引用本文： 楊孫虎, 黃明哲, 李峰, 李坡, 張振名. 保留肝動脈血供的肝血流阻斷在肝切除術中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(1): 85-88. doi: 10.7507/1007-9424.20140017 復制
肝切除術是治療肝臟占位疾病的主要手段，術中肝斷面出血的控制是保證手術安全的重要措施。目前，臨床應用的多種肝血流阻斷方法中，Pringl法肝門阻斷是最常用的方法之一[1]。肝切除時長時間的肝門阻斷會導致嚴重的缺血再灌注損傷和術后的肝功能衰竭，尤其是伴肝硬變者。為此，筆者嘗試了在肝切除術中保留健側肝動脈或肝固有動脈血供的肝門阻斷法，現回顧性總結2007年9月至2012年l2月期間采用上述肝門阻斷法行肝切除術68例患者的臨床資料，并與同期采用Pringl法肝門阻斷行肝切除術的50例患者的資料進行比較，旨在探討保留肝動脈血供的肝門阻斷法的效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者共118例，其中男76例，女42例；年齡23～76歲，平均年齡47.1歲。根據術中肝門阻斷方法的不同將患者分為保留肝動脈血供的肝血流阻斷組（保留組），68例；Pringl法肝門阻斷組（阻斷組），50例。病例入選標準：①適合手術切除的肝占位病變患者，包括原發性肝癌、單發的肝轉移癌、肝血管瘤、肝囊型包蟲、肝腺瘤等；②切緣肉眼無病灶殘留；③患者肝功能Child-Pugh分級為A級或B級；④無淋巴結轉移。排除標準：①肝占位病灶破裂者；②因復發再次行手術者；③病灶超過3葉者；④腫瘤侵犯第一、二肝門者；⑤肝硬變失代償期者。
1.2 術前肝功能評估
本組患者均行高分辨螺旋CT檢查來評估肝臟儲備功能，并根據肝臟的病變范圍及其病理生物學特征來推斷其可能的病理邊界和必要的切除范圍，在必要切除范圍和必需保留范圍之間的肝臟可切除范圍內，基于最大化保留剩余肝臟功能性體積的原則。因此，根據CT測量結果，保證剩余肝臟至少達到總肝體積的50%。
1.3 手術方法
1.3.1 阻斷組
在切肝過程中持續阻斷第一肝門，一次阻斷時間不超過25 min，達25 min時，放松5 min，間歇阻斷，直至切肝完成和肝創面初步處理妥當，放松期間雙側肝斷面用紗布墊壓迫止血。
1.3.2 保留組
只分離健側肝動脈，其余部分肝蒂用阻斷帶一次阻斷，阻斷的結構包括患側半肝動脈、全肝門靜脈、全肝膽管。如果病灶位于肝中葉，解剖分離出肝固有動脈，阻斷除肝固有動脈外的所有肝十二指腸韌帶組織；如果病灶位于右半肝，且有胃左動脈發出較粗大的血管供應左肝，則完全阻斷第一肝門；如果肝動脈來源于腸系膜上動脈，則解剖分離出肝動脈后阻斷其余部分肝蒂。一次阻斷時間不超過50 min，達50 min時，放松5 min，間歇阻斷。
1.4 觀察指標
①觀察手術時間、術中出血量、術中及術后接受輸血患者的比例。②檢測術后第1、5天的肝功能情況，包括血清谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、血清總膽紅素（TBIL）、血清白蛋白（Alb）。③觀察術后是否發生腹腔感染、頑固性腹水、膽瘺、消化道出血等手術并發癥。腹腔感染定義為患者手術后3 d體溫超過38 ℃，腹腔有膿性液體引出，或影像學檢查發現有病灶存在并經穿刺證實。頑固性腹水定義為術后7 d引流管仍有漏出液引出且24 h量超過500 mL。膽瘺定義為手術后3 d引流管有膽汁樣液體引出且24 h量超過100 mL。消化道出血定義為手術后3 d嘔出血性液或大量黑便，需要接受輸血者。
1.5 統計學方法
計量資料用均數±標準差（
1.6 結果
