引用本文： 苗儒林, 李子禹, 季加孚. 早期胃癌的規范化治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(1): 16-20. doi: 10.7507/1007-9424.20140004 復制
1 引言
胃癌是我國主要癌癥之一[1-2]，早期胃癌是指不論淋巴結轉移與否，腫瘤局限于黏膜層或黏膜下層的胃癌分期[3]。目前，日本、韓國等東亞國家已將胃癌人群的篩查作為常規[4-5]。針對40歲以上人群及胃癌高危人群，每年1次的上消化道內鏡檢查可明顯提高胃癌的早診率，改善患者的預后[5-6]。在規范篩查的基礎上，韓國早期胃癌在胃癌患者中的比例為57.6%，日本為49.7% [7-8]，而我國早期胃癌檢出率僅為10%左右[9]。胃癌的預后與分期直接相關，早期胃癌5年生存率在歐美國家可達70%以上，在日韓等國更是高達90%，而晚期胃癌5年生存率則不足10% [8, 10]。這充分說明了胃癌早期診斷的重要意義。
2 早期胃癌的生物學特點
早期胃癌有其獨特的生物學行為特點及預后因素。由于病變局限于黏膜層（T1a）或黏膜下層（T1b），T分期相對偏早，而遠處轉移（M分期）在早期胃癌中又極為罕見[11]，因此，早期胃癌的淋巴結分期（N分期）是決定預后的主要因素。早期胃癌淋巴結轉移情況與腫瘤浸潤深度及腫瘤生長特點有著重要聯系。2000年，日本Gotoda等[12]學者分析了5 265例早期胃癌患者的淋巴結轉移規律，結果發現T1a患者淋巴結轉移率僅為2.2%，而T1b患者淋巴結轉移率則為17.9%；進一步分析提示早期胃癌的浸潤深度、大小、分化程度、脈管侵犯以及是否伴有潰瘍形成等因素與其淋巴結轉移明顯相關。以此為基礎，日本胃癌學會提出了早期胃癌內鏡治療的相關適應證。
3 早期胃癌的診斷
3.1 早期胃癌浸潤深度（T分期）的評估
針對早期胃癌而言，腫瘤浸潤深度（T分期）的評估重點是對黏膜下層是否受侵的判斷。計算機體層掃描（CT）及磁共振成像（MRI）受分辨率及胃壁結構的局限難以準確判斷腫瘤局部是否侵犯黏膜下層，因此目前超聲內鏡（EUS）是早期胃癌T分期的金標準[13]。Puli等[14]的薈萃分析結果提示，EUS對T1期胃癌診斷的敏感性及特異性分別為88.1%和100%。Mouri等[15]評估了EUS對早期胃癌侵犯深度的價值，在其研究中EUS判斷腫瘤局限于黏膜層的準確性為99%，判斷腫瘤侵犯黏膜層與黏膜下層交界的患者中87%病理證實腫瘤侵犯達SM1（腫瘤侵犯黏膜下層，距黏膜肌層不足500μm），而判斷腫瘤侵犯黏膜下層患者中，91%病理證實腫瘤侵犯達SM2（腫瘤侵犯黏膜下層，距黏膜肌層超過500μm）。該研究充分評估了EUS在早期胃癌T分期中的重要意義。
3.2 早期胃癌淋巴結轉移（N分期）的評估
早期胃癌淋巴結轉移的評估是一難點。常規評估主要是通過影像學手段進行評估，而主要參數則是相關淋巴結的大小。早期胃癌淋巴結轉移率較低，體積較小，因此常規影像學檢查手段難以評估早期胃癌的淋巴結情況。結合早期胃癌的生物學行為特點，目前對淋巴結轉移的評估主要是通過對相關危險因素的分析進而預測淋巴結轉移的風險。相關研究[12, 16]表明，腫瘤侵犯深度、大小、分化程度、脈管侵犯、潰瘍形成等是早期胃癌淋巴結轉移的危險因素，目前相關治療選擇也主要是根據相關危險因素的判斷而決定的。
