引用本文： 喬文輝, 姚南, 王軍. 干細胞標志物Oct-4在胃癌組織中的表達及其臨床意義的Meta分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(1): 76-81. doi: 10.7507/1007-9424.20140015 復制
胃癌是全球第4大常見的癌癥，其致死率居所有癌癥相關死亡率的第2位[1-2]，其發病率和死亡率也呈上升趨勢[3]。胃癌的侵襲和轉移是導致患者死亡以及復發的主要原因。因此，探索和確立可提示胃癌發生和發展的有效檢測指標，及早發現并治療胃癌，成為改善胃癌患者的預后、降低死亡率的重要措施[4]。近年來有研究[5-6]表明，腫瘤干細胞是促使腫瘤不斷生長的根源，在腫瘤的發生、發展以及侵襲轉移中具有重要的作用。八聚體結合轉錄因子4（Oct-4），又稱Oct-3或Oct3/4，其作為全能性腫瘤干細胞的標志物，不僅在生殖腫瘤組織中呈陽性表達，還可陽性表達于乳腺癌、膀胱癌、胰腺癌等上皮性惡性腫瘤組織中[7-10]。相關文獻[4, 11-17]也對Oct-4與胃癌臨床病理特征之間的關系進行了研究，但是各研究的樣本量均較小，且研究結果存在不一致的情況。因此，本研究通過Meta分析的方法對Oct-4在胃癌組織中的表達及其與胃癌病理特征的關系進行了綜合分析，以期為胃癌的診斷和預后干預提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入標準與排除標準
納入標準：①評價Oct-4在胃癌組織中的表達及其與胃癌臨床病理特征相關性的研究；②所有病例均具有完整的臨床病理特征資料，取材前均未行放療或化療；③ Oct-4的檢測方法為免疫組織化學染色法，并運用細胞數得分或強度得分來判斷表達結果。排除標準：① Oct-4的檢測方法為非免疫組織化學染色法或免疫組織化學染色法陽性結果的判斷標準與納入標準不一致；②數據重復或重復發表文獻。
1.2 文獻檢索
采用計算機檢索以下數據庫：PubMed（1966年1月至2012年10月）、EMBASE（1974年1月至2012年10月）、Web of Science（1945年1月至2012年10月）、中國生物醫學文獻數據庫（1978年1月至2012年10月）、中文科技期刊全文數據庫（1989年1月至2012年10月）、中國期刊全文數據庫（1915年1月至2012年10月）和萬方數據庫（1998年1月至2012年10月）。采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索，英文檢索詞包括“Oct-3”、“Oct3/4”及“Oct-4”和“stomach cancer”、“stomach neoplasm”、“gastric cancer”及“gastric neoplasm”的組合，限制語種為中文和英文。中文檢索詞包括“Oct-3”、“Oct3/4”及“Oct-4”和“胃癌”、“胃瘤”及“胃腫瘤”的組合。在此基礎上追查已納入文獻的參考文獻，并且手工檢索相關會議論文集，以獲取未檢索到的相關信息。
1.3 文獻篩選及資料提取
文獻篩選由兩名研究員獨立進行。首先通過閱讀文題和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻；對于難以判斷的文獻，通過詳細閱讀全文后進行判斷。文獻是否納入由兩名研究員共同決定，如有不同意見通過討論或提請第3人裁定。提取信息包括：文題、作者、發表年份及納入病例的一般情況；胃癌重要的病理特征，包括淋巴結轉移、TNM分期及組織分化等級。
1.4 質量評價標準
參考Lichtenstein等[18]的病例對照研究評價指南，從以下5個方面對納入研究進行質量評估： ①研究的實驗設計是否科學；②研究對象的納入標準及基本構成特征是否明確；③處理因素及方法是否準確；④采用的統計分析方法是否恰當；⑤是否就本研究存在的偏倚進行了討論。以上5項每滿足1項為1分，總分≥3分者質量可靠。本研究選擇總分≥3分者。
1.5 統計學方法
采用RevMan 5.1軟件進行Meta分析。各納入研究間的異質性分析采用χ2檢驗。若各研究間的異質性無統計學意義（P≥0.1，I 2≤50％），采用固定效應模型進行分析。若各研究間的異質性存在統計學意義（P＜0.1，I 2＞50％），再進行亞組分析或敏感性分析以確定其異質性來源，若仍未找到導致異質性的原因，則采用隨機效應模型進行分析；或不進行數據合并，僅定性描述。采用優勢比（odds ratio，OR）及95%可信區間（95% CI）作為各項結果的合并統計量。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入研究的基本特征和質量評價結果
