中微創技術是快速康復外科理念最基本、最重要的組成部分。當今的胸部外科已進入了微創時代，胸腔鏡技術的迅猛發展和運用，改變了許多胸外科疾病的診療觀念，傳統開胸手術的一些治療模式也在悄然變化[4-7]。
胸腔閉式引流是傳統開胸術后的常規操作，而在胸外科微創時代，這一常規已被打破。目前，漏斗胸微創矯治（NUSS）術、胸腔鏡雙側胸交感神經切斷術術后已常規不放置胸腔引流管。2013年1～9月，我科篩選了20例接受胸腔鏡微創手術（不包括NUSS術及交感神經切斷術）的患者，探討術后不留置胸腔引流管行胸腔閉式引流的可行性，現總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
20例患者于我科接受了胸腔鏡微創手術，其中男14例、女6例，年齡36.7（17～68）歲。術前均予胸部CT檢查，縱隔腫物患者加做胸部磁共振成像（MRI）檢查。術前影像學診斷為肺大泡10例，肺部結節3例，縱隔腫物5例，胸膜腫物2例。20例患者均無嚴重基礎性疾病病史，術前檢查心肺功能無異常。
1.2 手術方法
所有患者均為單側手術，均采用雙腔氣管內插管，健側單肺通氣，健側臥位。切口選擇均采用三孔法，腔鏡孔位于腋中線第7肋間（1.5 cm），前側孔位于腋前線第4肋間（2～3 cm），后側孔位于腋后線至肩胛下角線之間第6或7肋間（1.5 cm）。全腔鏡下操作，處理肺部病灶均使用腔鏡切割縫合器械，切除病灶之后，確切止血，沖洗胸腔，腔鏡下脹肺仔細檢查證實沒有漏氣，吸引器吸盡沖洗液，置入干紗布，仔細將胸腔內殘留液體吸盡，盡量避免摩擦胸膜，經前側孔置入尿管，頭端置于胸頂，縫合腔鏡孔及后側孔，連續縫合前側孔肌層，將尿管尾端置入水杯中，膨肺持續排氣至無氣泡溢出，迅速拔除尿管并收緊肌層縫線，縫合皮下、皮膚。術后當天予心電監護，床旁胸部X線片檢查及血常規檢查，術后第1 d予站立位胸部X線片檢查，出院后1周復查胸部X線片。
2 結果
20例患者均順利完成手術，其中肺大泡切除術10例，肺良性結節切除術3例，胸膜孤立性纖維瘤切除術2例，胸腺擴大切除術1例，胸腺囊腫及部分胸腺切除術1例，心包囊腫切除術1例，后縱隔神經鞘瘤切除術1例，縱隔腫大淋巴結活檢術1例。所有患者均無中轉開胸，無延長切口。術中出血量15.4（5～35）ml，手術時間75.6（45～100）min。所有患者術后第1 d均已下地活動，其中6例患者手術當天返病房后即下地自解小便。所有患者無圍手術期死亡，無二次手術。5例患者術后當天床旁胸部X線片示少量氣胸，術后第1 d站立位胸部X線片示氣胸無明顯變化，提示無持續性肺漏氣，均不需進一步處理。1例縱隔淋巴結活檢證實為小細胞癌，術后予依托泊苷+順鉑（VP16+DDP，1～5 d）方案化療，術后11 d出院；其他19例術后住院時間3.5（2～6）d。出院后1周復查胸部X線片，所有患者胸腔均未見積液積氣。
3 討論
胸外科術后留置胸腔引流管的作用包括：（1）引流：引流出胸腔內的液體、氣體；（2）觀察病情的窗口：通過引流的情況了解胸腔內情況及變化。由于其操作相對簡單，觀察方便直觀，安全性較高，故一直以來是胸部術后的常規操作。
