引用本文： 周均, 王培紅, 曹永寬, 王永華, 張國虎. 腹腔鏡輔助進展期胃癌D2根治術與開腹手術近期療效的臨床對照研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(1): 50-54. doi: 10.7507/1007-9424.20140010 復制
自20世紀90年代腹腔鏡胃癌根治術開展以來，其經過了近10余年的發展，已成為胃癌外科治療的發展趨勢。從2008年7月起，筆者所在醫院普外中心開展了腹腔鏡胃癌D2根治術，現對2010年10月至2012年10月期間完成的76例腹腔鏡輔助進展期胃癌D2根治術（腹腔鏡組）和同期完成的104例開腹進展期胃癌D2根治術（開腹組）患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
1.1.1 開腹組
104例，男69例，女35例；年齡35～75歲、（61.3±9.5）歲；行遠半胃切除術67例、合并膽囊切除2例，行近半胃切除術16例，行全胃切除術21。腫瘤直徑1.5～8 cm、（5.4±1.1）cm。術前行新輔助化療12例，化療方案：奧沙利鉑100 mg/m2，靜脈滴注2 h，第1天；亞葉酸鈣200 mg/m2滴注后立即靜脈推注5-FU 200 mg/m2；后續5-FU 600 mg/m2，靜脈持續輸注22 h，第1～2天。
1.1.2 腹腔鏡組
76例，男43例，女33例；年齡31～73歲、（63.6±8.6）歲；行遠半胃切除術37例、合并膽囊切除術2例，行近半胃切除術18例、合并膽囊切除術1例，行全胃切除術21例、其中合并橫結腸部分切除術1例、膽囊切除術1例。腫瘤直徑1.2～7.5 cm、（4.3±1.2）cm。術前行新輔助化療7例，方案同開腹組。2組患者的一般資料的差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表 1）。
表1
腹腔鏡組與開腹組患者一般資料比較
Table1.
Comparison on data of patients between the laparoscopic and open groups
本組180例患者術前均行胃鏡檢查，均明確了腫瘤位置并經病理學檢查明確了腫瘤性質；同時均行胸片及腹部CT或彩超檢查排除了腫瘤遠處轉移。
1.2 手術方法
1.2.1 腹腔鏡組
采用4孔法，于氣管插管全麻下施術，患者取平臥位。經臍下1 cm切口插入直徑為10 mm的Trocar作觀察孔，然后建立氣腹，氣腹壓力維持在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），行常規腹腔探查。于左肋緣下2 cm與腋前線交界處置入直徑為12.5 mm的Trocar作主操作孔，分別于左鎖骨中線與臍上2 cm交界處置入5 mm Trocar及右肋緣下與鎖骨中線交界處置入5 mm Trocar作輔助操作孔。然后按照日本第14版胃癌處理規約[1]，行胃癌D2根治術。腹腔鏡輔助下根治性全胃切除術的主要步驟為：術者站立于患者的左側。探查腹腔未見遠處轉移灶。遂從胃大彎血管弓下緣用超聲刀離斷大網膜，左至結腸脾曲，右至結腸肝曲；自胰腺下緣仔細剝離胰腺被膜至胰腺上緣，沿肝總動脈清掃第8a組淋巴結，沿脾動脈向左清掃第11p組淋巴結并進入胃裸區，以有利于清掃第9組淋巴結；顯露冠狀靜脈及腹腔干，充分暴露出胃左動脈，清掃第7和第9組淋巴結；于胃左動脈根部予以鈦夾夾閉后切斷，并向上游離出賁門下方的胃后壁，用超聲刀離斷胃后動脈；沿肝總動脈向右顯露出胰十二指腸動脈、胃右動脈以及肝固有動脈，清掃第5和第12a組淋巴結；于胃右動脈根部用鈦夾夾閉后離斷，清掃小網膜至賁門右側，游離出右側食管，清掃第1和第3組淋巴結；沿胰十二指腸動脈平面分離至胃網膜右動靜脈的根部，緊貼其根部上鈦夾后切斷，清掃第6和第4d組淋巴結。