3.3 早期胃遠處轉移（M分期）的評估
T1期胃癌遠處轉移率（M分期）極低，相關文獻[11]報道發生率不足1%，但是在早期胃癌的治療決策中仍應注意評估，若腫瘤存在遠處轉移，則應按照晚期胃癌的原則予以治療。
3.4 胃癌的分級診斷
胃癌的分級診斷主要是對腫瘤病理類型和分化程度的判斷。早期胃癌的大體分型目前主要分為隆起型（Ⅰ型）、淺表型（Ⅱ型）及凹陷型（Ⅲ型），其中淺表型又分為淺表隆起型（Ⅱa型）、淺表平坦型（Ⅱb型）和淺表凹陷型（Ⅱc型）。但是目前針對胃癌的病理組織學分型存在不同的標準，缺乏廣泛共識，較為常用的分型方法包括Lauren分型、日本JGCA分型以及WHO分型[17-19]。目前，不同的病理類型在早期胃癌的治療決策中所起到的作用有限，究其原因，是對胃癌的生物學行為認識不足，缺乏可被廣泛接受的病理學分類方法，進而造成不同類型胃癌的預后評估不足，限制了其在胃癌治療決策中的作用。近年來，有學者[18]試圖通過分子病理學的方法對胃癌進行分子分型，但是仍然存在較多問題需要解決。胃癌分化程度的評估目前在不同的診療指南中同樣存在區別。按照日本JGCA胃癌組織學分類方法[3]，一般類型的胃癌分為乳頭狀腺癌（pap）、管狀腺癌（tub）、低分化腺癌（por）、印戒細胞癌（sig）和黏液腺癌（muc）；管狀腺癌又分為高分化（tub 1）及中分化（tub 2）兩類；低分化腺癌（por）分為實體型（por 1）和非實體型（por 2）兩類。美國NCCN（National Comprehensive Cancer Network）胃癌臨床實踐指南[20]推薦中則將胃癌組織學分級分為高分化、中分化、低分化及未分化4級，并沒有和胃癌的具體組織學類型掛鉤。
4 早期胃癌的規范化治療
根治性切除（R0）目前是治愈早期胃癌的唯一手段，切除策略的選擇目前主要根據早期胃癌的分期、病理分型、大小等特點進行內鏡手術、腹腔鏡手術或是開放手術切除。對于存在淋巴結轉移的早期胃癌患者，還需考慮圍手術期綜合治療。
4.1 內鏡手術
目前，早期胃癌內鏡手術主要包括內鏡黏膜切除術（EMR）及內鏡黏膜下剝離術（ESD）兩類，主要適用于腫瘤局限于黏膜內（T1a）的患者，其他相關因素還包括腫瘤大小、分化程度、脈管侵犯等。內鏡手術的適應證選擇在不同指南推薦中仍有差異。
NCCN指南[20]中提出，EMR適應證包括腫瘤組織學分級為高分化或中分化型，腫瘤直徑＜1.5 cm，未侵及黏膜下層以及無脈管侵犯。該適應證與日本JGCA指南[22]適應證相比對腫瘤大小要求更嚴格。NCCN指南[20]中認為ESD較EMR更可靠，但是對技術及設備要求更高，術中胃壁穿孔等并發癥發生率更高，因此不作為常規推薦。盡管該指南提出了EMR治療的適應證，但是指南討論中認為EMR缺乏與其他手術治療方式對比的前瞻隨機研究，長期隨訪與生存證據不足，因此不推薦內鏡手術在臨床研究范圍之外應用，并限于在經驗豐富的醫學中心開展。
