引用本文： 刁永鵬, 劉昌偉, 宋小軍, 郭李龍, 李擁軍, 陳躍鑫, 連利珊, 鄭曰宏, 葉煒, 劉暴. 頸動脈內膜剝脫術治療高齡頸動脈狹窄患者的安全性和有效性分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(1): 60-64. doi: 10.7507/1007-9424.20140012 復制
頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）是預防顱外段頸動脈狹窄導致缺血性卒中的主要方法。20世紀90年代以來，多個多中心隨機對照臨床試驗（NASCET、ECST、ACAS等）在循證醫學層面證實了CEA對缺血性腦卒中的預防及治療效果。近年來，隨著介入技術和器材的不斷進步，頸動脈支架植入術（carotid artery stenting，CAS）治療頸動脈狹窄已愈發成熟，其安全性及有效性已被一些大規模的臨床隨機對照試驗證實[1-2]。由于高齡頸動脈狹窄患者多數合并多種內科疾病，手術及麻醉風險較大，介入治療創傷小，尤其適用于高危患者[3]。對于高齡患者是否適合CEA治療，目前仍存在爭議。本研究總結了CEA治療高齡（≥75歲）頸動脈狹窄患者的經驗，旨在分析其療效和安全性，探討預防圍手術期并發癥的措施。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析2009年10月至2012年10月期間在北京協和醫院血管外科行CEA治療的312例頸動脈狹窄患者的臨床資料。所有患者均經頸動脈超聲、經顱多普勒超聲（TCD）、計算機斷層攝影血管造影術（CTA）和（或）數字減影血管造影（DSA）檢查確診。頸動脈狹窄率判斷標準參照北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗（NASCET）的標準[4]。
1.2 手術方法
均采用全身麻醉。取胸鎖乳突肌前緣切口，依次切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，沿胸鎖乳突肌前緣縱行分離，顯露頸動脈鞘，游離出頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈，注意保護迷走、舌下、喉上神經等。靜脈內注入肝素達到全身肝素化（1 mg/kg體質量）。術中選擇性使用轉流管[5]。分別阻斷頸總、頸內、頸外和甲狀腺上動脈，1.0%利多卡因封閉頸動脈竇周圍神經，于頸動脈分叉處斜形切斷頸內動脈（翻轉術式）或縱行切開頸總動脈及頸內動脈，顯微鏡下剝除頸內動脈、頸動脈分叉處和頸總動脈增厚的內膜，清除剝離面碎片和浮動內膜；用7-0或CV-7無損傷血管縫線原位吻合頸內動脈和頸總動脈斷端（翻轉術式）或取PTFE或Dacron人工血管補片，用7-0或CV-7無損傷血管縫線連續縫合修補血管壁。吻合完成后依次開放頸外、頸總及頸內動脈，確切止血后傷口內放置引流管，逐層縫合切口，術畢。
1.3 術后處理
監測患者神志、生命體征及傷口引流變化，長期（終身服用）口服阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d。嚴格控制肱動脈收縮壓于100～120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）之間。根據癥狀加用甘油果糖或20%甘露醇（125 mL靜脈滴注，2次/d，共3～5 d），以預防或治療腦過度灌注綜合征（cere-bral hyperperfusion syndrome，CHS）。
1.4 隨訪
采用電話或門診隨訪的形式；隨訪內容為神經功能恢復情況、手術相關死亡（術后1個月內）、手術側卒中及術后再狹窄。術后再狹窄定義為手術側頸動脈超聲檢查提示血管狹窄≥50%。
2 結果
2.1 一般資料及臨床表現
39例患者的中位年齡77歲（75～82歲），行39例次CEA，隨訪時間（22.18±8.71）個月（5～37個月）。39例患者的一般資料及臨床表現見表 1。
表1
39例患者的一般資料及臨床表現
Table1.
General data and clinical manifestations of 39 cases
2.2 手術及預后相關指標
39例患者均采用氣管插管全麻，手術操作均順利，手術時間（97.79±30.11）min。其中1例患者術后11 h出現CHS，予對癥治療后緩解；1例患者術后15個月出現手術側再狹窄，無圍手術期死亡病例；住院時間（17.38±5.39）d。其他指標詳見表 2。
表2
39例患者手術及預后相關指標
Table2.
