引用本文： 鄭斌, 賈雷. 惡性十二指腸結腸瘺7例報道并文獻復習. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(1): 95-97. doi: 10.7507/1007-9424.20140021 復制
筆者所在醫院1990年1月至2011年12月22年間共收治因結腸肝曲及肝曲附近癌所致十二指腸結腸瘺患者7例，其中6例行腫瘤切除術，1例僅行剖腹探查術。6例腫瘤切除者術后癥狀、體征消失，存活8個～39個月后死亡，平均存活時間15.3個月；1例腫瘤未切除者術后37 d因多臟器功能衰竭死亡。現回顧性分析本組患者的診治情況并結合文獻復習以探討結腸癌侵犯所致十二指腸結腸瘺的診療方法。
1 臨床資料
1.1 一般資料
7例患者中男5例，女2例；年齡29～73歲，平均48.4歲；均為結腸肝曲及肝曲附近癌，腫瘤直徑5.5～13 cm，平均7.6 cm，；十二指腸受侵部位為降部中下段和水平部。腫瘤侵犯十二指腸范圍直徑＜3 cm者5例，瘺道直徑≤1.5 cm；≥3 cm者2例，瘺道直徑分別為2.0 cm及2.5 cm。臨床大體標本類型：浸潤型2例，潰瘍型5例。組織學分類[1]：中-低分化腺癌1例，低分化腺癌2例，黏液腺癌4例。術后臨床病理分期[2]：C1期2例（T4N1M0），C2期3例（T4N2M0），D期2例（T4N2M1）。
1.2 診斷
本組7例患者中有3例在術前明確診斷為十二指腸結腸瘺，其中2例患者在接受結腸鏡檢查時發現瘺道并有膽汁樣液流出或腸鏡經瘺道直接進入十二指腸而明確診斷；1例經鋇灌腸檢查發現瘺道而明確診斷。余4例術前未明確診斷患者中3例因腫瘤致腸腔狹窄、腸鏡不能通過而未能發現十二指腸結腸瘺，另1例術前雖經鋇灌腸檢查卻未能檢出。
1.3 治療
本組7例患者均行剖腹探查術。術中見：5例腫瘤相對較小，直徑介于5.5～9.0 cm之間，平均為6.7 cm，十二指腸受侵范圍＜1/2周徑、瘺道直徑≤1.5 cm及活動度尚好，故行十二指腸局部切除吻合加右半結腸切除術；1例十二指腸受侵＞1/2周徑，瘺道直徑達2.0 cm的患者，經分離后腫瘤尚可切除，故行受侵十二指腸部分切除、遠側斷端封閉、近側十二指腸與空腸端側吻合加右半結腸切除術；另1例因腫瘤巨大、固定，肝、胰、腹膜及網膜有廣泛浸潤、轉移患者，探查中因組織過脆將瘺道部位撕裂而又無法切除，遂用0號微喬線貫穿縫合封閉破裂口及瘺口，旁置橡皮引流管后關腹終止手術。
1.4 結果
6例完成腫瘤切除者近期效果良好，術后輔以化療（奧沙利鉑：150 mg，1 d；卡培他賓：2 500 mg/d，1～14 d，3周一療程，共6個療程）等其他相關治療，其飲食、大小便基本恢復正常，體質量逐漸增加，臨床癥狀及體征消失；6例患者存活8～39個月后死亡，平均存活時間15.3個月。其死亡原因：腦轉移死亡1例，肝、肺轉移死亡1例，肝轉移并腹部腫瘤復發死亡4例。另1例未行腫瘤切除者，術后37 d因營養不良及多臟器功能衰竭死亡。
2 討論
2.1 惡性十二指腸結腸瘺的診斷