2013年歐洲癌癥大會（ESMO-ESSO-ESTRO）胃癌診療指南[21]中提出的內鏡手術適應證為高分化型，腫瘤直徑≤2 cm，局限于黏膜層，無潰瘍形成。其與日本JGCA指南的主要區別是腫瘤的分化程度中不包括中分化型胃癌。另外，該指南對日本內鏡手術擴大適應證進行了介紹，證據等級為Ⅲ，B級，并沒有推薦其作為常規治療方式。
日本JGCA胃癌治療指南[22]中對內鏡手術的評估是目前各類指南中最詳盡的。該指南將內鏡手術適應證分為了絕對適應證及擴大適應證兩類。絕對適應證包括腫瘤為分化型、無潰瘍、局限于黏膜內、腫瘤直徑≤2 cm，該部分患者可行EMR手術達到根治目的。擴大適應證包括腫瘤局限于黏膜內，并且為以下情況之一：①分化型，無潰瘍，腫瘤直徑＞2 cm；②分化型，有潰瘍，腫瘤直徑≤3 cm；③未分化型，無潰瘍，腫瘤直徑≤2 cm。該部分患者淋巴結轉移率較絕對適應證患者更高，但仍處于較低水平[12, 23]，行ESD可達到根治目的，但是目前長期隨訪及生存結果仍在評估中[24]。另外，對于絕對適應證患者出現內鏡術后局部黏膜復發，可再次行ESD，但是目前仍缺乏有效證據的支持，僅作為試驗性治療進行介紹。內鏡手術后，需根據標本病理情況來判斷腫瘤是否被根治，相關因素包括兩個方面：原發腫瘤的完整切除以及完全除外淋巴結轉移的可能性。判斷標準包括如下內容：腫瘤為整塊切除，大小≤2 cm，組織學分級為分化型，病理分期為pT1a，水平切緣及垂直切緣均為陰性，無淋巴管及血管浸潤。對于擴大適應證的患者，內鏡手術根治性的判斷標準包括：腫瘤被整塊切除，水平及垂直切緣均為陰性，無淋巴管及血管浸潤，并且包括如下情況之一：①腫瘤直徑＞2 cm，組織學分級為分化型，病理分期為pT1a，無潰瘍形成；②腫瘤直徑≤3 cm，組織學分級為分化型，病理分期為pT1a，有潰瘍形成；③腫瘤直徑≤2 cm，組織學分級為未分化型，病理分期為pT1a，無潰瘍形成；④腫瘤直徑≤3 cm，組織學分級為分化型，病理分期為pT1b（侵及SM1，距黏膜肌層＜500μm）。對于不滿足根治性標準的患者，建議追加腹腔鏡或開放手術治療。
2011年我國衛生部頒布了衛生部胃癌診療規范（2011年版）[25]。該規范將國際指南與我國胃癌國情相結合，其內鏡手術適應證與日本JGCA指南絕對適應證相同，并沒有推薦擴大適應證的應用。這可能是考慮到我國早期胃癌患者比例相對偏低，故內鏡手術的普及與醫生經驗的累積尚需時日。
4.2 腹腔鏡手術
近年來腹腔鏡胃癌手術逐漸增多，但安全性和長期預后證據仍不充分，因此目前多數胃癌腹腔鏡手術應用于早期胃癌。中、日、韓等國目前均有相關臨床研究評估胃癌腹腔鏡手術的應用。日本JCOG 0703研究[26]已經證實腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術在早期胃癌治療中的安全性。眾多回顧性研究及部分小型前瞻性研究結果提示，腹腔鏡輔助胃癌手術能夠在保證安全的前提下達到與開放手術相同的腫瘤學結果[27-32]，但是仍然沒有大型RCT研究證實其長期隨訪結果。目前，韓國的KLASS 01研究、日本的JCOG 0912等Ⅲ期研究正在評估腹腔鏡手術在早期胃癌中應用的長期隨訪結果。
國外胃癌診療指南[20-22]中均未將腹腔鏡手術作為早期胃癌標準治療進行推薦，多將其作為試驗性治療進行介紹。而我國衛生部胃癌診療規范[25]中提出腹腔鏡手術在胃癌應用中應當選擇Ⅰ期患者為宜，并沒有詳細說明其循證醫學證據。
