引用本文： 倪彥彬, 高鵬驥, 高杰, 朱繼業. 瞬時彈力測定預測肝臟手術預后的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(1): 112-116. doi: 10.7507/1007-9424.20140026 復制
肝硬變是導致患者肝臟術后出現肝功能衰竭，甚至造成患者死亡的首要危險因素之一。如何能在術前準確評價患者肝臟纖維化及肝硬變程度業已成為肝臟外科醫師的關注焦點。瞬時彈力測定（transient elastography，TE）憑借其快速、無創、可重復性等優勢，一經問世，就在肝臟纖維化及肝硬變評價領域得到了廣泛關注，而其在預測肝臟手術預后方面的優勢作用也在近幾年嶄露頭角。現就此作一綜述。
1 概述
TE是一種可以定量評價肝臟纖維化程度的超聲成像檢測技術，該技術的專用檢測儀器為Fibros-can。超聲波在同種質地組織中的傳播速度與其彈力值成比例，而肝臟纖維化程度與其彈性值相關，因此Fibroscan通過發出50Hz低頻剪切波并檢測其穿過肝臟后的速度衰減量，可以評價肝臟硬度值（liver stiffness measurement，LSM），間接反應肝臟纖維化程度[1]。
在應用TE進行高危人群篩查及隨訪時，評價肝臟硬度的正常值，尤其是制定其正常值的上限，已成為廣泛開展該項技術的先決條件。迄今為止已有多個項目對健康人群的LSM進行了研究。在歐洲進行的多項研究[2-4]將歐洲人群的正常LSM設定為4.8～5.4 kPa。Colombo等[5]人發現，患有脂肪肝的健康受試者平均LSM（5.3 kPa）顯著高于未患有脂肪肝的受試者（4.4 kPa），因此，是否患有脂肪肝是影響LSM結果的因素之一。在韓國進行的一項前瞻性隊列研究[6]對健康移植供體進行了篩查，結果顯示健康男性受試者LSM普遍高于女性〔（5.2±1.2）kPa比（4.8±1.1）kPa，P＜0.001〕，因此，該項目的研究人員將男女LSM正常范圍分別定為3.7～7.0 kpa和3.3～6.8 kPa，這較歐洲人群的LSM偏低。可見，地域、性別、基礎肝臟狀態等都會影響肝臟硬度的正常值[7]。
在評價肝臟纖維化程度，尤其是重度纖維化及肝硬變方面，TE絲毫不遜于現今廣泛使用的諸如天冬氨酸氨基轉移酶/血小板比值指數、FIB-4指數、肝臟穿刺活檢等評價手段[8]。Tsochatzis等[9]對40項臨床試驗進行分析后發現，LSM判定F2級纖維化的敏感性和特異性分別為0.79（95%可信區間為0.74～0.82）及0.78（95%可信區間為0.72～0.83），而診斷肝硬變的敏感性和特異性則分別為0.83（95%可信區間為0.79～0.86）及0.89（95%可信區間為0.87～0.91）。以肝臟穿刺活檢結果作為標準，當LSM高于判定閾值時，其診斷F2級纖維化及肝硬變的準確率可分別達78%和88%。但由于目前尚未就各級肝臟纖維化所對應的LSM判定閾值達成一致，限制了該項技術的廣泛應用。對我國西部地區175例乙型病毒性肝炎患者進行的研究將明顯肝臟纖維化及肝硬變的最佳判定閾值分別定為7.9 kPa和13.8 kPa [8]。同樣是乙型病毒性肝炎患者，香港進行的一項研究則將上述判定閾值分別定義為8.4 kPa及13.4 kPa [10]。
盡管不同的研究團隊就LSM的相關判定值得出了不同的結論，但可以發現，在同一人群中，LSM正常范圍及肝臟纖維化判定范圍間不存在明顯的重疊，因此TE可以作為一種篩查工具，有效篩查出肝臟纖維化高危人群。而就我國而言，仍需要進行大規模的篩查統計以進一步制定適合中國人群的LSM評價系統。