Surgery and prognosis related indicators of 39 cases
3 討論
3.1 術前評估
CEA治療頸動脈狹窄已有60年歷史，目前仍是治療頸動脈狹窄的金標準。新近發表的CREST研究[6]中一組由血管外科醫生完成的病例，隨訪4年的結果顯示，CAS組及CEA組在圍手術期主要終點事件發生率方面的差別無統計學意義（6.2%比5.6%，P=0.41），這充分肯定了CAS在治療頸動脈狹窄中的地位；但亞組分析顯示，對于癥狀性頸動脈狹窄患者，在圍手術期腦卒中和死亡率方面CAS明顯高于CEA（6.1%比1.3%，P=0.01）；對于無癥狀頸動脈狹窄患者，在上述指標上CAS略高于CEA（2.6%比1.1%，P=0.20）；在顱神經損傷方面，CAS明顯低于CEA（0比5.0%，P＜0.001）；在圍手術期心肌梗塞發生率方面CAS略低于CEA（1.3%比2.6%，P=0.24）。從目前已發表的循證醫學證據[3, 7]來看：對于有癥狀的患者，如果CEA手術風險很高，推薦在圍手術期卒中和死亡率較低的大型中心或是在臨床隨機對照試驗中進行CAS治療；對于無癥狀患者，CAS推薦僅在圍手術期卒中和死亡率較低的大型中心或在設計良好的臨床試驗中進行。
由于高齡患者常合并多種高危因素，如何選擇治療方式是臨床上常需面對的棘手問題。目前認為具備以下特征的患者屬于高危患者[8-9]：①充血性心力衰竭和（或）嚴重左心室功能障礙；② 6周內需要進行開胸手術者；③近期發生心肌梗塞；④不穩定型心絞痛；⑤嚴重的肺部疾病。年齡被認為是CEA的另一項高危因素。但一些研究[10-11]卻認為，80歲以上患者接受手術治療時的嚴重不良事件的風險與80歲以下組相似。CREST研究[12]顯示，行CAS治療患者的主要終點事件隨著患者年齡的增加而增大（P＜0.000 1），但行CEA治療的患者無顯著變化（P=0.27）。因此，術前良好的心、腦、腎及外周血管評估對于高齡患者非常重要，尤其是對心臟功能的評估，因為CEA的死亡率和冠狀動脈病變密切相關。心臟評估手段包括：運動負荷測試、超聲心動圖、心肌核素顯像、冠狀動脈CTA等，必要時可行冠狀動脈造影。對于嚴重的冠狀動脈病變患者，可以考慮先行冠狀動脈重建或同期行冠狀動脈重建和CEA。本組中12例（30.8%）患者合并冠心病，由于良好的圍手術期評估和處理，圍手術期無嚴重心臟事件發生。
3.2 麻醉方式
現有的證據[13]表明，選擇全身麻醉或者局部麻醉對CEA術后出血、肺部并發癥及留院時間無顯著影響，兩種麻醉方式術后30 d內腦卒中、心肌梗塞和死亡率亦無顯著差異。因此目前建議：麻醉醫生和外科醫生應在與患者協商后決定麻醉方式；對于伴有對側頸動脈閉塞的患者，局部麻醉可能會提供更多的益處。由于CEA術中要求準確控制血壓，因此本組病例均選擇了全身麻醉，術后并無嚴重麻醉并發癥發生。這表明對于高齡患者，在嚴格術前評估的前提下進行全身麻醉是安全的。
3.3 缺血性腦卒中的預防
圍手術期缺血性腦卒中是CEA的嚴重并發癥之一，其重在預防。結合本組病例的治療經驗和文獻[14-17]報道，以下措施可減少圍手術期腦卒中的發生：①術中充分全身肝素化；②在頸動脈阻斷、內膜剝脫過程中，應適當升高患者血壓，以保證良好的腦灌注；③術中監測腦血流灌注情況，選擇性應用轉流管，以避免長時間的低灌注；④反復沖洗剝離面，清除碎屑和漂浮的內膜片；⑤適當固定遠端頸內動脈內膜，完成頸動脈切口縫合后，檢查遠端動脈搏動；⑥收緊縫線前控制性開放頸內、頸外、頸總動脈，以沖洗出可能殘留的血栓和碎屑；⑦圍手術期勿需停用阿司匹林，術后給予充分的抗血小板治療。本組病例中有11例（28.2%）患者是雙側病變，相應的圍手術期腦卒中風險較單側病變患者大，但經過以上措施處理后，圍手術期并無腦卒中事件發生。
3.4 CHS的預防