惡性十二指腸結腸瘺罕見[3]，結腸癌侵犯鄰近臟器的發生率約為23% [4]，結腸肝曲癌占結腸癌的2.5％～8.2% [5-6]。1862年Haldane [7]報道了1例結腸十二指腸瘺病例；1951年，有人[8]報道在8 100例尸體解剖中發現1例；據國外統計結腸癌侵犯十二指腸并形成瘺者約僅占1/900 [9]。結腸肝曲附近罹患癌后，一旦穿透腸壁則因解剖位置的特殊性，首先侵犯的即是十二指腸[3]。十二指腸結腸瘺患者常并發糞性嘔吐（噯氣）、腹瀉及營養不良三大癥狀[10]；腹瀉的主要原因是低位腸道內容物反流至上消化道造成胃炎、十二指腸炎、空腸炎[3]；也有報道[11]認為，十二指腸的膽汁鹽進入結腸使結腸黏膜受到刺激而導致腹瀉。但腹瀉和消瘦在結腸癌患者中并不具有特征性，而糞性嘔吐是結腸內容反流入上消化道所致，有時并不明顯或缺如[12]或被忽視，加之接診醫師的經驗和水平限制等，大部分病例在術前難以明確診斷。本組7例患者中僅有3例在術前得以診斷。因此，結腸肝曲及其附近發現腫瘤、特別腫塊較大而固定時，即應對十二指腸結腸瘺有所警惕，需結合上消化道鋇餐、氣鋇灌腸、結腸鏡等檢查以明確診斷。據報道放射學檢查中鋇劑灌腸造影陽性率可達90%以上，上消化道造影陽性率較低[13]，而內鏡檢查效果優于放射學檢查[14]。
2.2 惡性十二指腸結腸瘺的治療
十二指腸受侵犯特別黏膜受侵時，原發病灶往往己形成較大的腫塊[15]，表明腫瘤惡性程度高、以中晚期為主，但仍不應放棄根治性切除的努力[16]，應爭取行連同受累組織臟器的根治性切除[17-18]。對十二指腸受侵范圍＜1/2周徑，瘺口直徑＜2.0 cm的患者，因瘺口相對較小，在受侵部位連同右半結腸整塊切除后可采用直接縫合并鼻腸管減壓[19]或十二指腸造瘺[20-21]等方法，但需注意在切除十二指腸病灶時應注意切緣與病灶間的距離至少保留1 cm以上，并即時行冰凍切片檢查以達到無癌組織殘留。對于十二指腸受侵范圍和瘺口較大，局部切除后可能引發十二指腸瘺等嚴重并發癥的患者，目前采用的方法有：十二指腸局部切除、帶蒂回腸或空腸肌瓣吻合[15-16, 22-23]；節段性十二指腸切除、遠端封閉、近端十二指腸與空腸Roux-en-Y吻合[24-25]；十二指腸降段下部及水平段切除加十二指腸空腸吻合血管前移位術[15]等。本組病例中1例采用十二指腸區段切除、十二指腸空腸端側吻合[26-27]方式，術后近期恢復良好。實質上，不論采用何種術式，只要能達到最大程度切除腫瘤、消除瘺道、保持消化道通暢則為終極目標。
惡性十二指腸結腸瘺患者如伴有胰腺甚至十二指腸乳頭侵犯，說明病程已到晚期，以往常當作不可切除的病變放棄治療或僅進行姑息性手術。隨著手術技術的進步和臨床相關治療水平的提高，現在對于發生腫瘤性穿孔者，不主張做姑息分離切除[28]，即使胰腺或十二指腸受侵，亦可采取擴大的整塊結腸癌聯合胰十二指腸切除術[29-31]。對結腸癌累及十二指腸的患者采用右半結腸切除并胰十二指腸聯合切除的手術方式于1944年被Linton [32]首次報道，此后同類報道日見增多。Song等[33] 2006年報道5例。若能整塊切除腫瘤者，其5年存活率可達40%～61% [34-37]。但此類患者相對較少，因多種原因能夠完成手術者更為少見，本組病例中1例，因腫瘤巨大并廣泛轉移，腫瘤無法切除而終止手術，術后37 d因全身衰竭死亡。術后分析終止手術的具體原因除腫瘤廣泛轉移、固定，腹腔干及系膜根周圍淋巴結腫大融合成團將腸系膜上血管包繞其中，難以整塊切除外，患者長期患病、因腫瘤消耗、內瘺形成等致使營養狀況差，即使強行手術，術后并發癥發生概率高、手術死亡率高，得不償失，這也是終止手術的原因。