4.3 開放手術
開放手術是內鏡手術適應證之外的早期胃癌患者的標準治療方式。目前不同指南中均將其作為標準治療方式推薦，但是手術的具體原則卻略有不同。
NCCN指南[20]中并沒有單獨指出早期胃癌手術與進展期胃癌手術的區別。歐洲胃癌診療指南[21]中則對早期胃癌的手術范圍有單獨要求。對于淋巴結陰性的患者，淋巴結清掃范圍根據原發腫瘤位置行D1＋α（D1＋第7組淋巴結）或D1＋β（D1＋第7、8a及9組淋巴結）清掃[21, 33]。對于淋巴結陽性的早期胃癌患者，該指南在Dutch研究15年隨訪的基礎上建議行標準胃癌D2根治術[34-35]。
日本JGCA胃癌治療指南[22]對早期胃癌的手術范圍界定更加具體：對于T1期的腫瘤，大體切緣距離指南推薦為至少2 cm，對于淋巴結陰性者，可根據腫瘤位置行改良胃切除術，包括保留幽門胃切除術及近端胃切除術；對于淋巴結陽性患者，則行標準手術，包括全胃切除術及遠端胃切除術。在該指南中，淋巴結陰性的T1a及部分T1b（分化型，腫瘤直徑≤1.5 cm）患者可行D1淋巴結清掃術，其他T1bN0患者則行D1＋淋巴結清掃術；淋巴結陽性患者則推薦行標準D2淋巴結清掃術。另外，該指南還根據不同的胃切除術式系統地規定了淋巴結清掃范圍（表 1）。
表1
日本JGCA胃癌治療指南不同術式淋巴結清掃范圍
Table1.
The extent of lymph node dissection according to the type of gastrectomy defined in the Japanese gastric cancer treatment guidelines
我國衛生部胃癌診療規范[25]中早期胃癌手術治療由日本胃癌治療指南修改而來，對于黏膜內癌直徑≥2 cm以及侵犯黏膜下層的腫瘤，可行胃D1切除術；一旦出現淋巴結轉移，應當施行D2切除術；胃切除術式則包括遠端胃切除術、近端胃切除術及全胃切除術。該標準與日本胃癌治療指南相比，取消了D1＋淋巴結清掃術，而將近端胃切除術D2淋巴結清掃范圍定義為第1、2、3、4sa、4sb、7、8a、9、10及11組淋巴結，在日本指南的基礎上提出了自己的觀點。
4.4 綜合治療
對于淋巴結存在轉移的早期胃癌患者，NCCN胃癌診療指南[20]推薦術后行輔助放化療或輔助化療，歐洲指南[21]推薦行圍手術期化療或術后輔助化療，我國衛生部胃癌診療規范[25]則推薦行術后輔助化療，但是日本JGCA胃癌治療指南[22]則暫不推薦術后輔助治療。目前，早期胃癌的淋巴結轉移患者在綜合治療中的獲益仍然缺乏循證醫學證據，有待進一步評估。
5 預后
在規范治療的基礎上，早期胃癌5年生存率可達90%以上[8]。
6 小結
當今胃癌的治療是一個依據分期而治的時代，而早期胃癌的治療處在多元化治療的階段。在精準評估的基礎上，早期胃癌的治療策略包括內鏡手術、腹腔鏡手術、開放手術、綜合治療等不同方式，各治療方式均各有其適應證。在當代外科強調和崇尚微創的環境下，決策治療時應首要考慮到這部分目前在我國比例尚十分有限的早期患者的療效。為患者選擇微創治療的方法如內鏡或腹腔鏡治療時，需要參考循證醫學證據，嚴格把握適應證，貫徹診斷優先、規范的個體化治療的核心原則。在臨床實踐中應結合患者具體情況及相應的醫療條件，在保證根治的前提下考慮微創手段，爭取為患者帶來最大獲益。