CEA術后相當一部分患者可發生腦過度灌注（目前定義為血流量超過基礎值1倍以上），部分患者出現癥狀即稱為CHS [18]。CHS可發生在CEA術后4周內的任何一天[19]，大部分研究[20-23]報道其發生在術后數小時到數天之內，其發病率因各研究樣本數、入組患者以及診斷標準的不同而存在較大差異，為0.2％～18.9％。一般情況下，CHS臨床癥狀較輕，但若未給予及時而正確的診斷和處理，則可能導致嚴重后果。老年患者由于動脈硬化嚴重，高血壓病發生率高（本組達76.9%），腦血流自身調節能力差，更容易出現CHS，本組即有1例患者由于術后血壓控制欠佳出現腦過度灌注癥狀。CHS的高危因素包括[20, 24]：長期高血壓、高血壓性微血管病、糖尿病、近期卒中病史、年齡≥70歲、近3個月接受對側CEA、重度頸動脈狹窄、對側頸動脈狹窄、顱內側支循環不良、慢性同側低灌注、Willis環不完整等。從CHS的危險因素看，很多因素是不可控的。能夠調整的如雙側頸動脈狹窄對側手術時間的安排，通常情況下在4～6周以后；有文獻[25]報道，通過術中經顱多普勒超聲（TCD）監測可以很好地預警CEA術后CHS的發生。
術后血壓的嚴格控制，是預防和控制CHS的主要措施。但目前對術后收縮壓控制的量化目標還沒有達成共識，多認為以收縮壓≤120 mm Hg為宜。但在控制血壓時，一定要注意保證心臟和腎臟的血流灌注。關于降壓藥物，α和β腎上腺素能受體阻滯劑聯用是一種較好的選擇，可使腦灌注壓和平均灌注壓較基礎水平下降約30%。而硝酸鹽類、鈣通道拮抗劑等擴血管降壓藥應該避免使用，以免增加腦灌注。術后血壓需監測多久目前同樣存在爭議，普遍認為至少應密切監測至術后6個月。術后脫水藥物的應用并非常規，但如果出現或懷疑存在CHS則需盡早使用甘露醇或甘油果糖。
總之，良好的術前評估、外科實踐的進步、麻醉方法的完善以及圍手術期血管活性藥物的合理使用，都是減少CEA圍手術期并發癥的有效措施。在嚴格掌握手術適應證情況下，CEA是治療高齡頸動脈狹窄患者安全而有效的方法。
頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）是預防顱外段頸動脈狹窄導致缺血性卒中的主要方法。20世紀90年代以來，多個多中心隨機對照臨床試驗（NASCET、ECST、ACAS等）在循證醫學層面證實了CEA對缺血性腦卒中的預防及治療效果。近年來，隨著介入技術和器材的不斷進步，頸動脈支架植入術（carotid artery stenting，CAS）治療頸動脈狹窄已愈發成熟，其安全性及有效性已被一些大規模的臨床隨機對照試驗證實[1-2]。由于高齡頸動脈狹窄患者多數合并多種內科疾病，手術及麻醉風險較大，介入治療創傷小，尤其適用于高危患者[3]。對于高齡患者是否適合CEA治療，目前仍存在爭議。本研究總結了CEA治療高齡（≥75歲）頸動脈狹窄患者的經驗，旨在分析其療效和安全性，探討預防圍手術期并發癥的措施。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析2009年10月至2012年10月期間在北京協和醫院血管外科行CEA治療的312例頸動脈狹窄患者的臨床資料。所有患者均經頸動脈超聲、經顱多普勒超聲（TCD）、計算機斷層攝影血管造影術（CTA）和（或）數字減影血管造影（DSA）檢查確診。頸動脈狹窄率判斷標準參照北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗（NASCET）的標準[4]。
1.2 手術方法
均采用全身麻醉。取胸鎖乳突肌前緣切口，依次切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，沿胸鎖乳突肌前緣縱行分離，顯露頸動脈鞘，游離出頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈，注意保護迷走、舌下、喉上神經等。靜脈內注入肝素達到全身肝素化（1 mg/kg體質量）。術中選擇性使用轉流管[5]。分別阻斷頸總、頸內、頸外和甲狀腺上動脈，1.0%利多卡因封閉頸動脈竇周圍神經，于頸動脈分叉處斜形切斷頸內動脈（翻轉術式）或縱行切開頸總動脈及頸內動脈，顯微鏡下剝除頸內動脈、頸動脈分叉處和頸總動脈增厚的內膜，清除剝離面碎片和浮動內膜；用7-0或CV-7無損傷血管縫線原位吻合頸內動脈和頸總動脈斷端（翻轉術式）或取PTFE或Dacron人工血管補片，用7-0或CV-7無損傷血管縫線連續縫合修補血管壁。吻合完成后依次開放頸外、頸總及頸內動脈，確切止血后傷口內放置引流管，逐層縫合切口，術畢。
