引用本文： 牛中喜, 陳龍奇. NCCN2013食管癌臨床實踐指南解讀. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(1): 5-6. doi: 10.7507/1007-4848.20140003 復制
美國國家癌癥綜合網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）是由美國21家頂尖腫瘤中心組成的非盈利性學術組織，匯集了腫瘤防治領域相關的內科、外科、放射、生物、流行病、營養等臨床專家，每年發布各種惡性腫瘤臨床實踐指南（clinical practice guidelines），注意利用循證醫學證據達成廣泛共識，因而得到了全球臨床醫師的認可與遵循。2013年11月15～17日，美國胸外科協會（AATS）食管外科專題研討會在波士頓舉行，AATS前主席、NCCN指南的主要參與者、Duke大學胸外科D’Amico教授應邀在會上對NCCN2013食管癌臨床實踐指南進行了詳細的講解[1-2]，筆者參加了本次會議，并于會前專程赴Duke大學訪問，與D’Amico教授進行了深入的交流，特對2013年度NCCN食管癌臨床實踐指南進行介紹，供廣大食管癌防治工作者參考。
NCCN2013食管癌臨床實踐指南采用了國際抗癌聯盟（UICC）與美國癌癥聯合會（AJCC）制訂的食管癌TNM新分期（2009第7版）[3-4]，各種治療主要基于原發腫瘤T的分級及淋巴結轉移情況給出相應的治療方案，且包括了胃食管交界腫瘤的SiewertⅠ型與Ⅱ型，而Ⅲ型歸胃癌[5]。NCCN2013食管癌臨床實踐指南一如既往采用模塊化對策處理[2]，即將不同情況的治療方案歸為不同的治療模塊（ESOPH），如術前診斷分期處理為ESOPH-1，然后根據食管癌的組織類型，鱗癌（包括其它非腺癌組織類型）的處理歸為ESOPH2-9，而腺癌的處理歸為ESOPH10-17。鑒于我國食管癌絕大多數為鱗癌，我們主要解讀食管鱗癌的臨床實踐指南。
1 食管鱗癌的臨床實踐指南解讀
1.1 臨床分期手段（ESOPH-1）
除病史及體檢以外，胃鏡及活檢、胸腹增強CT和血液生化檢查為必查項目，必要時盆腔CT檢查，如果沒有明確的遠處轉移證據，需加行正電子發射計算機斷層顯像（PET）聯合CT（PET-CT）與腔內超聲（EUS）檢查。
1.2 Ⅰ～Ⅲ期鱗癌的治療（ESOPH-2）
首先多學科評估，適合外科手術者→ESOPH-3；不適合手術或拒絕手術者→ESOPH-7。
1.3 可手術患者的治療（ESOPH-3）
Tis癌首選內鏡下粘膜切除術（EMR）或者燒灼治療；T1a患者推薦EMR +燒灼治療，或食管切除術；T1bN0患者行食管切除術；T1bN +患者和T2-4a非頸部食管癌患者應行術前放化療，放療劑量41.4～50.4 Gy，同期化療；對頸部食管癌和拒絕手術治療的患者行根治性放療，劑量為50～50.4 Gy +同期化療；對于非頸部食管癌病灶<2 cm且分化良好者，可直接行食管切除術。
1.4 放化療后治療（ESOPH-4）
應進行再評估，內容包括增強CT檢查、PET-CT檢查及內鏡檢查或者針吸活檢。腫瘤完全消退→可行食管切除術或隨訪（ESOPH-6）；未完全消退→食管切除術或隨訪（術前放化療者）或挽救性食管切除術或姑息治療（根治性放化療后）；對腫瘤無法切除或出現遠處轉移者行姑息治療。
1.5 單純手術后治療（ESOPH-5）
R0切除→觀察；R1切除→術后放化療（以氟尿嘧啶為主）；R2切除→術后放化療（以氟尿嘧啶為主）或姑息治療。
1.6 術前放化療+手術后治療（ESOPH-6）
R0切除→觀察；R1切除→觀察直至有進展或行術后放化療（限術前未行放化療者）；R2切除→術后放化療（限術前未行放化療者）術后放化療或姑息治療。
1.7 非手術治療（ESOPH-7）
Tis癌首選內鏡下粘膜切除術（EMR）或者燒灼治療；T1a患者行EMR +燒灼治療；T1b患者行EMR +燒灼治療，對預后不良的患者可考慮放化療（推薦氟尿嘧啶類及紫杉類）；T2-4患者，如能耐受放化療→根治性放化療或化療或放療或支持治療；如不能耐受放化療→姑息性放療或支持治療。
1.8 隨訪與復發的治療（ESOPH-8）