然后助手將胃向右上方提起，充分暴露胃后間歇，然后用超聲刀在根部離斷胃網膜左動、靜脈；顯露脾胃韌帶，并貼近脾門清掃至賁門左側，清掃第10、第11d、第4sa、第4sb和第2組淋巴結；充分游離出食管，切斷前后迷走神經；在距離幽門2 cm處使用腔內切割縫合器（Endo-GIA）切斷十二指腸；最后緊貼橫結腸的上緣切除殘留的大網膜及橫結腸系膜前葉，清掃第14v組淋巴結；放出腹腔內的氣體，至此，全胃切除聯合淋巴結清掃的腔內手術操作完成。隨后再取劍突下4～5 cm長的切口，并用環形塑料裝置保護切口，然后于賁門上2～3 cm處用荷包鉗離斷食管后取出切除的胃及大網膜并送病理學檢查。然后用熱蒸餾水（45～48 ℃）反復沖洗腹腔后行食管-空腸吻合術，并于肝總動脈周圍放置氟尿嘧啶緩釋劑500 mg，由網膜孔（foramen epiploicum）放置血漿引流管1根至右側操作孔引出。
腹腔鏡根治性近半（遠半）胃大部切除術則參照腹腔鏡全胃切除術的相關操作步驟[2-3]進行。
1.2.2 開腹組
開腹組的手術則按傳統手術方法[4]進行。
1.3 觀察指標
①手術相關指標：手術時間、術中出血量、術后引流量及手術切口長度。②腫瘤根治程度：手術切緣陽性例數，清掃淋巴結數目。③術后恢復情況：術后并發癥、圍手術期死亡病例。
1.4 統計學方法
應用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 2組患者手術相關指標的比較
結果見表 2。由表 2可見，腹腔鏡組的手術時間較開腹組長（P＜0.05），其術中出血量、術后引流量及手術切口長度則少于或短于開腹組（P＜0.05）。2組均無手術切緣陽性病例；清掃淋巴結數目2組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。腹腔鏡組術中無副損傷；術后共發生并發癥2例，其中術后1周出現十二指腸殘端漏1例，經充分引流1個月后自愈；術后1個月出現腹腔內大出血1例，急診行剖腹探查發現肝下胃左動脈周圍出血，出血周圍組織水腫明顯且伴有感染，系胃左動脈斷端壞死脫落出血，行斷端血管縫扎后痊愈出院。開腹組1例近半胃切除患者因術中損傷脾臟而行脾切除術；術后共發生并發癥3例其中術后1周出現吻合口漏1例，十二指腸殘端漏1例，均經充分引流2個月后自愈；1例患者術后5 d出現胃癱，經對癥處理1周左右恢復。2組患者術后并發癥發生率比較其差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。2組圍手術期均無死亡病例。
表2
開腹組和腹腔鏡組患者手術相關指標的比較（2.2 2組患者近期臨床療效的比較
結果見表 3。由表 3可見，腹腔鏡組術后下床活動時間及住院時間均短于開腹組（P＜0.05）；但術后腸功能恢復時間及鎮痛泵使用時間2組間差異均無統計學意義P＞0.05）。
表3
開腹組和腹腔鏡組患者近期臨床療效的比較（2.3 術后隨訪結果
2組患者（180例）術后有168例獲隨訪，12例失訪，隨訪率為93.3%，其中腹腔鏡組獲隨訪72例，開腹組獲隨訪96例；隨訪時間3～6個月，平均（4.5±1.5）月。腹腔鏡組術后6個月出現單純肝轉移1例，行肝動脈栓塞后繼續化療；開腹組術后4個月出現全身轉移1例，行二線方案化療，術后5個月出現單純肝轉移1例，行肝動脈栓塞后繼續化療。在隨訪期間無死亡病例。
3 討論
3.1 腹腔鏡進展期胃癌根治術的起源及難點
腹腔鏡胃癌根治自1994年由日本學者Kitano等[5]首次報道以來，因其相對于傳統胃癌根治術，具有明顯的微創優勢，且能夠治療有淋巴結轉移風險的胃癌患者，因而在全世界也逐步得到了開展[6-9]。