1 引言
胃癌是我國主要癌癥之一[1-2]，早期胃癌是指不論淋巴結轉移與否，腫瘤局限于黏膜層或黏膜下層的胃癌分期[3]。目前，日本、韓國等東亞國家已將胃癌人群的篩查作為常規[4-5]。針對40歲以上人群及胃癌高危人群，每年1次的上消化道內鏡檢查可明顯提高胃癌的早診率，改善患者的預后[5-6]。在規范篩查的基礎上，韓國早期胃癌在胃癌患者中的比例為57.6%，日本為49.7% [7-8]，而我國早期胃癌檢出率僅為10%左右[9]。胃癌的預后與分期直接相關，早期胃癌5年生存率在歐美國家可達70%以上，在日韓等國更是高達90%，而晚期胃癌5年生存率則不足10% [8, 10]。這充分說明了胃癌早期診斷的重要意義。
2 早期胃癌的生物學特點
早期胃癌有其獨特的生物學行為特點及預后因素。由于病變局限于黏膜層（T1a）或黏膜下層（T1b），T分期相對偏早，而遠處轉移（M分期）在早期胃癌中又極為罕見[11]，因此，早期胃癌的淋巴結分期（N分期）是決定預后的主要因素。早期胃癌淋巴結轉移情況與腫瘤浸潤深度及腫瘤生長特點有著重要聯系。2000年，日本Gotoda等[12]學者分析了5 265例早期胃癌患者的淋巴結轉移規律，結果發現T1a患者淋巴結轉移率僅為2.2%，而T1b患者淋巴結轉移率則為17.9%；進一步分析提示早期胃癌的浸潤深度、大小、分化程度、脈管侵犯以及是否伴有潰瘍形成等因素與其淋巴結轉移明顯相關。以此為基礎，日本胃癌學會提出了早期胃癌內鏡治療的相關適應證。
3 早期胃癌的診斷
3.1 早期胃癌浸潤深度（T分期）的評估
針對早期胃癌而言，腫瘤浸潤深度（T分期）的評估重點是對黏膜下層是否受侵的判斷。計算機體層掃描（CT）及磁共振成像（MRI）受分辨率及胃壁結構的局限難以準確判斷腫瘤局部是否侵犯黏膜下層，因此目前超聲內鏡（EUS）是早期胃癌T分期的金標準[13]。Puli等[14]的薈萃分析結果提示，EUS對T1期胃癌診斷的敏感性及特異性分別為88.1%和100%。Mouri等[15]評估了EUS對早期胃癌侵犯深度的價值，在其研究中EUS判斷腫瘤局限于黏膜層的準確性為99%，判斷腫瘤侵犯黏膜層與黏膜下層交界的患者中87%病理證實腫瘤侵犯達SM1（腫瘤侵犯黏膜下層，距黏膜肌層不足500μm），而判斷腫瘤侵犯黏膜下層患者中，91%病理證實腫瘤侵犯達SM2（腫瘤侵犯黏膜下層，距黏膜肌層超過500μm）。該研究充分評估了EUS在早期胃癌T分期中的重要意義。
3.2 早期胃癌淋巴結轉移（N分期）的評估
早期胃癌淋巴結轉移的評估是一難點。常規評估主要是通過影像學手段進行評估，而主要參數則是相關淋巴結的大小。早期胃癌淋巴結轉移率較低，體積較小，因此常規影像學檢查手段難以評估早期胃癌的淋巴結情況。結合早期胃癌的生物學行為特點，目前對淋巴結轉移的評估主要是通過對相關危險因素的分析進而預測淋巴結轉移的風險。相關研究[12, 16]表明，腫瘤侵犯深度、大小、分化程度、脈管侵犯、潰瘍形成等是早期胃癌淋巴結轉移的危險因素，目前相關治療選擇也主要是根據相關危險因素的判斷而決定的。
3.3 早期胃遠處轉移（M分期）的評估
