引用本文： 鮑珊, 蘇建華, 廖虎, 劉倫旭, 車國衛. 肺癌合并慢性阻塞性肺病和手術方式對患者術后快速康復及治療費用的影響. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(1): 17-20. doi: 10.7507/1007-4848.20140006 復制
肺癌患者診斷時約80%的患者合并有不同程度的慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD），而合并COPD與肺癌患者開胸肺葉切除術后并發癥密切相關[1]。并發癥的發生是影響肺癌患者術后快速康復的主要因素[2]。電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）因其對胸壁完整性的保護，而保存了因胸壁損傷導致的肺功能丟失，有助于降低術后并發癥和促進患者快速康復，但也增加了患者住院費用[3]。目前對肺癌患者術后快速康復的研究多是從某一方面進行，對于影響肺癌患者術后快速康復的系統分析及衛生經濟學評價尚缺乏完整的資料。我們擬從肺癌患者自身因素、手術方式、平均住院費用，及費用構成進行分析，探討影響肺癌患者術后快速康復的相關因素及相關的衛生經濟學評價。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入標準：（1）病理學檢查診斷為原發性肺癌；（2）手術方式為VATS或開胸肺葉切除和系統淋巴結清掃術。排除標準：（1）術前合并冠心病行支架置入術后；（2）VATS術中轉為開胸手術者；（3）術后出血行二次開胸者；（4）術中失血量超過1 000 ml者；（5）術中需要行支氣管和/或肺動脈成形肺葉切除術者。
我們連續納入2010年1月至2011年3月四川大學華西醫院胸外科單個醫療組129例肺癌患者，依據患者是否患有COPD分為COPD組和非COPD組，依據患者所接受的肺癌手術方式的不同分為VATS組和開胸組。臨床資料見表 1。
表1
全組患者臨床資料
1.2 方法
1.2.1 手術方法
VATS組應用單向式胸腔鏡肺葉切除法+系統淋巴結清掃[4]。開胸組應用常規后外側切口，肺葉切除術+系統淋巴結清掃。系統淋巴結清掃左側必須清掃第5、6、7、8、9、10組淋巴結，右側包括第2、3、4、7、8、9、10組淋巴結。
1.2.2 術后處理方法
術后疼痛處理均應用鎮痛泵（鹽酸曲馬多注射液，1～1.5 mg/h），均早期促使患者下床活動。必要時應用非甾體類止痛藥（氨酚羥考酮片或布洛芬緩釋膠囊）[5]。鎮痛泵于胸腔引流管拔除的同時也一起停止。兩組患者均根據胸腔引流氣體和液體量決定行胸部X線片檢查時間，并根據胸部X線片結果決定是否拔除胸腔引流管。
1.2.3 觀察指標
慢性阻塞性肺疾病的診斷標準：中華人民共和國衛生部2010年制訂標準[6]。并發癥的診斷標準：（1）具備以下之一則診斷為肺部感染：①明確的病原學證據；②影像學提示肺不張或大片狀影；③發熱；④白細胞增加大于15 000/ml；（2）術后胸腔積氣：胸部X線片提示：胸腔積氣>30%。（3）術后胸腔積液：胸部X線片提示：胸腔積液中量以上。
平均住院總費用包括：檢查費、手術費、西藥費、材料費（手術中所用切割縫合器）、床位費等。
1.3 統計學分析
應用SPSS 13.0軟件分析結果，計數資料用實際例數及百分比表示，計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 COPD對肺癌患者術后并發癥和平均住院時間的影響
術后并發癥和平均住院時間在COPD組[53%，（7.66±2.95）d]與非COPD組[（40%，（7.36±2.74）d]差異均無統計學意義（P=0.134，0.539）；COPD組術后并發癥在VATS組（39%）顯著低于開胸組（73%）（P=0.014），而VATS組與開胸組平均住院時間[（5.00±2.75）d vs.（8.55±3.05）d，P=0.085]差異無統計學意義；非COPD組術后并發癥在VATS組（31%）與開胸組（58%）差異無統計學意義（P=0.051），而VATS組術后平均住院時間則顯著低于與開胸組[（6.77±2.39）d vs.（8.67±3.05）d，P=0.004]。
2.2 不同手術方式對肺癌患者術后并發癥和平均住院時間的影響