2 TE預測肝臟手術的預后
由于肝臟手術除了將病變肝臟組織如惡性腫瘤完整切除外，還需要切除部分有功能的肝臟組織，因此剩余肝臟的體積決定了術后肝功能衰竭等并發癥發生的風險。隨著人們對肝臟結構及功能的進一步認識，目前已有多種評價術前肝臟儲備功能的手段應用于臨床，如Child-Pugh評分系統、功能性肝臟體積（hepatic functional volume）測定、吲哚菁綠滯留測定（indocyanine green retention test，ICG）等。但是這些檢測方法各具利弊，目前尚未就何種評價方法作為術前肝臟儲備功能的金標準達成共識。
有研究表明[11-12]，重度肝臟纖維化乃至肝硬變不利于肝臟切除術后肝臟組織的再生，是導致肝臟部分切除術后出現肝功能衰竭、頑固性腹水、肝性腦病等嚴重并發癥，甚至導致患者死亡的高危因素之一。因此部分學者也將肝臟纖維化程度作為術前肝臟儲備功能評價的一個方面[13]。而TE相對于傳統的肝臟活組織檢查（liver biopsy，LB）而言，憑借其無創、簡便、可重復等優勢，以及在診斷重度肝臟纖維化及肝硬變方面的高敏感性和特異性，已經逐漸成為肝臟手術患者圍手術期的重要評價手段之一。
2.1 肝臟部分切除術
2.1.1 近期預后
肝臟部分切除術是肝癌的一線治療方案之一，盡管近年來受到肝移植和消融治療的沖擊，但是目前肝部分切除術仍然是肝癌的首選治療方法。Kim等[13]在肝臟部分切除的患者中進行了前瞻性研究，以臨床出現肝功能衰竭（作者定義為術后出現持續5 d以上的高膽紅素血癥或無其他病因的術后死亡）作為臨床試驗主要終點，結果共有72例肝癌患者術前進行了TE測定，平均LSM為17.1 kPa，共有7例受試者術后出現了研究者定義的肝功能衰竭，這些受試者術后病理學檢查均提示有肝硬變，并且術前LSM為（26.8±9.5）kPa，顯著高于其他受試者的（15.1±10.5）kPa，P=0.010。因此，Kim等提出將評價手術預后的LSM判定值定為25.6 kPa。Wong等[14]在香港威爾斯親王醫院進行的研究也發現，隨著術前LSM的升高，發生術后嚴重并發癥的概率顯著增加，同時也會引起術中出血量的增加，并且推薦將12 kPa作為判定值。
在西方人群中，Cescon等首次對LSM預測肝癌術后肝臟功能衰竭風險的有效性進行了研究。相對于前述兩項研究，Cescon等[15]將作為主要終點的肝功能衰竭定義為：引起拔管時間延長或需腹腔穿刺引流的頑固性腹水、血清膽紅素水平高于294 μmol/L、國際標準化比值高于1.50、血清尿素氮高于2.00 g/L或血肌酐高于182 μmol/L，對所有90例受試者進行的分析發現，15.7 kPa是預測術后肝功能衰竭的最佳LSM判定值，并且當LSM不高于14.8 kPa時則不會發生術后肝功能衰竭；在術后病理提示為肝硬變的受試者中所進行的進一步研究則發現，最佳LSM判定值為17.6 kPa。
2.1.2 遠期復發