1.3 術后處理
監測患者神志、生命體征及傷口引流變化，長期（終身服用）口服阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d。嚴格控制肱動脈收縮壓于100～120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）之間。根據癥狀加用甘油果糖或20%甘露醇（125 mL靜脈滴注，2次/d，共3～5 d），以預防或治療腦過度灌注綜合征（cere-bral hyperperfusion syndrome，CHS）。
1.4 隨訪
采用電話或門診隨訪的形式；隨訪內容為神經功能恢復情況、手術相關死亡（術后1個月內）、手術側卒中及術后再狹窄。術后再狹窄定義為手術側頸動脈超聲檢查提示血管狹窄≥50%。
2 結果
2.1 一般資料及臨床表現
39例患者的中位年齡77歲（75～82歲），行39例次CEA，隨訪時間（22.18±8.71）個月（5～37個月）。39例患者的一般資料及臨床表現見表 1。
表1
39例患者的一般資料及臨床表現
Table1.
General data and clinical manifestations of 39 cases
2.2 手術及預后相關指標
39例患者均采用氣管插管全麻，手術操作均順利，手術時間（97.79±30.11）min。其中1例患者術后11 h出現CHS，予對癥治療后緩解；1例患者術后15個月出現手術側再狹窄，無圍手術期死亡病例；住院時間（17.38±5.39）d。其他指標詳見表 2。
表2
39例患者手術及預后相關指標
Table2.
Surgery and prognosis related indicators of 39 cases
3 討論
3.1 術前評估
CEA治療頸動脈狹窄已有60年歷史，目前仍是治療頸動脈狹窄的金標準。新近發表的CREST研究[6]中一組由血管外科醫生完成的病例，隨訪4年的結果顯示，CAS組及CEA組在圍手術期主要終點事件發生率方面的差別無統計學意義（6.2%比5.6%，P=0.41），這充分肯定了CAS在治療頸動脈狹窄中的地位；但亞組分析顯示，對于癥狀性頸動脈狹窄患者，在圍手術期腦卒中和死亡率方面CAS明顯高于CEA（6.1%比1.3%，P=0.01）；對于無癥狀頸動脈狹窄患者，在上述指標上CAS略高于CEA（2.6%比1.1%，P=0.20）；在顱神經損傷方面，CAS明顯低于CEA（0比5.0%，P＜0.001）；在圍手術期心肌梗塞發生率方面CAS略低于CEA（1.3%比2.6%，P=0.24）。從目前已發表的循證醫學證據[3, 7]來看：對于有癥狀的患者，如果CEA手術風險很高，推薦在圍手術期卒中和死亡率較低的大型中心或是在臨床隨機對照試驗中進行CAS治療；對于無癥狀患者，CAS推薦僅在圍手術期卒中和死亡率較低的大型中心或在設計良好的臨床試驗中進行。
由于高齡患者常合并多種高危因素，如何選擇治療方式是臨床上常需面對的棘手問題。目前認為具備以下特征的患者屬于高危患者[8-9]：①充血性心力衰竭和（或）嚴重左心室功能障礙；② 6周內需要進行開胸手術者；③近期發生心肌梗塞；④不穩定型心絞痛；⑤嚴重的肺部疾病。年齡被認為是CEA的另一項高危因素。但一些研究[10-11]卻認為，80歲以上患者接受手術治療時的嚴重不良事件的風險與80歲以下組相似。CREST研究[12]顯示，行CAS治療患者的主要終點事件隨著患者年齡的增加而增大（P＜0.000 1），但行CEA治療的患者無顯著變化（P=0.27）。因此，術前良好的心、腦、腎及外周血管評估對于高齡患者非常重要，尤其是對心臟功能的評估，因為CEA的死亡率和冠狀動脈病變密切相關。心臟評估手段包括：運動負荷測試、超聲心動圖、心肌核素顯像、冠狀動脈CTA等，必要時可行冠狀動脈造影。對于嚴重的冠狀動脈病變患者，可以考慮先行冠狀動脈重建或同期行冠狀動脈重建和CEA。本組中12例（30.8%）患者合并冠心病，由于良好的圍手術期評估和處理，圍手術期無嚴重心臟事件發生。