經初步文獻檢索，共檢出相關文獻132篇。經過去重及排除明顯不符納入標準的文獻后，對剩余的21篇文獻調取全文，排除綜述1篇，無相關臨床病理特征資料的研究8篇，研究對象非Oct-4或胃癌的研究3篇，以及數據重復的文獻1篇后，最終納入8個研究[4, 11-17]，共包含了623例胃癌病例，納入研究的基本特征見表 1。其中2個研究[4, 14]報道了Oct-4在胃癌組織（胃癌組）及正常胃組織（正常對照組）中的表達情況（指標①），7個研究[11-17]報道了不同淋巴結轉移情況胃癌組織中Oct-4的表達結果（指標②），6個研究[4, 11-12, 14-15, 17]報道了不同TNM分期胃癌組織中Oct-4的表達情況（指標③），6個研究[4, 11, 13-16]報道了不同分化程度胃癌組織中Oct-4的表達情況（指標④）。
表1
納入文獻的基本特征
Table1.
Characteristics of the included studies
2.2 Meta分析結果
2.2.1 胃癌組與正常對照組組織中Oct-4的表達
有2個研究[4, 14]報道了胃癌與正常胃組織中Oct-4的表達情況，經異質性檢驗，2個研究間的異質性無統計學意義（P=0.43，I 2=0），故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，胃癌組組織中Oct-4的表達陽性率高于正常對照組（OR=37.50，95% CI：4.76～295.51，P＜0.01），見圖 1。
圖1
胃癌組和正常對照組組織中Oct-4表達陽性率比較的Meta分析結果
Figure1.
Results of the meta-analysis on the positive expression rate of Oct-4 in tissues of gastric cancer group and normal control group
2.2.2 Oct-4在不同淋巴結轉移情況胃癌組織中的表達
有7個研究[11-17]報道了Oct-4在不同淋巴結轉移情況胃癌組織中的表達結果。經異質性檢驗，各研究間的異質性有統計學意義（P＜0.01，I 2=85%），故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，胃癌淋巴結轉移情況與Oct-4表達的關系無統計學意義（OR=2.09，95% CI：0.63～6.94，P=0.23），見圖 2。敏感性分析結果顯示，去除Matsuoka等[12]的研究后，各研究間的異質性無統計學意義（P=0.22，I 2=28%），故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，有淋巴結轉移的胃癌組織其Oct-4的表達陽性率更高（OR=3.63，95% CI：2.08～6.33，P＜0.01）。由于Matsuoka等[12]的研究為高質量研究且權重較大，因此本研究采用隨機效應模型結果。
圖2
Oct-4表達與胃癌淋巴結轉移關系的Meta分析結果
Figure2.
Results of the meta-analysis on the relationship between expression of Oct-4 and lymph node metastasis of gastric cancer tissues
2.2.3 Oct-4在不同TNM分期胃癌組織中的表達
有6個研究[4, 11-12, 14-15, 17]報道了Oct-4在不同TNM分期胃癌組織中的表達情況，經異質性檢驗，各研究間的異質性有統計學意義（P=0.002，I 2=73%），故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期的胃癌組織和Ⅲ～Ⅳ期者比較，其Oct-4表達陽性率的差異無統計學意義（OR=0.62，95% CI：0.25～1.54，P=0.30），見圖 3。敏感性分析結果顯示，去除Matsuoka等[12]的研究后，各研究間的異質性無統計學意義（P=0.89，I 2=0），故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期胃癌組織其Oct-4的表達陽性率比Ⅰ～Ⅱ期者高（OR=0.42，95% CI：0.23～0.76，P＜0.01）。但由于Matsuoka等[12]的研究為高質量的研究，且其在Meta分析中所占的權重較大，因此本研究采用隨機效應模型結果。
圖3
Oct-4表達與胃癌不同TNM分期關系的Meta分析結果
Figure3.