2組患者的平均年齡、性別、腫瘤長徑、有無肝炎以及術前肝功能情況方面的差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表 1）。2組患者均順利完成手術，無圍手術期死亡病例。2組患者在手術時間、肝血流阻斷時間、術中出血量、接受輸血患者的比例、術后胃腸道功能恢復時間以及術后并發癥發生率方面的差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 2。2組患者術后第1天及第5天的TBIL及Alb水平的差異均無統計學意義（P＞0.05），但ALT及AST水平阻斷組高于保留組（P＜0.05），見表 3。該結果提示，保留肝動脈血供的肝血流阻斷達到了與Pringl法肝門阻斷相同的控制肝斷面出血的效果，而且明顯保護了患者的肝功能，但并未延長手術時間。
表1
2組患者術前一般資料比較
表2
2組患者術中及術后觀察指標比較
表3
2組患者術后肝功能變化
2 討論
肝切除術是治療肝臟良惡性占位性疾病的主要手段，術中出血仍然是肝切除手術面臨的主要問題，手術死亡率明顯與術中出血量相關[2-3]。術中肝臟斷面出血的控制是保證手術安全的重要措施。1908年創用的Pringle法肝門阻斷技術沿襲至今，一直是肝切除術中控制出血的主要手段。但阻斷期間全肝處于缺氧狀態，肝臟熱缺血過長，必然會損害肝細胞的功能。一般認為，常溫下Pringle法一次阻斷入肝血流的安全時限為20 min左右。如果一次阻斷入肝血流不能完成切肝手術，必須間隔5～10 min，再次阻斷，給手術增加了難度，盡管有人也認為Pringle法阻斷的最大時限可以更長[4-6]。
1982年Bismuth [7]提出半肝血流阻斷，經臨床實踐證明，該阻斷對半肝切除或局限于半肝的病灶實施不規則肝切除具有良好的控制肝斷面出血效果[8-9]。但其操作相對復雜，明顯增加了手術時間，操作不當易造成門靜脈及膽管的損傷[10]。對中肝葉病灶其控制出血效果較差；若病灶位于第一肝門部，解剖肝門部顯露半肝血管困難，常失敗。
一般認為正常肝臟的血液供應25%～30%來自肝動脈，需氧量的40%～60%來自肝動脈[11-12]。而對于合并肝硬變患者，在肝硬變不同階段，隨著肝臟的纖維化加重，肝動脈血流量占總肝血流量的份額可高達25%～75%。保留半肝動脈的肝血流阻斷法保證了健側肝動脈的氧供應，門靜脈阻斷后亦可以調節性地使肝動脈擴張，增加肝動脈血流量[13-14]，從而減輕了肝臟缺血-再灌注損傷。近期的動物實驗[15]也進一步證實了保留肝動脈的肝血流阻斷對保護肝功能的作用。從本組資料看，術后第1天及第5天ALT、AST等指標在保留肝動脈血供的肝血流阻斷組明顯降低，提示保留肝動脈血供的肝血流阻斷在達到與Pringl法肝門阻斷相同的控制肝斷面出血的效果的同時，明顯保護了肝臟功能。
保留肝動脈血供的肝血流阻斷法手術操作簡單易行、安全可靠。以筆者的經驗，數分鐘就可完成保留肝動脈血供的肝血流阻斷，不易造成門靜脈及膽管的損傷。從本組資料看，保留肝動脈血供的肝血流阻斷法組并未延長手術時間。
從理論上講，保留肝動脈血供的肝血流阻斷法因為肝斷面的血供阻斷不完全，應該比Pringl法肝門阻斷有更多的出血，但本組資料結果表明，2組患者術中的出血量和接受輸血者比例的差異并無統計學意義（P＞0.05）。筆者的體會是即使肝臟斷面有來源于健側肝動脈的側支血流，但肝動脈較之于門靜脈和肝靜脈來說，其管壁較厚不易破裂，且其出血呈噴射狀，不易使視野模糊，易于術中及時控制處理，所以具有與Pringl法肝門阻斷相同的控制肝斷面出血的效果。
當然，保留肝動脈血供的肝血流阻斷法也有一些局限。對病灶侵犯第二、三肝門者最好行全肝血流阻斷可能更安全；對規則性半肝切除，半肝血流阻斷是該手術的必然步驟，也無需首選保留肝動脈血供的肝血流阻斷法。本研究也存在一些局限：目前，國內對手術并發癥如腹腔感染及頑固性腹水的定義還無統一標準，故筆者是參考文獻資料并結合自已的臨床實踐而制定了手術并發癥的定義，這有可能存在一些主觀因素和缺陷；另外，本組資料是一項回顧性資料，因收集的病例數偏少，不能針對不同病因、年齡、腫瘤大小和部位做進一步的亞組分析，其間可能存在選擇偏倚。因此，期待大規模前瞻性的隨機對照試驗來進一步驗證。