并發十二指腸瘺之病例以高度惡性腫瘤為主，如低分化腺癌、黏液癌等，轉移早而根治效果差，至瘺發生時想要整塊切除十分困難。因此，對于惡性十二指腸結腸瘺并已侵犯胰腺以及十二指腸乳頭的患者，是否真正有進行大范圍手術的機會和可能尚應進行更多病例的觀察。
筆者所在醫院1990年1月至2011年12月22年間共收治因結腸肝曲及肝曲附近癌所致十二指腸結腸瘺患者7例，其中6例行腫瘤切除術，1例僅行剖腹探查術。6例腫瘤切除者術后癥狀、體征消失，存活8個～39個月后死亡，平均存活時間15.3個月；1例腫瘤未切除者術后37 d因多臟器功能衰竭死亡。現回顧性分析本組患者的診治情況并結合文獻復習以探討結腸癌侵犯所致十二指腸結腸瘺的診療方法。
1 臨床資料
1.1 一般資料
7例患者中男5例，女2例；年齡29～73歲，平均48.4歲；均為結腸肝曲及肝曲附近癌，腫瘤直徑5.5～13 cm，平均7.6 cm，；十二指腸受侵部位為降部中下段和水平部。腫瘤侵犯十二指腸范圍直徑＜3 cm者5例，瘺道直徑≤1.5 cm；≥3 cm者2例，瘺道直徑分別為2.0 cm及2.5 cm。臨床大體標本類型：浸潤型2例，潰瘍型5例。組織學分類[1]：中-低分化腺癌1例，低分化腺癌2例，黏液腺癌4例。術后臨床病理分期[2]：C1期2例（T4N1M0），C2期3例（T4N2M0），D期2例（T4N2M1）。
1.2 診斷
本組7例患者中有3例在術前明確診斷為十二指腸結腸瘺，其中2例患者在接受結腸鏡檢查時發現瘺道并有膽汁樣液流出或腸鏡經瘺道直接進入十二指腸而明確診斷；1例經鋇灌腸檢查發現瘺道而明確診斷。余4例術前未明確診斷患者中3例因腫瘤致腸腔狹窄、腸鏡不能通過而未能發現十二指腸結腸瘺，另1例術前雖經鋇灌腸檢查卻未能檢出。
1.3 治療
本組7例患者均行剖腹探查術。術中見：5例腫瘤相對較小，直徑介于5.5～9.0 cm之間，平均為6.7 cm，十二指腸受侵范圍＜1/2周徑、瘺道直徑≤1.5 cm及活動度尚好，故行十二指腸局部切除吻合加右半結腸切除術；1例十二指腸受侵＞1/2周徑，瘺道直徑達2.0 cm的患者，經分離后腫瘤尚可切除，故行受侵十二指腸部分切除、遠側斷端封閉、近側十二指腸與空腸端側吻合加右半結腸切除術；另1例因腫瘤巨大、固定，肝、胰、腹膜及網膜有廣泛浸潤、轉移患者，探查中因組織過脆將瘺道部位撕裂而又無法切除，遂用0號微喬線貫穿縫合封閉破裂口及瘺口，旁置橡皮引流管后關腹終止手術。
1.4 結果
6例完成腫瘤切除者近期效果良好，術后輔以化療（奧沙利鉑：150 mg，1 d；卡培他賓：2 500 mg/d，1～14 d，3周一療程，共6個療程）等其他相關治療，其飲食、大小便基本恢復正常，體質量逐漸增加，臨床癥狀及體征消失；6例患者存活8～39個月后死亡，平均存活時間15.3個月。其死亡原因：腦轉移死亡1例，肝、肺轉移死亡1例，肝轉移并腹部腫瘤復發死亡4例。另1例未行腫瘤切除者，術后37 d因營養不良及多臟器功能衰竭死亡。
2 討論
2.1 惡性十二指腸結腸瘺的診斷
惡性十二指腸結腸瘺罕見[3]，結腸癌侵犯鄰近臟器的發生率約為23% [4]，結腸肝曲癌占結腸癌的2.5％～8.2% [5-6]。1862年Haldane [7]報道了1例結腸十二指腸瘺病例；1951年，有人[8]報道在8 100例尸體解剖中發現1例；據國外統計結腸癌侵犯十二指腸并形成瘺者約僅占1/900 [9]。結腸肝曲附近罹患癌后，一旦穿透腸壁則因解剖位置的特殊性，首先侵犯的即是十二指腸[3]。