肝癌切除術后復發依然是影響患者遠期生存的重要因素之一。因此如何在術前預測肝癌切除術后的復發風險，已經成為評價患者是否適于手術切除的重要標準之一。多項研究[16-19]已表明，剩余肝臟重度纖維化及肝硬變是造成術后肝癌多中心復發的高危因素。因此Jung等[20]首次使用TE對133例適于行肝癌切除手術患者進行術前LSM測定，并進行了平均25個月的術后隨訪，結果共有62例患者出現肝癌復發，該結果表明，術前LSM是術后肝癌復發，尤其是遠期復發（復發時間大于2年）的獨立預測指標，并且術前LSM大于13.4 kPa的患者風險更高，危害比為1.925（P=0.01，95%置信區間為1.17～3.168）。由此可見，LSM可以作為患者肝癌術后復發的重要預測指標之一。
2.2 肝移植術
盡管供體數量日益減少限制了肝移植手術的應用及發展，但是因其可以同時切除癌變及潛在的硬變肝組織，使其成為目前唯一有可能治愈肝癌的治療方法。如何能在有限的潛在供體中快速篩選出符合移植標準的肝臟，降低移植風險，延緩移植后肝臟纖維化過程，提高移植受體生存期及生活質量，已經成為目前開展肝移植的首要目的。目前臨床工作中廣泛使用的肝移植圍手術期評價手段如LB、CT、MRI等，因不容易被潛在的供者家屬接受，或者需專門儀器不易進行（如影像學檢查等）等原因致其應用受限。而TE憑借其獨特的優勢，已經在移植團隊中發揮了越來越重要的作用。
2.2.1 快速供肝評價
眾所周知，供肝脂肪樣變程度越高，其在肝移植術中發生缺血-再灌注損傷的程度越重，從而延緩供肝功能的恢復，因此肝臟脂肪樣變，尤其是重度脂肪變已經成為許多移植團隊選擇供肝的相對禁忌[21]。多排螺旋CT和MRI是目前爭議較少的評價肝臟脂肪樣變的檢查手段，適于活體肝移植供體的術前評價，而對于腦死亡或者心源性死亡供體來說，由于其搬運不變且術前準備時間緊迫，使其應用受限。而TE以其可快速定性評價肝臟脂肪樣變程度，且可在床旁操作等特點，已經被一些移植團隊采用。Pichon等[22]在16例腦死亡供體中以LB病理結果為參照，研究了TE的預測可信度，結果發現，3例LSM異常的供體，其LB病理結果也提示肝臟有重度脂肪樣變，而在另外13例LSM正常供體中，LB病理也未見明確肝臟脂肪樣變，可見，LSM與肝臟脂肪樣變程度高度相關。盡管上述結論仍需要多中心、大樣本臨床試驗來進一步證實，但不可否認的是，TE可以作為供肝切除術中所見及肝臟穿刺活檢結果之外，另一種評價供肝質量的有效手段。
2.2.2 移植術后早期評價
肝移植術后早期發生的急性排異反應、感染、血流循環障礙等造成的急性肝損害是影響移植受體預后的重要因素之一。而有研究[23]發現，急性肝損害常常伴有肝臟硬度的增加，表明肝臟炎癥反應及血流動力學變化可以顯著影響肝臟硬度。Inoue等[24]在24例活體肝移植受體中進一步研究了移植術后早期LSM的變化趨勢及規律：未出現術后并發癥的患者LSM在術后第1周會一過性升高，可能與移植后肝臟處于高血流循環狀態且再生活動活躍有關，隨后LSM逐漸下降，在術后5周可恢復至接近移植前的供肝水平；與之相對應，出現術后并發癥的患者LSM顯著高于前者，尤其是在3例經肝臟穿刺活檢證實出現急性排異反應的患者中，其LSM較前急劇升高，并伴有門靜脈血流減少。Lee等[25]在48例活體肝移植受體中進行的研究也發現，接受活體肝移植患者術后LSM升高，表明移植肝出現肝內膽汁淤積及門靜脈高血流循環狀態。盡管上述研究的可信度受限于其樣本量，但是由于作為評價急性排異反應金標準的LB，在移植術后常規抗凝的患者中因出血風險較高而應用受限，術后早期出現LSM急劇增高伴有門靜脈血流減少不失為一種急性排異反應的無創而簡便評價指標。
2.2.3 移植術后遠期評價