但術后留置胸腔引流管亦有其不足之處：（1）術后疼痛明顯：胸腔引流管穿經肋間隙刺激肋間神經、胸腔引流管摩擦胸膜均可引起劇痛，尤其在接受胸腔鏡手術的患者，留置胸腔引流管是術后疼痛最主要的原因；（2）刺激胸膜分泌：胸管摩擦胸膜可刺激胸膜分泌增加，使術后胸液量增加；（3）影響患者術后的快速康復治療：許多患者對術后的胸腔閉式引流裝置均有恐懼心理，加上胸腔引流管刺激引起的疼痛，從而不敢積極咳嗽咳痰，亦不配合早期下地活動；（4）拔除胸腔引流管時亦可引起疼痛，操作不當還可造成氣胸、皮下氣腫。
種種不足均不利于患者術后的快速康復，而胸腔鏡微創技術使克服這些不足成為可能。胸腔鏡手術切口小、滲血少；腔鏡下操作更為精細，止血更加徹底確切[8-9]；術中通過尿管排氣可以做到徹底排盡殘留氣體；從而使部分胸腔鏡手術術后不需要引流。而對于胸腔閉式引流觀察窗口的作用，我們通過術后嚴密的監測、床旁胸部X線片及血生化檢查加以替代。我們的試驗表明，只要能妥善篩選合適的患者并做好術后保護性措施，部分胸腔鏡手術后不留置胸腔引流管安全可行。國內外亦有類似的報道，其結論與本研究相符[10-14]。
由于胸腔是負壓的密閉空腔，術后手術創面容易出現滲血或漏氣，對于術后不留置胸腔引流管的患者則有可能需要胸腔閉式引流，甚至有二次手術的風險。所以必需嚴格把握術后不留置胸腔引流管的適應證，才能確保患者術后不會因為并發癥而增加額外的創傷及風險。我們認為：必須在胸腔內主要操作完成之后，才能決定是否留置胸腔引流管，而不留置胸腔引流管需要符合以下幾個條件：（1）主要操作相對簡單，未涉及胸腔內其他重要器官，完成主要操作時間小于2 h；（2）手術創面小，術中無活動性出血，術中出血量小于50 ml；（3）實質性病變直徑小于3 cm，肺部病變局限于同一肺葉內；（4）關胸前檢查肺部膨脹好無漏氣，術野干凈無出血點。
術后患者的觀察中，應著重警惕兩種情況：活動性出血及持續性肺漏氣。在術后當天的床旁胸部X線片中如果提示胸腔積液，應引起高度重視，須密切監測生命體征及血常規的變化，必要時行診斷性胸腔穿刺或胸腔閉式引流。床旁胸部X線片如果提示氣胸則應結合患者有無癥狀加以評估，如患者出現明顯呼吸困難，應及時行胸腔閉式引流；如患者無明顯呼吸困難、生命體征平穩，可待術后第1 d行站立位胸部X線片進行前后對照以診斷是否存在持續性肺漏氣。一般非持續性肺漏氣，少量氣胸均為關胸時殘留氣體未排盡所致，無需進一步處理。本組患者中未出現胸腔積液的情況，而4例術后氣胸患者均為非持續性肺漏氣，均不需進一步處理。
進入微創時代的今天，運用各種合理的措施，使到患者受到的創傷更小、術后恢復更快，同時又能達到相同的手術目的和效果，是胸外科發展的方向和我們追求的目標[15-17]。我們受NUSS術和交感神經切斷術術后不留置胸腔引流管的啟發，選擇了部分病灶較小、主要操作相對簡單、手術創面較小、手術時間短的患者，針對這部分患者接受微創手術后不留置胸腔引流管進行了嘗試，初步結果滿意。胸腔鏡微創手術后不留置胸腔引流管的優點是不言而喻的，術后疼痛的減輕、下地活動更早更方便、更加配合術后咳嗽咳痰，均有利于患者術后更快、更好地康復，使術后住院時間進一步縮短，這符合快速康復外科的理念。然而，在強調快速康復的同時，我們同樣需重視其安全性。由于胸腔結構的特殊性，不留置胸腔引流管勢必對患者術后病情的觀察和治療造成一定的延遲和影響。如何將術后風險降至最低，有賴于嚴格選擇合適的病例，也對外科醫生術中的操作和術后的觀察提出了更高的要求。本研究中我們提出了相應的替代措施和準入標準，其有效性和合理性尚待以后大宗病例的對照研究加以證實。