T1期胃癌遠處轉移率（M分期）極低，相關文獻[11]報道發生率不足1%，但是在早期胃癌的治療決策中仍應注意評估，若腫瘤存在遠處轉移，則應按照晚期胃癌的原則予以治療。
3.4 胃癌的分級診斷
胃癌的分級診斷主要是對腫瘤病理類型和分化程度的判斷。早期胃癌的大體分型目前主要分為隆起型（Ⅰ型）、淺表型（Ⅱ型）及凹陷型（Ⅲ型），其中淺表型又分為淺表隆起型（Ⅱa型）、淺表平坦型（Ⅱb型）和淺表凹陷型（Ⅱc型）。但是目前針對胃癌的病理組織學分型存在不同的標準，缺乏廣泛共識，較為常用的分型方法包括Lauren分型、日本JGCA分型以及WHO分型[17-19]。目前，不同的病理類型在早期胃癌的治療決策中所起到的作用有限，究其原因，是對胃癌的生物學行為認識不足，缺乏可被廣泛接受的病理學分類方法，進而造成不同類型胃癌的預后評估不足，限制了其在胃癌治療決策中的作用。近年來，有學者[18]試圖通過分子病理學的方法對胃癌進行分子分型，但是仍然存在較多問題需要解決。胃癌分化程度的評估目前在不同的診療指南中同樣存在區別。按照日本JGCA胃癌組織學分類方法[3]，一般類型的胃癌分為乳頭狀腺癌（pap）、管狀腺癌（tub）、低分化腺癌（por）、印戒細胞癌（sig）和黏液腺癌（muc）；管狀腺癌又分為高分化（tub 1）及中分化（tub 2）兩類；低分化腺癌（por）分為實體型（por 1）和非實體型（por 2）兩類。美國NCCN（National Comprehensive Cancer Network）胃癌臨床實踐指南[20]推薦中則將胃癌組織學分級分為高分化、中分化、低分化及未分化4級，并沒有和胃癌的具體組織學類型掛鉤。
4 早期胃癌的規范化治療
根治性切除（R0）目前是治愈早期胃癌的唯一手段，切除策略的選擇目前主要根據早期胃癌的分期、病理分型、大小等特點進行內鏡手術、腹腔鏡手術或是開放手術切除。對于存在淋巴結轉移的早期胃癌患者，還需考慮圍手術期綜合治療。
4.1 內鏡手術
目前，早期胃癌內鏡手術主要包括內鏡黏膜切除術（EMR）及內鏡黏膜下剝離術（ESD）兩類，主要適用于腫瘤局限于黏膜內（T1a）的患者，其他相關因素還包括腫瘤大小、分化程度、脈管侵犯等。內鏡手術的適應證選擇在不同指南推薦中仍有差異。
NCCN指南[20]中提出，EMR適應證包括腫瘤組織學分級為高分化或中分化型，腫瘤直徑＜1.5 cm，未侵及黏膜下層以及無脈管侵犯。該適應證與日本JGCA指南[22]適應證相比對腫瘤大小要求更嚴格。NCCN指南[20]中認為ESD較EMR更可靠，但是對技術及設備要求更高，術中胃壁穿孔等并發癥發生率更高，因此不作為常規推薦。盡管該指南提出了EMR治療的適應證，但是指南討論中認為EMR缺乏與其他手術治療方式對比的前瞻隨機研究，長期隨訪與生存證據不足，因此不推薦內鏡手術在臨床研究范圍之外應用，并限于在經驗豐富的醫學中心開展。
2013年歐洲癌癥大會（ESMO-ESSO-ESTRO）胃癌診療指南[21]中提出的內鏡手術適應證為高分化型，腫瘤直徑≤2 cm，局限于黏膜層，無潰瘍形成。其與日本JGCA指南的主要區別是腫瘤的分化程度中不包括中分化型胃癌。另外，該指南對日本內鏡手術擴大適應證進行了介紹，證據等級為Ⅲ，B級，并沒有推薦其作為常規治療方式。