肝移植術后丙型病毒性肝炎復發是導致供肝失活乃至二次移植的重要因素之一，目前評價移植后丙肝復發的最有效方法是肝臟穿刺活檢，這在既往有丙型病毒性肝炎病史等高危患者中，已經成為常規檢查手段，必要時還需配合肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）檢測。術后1年出現明顯肝臟纖維化（F≥2）或門脈高壓癥狀（HVPG≥6 mm Hg），通常需高度懷疑有丙肝復發的可能[26]。但是由于上述有創檢查手段風險高、花費大，尤其作為常規術后檢查時，往往會導致患者依從性下降。相關研究發現，移植術后患者的LSM同肝臟纖維化程度[27]及肝靜脈壓力梯度高度相關[26]，是評價移植術后丙肝復發風險并減少患者痛苦的有效方法。而在活體肝移植患者中進行的研究[28]也得出了類似的結論。因此，Carrión等[26, 29]進一步提出，盡管TE不能完全代替LB及HVPG檢測，但是其可以作為一種有效的篩查手段，配合前兩者使用，可以減少患者不必要的痛苦，提高患者的依從性。
3 TE有效性的橫向比較
術前應用TE進行LSM評價可以有效評價患者肝臟手術的預后，那么其與目前臨床中廣泛使用的肝臟儲備功能評價手段相比表現如何?吲哚菁綠滯留測試是目前使用范圍最廣的肝臟儲備功能定量評價方法之一，尤其是在中國、韓國等亞洲國家[30]。Kim等[13]及Wong等[14]分別應用受試者特征曲線下面積（area under receiver operating characteristic，AUROC）對兩者的預測準確性進行了比較，均發現LSM的AUROC值高于ICG15 min滯留率值，表明術前LSM測定具有更高的預測能力。最近的一項研究[31]則表明，LSM值與ICG15 min滯留率值具有相關性，均可以預測肝癌肝臟部分切除術后患者早期并發癥的發生率。
而在西方國家，則更多的采用HVPG評價患者術前是否存在門靜脈高壓癥狀，以便對肝臟手術患者尤其是肝硬變患者的圍手術期風險進行更為準確的評估。研究[32]表明，術前HVPG≥10 mm Hg的小肝癌患者肝臟切除術后預后較差。但是，由于其為有創檢查且需要專業人士按照合適的規程進行操作，限制了其推廣。那么作為無創檢查的TE與之相比表現如何? Carrión等[29]在124例肝移植術后丙肝復發患者中首先報道了LSM與HVPG具有很好的相關性（皮爾遜相關系數為0.84，P＜0.001）。Castera等[32]進一步總結發現，TE診斷門靜脈高壓癥（HVPG≥6 mm Hg）及重度門靜脈高壓癥（HVPG≥12 mm Hg）的AUROC值分別為0.93及0.94。但是TE與HVPG在評價肝臟手術后近期風險方面可信度的差異，仍需要大樣本臨床試驗進行比較。
4 TE的不足
TE作為一種新型評價肝臟纖維化的手段，也具有其自身的局限性。首先，由于皮下脂肪具有減弱超聲波傳播的作用，因此在肥胖患者尤其是體質量指數（BMI）≥30 kg/m2的患者中，檢查失敗或者測定值不可信的概率較高，盡管新型XL探頭可以較好地解決該問題，但仍需要大規模的臨床試驗來驗證[33-34]。其次，LSM受到多種因素的影響，如谷丙轉氨酶水平、血清總膽紅素水平、乙肝病毒脫氧核糖核酸水平、肝臟脂肪樣變程度等[35]，在肝臟急性炎癥期上述影響更為明顯。目前。已有研究[36]旨在明確肝臟急性炎癥期后多久測定的LSM可以恢復其可信度。
5 總結及展望
綜上所述，術前應用TE進行肝臟硬度測定是評價肝臟手術預后的有效手段，并且絲毫不遜于目前已在臨床工作中廣泛應用的評價手段。盡管其在適用范圍及測定值可信度方面仍存有不足，但其憑借無創、簡便、耐受性及可重復性佳等優勢，可以幫助肝膽外科醫生進一步完善術前肝臟儲備功能評價系統，制定更為適合的手術方式，改善患者的預后。