Results of the meta-analysis on the relationship between expression of Oct-4 and TNM stage of gastric cancer tissues
2.2.4 Oct-4在不同分化程度胃癌組織中的表達
有6個研究[4, 11, 13-16]報道了Oct-4在不同分化程度胃癌組織中的表達情況，經異質性檢驗，6個研究間的異質性無統計學意義（P=0.33，I 2=13%），故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，低分化組胃癌組織的Oct-4表達陽性率高于高-中分化組（OR=0.27，95% CI：0.16～0.45，P＜0.01），見圖 4。
圖4
Oct-4表達與胃癌分化程度關系的Meta分析結果。*僅分析了具有詳細分化程度資料的病例
Figure4.
Results of the meta-analysis on the relationship between expression of Oct-4 and differentiation of gastric cancer tissues. * Only cases had specific information on differentiation were included
3 討論
Oct-4是由定位于染色體6p21.3的Pou5fl基因編碼產生的，屬于第V類垂體特異性-八聚體結合蛋白-秀麗隱桿線蟲神經蛋白（Pit-Oct-Unc）[19-20]。它能夠維持干細胞的多能性和自我更新能力，通過結合靶基因的調控區，選擇性地抑制分化基因的表達或促進多能性基因的表達[21-23]。對于分化完成的體細胞，Oct-4甚至可以將其逆轉為具有分化潛能的細胞[24-25]。近年來，有研究[8-10]發現，Oct-4的表達水平與一些上皮性惡性腫瘤的發生密切相關，并影響這些惡性腫瘤的生物學行為、轉移、復發、治療效果及預后，高表達Oct-4者通常進展快、轉移率高、預后差，提示其可作為預測腫瘤發生、發展及判斷預后的標志物。本研究采用Meta分析的方法，全面收集了國內外發表的研究Oct-4表達與胃癌淋巴結轉移、TNM分期以及組織分化程度之間關系的研究，進行統計分析，從而增加了樣本量，提高了檢驗效能，較好地解決了原始研究間結果不一致的問題，使得出的結果更加全面和可信。結果顯示，Oct-4在胃癌組織中的表達陽性率比正常胃組織高，其表達與胃癌組織的分化程度有關聯；在分析Oct-4與胃癌淋巴結轉移及TNM分期間的關系時，因研究間存在異質性，最終采用隨機效應模型進行糾正，結果顯示，Oct-4的表達可能與胃癌淋巴結轉移及TNM分期無關。
本研究存在一定的局限性：首先，本研究在分析Oct-4表達與胃癌淋巴結轉移和TNM分期的關系時，研究間存在較大的異質性，雖然針對其異質性來源進行了探索，但是敏感性分析結果不穩定，故最終采用隨機效應模型對其進行糾正。其次，納入研究的開展地域多為中國，納入人群較為單一，從而使結果的外推受到限制。再次，本研究納入的研究質量中等（質量評分為3分和4分），有2篇文獻[12, 17]未對正常對照組的基線情況進行詳細的說明，可能產生選擇偏倚；有7篇文獻[4, 11-16]未對其研究本身存在的偏倚進行討論，可能掩蓋了其研究設計存在的缺陷，存在未知的偏倚。因此，在今后進行此類研究時，應詳盡描述病例組及對照組的基線情況，并使其能夠匹配；在討論時，應盡可能指出研究設計存在的缺陷及可能造成的偏倚，參照Lichtenstein等[18]的病例對照研究評價指南進行設計嚴謹的、風險偏倚較小的高質量的流行病學研究。
綜上所述，Oct-4在胃癌組織中的表達比正常胃組織高，其表達與胃癌的分化程度有關，說明Oct-4在胃癌的發生和發展過程中可能起重要作用；但其可能與胃癌的淋巴結轉移情況及TNM分期無關。本研究結果需要開展更多設計嚴謹的、細致的、高質量的流行病學研究來進一步證實。