日本JGCA胃癌治療指南[22]中對內鏡手術的評估是目前各類指南中最詳盡的。該指南將內鏡手術適應證分為了絕對適應證及擴大適應證兩類。絕對適應證包括腫瘤為分化型、無潰瘍、局限于黏膜內、腫瘤直徑≤2 cm，該部分患者可行EMR手術達到根治目的。擴大適應證包括腫瘤局限于黏膜內，并且為以下情況之一：①分化型，無潰瘍，腫瘤直徑＞2 cm；②分化型，有潰瘍，腫瘤直徑≤3 cm；③未分化型，無潰瘍，腫瘤直徑≤2 cm。該部分患者淋巴結轉移率較絕對適應證患者更高，但仍處于較低水平[12, 23]，行ESD可達到根治目的，但是目前長期隨訪及生存結果仍在評估中[24]。另外，對于絕對適應證患者出現內鏡術后局部黏膜復發，可再次行ESD，但是目前仍缺乏有效證據的支持，僅作為試驗性治療進行介紹。內鏡手術后，需根據標本病理情況來判斷腫瘤是否被根治，相關因素包括兩個方面：原發腫瘤的完整切除以及完全除外淋巴結轉移的可能性。判斷標準包括如下內容：腫瘤為整塊切除，大小≤2 cm，組織學分級為分化型，病理分期為pT1a，水平切緣及垂直切緣均為陰性，無淋巴管及血管浸潤。對于擴大適應證的患者，內鏡手術根治性的判斷標準包括：腫瘤被整塊切除，水平及垂直切緣均為陰性，無淋巴管及血管浸潤，并且包括如下情況之一：①腫瘤直徑＞2 cm，組織學分級為分化型，病理分期為pT1a，無潰瘍形成；②腫瘤直徑≤3 cm，組織學分級為分化型，病理分期為pT1a，有潰瘍形成；③腫瘤直徑≤2 cm，組織學分級為未分化型，病理分期為pT1a，無潰瘍形成；④腫瘤直徑≤3 cm，組織學分級為分化型，病理分期為pT1b（侵及SM1，距黏膜肌層＜500μm）。對于不滿足根治性標準的患者，建議追加腹腔鏡或開放手術治療。
2011年我國衛生部頒布了衛生部胃癌診療規范（2011年版）[25]。該規范將國際指南與我國胃癌國情相結合，其內鏡手術適應證與日本JGCA指南絕對適應證相同，并沒有推薦擴大適應證的應用。這可能是考慮到我國早期胃癌患者比例相對偏低，故內鏡手術的普及與醫生經驗的累積尚需時日。
4.2 腹腔鏡手術
近年來腹腔鏡胃癌手術逐漸增多，但安全性和長期預后證據仍不充分，因此目前多數胃癌腹腔鏡手術應用于早期胃癌。中、日、韓等國目前均有相關臨床研究評估胃癌腹腔鏡手術的應用。日本JCOG 0703研究[26]已經證實腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術在早期胃癌治療中的安全性。眾多回顧性研究及部分小型前瞻性研究結果提示，腹腔鏡輔助胃癌手術能夠在保證安全的前提下達到與開放手術相同的腫瘤學結果[27-32]，但是仍然沒有大型RCT研究證實其長期隨訪結果。目前，韓國的KLASS 01研究、日本的JCOG 0912等Ⅲ期研究正在評估腹腔鏡手術在早期胃癌中應用的長期隨訪結果。
國外胃癌診療指南[20-22]中均未將腹腔鏡手術作為早期胃癌標準治療進行推薦，多將其作為試驗性治療進行介紹。而我國衛生部胃癌診療規范[25]中提出腹腔鏡手術在胃癌應用中應當選擇Ⅰ期患者為宜，并沒有詳細說明其循證醫學證據。
4.3 開放手術
開放手術是內鏡手術適應證之外的早期胃癌患者的標準治療方式。目前不同指南中均將其作為標準治療方式推薦，但是手術的具體原則卻略有不同。