肝硬變是導致患者肝臟術后出現肝功能衰竭，甚至造成患者死亡的首要危險因素之一。如何能在術前準確評價患者肝臟纖維化及肝硬變程度業已成為肝臟外科醫師的關注焦點。瞬時彈力測定（transient elastography，TE）憑借其快速、無創、可重復性等優勢，一經問世，就在肝臟纖維化及肝硬變評價領域得到了廣泛關注，而其在預測肝臟手術預后方面的優勢作用也在近幾年嶄露頭角。現就此作一綜述。
1 概述
TE是一種可以定量評價肝臟纖維化程度的超聲成像檢測技術，該技術的專用檢測儀器為Fibros-can。超聲波在同種質地組織中的傳播速度與其彈力值成比例，而肝臟纖維化程度與其彈性值相關，因此Fibroscan通過發出50Hz低頻剪切波并檢測其穿過肝臟后的速度衰減量，可以評價肝臟硬度值（liver stiffness measurement，LSM），間接反應肝臟纖維化程度[1]。
在應用TE進行高危人群篩查及隨訪時，評價肝臟硬度的正常值，尤其是制定其正常值的上限，已成為廣泛開展該項技術的先決條件。迄今為止已有多個項目對健康人群的LSM進行了研究。在歐洲進行的多項研究[2-4]將歐洲人群的正常LSM設定為4.8～5.4 kPa。Colombo等[5]人發現，患有脂肪肝的健康受試者平均LSM（5.3 kPa）顯著高于未患有脂肪肝的受試者（4.4 kPa），因此，是否患有脂肪肝是影響LSM結果的因素之一。在韓國進行的一項前瞻性隊列研究[6]對健康移植供體進行了篩查，結果顯示健康男性受試者LSM普遍高于女性〔（5.2±1.2）kPa比（4.8±1.1）kPa，P＜0.001〕，因此，該項目的研究人員將男女LSM正常范圍分別定為3.7～7.0 kpa和3.3～6.8 kPa，這較歐洲人群的LSM偏低。可見，地域、性別、基礎肝臟狀態等都會影響肝臟硬度的正常值[7]。
在評價肝臟纖維化程度，尤其是重度纖維化及肝硬變方面，TE絲毫不遜于現今廣泛使用的諸如天冬氨酸氨基轉移酶/血小板比值指數、FIB-4指數、肝臟穿刺活檢等評價手段[8]。Tsochatzis等[9]對40項臨床試驗進行分析后發現，LSM判定F2級纖維化的敏感性和特異性分別為0.79（95%可信區間為0.74～0.82）及0.78（95%可信區間為0.72～0.83），而診斷肝硬變的敏感性和特異性則分別為0.83（95%可信區間為0.79～0.86）及0.89（95%可信區間為0.87～0.91）。以肝臟穿刺活檢結果作為標準，當LSM高于判定閾值時，其診斷F2級纖維化及肝硬變的準確率可分別達78%和88%。但由于目前尚未就各級肝臟纖維化所對應的LSM判定閾值達成一致，限制了該項技術的廣泛應用。對我國西部地區175例乙型病毒性肝炎患者進行的研究將明顯肝臟纖維化及肝硬變的最佳判定閾值分別定為7.9 kPa和13.8 kPa [8]。同樣是乙型病毒性肝炎患者，香港進行的一項研究則將上述判定閾值分別定義為8.4 kPa及13.4 kPa [10]。
盡管不同的研究團隊就LSM的相關判定值得出了不同的結論，但可以發現，在同一人群中，LSM正常范圍及肝臟纖維化判定范圍間不存在明顯的重疊，因此TE可以作為一種篩查工具，有效篩查出肝臟纖維化高危人群。而就我國而言，仍需要進行大規模的篩查統計以進一步制定適合中國人群的LSM評價系統。