總之，保留肝動脈血供的肝血流阻斷法既能很好地控制肝斷面的出血，又能很好地保護肝臟功能，具有操作簡單、安全省時的特點，值得進一步深入研究和臨床實踐。
肝切除術是治療肝臟占位疾病的主要手段，術中肝斷面出血的控制是保證手術安全的重要措施。目前，臨床應用的多種肝血流阻斷方法中，Pringl法肝門阻斷是最常用的方法之一[1]。肝切除時長時間的肝門阻斷會導致嚴重的缺血再灌注損傷和術后的肝功能衰竭，尤其是伴肝硬變者。為此，筆者嘗試了在肝切除術中保留健側肝動脈或肝固有動脈血供的肝門阻斷法，現回顧性總結2007年9月至2012年l2月期間采用上述肝門阻斷法行肝切除術68例患者的臨床資料，并與同期采用Pringl法肝門阻斷行肝切除術的50例患者的資料進行比較，旨在探討保留肝動脈血供的肝門阻斷法的效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者共118例，其中男76例，女42例；年齡23～76歲，平均年齡47.1歲。根據術中肝門阻斷方法的不同將患者分為保留肝動脈血供的肝血流阻斷組（保留組），68例；Pringl法肝門阻斷組（阻斷組），50例。病例入選標準：①適合手術切除的肝占位病變患者，包括原發性肝癌、單發的肝轉移癌、肝血管瘤、肝囊型包蟲、肝腺瘤等；②切緣肉眼無病灶殘留；③患者肝功能Child-Pugh分級為A級或B級；④無淋巴結轉移。排除標準：①肝占位病灶破裂者；②因復發再次行手術者；③病灶超過3葉者；④腫瘤侵犯第一、二肝門者；⑤肝硬變失代償期者。
1.2 術前肝功能評估
本組患者均行高分辨螺旋CT檢查來評估肝臟儲備功能，并根據肝臟的病變范圍及其病理生物學特征來推斷其可能的病理邊界和必要的切除范圍，在必要切除范圍和必需保留范圍之間的肝臟可切除范圍內，基于最大化保留剩余肝臟功能性體積的原則。因此，根據CT測量結果，保證剩余肝臟至少達到總肝體積的50%。
1.3 手術方法
1.3.1 阻斷組
在切肝過程中持續阻斷第一肝門，一次阻斷時間不超過25 min，達25 min時，放松5 min，間歇阻斷，直至切肝完成和肝創面初步處理妥當，放松期間雙側肝斷面用紗布墊壓迫止血。
1.3.2 保留組
只分離健側肝動脈，其余部分肝蒂用阻斷帶一次阻斷，阻斷的結構包括患側半肝動脈、全肝門靜脈、全肝膽管。如果病灶位于肝中葉，解剖分離出肝固有動脈，阻斷除肝固有動脈外的所有肝十二指腸韌帶組織；如果病灶位于右半肝，且有胃左動脈發出較粗大的血管供應左肝，則完全阻斷第一肝門；如果肝動脈來源于腸系膜上動脈，則解剖分離出肝動脈后阻斷其余部分肝蒂。一次阻斷時間不超過50 min，達50 min時，放松5 min，間歇阻斷。
1.4 觀察指標
①觀察手術時間、術中出血量、術中及術后接受輸血患者的比例。②檢測術后第1、5天的肝功能情況，包括血清谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、血清總膽紅素（TBIL）、血清白蛋白（Alb）。③觀察術后是否發生腹腔感染、頑固性腹水、膽瘺、消化道出血等手術并發癥。腹腔感染定義為患者手術后3 d體溫超過38 ℃，腹腔有膿性液體引出，或影像學檢查發現有病灶存在并經穿刺證實。頑固性腹水定義為術后7 d引流管仍有漏出液引出且24 h量超過500 mL。膽瘺定義為手術后3 d引流管有膽汁樣液體引出且24 h量超過100 mL。消化道出血定義為手術后3 d嘔出血性液或大量黑便，需要接受輸血者。
1.5 統計學方法
計量資料用均數±標準差（
1.6 結果
2組患者的平均年齡、性別、腫瘤長徑、有無肝炎以及術前肝功能情況方面的差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表 1）。2組患者均順利完成手術，無圍手術期死亡病例。2組患者在手術時間、肝血流阻斷時間、術中出血量、接受輸血患者的比例、術后胃腸道功能恢復時間以及術后并發癥發生率方面的差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 2。2組患者術后第1天及第5天的TBIL及Alb水平的差異均無統計學意義（P＞0.05），但ALT及AST水平阻斷組高于保留組（P＜0.05），見表 3。該結果提示，保留肝動脈血供的肝血流阻斷達到了與Pringl法肝門阻斷相同的控制肝斷面出血的效果，而且明顯保護了患者的肝功能，但并未延長手術時間。