NCCN指南[20]中并沒有單獨指出早期胃癌手術與進展期胃癌手術的區別。歐洲胃癌診療指南[21]中則對早期胃癌的手術范圍有單獨要求。對于淋巴結陰性的患者，淋巴結清掃范圍根據原發腫瘤位置行D1＋α（D1＋第7組淋巴結）或D1＋β（D1＋第7、8a及9組淋巴結）清掃[21, 33]。對于淋巴結陽性的早期胃癌患者，該指南在Dutch研究15年隨訪的基礎上建議行標準胃癌D2根治術[34-35]。
日本JGCA胃癌治療指南[22]對早期胃癌的手術范圍界定更加具體：對于T1期的腫瘤，大體切緣距離指南推薦為至少2 cm，對于淋巴結陰性者，可根據腫瘤位置行改良胃切除術，包括保留幽門胃切除術及近端胃切除術；對于淋巴結陽性患者，則行標準手術，包括全胃切除術及遠端胃切除術。在該指南中，淋巴結陰性的T1a及部分T1b（分化型，腫瘤直徑≤1.5 cm）患者可行D1淋巴結清掃術，其他T1bN0患者則行D1＋淋巴結清掃術；淋巴結陽性患者則推薦行標準D2淋巴結清掃術。另外，該指南還根據不同的胃切除術式系統地規定了淋巴結清掃范圍（表 1）。
表1
日本JGCA胃癌治療指南不同術式淋巴結清掃范圍
Table1.
The extent of lymph node dissection according to the type of gastrectomy defined in the Japanese gastric cancer treatment guidelines
我國衛生部胃癌診療規范[25]中早期胃癌手術治療由日本胃癌治療指南修改而來，對于黏膜內癌直徑≥2 cm以及侵犯黏膜下層的腫瘤，可行胃D1切除術；一旦出現淋巴結轉移，應當施行D2切除術；胃切除術式則包括遠端胃切除術、近端胃切除術及全胃切除術。該標準與日本胃癌治療指南相比，取消了D1＋淋巴結清掃術，而將近端胃切除術D2淋巴結清掃范圍定義為第1、2、3、4sa、4sb、7、8a、9、10及11組淋巴結，在日本指南的基礎上提出了自己的觀點。
4.4 綜合治療
對于淋巴結存在轉移的早期胃癌患者，NCCN胃癌診療指南[20]推薦術后行輔助放化療或輔助化療，歐洲指南[21]推薦行圍手術期化療或術后輔助化療，我國衛生部胃癌診療規范[25]則推薦行術后輔助化療，但是日本JGCA胃癌治療指南[22]則暫不推薦術后輔助治療。目前，早期胃癌的淋巴結轉移患者在綜合治療中的獲益仍然缺乏循證醫學證據，有待進一步評估。
5 預后
在規范治療的基礎上，早期胃癌5年生存率可達90%以上[8]。
6 小結
當今胃癌的治療是一個依據分期而治的時代，而早期胃癌的治療處在多元化治療的階段。在精準評估的基礎上，早期胃癌的治療策略包括內鏡手術、腹腔鏡手術、開放手術、綜合治療等不同方式，各治療方式均各有其適應證。在當代外科強調和崇尚微創的環境下，決策治療時應首要考慮到這部分目前在我國比例尚十分有限的早期患者的療效。為患者選擇微創治療的方法如內鏡或腹腔鏡治療時，需要參考循證醫學證據，嚴格把握適應證，貫徹診斷優先、規范的個體化治療的核心原則。在臨床實踐中應結合患者具體情況及相應的醫療條件，在保證根治的前提下考慮微創手段，爭取為患者帶來最大獲益。
