引用本文： 姜海濤, 曹景玉, 鄒浩, 李衍彥, 王玉方, 李潔旭, 孫良金. 腹腔鏡與開腹手術治療原發性肝癌的圍手術期情況比較. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(1): 89-91. doi: 10.7507/1007-9424.20140018 復制
腹腔鏡肝切除術（laparoscopic hepatectomy，LH）是近年來興起的一種腔鏡下肝切除術，研究結果[1]顯示，LH對選擇性肝癌患者安全可行，能減少術中出血量、術后并發癥，縮短住院時間，改善生活質量，近期療效優于開腹手術。自1991年Reich等[2]報道首例LH以來，LH在全球醫學界迅速開展起來，2009年Nguyen等[3]從127篇英文文獻中統計全球共施行LH 2 804例。LH有許多開腹肝切除術（open hepatectomy，OH）無法比擬的優點，因此而備受關注。筆者就2012年1月至2013年6月期間青島大學醫學院附屬醫院肝膽外科對20例原發性肝癌患者施行的LH，與同期行OH的20例患者的圍手術期情況進行了對比研究，旨在為LH在臨床的進一步開展提供實踐經驗。
1 臨床資料
1.1 一般臨床
本組40例患者均根據臨床表現、實驗室檢查以及影像學檢查診斷為肝癌而行手術治療，并經術后病理學檢查明確診斷。其手術適應證包括：①腫瘤原發于肝臟且不超過2個肝段，尾狀葉除外；②肝功能Child-Pugh分級B級以上，Meld評分小于7分，且術后殘留肝臟能夠滿足患者生理需要；③心、腦、肺、腎等重要臟器無嚴重基礎病變。40例中行LH（LH組）20例，男14例，女6例，年齡37～76歲、（52.40±2.62）歲；行OH（OH組）20例，男15例，女5例，年齡33～76歲、（56.55±1.87）歲。2組患者術前一般資料比較其差異均無統計學意義（P＞0.05），具體見表 1。
表1
2組患者術前一般資料比較
1.2 手術方法
1.2.1 LH組
靜脈全身麻醉。患者取平臥位，術中根據需要調整手術臺的角度以改變患者體位。采用5孔法。于臍上緣做一長約1～2 cm的切口，置入氣腹針，建立CO2人工氣腹，維持腹內壓在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），于臍上緣切口置入10 mm Trocar，再置入30°腹腔鏡冷光源。以左鎖骨中線肋緣下（病變位于左肝）或劍突下（病變位于右肝）穿刺孔為主操作孔，置入10 mm Trocar；取左肋緣下腋中線水平、右肋緣下腋中線、右肋緣下鎖骨中線、左腋中線平臍水平或左腋前線平臍水平穿刺孔作為輔助操作孔，依術中情況選擇后分別置入5 mm Trocar。應用超聲探頭明確腫瘤的位置及其與周圍血管和膽管的關系，用抓鉗輔助提起固定肝腫瘤；用超聲刀離斷肝周韌帶，游離部分肝葉；沿腫瘤邊緣約1 cm用超聲刀依次鉗夾、切斷肝斷面各結構，對較大血管及膽管則應用鈦夾或生物夾夾閉，然后完整切除腫瘤及鄰近部分肝組織。對斷面滲血處應用電凝鉤電凝或超聲刀噴凝止血，并于肝斷面填塞止血敷料；將切除的肝腫瘤及鄰近部分肝組織置于標本袋中，按腫瘤大小適當擴大臍部或劍突下切口取出；確定術野無出血和漏膽后于肝斷面下留置腹腔引流管1根并戳空引出、固定，術畢。
1.2.2 OH組
靜脈全身麻醉。患者取平臥位，取右側肋緣下或上腹正中切口，進入腹腔后游離肝臟周圍韌帶，充分暴露腫塊，術中根據情況決定是否進行肝門阻斷；行規則性肝切除者沿肝葉分界標志切肝，行局部不規則肝切除者則沿病灶外緣1～2 cm處用電刀在肝臟表面劃出解剖區域界限，沿預切線縫扎肝組織，應用鉗夾法或超聲刀切除肝組織，斷扎相應的門靜脈與肝靜脈分支，完整切除腫瘤組織；對肝斷面仔細縫扎止血，用溫鹽水（約37 ℃）沖洗腹腔，檢查無活動性出血，于肝斷面覆蓋止血敷料，并在肝斷面下留置腹腔引流管1根并戳空引出、固定，逐層關腹，術畢。