但仍然存在著各種不同爭議，特別是對進展期胃癌，如手術操作規范化、手術路徑選擇、腫瘤根治效果等。究其原因主要為腹腔鏡胃癌根治術難度較大、技術要求較高，特別是對腫瘤周圍淋巴結的清掃[10-11]，要求術者不但要有較高的腹腔鏡操作技巧，而且還得非常熟悉腹腔鏡下的各種解剖，并且需要有良好的團隊配合[12-13]；其次是腹腔鏡胃癌根治術的療效尚不能肯定，特別是遠期療效。
3.2 腹腔鏡進展期胃癌根治術的近期療效
本組病例資料結果顯示，腹腔鏡組在手術時間上要長于開腹組（P＜0.05），但其術中出血量、術后引流量、手術切口長度、住院時間以及患者下床活動時間方面均明顯優于開腹組（P＜0.05）；2組術中清掃淋巴結數目及術后并發癥發生率方面的差異均無統計學意義（P＞0.05）。該結果提示，腹腔鏡胃癌根治術基本能夠達到開腹手術的根治效果，且不增加手術并發癥，但其微創優勢明顯。因此筆者認為，選擇合適的病例行腹腔鏡輔助D2胃癌根治術，是今后胃癌手術的發展方向，在不久的將來有可能部分甚至完全取代開腹手術。腹腔鏡的放大作用以及人工氣腹的應用使其手術視野更加開闊，有利于術中淋巴結的徹底清掃及血管的骨骼化，特別是為食管胃結合部腫瘤的治療提供了無以擬比的手術優勢，不但能更好地暴露膈肌及食管，避免開胸手術對患者帶來的巨大創傷，而且更有利于對脾門及脾動脈周圍淋巴結的清掃，避免淋巴結的殘留及不必要的脾切除，使手術損傷最小化。本組病例開腹組中1例就因術中損傷脾臟而加行脾切除。腹腔鏡胃癌根治術同樣具備腫瘤手術的無瘤原則，不但做到了腫瘤的整塊切除，而且避免了術中對腫瘤的擠壓，減少了醫源性腫瘤播散。
3.3 腹腔鏡進展期胃癌根治術的手術技巧
腹腔鏡胃癌根治術的難點在于腹腔淋巴結清掃。筆者所在醫療中心自2005年底，在胃癌D2根治術規范化治療的基礎上，對手術技術路徑進行了探索，將原來的前入路改為胃裸區入路，大大提高了手術效率和手術安全性[14-15]，從2008年起，筆者所在醫療中心開展腹腔鏡胃癌D2根治術以來，在總結開腹手術經驗下選擇由胃血管弓下離斷大網膜，手術完畢最后切除大網膜，并由胃裸區進入，這樣不僅方便了手術野的暴露，避免術中大網膜下滑影響手術視野，并且由胃裸區入路更有利于手術空間暴露。而且在較小的空間內因其相對固定、活動度小、視野清晰、操作簡便，加上超聲刀的密切配合[16-17]，可更好地完成腹腔內淋巴結的清掃。腹腔內操作完畢后筆者采用先由Trocar內放出腹腔內CO2氣體，然后用環形塑料裝置保護切口，盡可能避免了腫瘤細胞腹腔內及切口種植轉移，并在腫瘤床及周圍放置植入用緩釋氟尿嘧啶（中人氟安）[18]，從而最大程度地避免了腫瘤細胞在腹腔及切口的種植和局部復發。
3.4 腹腔鏡進展期胃癌根治術的可行性及手術適應證
腹腔鏡進展期胃癌根治術是目前研究的重點與熱點，近年諸多文獻[19-22]報道顯示，腹腔鏡胃癌D2根治術對部分進展期胃癌在腫瘤完整切除及淋巴結清掃方面與開腹手術無明顯差異，能達到根治性切除，取得了較為滿意的近期療效。Song等[23]回顧性分析了1998～2005年1 417例胃癌患者行腹腔鏡胃癌根治術的隨訪結果，早期胃癌1 186例，進展期胃癌231例，進展期胃癌患者中有31例復發，復發率為13.4%。目前，雖然有學者[24-25]認為腹腔鏡進展期胃癌根治術在技術上可行，但在適應證上任然存在爭議。余佩武等[26]認為，腹腔鏡胃癌手術與開腹胃癌手術在手術方式及腫瘤根治徹底性方面是一致的，應遵循以下原則：①充分切除原發灶及羅患的周圍組織器官，以保證足夠的切緣；②徹底清掃周圍淋巴結；③完全消滅腹腔內脫落癌細胞。在此基礎上，外科醫師只要嚴格掌握手術適應證，手術中嚴格遵循胃癌手術的無瘤原則和標準的根治范圍，腹腔鏡胃癌根治手術除了其微創的優勢外，也能取得與開腹手術同樣的治療效果，有望成為胃癌的標準術式。
綜上所述，在有一定開腹手術經驗的基礎上，嚴格掌握手術適應證，注意手術方式及手術技巧，密切配合，選擇合適病例采用腹腔鏡對進展期胃癌行D2根治術是可行的，能取得與開腹手術相同的近期手術效果，并具有術中出血量少、損傷小、手術切口小、住院時間短等優點，且不增加手術并發癥，能達到與開腹手術同樣的腫瘤根治效果，且微創優勢明顯。但其遠期效果仍有待多中心大宗病例的前瞻性隨機對照研究以及長期隨訪資料來驗證。