2 TE預測肝臟手術的預后
由于肝臟手術除了將病變肝臟組織如惡性腫瘤完整切除外，還需要切除部分有功能的肝臟組織，因此剩余肝臟的體積決定了術后肝功能衰竭等并發癥發生的風險。隨著人們對肝臟結構及功能的進一步認識，目前已有多種評價術前肝臟儲備功能的手段應用于臨床，如Child-Pugh評分系統、功能性肝臟體積（hepatic functional volume）測定、吲哚菁綠滯留測定（indocyanine green retention test，ICG）等。但是這些檢測方法各具利弊，目前尚未就何種評價方法作為術前肝臟儲備功能的金標準達成共識。
有研究表明[11-12]，重度肝臟纖維化乃至肝硬變不利于肝臟切除術后肝臟組織的再生，是導致肝臟部分切除術后出現肝功能衰竭、頑固性腹水、肝性腦病等嚴重并發癥，甚至導致患者死亡的高危因素之一。因此部分學者也將肝臟纖維化程度作為術前肝臟儲備功能評價的一個方面[13]。而TE相對于傳統的肝臟活組織檢查（liver biopsy，LB）而言，憑借其無創、簡便、可重復等優勢，以及在診斷重度肝臟纖維化及肝硬變方面的高敏感性和特異性，已經逐漸成為肝臟手術患者圍手術期的重要評價手段之一。
2.1 肝臟部分切除術
2.1.1 近期預后
肝臟部分切除術是肝癌的一線治療方案之一，盡管近年來受到肝移植和消融治療的沖擊，但是目前肝部分切除術仍然是肝癌的首選治療方法。Kim等[13]在肝臟部分切除的患者中進行了前瞻性研究，以臨床出現肝功能衰竭（作者定義為術后出現持續5 d以上的高膽紅素血癥或無其他病因的術后死亡）作為臨床試驗主要終點，結果共有72例肝癌患者術前進行了TE測定，平均LSM為17.1 kPa，共有7例受試者術后出現了研究者定義的肝功能衰竭，這些受試者術后病理學檢查均提示有肝硬變，并且術前LSM為（26.8±9.5）kPa，顯著高于其他受試者的（15.1±10.5）kPa，P=0.010。因此，Kim等提出將評價手術預后的LSM判定值定為25.6 kPa。Wong等[14]在香港威爾斯親王醫院進行的研究也發現，隨著術前LSM的升高，發生術后嚴重并發癥的概率顯著增加，同時也會引起術中出血量的增加，并且推薦將12 kPa作為判定值。
在西方人群中，Cescon等首次對LSM預測肝癌術后肝臟功能衰竭風險的有效性進行了研究。相對于前述兩項研究，Cescon等[15]將作為主要終點的肝功能衰竭定義為：引起拔管時間延長或需腹腔穿刺引流的頑固性腹水、血清膽紅素水平高于294 μmol/L、國際標準化比值高于1.50、血清尿素氮高于2.00 g/L或血肌酐高于182 μmol/L，對所有90例受試者進行的分析發現，15.7 kPa是預測術后肝功能衰竭的最佳LSM判定值，并且當LSM不高于14.8 kPa時則不會發生術后肝功能衰竭；在術后病理提示為肝硬變的受試者中所進行的進一步研究則發現，最佳LSM判定值為17.6 kPa。
2.1.2 遠期復發
肝癌切除術后復發依然是影響患者遠期生存的重要因素之一。因此如何在術前預測肝癌切除術后的復發風險，已經成為評價患者是否適于手術切除的重要標準之一。多項研究[16-19]已表明，剩余肝臟重度纖維化及肝硬變是造成術后肝癌多中心復發的高危因素。因此Jung等[20]首次使用TE對133例適于行肝癌切除手術患者進行術前LSM測定，并進行了平均25個月的術后隨訪，結果共有62例患者出現肝癌復發，該結果表明，術前LSM是術后肝癌復發，尤其是遠期復發（復發時間大于2年）的獨立預測指標，并且術前LSM大于13.4 kPa的患者風險更高，危害比為1.925（P=0.01，95%置信區間為1.17～3.168）。由此可見，LSM可以作為患者肝癌術后復發的重要預測指標之一。