1.3 觀察指標
①術中情況：包括切口長度、術中出血量和手術時間；②術后恢復情況：包括肝功能指標〔丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）和白蛋白〕、胃腸功能恢復情況、并發癥發生情況和住院時間；③住院總費用。
1.4 統計學方法
應用SPSS 17.0統計學軟件，計量資料用均數±標準差（
2 結果
2.1 2組患者術中情況比較結果
結果見表 2。由表 2可見，LH組患者的切口長度和術中出血量明顯短于或少于OH組（P＜0.05），而手術時間2組間差異無統計學意義（P＞0.05）。
表2
2組患者的術中情況比較（2.2 2組患者術后恢復情況和住院總費用比較結果
結果見表 3。由表 3可見，LH組患者的術后肛門排氣時間和術后住院時間均明顯短于OH組（P＜0.05）；LH組患者的ALT、AST（除術后第7天外）和TBIL水平在術后第1、3和7天均明顯低于OH組（P＜0.05），術后第7天2組的AST均已接近正常水平，差異無統計學意義（P＞0.05）；LH組的白蛋白在術后第3和7天均高于OH組（P＜0.05）；2組的術后并發癥和住院總費用的差異無統計學意義（P＞0.05）。
表3
2組患者術后恢復情況和住院總費用比較（3 討論
近年來，LH的相關報道逐漸增多，國內外研究[4-7]結果都肯定了其明顯的優越性。全球每年約有3 000例LH，總的手術死亡率約為0.3%，并發癥發生率約為10.3% [8]。2012年6月來自法國的關于肝I～Ⅷ段的腹腔鏡解剖性肝切除的報道[9]更有力地表明了LH技術的成熟和發展的迅速。
原發性肝癌圍手術期是指從確定手術治療時至與手術相關的治療基本結束，包含術前、術中及術后的一段時間，即術前5～7 d至術后7～12 d之間這段時間。圍手術期的情況變化能夠反映出手術的近期療效。
本研究通過對2組原發性肝癌患者圍手術期情況的對比發現，LH較OH具有明顯的優勢，主要體現在：①LH組術中出血量明顯少于OH組，這與Dagher等[1]的研究結果相符。分析其原因，一方面，腹腔鏡有放大術野的作用，能夠進行精細操作，減少出血；另一方面，氣腹的壓力也能減少小靜脈的出血和腹腔內臟器的血流量，同時腹腔鏡斷肝器械的使用也能有效減少肝斷面的出血。②LH組的手術切口明顯短于OH組，可減少術中切口滲血，也減少了術后發生切口感染和裂開的可能。③LH組術后的ALT、AST和TBIL均明顯低于OH組，并且白蛋白明顯高于OH組，表明LH對肝組織的損傷明顯小于OH，所以LH對肝功能的影響也較小，降低了肝功能衰竭的發生率，增加了肝切除手術的安全性。④LH組的術后肛門排氣時間明顯短于OH組，與張錦輝[10]的報道相符，從而提前了患者術后的進食時間，加快了患者的恢復，因為LH術中腹腔密閉，避免了腹腔臟器的直接暴露，減少了胃腸道漿膜面的水分蒸發，同時也避免了雙手直接對胃腸道的刺激，加快了術后胃腸道蠕動功能的恢復。⑤LH組的術后住院時間明顯短于OH組，這得益于LH術中的出血少，肝功能和胃腸道功能恢復快，切口愈合快等因素，與劉天錫等[11]的報道相符；而2組患者的手術時間差別不明顯，LH組雖然節省了開關腹的時間，但術中腔鏡下的精確操作有較高的技術要求，會適當延長手術時間。⑥2組并發癥的發生情況差別不明顯，表明LH并不增加并發癥的發生率，但術后仍需注意出血、膽瘺、肝功能不全、肺部感染、氣體栓塞等并發癥的發生[12]；⑦2組患者的住院總費用差別也不明顯，雖然LH術中費用較高，但術后患者恢復快，住院時間短，同樣能降低總住院費用，減輕患者的經濟負擔。