自20世紀90年代腹腔鏡胃癌根治術開展以來，其經過了近10余年的發展，已成為胃癌外科治療的發展趨勢。從2008年7月起，筆者所在醫院普外中心開展了腹腔鏡胃癌D2根治術，現對2010年10月至2012年10月期間完成的76例腹腔鏡輔助進展期胃癌D2根治術（腹腔鏡組）和同期完成的104例開腹進展期胃癌D2根治術（開腹組）患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
1.1.1 開腹組
104例，男69例，女35例；年齡35～75歲、（61.3±9.5）歲；行遠半胃切除術67例、合并膽囊切除2例，行近半胃切除術16例，行全胃切除術21。腫瘤直徑1.5～8 cm、（5.4±1.1）cm。術前行新輔助化療12例，化療方案：奧沙利鉑100 mg/m2，靜脈滴注2 h，第1天；亞葉酸鈣200 mg/m2滴注后立即靜脈推注5-FU 200 mg/m2；后續5-FU 600 mg/m2，靜脈持續輸注22 h，第1～2天。
1.1.2 腹腔鏡組
76例，男43例，女33例；年齡31～73歲、（63.6±8.6）歲；行遠半胃切除術37例、合并膽囊切除術2例，行近半胃切除術18例、合并膽囊切除術1例，行全胃切除術21例、其中合并橫結腸部分切除術1例、膽囊切除術1例。腫瘤直徑1.2～7.5 cm、（4.3±1.2）cm。術前行新輔助化療7例，方案同開腹組。2組患者的一般資料的差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表 1）。
表1
腹腔鏡組與開腹組患者一般資料比較
Table1.
Comparison on data of patients between the laparoscopic and open groups
本組180例患者術前均行胃鏡檢查，均明確了腫瘤位置并經病理學檢查明確了腫瘤性質；同時均行胸片及腹部CT或彩超檢查排除了腫瘤遠處轉移。
1.2 手術方法
1.2.1 腹腔鏡組
采用4孔法，于氣管插管全麻下施術，患者取平臥位。經臍下1 cm切口插入直徑為10 mm的Trocar作觀察孔，然后建立氣腹，氣腹壓力維持在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），行常規腹腔探查。于左肋緣下2 cm與腋前線交界處置入直徑為12.5 mm的Trocar作主操作孔，分別于左鎖骨中線與臍上2 cm交界處置入5 mm Trocar及右肋緣下與鎖骨中線交界處置入5 mm Trocar作輔助操作孔。然后按照日本第14版胃癌處理規約[1]，行胃癌D2根治術。腹腔鏡輔助下根治性全胃切除術的主要步驟為：術者站立于患者的左側。探查腹腔未見遠處轉移灶。遂從胃大彎血管弓下緣用超聲刀離斷大網膜，左至結腸脾曲，右至結腸肝曲；自胰腺下緣仔細剝離胰腺被膜至胰腺上緣，沿肝總動脈清掃第8a組淋巴結，沿脾動脈向左清掃第11p組淋巴結并進入胃裸區，以有利于清掃第9組淋巴結；顯露冠狀靜脈及腹腔干，充分暴露出胃左動脈，清掃第7和第9組淋巴結；于胃左動脈根部予以鈦夾夾閉后切斷，并向上游離出賁門下方的胃后壁，用超聲刀離斷胃后動脈；沿肝總動脈向右顯露出胰十二指腸動脈、胃右動脈以及肝固有動脈，清掃第5和第12a組淋巴結；于胃右動脈根部用鈦夾夾閉后離斷，清掃小網膜至賁門右側，游離出右側食管，清掃第1和第3組淋巴結；沿胰十二指腸動脈平面分離至胃網膜右動靜脈的根部，緊貼其根部上鈦夾后切斷，清掃第6和第4d組淋巴結。