十二指腸結腸瘺患者常并發糞性嘔吐（噯氣）、腹瀉及營養不良三大癥狀[10]；腹瀉的主要原因是低位腸道內容物反流至上消化道造成胃炎、十二指腸炎、空腸炎[3]；也有報道[11]認為，十二指腸的膽汁鹽進入結腸使結腸黏膜受到刺激而導致腹瀉。但腹瀉和消瘦在結腸癌患者中并不具有特征性，而糞性嘔吐是結腸內容反流入上消化道所致，有時并不明顯或缺如[12]或被忽視，加之接診醫師的經驗和水平限制等，大部分病例在術前難以明確診斷。本組7例患者中僅有3例在術前得以診斷。因此，結腸肝曲及其附近發現腫瘤、特別腫塊較大而固定時，即應對十二指腸結腸瘺有所警惕，需結合上消化道鋇餐、氣鋇灌腸、結腸鏡等檢查以明確診斷。據報道放射學檢查中鋇劑灌腸造影陽性率可達90%以上，上消化道造影陽性率較低[13]，而內鏡檢查效果優于放射學檢查[14]。
2.2 惡性十二指腸結腸瘺的治療
十二指腸受侵犯特別黏膜受侵時，原發病灶往往己形成較大的腫塊[15]，表明腫瘤惡性程度高、以中晚期為主，但仍不應放棄根治性切除的努力[16]，應爭取行連同受累組織臟器的根治性切除[17-18]。對十二指腸受侵范圍＜1/2周徑，瘺口直徑＜2.0 cm的患者，因瘺口相對較小，在受侵部位連同右半結腸整塊切除后可采用直接縫合并鼻腸管減壓[19]或十二指腸造瘺[20-21]等方法，但需注意在切除十二指腸病灶時應注意切緣與病灶間的距離至少保留1 cm以上，并即時行冰凍切片檢查以達到無癌組織殘留。對于十二指腸受侵范圍和瘺口較大，局部切除后可能引發十二指腸瘺等嚴重并發癥的患者，目前采用的方法有：十二指腸局部切除、帶蒂回腸或空腸肌瓣吻合[15-16, 22-23]；節段性十二指腸切除、遠端封閉、近端十二指腸與空腸Roux-en-Y吻合[24-25]；十二指腸降段下部及水平段切除加十二指腸空腸吻合血管前移位術[15]等。本組病例中1例采用十二指腸區段切除、十二指腸空腸端側吻合[26-27]方式，術后近期恢復良好。實質上，不論采用何種術式，只要能達到最大程度切除腫瘤、消除瘺道、保持消化道通暢則為終極目標。
惡性十二指腸結腸瘺患者如伴有胰腺甚至十二指腸乳頭侵犯，說明病程已到晚期，以往常當作不可切除的病變放棄治療或僅進行姑息性手術。隨著手術技術的進步和臨床相關治療水平的提高，現在對于發生腫瘤性穿孔者，不主張做姑息分離切除[28]，即使胰腺或十二指腸受侵，亦可采取擴大的整塊結腸癌聯合胰十二指腸切除術[29-31]。對結腸癌累及十二指腸的患者采用右半結腸切除并胰十二指腸聯合切除的手術方式于1944年被Linton [32]首次報道，此后同類報道日見增多。Song等[33] 2006年報道5例。若能整塊切除腫瘤者，其5年存活率可達40%～61% [34-37]。但此類患者相對較少，因多種原因能夠完成手術者更為少見，本組病例中1例，因腫瘤巨大并廣泛轉移，腫瘤無法切除而終止手術，術后37 d因全身衰竭死亡。術后分析終止手術的具體原因除腫瘤廣泛轉移、固定，腹腔干及系膜根周圍淋巴結腫大融合成團將腸系膜上血管包繞其中，難以整塊切除外，患者長期患病、因腫瘤消耗、內瘺形成等致使營養狀況差，即使強行手術，術后并發癥發生概率高、手術死亡率高，得不償失，這也是終止手術的原因。
并發十二指腸瘺之病例以高度惡性腫瘤為主，如低分化腺癌、黏液癌等，轉移早而根治效果差，至瘺發生時想要整塊切除十分困難。因此，對于惡性十二指腸結腸瘺并已侵犯胰腺以及十二指腸乳頭的患者，是否真正有進行大范圍手術的機會和可能尚應進行更多病例的觀察。