總之，隨著腹腔鏡技術的進一步發展，LH已逐漸由探索發展階段走向了成熟[13]，它有著廣闊的應用前景，具有顯著的社會和經濟效益。腹腔鏡解剖性肝切除[14]必將成為未來原發性肝癌治療的趨勢。
腹腔鏡肝切除術（laparoscopic hepatectomy，LH）是近年來興起的一種腔鏡下肝切除術，研究結果[1]顯示，LH對選擇性肝癌患者安全可行，能減少術中出血量、術后并發癥，縮短住院時間，改善生活質量，近期療效優于開腹手術。自1991年Reich等[2]報道首例LH以來，LH在全球醫學界迅速開展起來，2009年Nguyen等[3]從127篇英文文獻中統計全球共施行LH 2 804例。LH有許多開腹肝切除術（open hepatectomy，OH）無法比擬的優點，因此而備受關注。筆者就2012年1月至2013年6月期間青島大學醫學院附屬醫院肝膽外科對20例原發性肝癌患者施行的LH，與同期行OH的20例患者的圍手術期情況進行了對比研究，旨在為LH在臨床的進一步開展提供實踐經驗。
1 臨床資料
1.1 一般臨床
本組40例患者均根據臨床表現、實驗室檢查以及影像學檢查診斷為肝癌而行手術治療，并經術后病理學檢查明確診斷。其手術適應證包括：①腫瘤原發于肝臟且不超過2個肝段，尾狀葉除外；②肝功能Child-Pugh分級B級以上，Meld評分小于7分，且術后殘留肝臟能夠滿足患者生理需要；③心、腦、肺、腎等重要臟器無嚴重基礎病變。40例中行LH（LH組）20例，男14例，女6例，年齡37～76歲、（52.40±2.62）歲；行OH（OH組）20例，男15例，女5例，年齡33～76歲、（56.55±1.87）歲。2組患者術前一般資料比較其差異均無統計學意義（P＞0.05），具體見表 1。
表1
2組患者術前一般資料比較
1.2 手術方法
1.2.1 LH組
靜脈全身麻醉。患者取平臥位，術中根據需要調整手術臺的角度以改變患者體位。采用5孔法。于臍上緣做一長約1～2 cm的切口，置入氣腹針，建立CO2人工氣腹，維持腹內壓在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），于臍上緣切口置入10 mm Trocar，再置入30°腹腔鏡冷光源。以左鎖骨中線肋緣下（病變位于左肝）或劍突下（病變位于右肝）穿刺孔為主操作孔，置入10 mm Trocar；取左肋緣下腋中線水平、右肋緣下腋中線、右肋緣下鎖骨中線、左腋中線平臍水平或左腋前線平臍水平穿刺孔作為輔助操作孔，依術中情況選擇后分別置入5 mm Trocar。應用超聲探頭明確腫瘤的位置及其與周圍血管和膽管的關系，用抓鉗輔助提起固定肝腫瘤；用超聲刀離斷肝周韌帶，游離部分肝葉；沿腫瘤邊緣約1 cm用超聲刀依次鉗夾、切斷肝斷面各結構，對較大血管及膽管則應用鈦夾或生物夾夾閉，然后完整切除腫瘤及鄰近部分肝組織。對斷面滲血處應用電凝鉤電凝或超聲刀噴凝止血，并于肝斷面填塞止血敷料；將切除的肝腫瘤及鄰近部分肝組織置于標本袋中，按腫瘤大小適當擴大臍部或劍突下切口取出；確定術野無出血和漏膽后于肝斷面下留置腹腔引流管1根并戳空引出、固定，術畢。
1.2.2 OH組
靜脈全身麻醉。患者取平臥位，取右側肋緣下或上腹正中切口，進入腹腔后游離肝臟周圍韌帶，充分暴露腫塊，術中根據情況決定是否進行肝門阻斷；行規則性肝切除者沿肝葉分界標志切肝，行局部不規則肝切除者則沿病灶外緣1～2 cm處用電刀在肝臟表面劃出解剖區域界限，沿預切線縫扎肝組織，應用鉗夾法或超聲刀切除肝組織，斷扎相應的門靜脈與肝靜脈分支，完整切除腫瘤組織；對肝斷面仔細縫扎止血，用溫鹽水（約37 ℃）沖洗腹腔，檢查無活動性出血，于肝斷面覆蓋止血敷料，并在肝斷面下留置腹腔引流管1根并戳空引出、固定，逐層關腹，術畢。
1.3 觀察指標