患者治療后應當規律性隨訪，如果無復發征象，在第1～2年，每3～6個月進行癥狀與物理檢查，第3～5年，每6～12個月復查一次，5年以后每年復查。除此之外，要根據患者病情需要，適當進行生化檢查、影像學檢查、內鏡檢查、狹窄擴張及營養指導等。如果發現局部復發，之前曾行手術但未接受放化療，可行同期放化療和/或支持治療或手術或化療；如果發現局部復發，之前曾行放化療但未手術，此次可以手術切除且患者能耐受手術，可行手術切除，否則給予姑息性治療；已發生遠處轉移者，只能行姑息治療。
1.9 姑息治療（ESOPH-9）
對于已有遠處轉移的患者，如果一般情況好，卡氏（Karnofsky）評分≥60或美國東部腫瘤協作組（ECOG）評分≤2，可行化療和/或支持治療；如果一般情況差，Karnofsky評分<60或ECOG評分≥3，則進行支持治療。
2 NCCN2013指南推薦的食管癌外科治療原則
（1）距環咽肌<5 cm的頸段及頸胸部食管癌行根治性放化療。（2）可切除的食管癌及食管胃交界癌包括：T1a腫瘤——EMR +燒灼（甚至食管切除）；T1b腫瘤——食管切除術；T1-3腫瘤——食管切除術；T4a腫瘤（侵犯心包膈肌胸膜）——食管切除術。（3）不可切除的食管癌包括：T4b腫瘤；多站、多個區域淋巴結腫大（N3）；食管胃交界癌發現鎖骨上淋巴結腫大；有遠處轉移包括非區域淋巴結轉移。（4）可切除食管癌及食管胃交界癌的手術方式包括：Ivor-Lewis食管切除術（右胸+上腹）；McKeown食管切除術（頸部+右胸+上腹）；微創Ivor-Lewis手術；微創McKeown手術；機器人微創食管切除術；經左胸或左胸腹聯合食管切除術，胸內或頸部吻合。（5）可接受的食管重建器官包括胃（首選）、結腸和空腸。（6）可接受的淋巴結清掃方式：標準清掃，擴大清掃（En-Bloc）。注意，NCCN2013指南要求至少清掃15枚淋巴結以助準確N分期。
臨床實踐指南在指導臨床工作中的作用十分重要，它的制訂應該基于最新最強的循證醫學證據，使疾病的臨床診療規范化、標準化，有著廣泛的臨床適用性[6]。NCCN腫瘤臨床實踐指南目前在國際上被眾多腫瘤臨床工作者所遵循，但我們也應該注意，一是它基于的醫學參考文獻并不一定是最客觀無偏性的，二是它仍然是西方學者（美國）主要基于西方人群的臨床資料和研究結果而制訂，因此我們不能完全照搬[7]，而應結合我國國情與食管癌的臨床特點來制訂我國自己的食管癌診療指南[8]。
美國國家癌癥綜合網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）是由美國21家頂尖腫瘤中心組成的非盈利性學術組織，匯集了腫瘤防治領域相關的內科、外科、放射、生物、流行病、營養等臨床專家，每年發布各種惡性腫瘤臨床實踐指南（clinical practice guidelines），注意利用循證醫學證據達成廣泛共識，因而得到了全球臨床醫師的認可與遵循。2013年11月15～17日，美國胸外科協會（AATS）食管外科專題研討會在波士頓舉行，AATS前主席、NCCN指南的主要參與者、Duke大學胸外科D’Amico教授應邀在會上對NCCN2013食管癌臨床實踐指南進行了詳細的講解[1-2]，筆者參加了本次會議，并于會前專程赴Duke大學訪問，與D’Amico教授進行了深入的交流，特對2013年度NCCN食管癌臨床實踐指南進行介紹，供廣大食管癌防治工作者參考。
NCCN2013食管癌臨床實踐指南采用了國際抗癌聯盟（UICC）與美國癌癥聯合會（AJCC）制訂的食管癌TNM新分期（2009第7版）[3-4]，各種治療主要基于原發腫瘤T的分級及淋巴結轉移情況給出相應的治療方案，且包括了胃食管交界腫瘤的SiewertⅠ型與Ⅱ型，而Ⅲ型歸胃癌[5]。NCCN2013食管癌臨床實踐指南一如既往采用模塊化對策處理[2]，即將不同情況的治療方案歸為不同的治療模塊（ESOPH），如術前診斷分期處理為ESOPH-1，然后根據食管癌的組織類型，鱗癌（包括其它非腺癌組織類型）的處理歸為ESOPH2-9，而腺癌的處理歸為ESOPH10-17。鑒于我國食管癌絕大多數為鱗癌，我們主要解讀食管鱗癌的臨床實踐指南。
1 食管鱗癌的臨床實踐指南解讀
1.1 臨床分期手段（ESOPH-1）
除病史及體檢以外，胃鏡及活檢、胸腹增強CT和血液生化檢查為必查項目，必要時盆腔CT檢查，如果沒有明確的遠處轉移證據，需加行正電子發射計算機斷層顯像（PET）聯合CT（PET-CT）與腔內超聲（EUS）檢查。