胃癌是全球第4大常見的癌癥，其致死率居所有癌癥相關死亡率的第2位[1-2]，其發病率和死亡率也呈上升趨勢[3]。胃癌的侵襲和轉移是導致患者死亡以及復發的主要原因。因此，探索和確立可提示胃癌發生和發展的有效檢測指標，及早發現并治療胃癌，成為改善胃癌患者的預后、降低死亡率的重要措施[4]。近年來有研究[5-6]表明，腫瘤干細胞是促使腫瘤不斷生長的根源，在腫瘤的發生、發展以及侵襲轉移中具有重要的作用。八聚體結合轉錄因子4（Oct-4），又稱Oct-3或Oct3/4，其作為全能性腫瘤干細胞的標志物，不僅在生殖腫瘤組織中呈陽性表達，還可陽性表達于乳腺癌、膀胱癌、胰腺癌等上皮性惡性腫瘤組織中[7-10]。相關文獻[4, 11-17]也對Oct-4與胃癌臨床病理特征之間的關系進行了研究，但是各研究的樣本量均較小，且研究結果存在不一致的情況。因此，本研究通過Meta分析的方法對Oct-4在胃癌組織中的表達及其與胃癌病理特征的關系進行了綜合分析，以期為胃癌的診斷和預后干預提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入標準與排除標準
納入標準：①評價Oct-4在胃癌組織中的表達及其與胃癌臨床病理特征相關性的研究；②所有病例均具有完整的臨床病理特征資料，取材前均未行放療或化療；③ Oct-4的檢測方法為免疫組織化學染色法，并運用細胞數得分或強度得分來判斷表達結果。排除標準：① Oct-4的檢測方法為非免疫組織化學染色法或免疫組織化學染色法陽性結果的判斷標準與納入標準不一致；②數據重復或重復發表文獻。
1.2 文獻檢索
采用計算機檢索以下數據庫：PubMed（1966年1月至2012年10月）、EMBASE（1974年1月至2012年10月）、Web of Science（1945年1月至2012年10月）、中國生物醫學文獻數據庫（1978年1月至2012年10月）、中文科技期刊全文數據庫（1989年1月至2012年10月）、中國期刊全文數據庫（1915年1月至2012年10月）和萬方數據庫（1998年1月至2012年10月）。采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索，英文檢索詞包括“Oct-3”、“Oct3/4”及“Oct-4”和“stomach cancer”、“stomach neoplasm”、“gastric cancer”及“gastric neoplasm”的組合，限制語種為中文和英文。中文檢索詞包括“Oct-3”、“Oct3/4”及“Oct-4”和“胃癌”、“胃瘤”及“胃腫瘤”的組合。在此基礎上追查已納入文獻的參考文獻，并且手工檢索相關會議論文集，以獲取未檢索到的相關信息。
1.3 文獻篩選及資料提取
文獻篩選由兩名研究員獨立進行。首先通過閱讀文題和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻；對于難以判斷的文獻，通過詳細閱讀全文后進行判斷。文獻是否納入由兩名研究員共同決定，如有不同意見通過討論或提請第3人裁定。提取信息包括：文題、作者、發表年份及納入病例的一般情況；胃癌重要的病理特征，包括淋巴結轉移、TNM分期及組織分化等級。
1.4 質量評價標準
參考Lichtenstein等[18]的病例對照研究評價指南，從以下5個方面對納入研究進行質量評估： ①研究的實驗設計是否科學；②研究對象的納入標準及基本構成特征是否明確；③處理因素及方法是否準確；④采用的統計分析方法是否恰當；⑤是否就本研究存在的偏倚進行了討論。以上5項每滿足1項為1分，總分≥3分者質量可靠。本研究選擇總分≥3分者。
1.5 統計學方法
采用RevMan 5.1軟件進行Meta分析。各納入研究間的異質性分析采用χ2檢驗。若各研究間的異質性無統計學意義（P≥0.1，I 2≤50％），采用固定效應模型進行分析。若各研究間的異質性存在統計學意義（P＜0.1，I 2＞50％），再進行亞組分析或敏感性分析以確定其異質性來源，若仍未找到導致異質性的原因，則采用隨機效應模型進行分析；或不進行數據合并，僅定性描述。采用優勢比（odds ratio，OR）及95%可信區間（95% CI）作為各項結果的合并統計量。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入研究的基本特征和質量評價結果