表1
2組患者術前一般資料比較
表2
2組患者術中及術后觀察指標比較
表3
2組患者術后肝功能變化
2 討論
肝切除術是治療肝臟良惡性占位性疾病的主要手段，術中出血仍然是肝切除手術面臨的主要問題，手術死亡率明顯與術中出血量相關[2-3]。術中肝臟斷面出血的控制是保證手術安全的重要措施。1908年創用的Pringle法肝門阻斷技術沿襲至今，一直是肝切除術中控制出血的主要手段。但阻斷期間全肝處于缺氧狀態，肝臟熱缺血過長，必然會損害肝細胞的功能。一般認為，常溫下Pringle法一次阻斷入肝血流的安全時限為20 min左右。如果一次阻斷入肝血流不能完成切肝手術，必須間隔5～10 min，再次阻斷，給手術增加了難度，盡管有人也認為Pringle法阻斷的最大時限可以更長[4-6]。
1982年Bismuth [7]提出半肝血流阻斷，經臨床實踐證明，該阻斷對半肝切除或局限于半肝的病灶實施不規則肝切除具有良好的控制肝斷面出血效果[8-9]。但其操作相對復雜，明顯增加了手術時間，操作不當易造成門靜脈及膽管的損傷[10]。對中肝葉病灶其控制出血效果較差；若病灶位于第一肝門部，解剖肝門部顯露半肝血管困難，常失敗。
一般認為正常肝臟的血液供應25%～30%來自肝動脈，需氧量的40%～60%來自肝動脈[11-12]。而對于合并肝硬變患者，在肝硬變不同階段，隨著肝臟的纖維化加重，肝動脈血流量占總肝血流量的份額可高達25%～75%。保留半肝動脈的肝血流阻斷法保證了健側肝動脈的氧供應，門靜脈阻斷后亦可以調節性地使肝動脈擴張，增加肝動脈血流量[13-14]，從而減輕了肝臟缺血-再灌注損傷。近期的動物實驗[15]也進一步證實了保留肝動脈的肝血流阻斷對保護肝功能的作用。從本組資料看，術后第1天及第5天ALT、AST等指標在保留肝動脈血供的肝血流阻斷組明顯降低，提示保留肝動脈血供的肝血流阻斷在達到與Pringl法肝門阻斷相同的控制肝斷面出血的效果的同時，明顯保護了肝臟功能。
保留肝動脈血供的肝血流阻斷法手術操作簡單易行、安全可靠。以筆者的經驗，數分鐘就可完成保留肝動脈血供的肝血流阻斷，不易造成門靜脈及膽管的損傷。從本組資料看，保留肝動脈血供的肝血流阻斷法組并未延長手術時間。
從理論上講，保留肝動脈血供的肝血流阻斷法因為肝斷面的血供阻斷不完全，應該比Pringl法肝門阻斷有更多的出血，但本組資料結果表明，2組患者術中的出血量和接受輸血者比例的差異并無統計學意義（P＞0.05）。筆者的體會是即使肝臟斷面有來源于健側肝動脈的側支血流，但肝動脈較之于門靜脈和肝靜脈來說，其管壁較厚不易破裂，且其出血呈噴射狀，不易使視野模糊，易于術中及時控制處理，所以具有與Pringl法肝門阻斷相同的控制肝斷面出血的效果。
當然，保留肝動脈血供的肝血流阻斷法也有一些局限。對病灶侵犯第二、三肝門者最好行全肝血流阻斷可能更安全；對規則性半肝切除，半肝血流阻斷是該手術的必然步驟，也無需首選保留肝動脈血供的肝血流阻斷法。本研究也存在一些局限：目前，國內對手術并發癥如腹腔感染及頑固性腹水的定義還無統一標準，故筆者是參考文獻資料并結合自已的臨床實踐而制定了手術并發癥的定義，這有可能存在一些主觀因素和缺陷；另外，本組資料是一項回顧性資料，因收集的病例數偏少，不能針對不同病因、年齡、腫瘤大小和部位做進一步的亞組分析，其間可能存在選擇偏倚。因此，期待大規模前瞻性的隨機對照試驗來進一步驗證。
總之，保留肝動脈血供的肝血流阻斷法既能很好地控制肝斷面的出血，又能很好地保護肝臟功能，具有操作簡單、安全省時的特點，值得進一步深入研究和臨床實踐。