1.2 Ⅰ～Ⅲ期鱗癌的治療（ESOPH-2）
首先多學科評估，適合外科手術者→ESOPH-3；不適合手術或拒絕手術者→ESOPH-7。
1.3 可手術患者的治療（ESOPH-3）
Tis癌首選內鏡下粘膜切除術（EMR）或者燒灼治療；T1a患者推薦EMR +燒灼治療，或食管切除術；T1bN0患者行食管切除術；T1bN +患者和T2-4a非頸部食管癌患者應行術前放化療，放療劑量41.4～50.4 Gy，同期化療；對頸部食管癌和拒絕手術治療的患者行根治性放療，劑量為50～50.4 Gy +同期化療；對于非頸部食管癌病灶<2 cm且分化良好者，可直接行食管切除術。
1.4 放化療后治療（ESOPH-4）
應進行再評估，內容包括增強CT檢查、PET-CT檢查及內鏡檢查或者針吸活檢。腫瘤完全消退→可行食管切除術或隨訪（ESOPH-6）；未完全消退→食管切除術或隨訪（術前放化療者）或挽救性食管切除術或姑息治療（根治性放化療后）；對腫瘤無法切除或出現遠處轉移者行姑息治療。
1.5 單純手術后治療（ESOPH-5）
R0切除→觀察；R1切除→術后放化療（以氟尿嘧啶為主）；R2切除→術后放化療（以氟尿嘧啶為主）或姑息治療。
1.6 術前放化療+手術后治療（ESOPH-6）
R0切除→觀察；R1切除→觀察直至有進展或行術后放化療（限術前未行放化療者）；R2切除→術后放化療（限術前未行放化療者）術后放化療或姑息治療。
1.7 非手術治療（ESOPH-7）
Tis癌首選內鏡下粘膜切除術（EMR）或者燒灼治療；T1a患者行EMR +燒灼治療；T1b患者行EMR +燒灼治療，對預后不良的患者可考慮放化療（推薦氟尿嘧啶類及紫杉類）；T2-4患者，如能耐受放化療→根治性放化療或化療或放療或支持治療；如不能耐受放化療→姑息性放療或支持治療。
1.8 隨訪與復發的治療（ESOPH-8）
患者治療后應當規律性隨訪，如果無復發征象，在第1～2年，每3～6個月進行癥狀與物理檢查，第3～5年，每6～12個月復查一次，5年以后每年復查。除此之外，要根據患者病情需要，適當進行生化檢查、影像學檢查、內鏡檢查、狹窄擴張及營養指導等。如果發現局部復發，之前曾行手術但未接受放化療，可行同期放化療和/或支持治療或手術或化療；如果發現局部復發，之前曾行放化療但未手術，此次可以手術切除且患者能耐受手術，可行手術切除，否則給予姑息性治療；已發生遠處轉移者，只能行姑息治療。
1.9 姑息治療（ESOPH-9）
對于已有遠處轉移的患者，如果一般情況好，卡氏（Karnofsky）評分≥60或美國東部腫瘤協作組（ECOG）評分≤2，可行化療和/或支持治療；如果一般情況差，Karnofsky評分<60或ECOG評分≥3，則進行支持治療。
2 NCCN2013指南推薦的食管癌外科治療原則
（1）距環咽肌<5 cm的頸段及頸胸部食管癌行根治性放化療。（2）可切除的食管癌及食管胃交界癌包括：T1a腫瘤——EMR +燒灼（甚至食管切除）；T1b腫瘤——食管切除術；T1-3腫瘤——食管切除術；T4a腫瘤（侵犯心包膈肌胸膜）——食管切除術。（3）不可切除的食管癌包括：T4b腫瘤；多站、多個區域淋巴結腫大（N3）；食管胃交界癌發現鎖骨上淋巴結腫大；有遠處轉移包括非區域淋巴結轉移。（4）可切除食管癌及食管胃交界癌的手術方式包括：Ivor-Lewis食管切除術（右胸+上腹）；McKeown食管切除術（頸部+右胸+上腹）；微創Ivor-Lewis手術；微創McKeown手術；機器人微創食管切除術；經左胸或左胸腹聯合食管切除術，胸內或頸部吻合。（5）可接受的食管重建器官包括胃（首選）、結腸和空腸。（6）可接受的淋巴結清掃方式：標準清掃，擴大清掃（En-Bloc）。注意，NCCN2013指南要求至少清掃15枚淋巴結以助準確N分期。
臨床實踐指南在指導臨床工作中的作用十分重要，它的制訂應該基于最新最強的循證醫學證據，使疾病的臨床診療規范化、標準化，有著廣泛的臨床適用性[6]。NCCN腫瘤臨床實踐指南目前在國際上被眾多腫瘤臨床工作者所遵循，但我們也應該注意，一是它基于的醫學參考文獻并不一定是最客觀無偏性的，二是它仍然是西方學者（美國）主要基于西方人群的臨床資料和研究結果而制訂，因此我們不能完全照搬[7]，而應結合我國國情與食管癌的臨床特點來制訂我國自己的食管癌診療指南[8]。