然后助手將胃向右上方提起，充分暴露胃后間歇，然后用超聲刀在根部離斷胃網膜左動、靜脈；顯露脾胃韌帶，并貼近脾門清掃至賁門左側，清掃第10、第11d、第4sa、第4sb和第2組淋巴結；充分游離出食管，切斷前后迷走神經；在距離幽門2 cm處使用腔內切割縫合器（Endo-GIA）切斷十二指腸；最后緊貼橫結腸的上緣切除殘留的大網膜及橫結腸系膜前葉，清掃第14v組淋巴結；放出腹腔內的氣體，至此，全胃切除聯合淋巴結清掃的腔內手術操作完成。隨后再取劍突下4～5 cm長的切口，并用環形塑料裝置保護切口，然后于賁門上2～3 cm處用荷包鉗離斷食管后取出切除的胃及大網膜并送病理學檢查。然后用熱蒸餾水（45～48 ℃）反復沖洗腹腔后行食管-空腸吻合術，并于肝總動脈周圍放置氟尿嘧啶緩釋劑500 mg，由網膜孔（foramen epiploicum）放置血漿引流管1根至右側操作孔引出。
腹腔鏡根治性近半（遠半）胃大部切除術則參照腹腔鏡全胃切除術的相關操作步驟[2-3]進行。
1.2.2 開腹組
開腹組的手術則按傳統手術方法[4]進行。
1.3 觀察指標
①手術相關指標：手術時間、術中出血量、術后引流量及手術切口長度。②腫瘤根治程度：手術切緣陽性例數，清掃淋巴結數目。③術后恢復情況：術后并發癥、圍手術期死亡病例。
1.4 統計學方法
應用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 2組患者手術相關指標的比較
結果見表 2。由表 2可見，腹腔鏡組的手術時間較開腹組長（P＜0.05），其術中出血量、術后引流量及手術切口長度則少于或短于開腹組（P＜0.05）。2組均無手術切緣陽性病例；清掃淋巴結數目2組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。腹腔鏡組術中無副損傷；術后共發生并發癥2例，其中術后1周出現十二指腸殘端漏1例，經充分引流1個月后自愈；術后1個月出現腹腔內大出血1例，急診行剖腹探查發現肝下胃左動脈周圍出血，出血周圍組織水腫明顯且伴有感染，系胃左動脈斷端壞死脫落出血，行斷端血管縫扎后痊愈出院。開腹組1例近半胃切除患者因術中損傷脾臟而行脾切除術；術后共發生并發癥3例其中術后1周出現吻合口漏1例，十二指腸殘端漏1例，均經充分引流2個月后自愈；1例患者術后5 d出現胃癱，經對癥處理1周左右恢復。2組患者術后并發癥發生率比較其差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。2組圍手術期均無死亡病例。
表2
開腹組和腹腔鏡組患者手術相關指標的比較（2.2 2組患者近期臨床療效的比較
結果見表 3。由表 3可見，腹腔鏡組術后下床活動時間及住院時間均短于開腹組（P＜0.05）；但術后腸功能恢復時間及鎮痛泵使用時間2組間差異均無統計學意義P＞0.05）。
表3
開腹組和腹腔鏡組患者近期臨床療效的比較（2.3 術后隨訪結果
2組患者（180例）術后有168例獲隨訪，12例失訪，隨訪率為93.3%，其中腹腔鏡組獲隨訪72例，開腹組獲隨訪96例；隨訪時間3～6個月，平均（4.5±1.5）月。腹腔鏡組術后6個月出現單純肝轉移1例，行肝動脈栓塞后繼續化療；開腹組術后4個月出現全身轉移1例，行二線方案化療，術后5個月出現單純肝轉移1例，行肝動脈栓塞后繼續化療。在隨訪期間無死亡病例。
3 討論
3.1 腹腔鏡進展期胃癌根治術的起源及難點
腹腔鏡胃癌根治自1994年由日本學者Kitano等[5]首次報道以來，因其相對于傳統胃癌根治術，具有明顯的微創優勢，且能夠治療有淋巴結轉移風險的胃癌患者，因而在全世界也逐步得到了開展[6-9]。
但仍然存在著各種不同爭議，特別是對進展期胃癌，如手術操作規范化、手術路徑選擇、腫瘤根治效果等。究其原因主要為腹腔鏡胃癌根治術難度較大、技術要求較高，特別是對腫瘤周圍淋巴結的清掃[10-11]，要求術者不但要有較高的腹腔鏡操作技巧，而且還得非常熟悉腹腔鏡下的各種解剖，并且需要有良好的團隊配合[12-13]；其次是腹腔鏡胃癌根治術的療效尚不能肯定，特別是遠期療效。