3.2 麻醉方式
現有的證據[13]表明，選擇全身麻醉或者局部麻醉對CEA術后出血、肺部并發癥及留院時間無顯著影響，兩種麻醉方式術后30 d內腦卒中、心肌梗塞和死亡率亦無顯著差異。因此目前建議：麻醉醫生和外科醫生應在與患者協商后決定麻醉方式；對于伴有對側頸動脈閉塞的患者，局部麻醉可能會提供更多的益處。由于CEA術中要求準確控制血壓，因此本組病例均選擇了全身麻醉，術后并無嚴重麻醉并發癥發生。這表明對于高齡患者，在嚴格術前評估的前提下進行全身麻醉是安全的。
3.3 缺血性腦卒中的預防
圍手術期缺血性腦卒中是CEA的嚴重并發癥之一，其重在預防。結合本組病例的治療經驗和文獻[14-17]報道，以下措施可減少圍手術期腦卒中的發生：①術中充分全身肝素化；②在頸動脈阻斷、內膜剝脫過程中，應適當升高患者血壓，以保證良好的腦灌注；③術中監測腦血流灌注情況，選擇性應用轉流管，以避免長時間的低灌注；④反復沖洗剝離面，清除碎屑和漂浮的內膜片；⑤適當固定遠端頸內動脈內膜，完成頸動脈切口縫合后，檢查遠端動脈搏動；⑥收緊縫線前控制性開放頸內、頸外、頸總動脈，以沖洗出可能殘留的血栓和碎屑；⑦圍手術期勿需停用阿司匹林，術后給予充分的抗血小板治療。本組病例中有11例（28.2%）患者是雙側病變，相應的圍手術期腦卒中風險較單側病變患者大，但經過以上措施處理后，圍手術期并無腦卒中事件發生。
3.4 CHS的預防
CEA術后相當一部分患者可發生腦過度灌注（目前定義為血流量超過基礎值1倍以上），部分患者出現癥狀即稱為CHS [18]。CHS可發生在CEA術后4周內的任何一天[19]，大部分研究[20-23]報道其發生在術后數小時到數天之內，其發病率因各研究樣本數、入組患者以及診斷標準的不同而存在較大差異，為0.2％～18.9％。一般情況下，CHS臨床癥狀較輕，但若未給予及時而正確的診斷和處理，則可能導致嚴重后果。老年患者由于動脈硬化嚴重，高血壓病發生率高（本組達76.9%），腦血流自身調節能力差，更容易出現CHS，本組即有1例患者由于術后血壓控制欠佳出現腦過度灌注癥狀。CHS的高危因素包括[20, 24]：長期高血壓、高血壓性微血管病、糖尿病、近期卒中病史、年齡≥70歲、近3個月接受對側CEA、重度頸動脈狹窄、對側頸動脈狹窄、顱內側支循環不良、慢性同側低灌注、Willis環不完整等。從CHS的危險因素看，很多因素是不可控的。能夠調整的如雙側頸動脈狹窄對側手術時間的安排，通常情況下在4～6周以后；有文獻[25]報道，通過術中經顱多普勒超聲（TCD）監測可以很好地預警CEA術后CHS的發生。
術后血壓的嚴格控制，是預防和控制CHS的主要措施。但目前對術后收縮壓控制的量化目標還沒有達成共識，多認為以收縮壓≤120 mm Hg為宜。但在控制血壓時，一定要注意保證心臟和腎臟的血流灌注。關于降壓藥物，α和β腎上腺素能受體阻滯劑聯用是一種較好的選擇，可使腦灌注壓和平均灌注壓較基礎水平下降約30%。而硝酸鹽類、鈣通道拮抗劑等擴血管降壓藥應該避免使用，以免增加腦灌注。術后血壓需監測多久目前同樣存在爭議，普遍認為至少應密切監測至術后6個月。術后脫水藥物的應用并非常規，但如果出現或懷疑存在CHS則需盡早使用甘露醇或甘油果糖。
總之，良好的術前評估、外科實踐的進步、麻醉方法的完善以及圍手術期血管活性藥物的合理使用，都是減少CEA圍手術期并發癥的有效措施。在嚴格掌握手術適應證情況下，CEA是治療高齡頸動脈狹窄患者安全而有效的方法。