2.2 肝移植術
盡管供體數量日益減少限制了肝移植手術的應用及發展，但是因其可以同時切除癌變及潛在的硬變肝組織，使其成為目前唯一有可能治愈肝癌的治療方法。如何能在有限的潛在供體中快速篩選出符合移植標準的肝臟，降低移植風險，延緩移植后肝臟纖維化過程，提高移植受體生存期及生活質量，已經成為目前開展肝移植的首要目的。目前臨床工作中廣泛使用的肝移植圍手術期評價手段如LB、CT、MRI等，因不容易被潛在的供者家屬接受，或者需專門儀器不易進行（如影像學檢查等）等原因致其應用受限。而TE憑借其獨特的優勢，已經在移植團隊中發揮了越來越重要的作用。
2.2.1 快速供肝評價
眾所周知，供肝脂肪樣變程度越高，其在肝移植術中發生缺血-再灌注損傷的程度越重，從而延緩供肝功能的恢復，因此肝臟脂肪樣變，尤其是重度脂肪變已經成為許多移植團隊選擇供肝的相對禁忌[21]。多排螺旋CT和MRI是目前爭議較少的評價肝臟脂肪樣變的檢查手段，適于活體肝移植供體的術前評價，而對于腦死亡或者心源性死亡供體來說，由于其搬運不變且術前準備時間緊迫，使其應用受限。而TE以其可快速定性評價肝臟脂肪樣變程度，且可在床旁操作等特點，已經被一些移植團隊采用。Pichon等[22]在16例腦死亡供體中以LB病理結果為參照，研究了TE的預測可信度，結果發現，3例LSM異常的供體，其LB病理結果也提示肝臟有重度脂肪樣變，而在另外13例LSM正常供體中，LB病理也未見明確肝臟脂肪樣變，可見，LSM與肝臟脂肪樣變程度高度相關。盡管上述結論仍需要多中心、大樣本臨床試驗來進一步證實，但不可否認的是，TE可以作為供肝切除術中所見及肝臟穿刺活檢結果之外，另一種評價供肝質量的有效手段。
2.2.2 移植術后早期評價
肝移植術后早期發生的急性排異反應、感染、血流循環障礙等造成的急性肝損害是影響移植受體預后的重要因素之一。而有研究[23]發現，急性肝損害常常伴有肝臟硬度的增加，表明肝臟炎癥反應及血流動力學變化可以顯著影響肝臟硬度。Inoue等[24]在24例活體肝移植受體中進一步研究了移植術后早期LSM的變化趨勢及規律：未出現術后并發癥的患者LSM在術后第1周會一過性升高，可能與移植后肝臟處于高血流循環狀態且再生活動活躍有關，隨后LSM逐漸下降，在術后5周可恢復至接近移植前的供肝水平；與之相對應，出現術后并發癥的患者LSM顯著高于前者，尤其是在3例經肝臟穿刺活檢證實出現急性排異反應的患者中，其LSM較前急劇升高，并伴有門靜脈血流減少。Lee等[25]在48例活體肝移植受體中進行的研究也發現，接受活體肝移植患者術后LSM升高，表明移植肝出現肝內膽汁淤積及門靜脈高血流循環狀態。盡管上述研究的可信度受限于其樣本量，但是由于作為評價急性排異反應金標準的LB，在移植術后常規抗凝的患者中因出血風險較高而應用受限，術后早期出現LSM急劇增高伴有門靜脈血流減少不失為一種急性排異反應的無創而簡便評價指標。
2.2.3 移植術后遠期評價