經初步文獻檢索，共檢出相關文獻132篇。經過去重及排除明顯不符納入標準的文獻后，對剩余的21篇文獻調取全文，排除綜述1篇，無相關臨床病理特征資料的研究8篇，研究對象非Oct-4或胃癌的研究3篇，以及數據重復的文獻1篇后，最終納入8個研究[4, 11-17]，共包含了623例胃癌病例，納入研究的基本特征見表 1。其中2個研究[4, 14]報道了Oct-4在胃癌組織（胃癌組）及正常胃組織（正常對照組）中的表達情況（指標①），7個研究[11-17]報道了不同淋巴結轉移情況胃癌組織中Oct-4的表達結果（指標②），6個研究[4, 11-12, 14-15, 17]報道了不同TNM分期胃癌組織中Oct-4的表達情況（指標③），6個研究[4, 11, 13-16]報道了不同分化程度胃癌組織中Oct-4的表達情況（指標④）。
表1
納入文獻的基本特征
Table1.
Characteristics of the included studies
2.2 Meta分析結果
2.2.1 胃癌組與正常對照組組織中Oct-4的表達
有2個研究[4, 14]報道了胃癌與正常胃組織中Oct-4的表達情況，經異質性檢驗，2個研究間的異質性無統計學意義（P=0.43，I 2=0），故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，胃癌組組織中Oct-4的表達陽性率高于正常對照組（OR=37.50，95% CI：4.76～295.51，P＜0.01），見圖 1。
圖1
胃癌組和正常對照組組織中Oct-4表達陽性率比較的Meta分析結果
Figure1.
Results of the meta-analysis on the positive expression rate of Oct-4 in tissues of gastric cancer group and normal control group
2.2.2 Oct-4在不同淋巴結轉移情況胃癌組織中的表達
有7個研究[11-17]報道了Oct-4在不同淋巴結轉移情況胃癌組織中的表達結果。經異質性檢驗，各研究間的異質性有統計學意義（P＜0.01，I 2=85%），故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，胃癌淋巴結轉移情況與Oct-4表達的關系無統計學意義（OR=2.09，95% CI：0.63～6.94，P=0.23），見圖 2。敏感性分析結果顯示，去除Matsuoka等[12]的研究后，各研究間的異質性無統計學意義（P=0.22，I 2=28%），故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，有淋巴結轉移的胃癌組織其Oct-4的表達陽性率更高（OR=3.63，95% CI：2.08～6.33，P＜0.01）。由于Matsuoka等[12]的研究為高質量研究且權重較大，因此本研究采用隨機效應模型結果。
圖2
Oct-4表達與胃癌淋巴結轉移關系的Meta分析結果
Figure2.
Results of the meta-analysis on the relationship between expression of Oct-4 and lymph node metastasis of gastric cancer tissues
2.2.3 Oct-4在不同TNM分期胃癌組織中的表達
有6個研究[4, 11-12, 14-15, 17]報道了Oct-4在不同TNM分期胃癌組織中的表達情況，經異質性檢驗，各研究間的異質性有統計學意義（P=0.002，I 2=73%），故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期的胃癌組織和Ⅲ～Ⅳ期者比較，其Oct-4表達陽性率的差異無統計學意義（OR=0.62，95% CI：0.25～1.54，P=0.30），見圖 3。敏感性分析結果顯示，去除Matsuoka等[12]的研究后，各研究間的異質性無統計學意義（P=0.89，I 2=0），故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期胃癌組織其Oct-4的表達陽性率比Ⅰ～Ⅱ期者高（OR=0.42，95% CI：0.23～0.76，P＜0.01）。但由于Matsuoka等[12]的研究為高質量的研究，且其在Meta分析中所占的權重較大，因此本研究采用隨機效應模型結果。
圖3
Oct-4表達與胃癌不同TNM分期關系的Meta分析結果
Figure3.