①術中情況：包括切口長度、術中出血量和手術時間；②術后恢復情況：包括肝功能指標〔丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）和白蛋白〕、胃腸功能恢復情況、并發癥發生情況和住院時間；③住院總費用。
1.4 統計學方法
應用SPSS 17.0統計學軟件，計量資料用均數±標準差（
2 結果
2.1 2組患者術中情況比較結果
結果見表 2。由表 2可見，LH組患者的切口長度和術中出血量明顯短于或少于OH組（P＜0.05），而手術時間2組間差異無統計學意義（P＞0.05）。
表2
2組患者的術中情況比較（2.2 2組患者術后恢復情況和住院總費用比較結果
結果見表 3。由表 3可見，LH組患者的術后肛門排氣時間和術后住院時間均明顯短于OH組（P＜0.05）；LH組患者的ALT、AST（除術后第7天外）和TBIL水平在術后第1、3和7天均明顯低于OH組（P＜0.05），術后第7天2組的AST均已接近正常水平，差異無統計學意義（P＞0.05）；LH組的白蛋白在術后第3和7天均高于OH組（P＜0.05）；2組的術后并發癥和住院總費用的差異無統計學意義（P＞0.05）。
表3
2組患者術后恢復情況和住院總費用比較（3 討論
近年來，LH的相關報道逐漸增多，國內外研究[4-7]結果都肯定了其明顯的優越性。全球每年約有3 000例LH，總的手術死亡率約為0.3%，并發癥發生率約為10.3% [8]。2012年6月來自法國的關于肝I～Ⅷ段的腹腔鏡解剖性肝切除的報道[9]更有力地表明了LH技術的成熟和發展的迅速。
原發性肝癌圍手術期是指從確定手術治療時至與手術相關的治療基本結束，包含術前、術中及術后的一段時間，即術前5～7 d至術后7～12 d之間這段時間。圍手術期的情況變化能夠反映出手術的近期療效。
本研究通過對2組原發性肝癌患者圍手術期情況的對比發現，LH較OH具有明顯的優勢，主要體現在：①LH組術中出血量明顯少于OH組，這與Dagher等[1]的研究結果相符。分析其原因，一方面，腹腔鏡有放大術野的作用，能夠進行精細操作，減少出血；另一方面，氣腹的壓力也能減少小靜脈的出血和腹腔內臟器的血流量，同時腹腔鏡斷肝器械的使用也能有效減少肝斷面的出血。②LH組的手術切口明顯短于OH組，可減少術中切口滲血，也減少了術后發生切口感染和裂開的可能。③LH組術后的ALT、AST和TBIL均明顯低于OH組，并且白蛋白明顯高于OH組，表明LH對肝組織的損傷明顯小于OH，所以LH對肝功能的影響也較小，降低了肝功能衰竭的發生率，增加了肝切除手術的安全性。④LH組的術后肛門排氣時間明顯短于OH組，與張錦輝[10]的報道相符，從而提前了患者術后的進食時間，加快了患者的恢復，因為LH術中腹腔密閉，避免了腹腔臟器的直接暴露，減少了胃腸道漿膜面的水分蒸發，同時也避免了雙手直接對胃腸道的刺激，加快了術后胃腸道蠕動功能的恢復。⑤LH組的術后住院時間明顯短于OH組，這得益于LH術中的出血少，肝功能和胃腸道功能恢復快，切口愈合快等因素，與劉天錫等[11]的報道相符；而2組患者的手術時間差別不明顯，LH組雖然節省了開關腹的時間，但術中腔鏡下的精確操作有較高的技術要求，會適當延長手術時間。⑥2組并發癥的發生情況差別不明顯，表明LH并不增加并發癥的發生率，但術后仍需注意出血、膽瘺、肝功能不全、肺部感染、氣體栓塞等并發癥的發生[12]；⑦2組患者的住院總費用差別也不明顯，雖然LH術中費用較高，但術后患者恢復快，住院時間短，同樣能降低總住院費用，減輕患者的經濟負擔。
總之，隨著腹腔鏡技術的進一步發展，LH已逐漸由探索發展階段走向了成熟[13]，它有著廣闊的應用前景，具有顯著的社會和經濟效益。腹腔鏡解剖性肝切除[14]必將成為未來原發性肝癌治療的趨勢。