肝移植術后丙型病毒性肝炎復發是導致供肝失活乃至二次移植的重要因素之一，目前評價移植后丙肝復發的最有效方法是肝臟穿刺活檢，這在既往有丙型病毒性肝炎病史等高危患者中，已經成為常規檢查手段，必要時還需配合肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）檢測。術后1年出現明顯肝臟纖維化（F≥2）或門脈高壓癥狀（HVPG≥6 mm Hg），通常需高度懷疑有丙肝復發的可能[26]。但是由于上述有創檢查手段風險高、花費大，尤其作為常規術后檢查時，往往會導致患者依從性下降。相關研究發現，移植術后患者的LSM同肝臟纖維化程度[27]及肝靜脈壓力梯度高度相關[26]，是評價移植術后丙肝復發風險并減少患者痛苦的有效方法。而在活體肝移植患者中進行的研究[28]也得出了類似的結論。因此，Carrión等[26, 29]進一步提出，盡管TE不能完全代替LB及HVPG檢測，但是其可以作為一種有效的篩查手段，配合前兩者使用，可以減少患者不必要的痛苦，提高患者的依從性。
3 TE有效性的橫向比較
術前應用TE進行LSM評價可以有效評價患者肝臟手術的預后，那么其與目前臨床中廣泛使用的肝臟儲備功能評價手段相比表現如何?吲哚菁綠滯留測試是目前使用范圍最廣的肝臟儲備功能定量評價方法之一，尤其是在中國、韓國等亞洲國家[30]。Kim等[13]及Wong等[14]分別應用受試者特征曲線下面積（area under receiver operating characteristic，AUROC）對兩者的預測準確性進行了比較，均發現LSM的AUROC值高于ICG15 min滯留率值，表明術前LSM測定具有更高的預測能力。最近的一項研究[31]則表明，LSM值與ICG15 min滯留率值具有相關性，均可以預測肝癌肝臟部分切除術后患者早期并發癥的發生率。
而在西方國家，則更多的采用HVPG評價患者術前是否存在門靜脈高壓癥狀，以便對肝臟手術患者尤其是肝硬變患者的圍手術期風險進行更為準確的評估。研究[32]表明，術前HVPG≥10 mm Hg的小肝癌患者肝臟切除術后預后較差。但是，由于其為有創檢查且需要專業人士按照合適的規程進行操作，限制了其推廣。那么作為無創檢查的TE與之相比表現如何? Carrión等[29]在124例肝移植術后丙肝復發患者中首先報道了LSM與HVPG具有很好的相關性（皮爾遜相關系數為0.84，P＜0.001）。Castera等[32]進一步總結發現，TE診斷門靜脈高壓癥（HVPG≥6 mm Hg）及重度門靜脈高壓癥（HVPG≥12 mm Hg）的AUROC值分別為0.93及0.94。但是TE與HVPG在評價肝臟手術后近期風險方面可信度的差異，仍需要大樣本臨床試驗進行比較。
4 TE的不足
TE作為一種新型評價肝臟纖維化的手段，也具有其自身的局限性。首先，由于皮下脂肪具有減弱超聲波傳播的作用，因此在肥胖患者尤其是體質量指數（BMI）≥30 kg/m2的患者中，檢查失敗或者測定值不可信的概率較高，盡管新型XL探頭可以較好地解決該問題，但仍需要大規模的臨床試驗來驗證[33-34]。其次，LSM受到多種因素的影響，如谷丙轉氨酶水平、血清總膽紅素水平、乙肝病毒脫氧核糖核酸水平、肝臟脂肪樣變程度等[35]，在肝臟急性炎癥期上述影響更為明顯。目前。已有研究[36]旨在明確肝臟急性炎癥期后多久測定的LSM可以恢復其可信度。
5 總結及展望
綜上所述，術前應用TE進行肝臟硬度測定是評價肝臟手術預后的有效手段，并且絲毫不遜于目前已在臨床工作中廣泛應用的評價手段。盡管其在適用范圍及測定值可信度方面仍存有不足，但其憑借無創、簡便、耐受性及可重復性佳等優勢，可以幫助肝膽外科醫生進一步完善術前肝臟儲備功能評價系統，制定更為適合的手術方式，改善患者的預后。