Results of the meta-analysis on the relationship between expression of Oct-4 and TNM stage of gastric cancer tissues
2.2.4 Oct-4在不同分化程度胃癌組織中的表達
有6個研究[4, 11, 13-16]報道了Oct-4在不同分化程度胃癌組織中的表達情況，經異質性檢驗，6個研究間的異質性無統計學意義（P=0.33，I 2=13%），故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，低分化組胃癌組織的Oct-4表達陽性率高于高-中分化組（OR=0.27，95% CI：0.16～0.45，P＜0.01），見圖 4。
圖4
Oct-4表達與胃癌分化程度關系的Meta分析結果。*僅分析了具有詳細分化程度資料的病例
Figure4.
Results of the meta-analysis on the relationship between expression of Oct-4 and differentiation of gastric cancer tissues. * Only cases had specific information on differentiation were included
3 討論
Oct-4是由定位于染色體6p21.3的Pou5fl基因編碼產生的，屬于第V類垂體特異性-八聚體結合蛋白-秀麗隱桿線蟲神經蛋白（Pit-Oct-Unc）[19-20]。它能夠維持干細胞的多能性和自我更新能力，通過結合靶基因的調控區，選擇性地抑制分化基因的表達或促進多能性基因的表達[21-23]。對于分化完成的體細胞，Oct-4甚至可以將其逆轉為具有分化潛能的細胞[24-25]。近年來，有研究[8-10]發現，Oct-4的表達水平與一些上皮性惡性腫瘤的發生密切相關，并影響這些惡性腫瘤的生物學行為、轉移、復發、治療效果及預后，高表達Oct-4者通常進展快、轉移率高、預后差，提示其可作為預測腫瘤發生、發展及判斷預后的標志物。本研究采用Meta分析的方法，全面收集了國內外發表的研究Oct-4表達與胃癌淋巴結轉移、TNM分期以及組織分化程度之間關系的研究，進行統計分析，從而增加了樣本量，提高了檢驗效能，較好地解決了原始研究間結果不一致的問題，使得出的結果更加全面和可信。結果顯示，Oct-4在胃癌組織中的表達陽性率比正常胃組織高，其表達與胃癌組織的分化程度有關聯；在分析Oct-4與胃癌淋巴結轉移及TNM分期間的關系時，因研究間存在異質性，最終采用隨機效應模型進行糾正，結果顯示，Oct-4的表達可能與胃癌淋巴結轉移及TNM分期無關。
本研究存在一定的局限性：首先，本研究在分析Oct-4表達與胃癌淋巴結轉移和TNM分期的關系時，研究間存在較大的異質性，雖然針對其異質性來源進行了探索，但是敏感性分析結果不穩定，故最終采用隨機效應模型對其進行糾正。其次，納入研究的開展地域多為中國，納入人群較為單一，從而使結果的外推受到限制。再次，本研究納入的研究質量中等（質量評分為3分和4分），有2篇文獻[12, 17]未對正常對照組的基線情況進行詳細的說明，可能產生選擇偏倚；有7篇文獻[4, 11-16]未對其研究本身存在的偏倚進行討論，可能掩蓋了其研究設計存在的缺陷，存在未知的偏倚。因此，在今后進行此類研究時，應詳盡描述病例組及對照組的基線情況，并使其能夠匹配；在討論時，應盡可能指出研究設計存在的缺陷及可能造成的偏倚，參照Lichtenstein等[18]的病例對照研究評價指南進行設計嚴謹的、風險偏倚較小的高質量的流行病學研究。
綜上所述，Oct-4在胃癌組織中的表達比正常胃組織高，其表達與胃癌的分化程度有關，說明Oct-4在胃癌的發生和發展過程中可能起重要作用；但其可能與胃癌的淋巴結轉移情況及TNM分期無關。本研究結果需要開展更多設計嚴謹的、細致的、高質量的流行病學研究來進一步證實。