3.2 腹腔鏡進展期胃癌根治術的近期療效
本組病例資料結果顯示，腹腔鏡組在手術時間上要長于開腹組（P＜0.05），但其術中出血量、術后引流量、手術切口長度、住院時間以及患者下床活動時間方面均明顯優于開腹組（P＜0.05）；2組術中清掃淋巴結數目及術后并發癥發生率方面的差異均無統計學意義（P＞0.05）。該結果提示，腹腔鏡胃癌根治術基本能夠達到開腹手術的根治效果，且不增加手術并發癥，但其微創優勢明顯。因此筆者認為，選擇合適的病例行腹腔鏡輔助D2胃癌根治術，是今后胃癌手術的發展方向，在不久的將來有可能部分甚至完全取代開腹手術。腹腔鏡的放大作用以及人工氣腹的應用使其手術視野更加開闊，有利于術中淋巴結的徹底清掃及血管的骨骼化，特別是為食管胃結合部腫瘤的治療提供了無以擬比的手術優勢，不但能更好地暴露膈肌及食管，避免開胸手術對患者帶來的巨大創傷，而且更有利于對脾門及脾動脈周圍淋巴結的清掃，避免淋巴結的殘留及不必要的脾切除，使手術損傷最小化。本組病例開腹組中1例就因術中損傷脾臟而加行脾切除。腹腔鏡胃癌根治術同樣具備腫瘤手術的無瘤原則，不但做到了腫瘤的整塊切除，而且避免了術中對腫瘤的擠壓，減少了醫源性腫瘤播散。
3.3 腹腔鏡進展期胃癌根治術的手術技巧
腹腔鏡胃癌根治術的難點在于腹腔淋巴結清掃。筆者所在醫療中心自2005年底，在胃癌D2根治術規范化治療的基礎上，對手術技術路徑進行了探索，將原來的前入路改為胃裸區入路，大大提高了手術效率和手術安全性[14-15]，從2008年起，筆者所在醫療中心開展腹腔鏡胃癌D2根治術以來，在總結開腹手術經驗下選擇由胃血管弓下離斷大網膜，手術完畢最后切除大網膜，并由胃裸區進入，這樣不僅方便了手術野的暴露，避免術中大網膜下滑影響手術視野，并且由胃裸區入路更有利于手術空間暴露。而且在較小的空間內因其相對固定、活動度小、視野清晰、操作簡便，加上超聲刀的密切配合[16-17]，可更好地完成腹腔內淋巴結的清掃。腹腔內操作完畢后筆者采用先由Trocar內放出腹腔內CO2氣體，然后用環形塑料裝置保護切口，盡可能避免了腫瘤細胞腹腔內及切口種植轉移，并在腫瘤床及周圍放置植入用緩釋氟尿嘧啶（中人氟安）[18]，從而最大程度地避免了腫瘤細胞在腹腔及切口的種植和局部復發。
3.4 腹腔鏡進展期胃癌根治術的可行性及手術適應證
腹腔鏡進展期胃癌根治術是目前研究的重點與熱點，近年諸多文獻[19-22]報道顯示，腹腔鏡胃癌D2根治術對部分進展期胃癌在腫瘤完整切除及淋巴結清掃方面與開腹手術無明顯差異，能達到根治性切除，取得了較為滿意的近期療效。Song等[23]回顧性分析了1998～2005年1 417例胃癌患者行腹腔鏡胃癌根治術的隨訪結果，早期胃癌1 186例，進展期胃癌231例，進展期胃癌患者中有31例復發，復發率為13.4%。目前，雖然有學者[24-25]認為腹腔鏡進展期胃癌根治術在技術上可行，但在適應證上任然存在爭議。余佩武等[26]認為，腹腔鏡胃癌手術與開腹胃癌手術在手術方式及腫瘤根治徹底性方面是一致的，應遵循以下原則：①充分切除原發灶及羅患的周圍組織器官，以保證足夠的切緣；②徹底清掃周圍淋巴結；③完全消滅腹腔內脫落癌細胞。在此基礎上，外科醫師只要嚴格掌握手術適應證，手術中嚴格遵循胃癌手術的無瘤原則和標準的根治范圍，腹腔鏡胃癌根治手術除了其微創的優勢外，也能取得與開腹手術同樣的治療效果，有望成為胃癌的標準術式。
綜上所述，在有一定開腹手術經驗的基礎上，嚴格掌握手術適應證，注意手術方式及手術技巧，密切配合，選擇合適病例采用腹腔鏡對進展期胃癌行D2根治術是可行的，能取得與開腹手術相同的近期手術效果，并具有術中出血量少、損傷小、手術切口小、住院時間短等優點，且不增加手術并發癥，能達到與開腹手術同樣的腫瘤根治效果，且微創優勢明顯。但其遠期效果仍有待多中心大宗病例的前瞻性隨機對照研究以及長期隨訪資料來驗證。