VATS組術后并發癥和平均住院時間均顯著低于開胸組[34% vs. 65%，P<0.001；（6.67±2.52）d vs.（8.61±3.01）d，P<0.001]。術后并發癥和平均住院時間在肺癌合并COPD組[39%，（5.00±2.75）d]與非COPD組[（31%，（6.77±2.39）d]差異均無統計學意義（P=0.459，0.523）；而開胸組術后并發癥和平均住院時間在COPD組[73%，（8.55±3.05）d]與非COPD組[58%，（8.67±3.05）d]差異均無統計學意義（P=0.193，0.929）。
2.3 不同手術方式對患者術后白細胞的影響
肺癌患者術后平均白細胞數在VATS組顯著低于開胸組[（11.82±3.09）/ml vs.（14.41±3.35）/ml，P<0.001]；以術后白細胞數大于10 000/ml作為并發癥診斷標準，則術后并發癥在VATS組顯著低于開胸組（33.73% vs. 65.21%，χ2=11.854，P<0.001）；以術后白細胞數大于15 000/ml作為并發癥診斷標準，則VATS組與開胸組術后并發癥差異無統計學意義[（27.71% vs. 34.78%，χ2=0.702，P=0.402）。
2.4 肺癌患者平均住院總費用構成及影響因素
VATS組平均住院總費用和材料費均顯著高于開胸組[（44 542.26±11 447.50）元vs.（37 352.53±11 807.81）元，P<0.001；（23 634.13±6 014.35）元vs. 12 763.08±7 124.76）元，P<0.001）]；而VATS組平均西藥費顯著低于開胸組[（7 473.54±4 523.70）元vs.（10 176.71±6 371.12）元，P<0.001]，而兩組其它費用差異均無統計學意義。肺癌合并COPD組與非COPD組平均住院總費用差異無統計學意義[（42 460.68±12 380.34）元vs.（41 642.21±11 865.14）元，P=0.695]；有并發癥組和無并發癥組平均住院總費用（42 045.98±11 318.27）元vs.（41 895.85±12 965.39）元，P=0.831]差異也無統計學意義。
3 討論
肺癌切除術后患者的肺部感染發生率約在30%左右[7]，盡管近年來手術方式和新藥物不斷出現，但是肺部感染的發生率卻變化不大。由于這些術后的肺部感染大多數可以得到有效控制而不致造成死亡，但卻影響了患者康復和術后生活質量。各種手術相關并發癥控制是達到快速康復的有效途徑，而找到影響快速康復的臨床因素是必需的首要條件。因此，我們從肺癌患者術前生理狀態，術中手術方式對術后并發癥和機體的影響，分析了影響肺癌患者術后快速康復的相關因素以及臨床相關費用。我們發現肺癌患者合并COPD與術后并發癥的發生無關，這與之前研究中提到的COPD患者在術后更易發生并發癥的結果有所不同[8]。但手術方式卻與并發癥的發生密切相關。
普通開胸手術創面大，手術時間長，創面長時間暴露在空氣中增加感染幾率[9]。全胸腔鏡肺葉切除術治療肺癌的臨床效果已達成共識，較之開胸手術可以達到微創效果，術后的生活質量及遠期生存率方面都有其優勢[10-12]。我們也發現VATS組術后并發癥和平均住院時間均顯著低或短于開胸組，分層分析結果發現無論是在肺癌合并COPD組，還是不合并COPD組，VATS組平均住院時間均短于開胸組；而并發癥在肺癌不合并COPD組在VATS組與開胸組無差異，但是在肺癌合并COPD組則VATS組顯著低于開胸組，提示肺癌患者生理狀態越差，則微創的優勢越明顯。另外，VATS組患者術后白細胞增加數顯著低于開胸組，進一步表明全胸腔鏡肺葉切除術對肺癌患者免疫功能影響小，也可能是降低術后并發癥的原因[13]。同時有研究結果表明，全胸腔鏡肺葉切除術對于淋巴結的清掃程度能夠達到普通開胸手術的效果[14]，因此全胸腔鏡肺葉切除術在臨床應當得到廣泛推廣。
手術費用可能是目前限制中國大陸全胸腔鏡肺葉切除術開展的主要因素之一，主要原因是手術材料費用不在醫保報銷范圍之中[15]。與大樣本研究結果相同[16]，本研究中VATS組患者費用顯著高于開胸費用，平均高出10 000元左右，均是材料費用且不在醫保報銷之內；但是西藥費用在VATS組卻顯著低于開胸組，平均降低約4 000元左右；因此，患者住院總費用在VATS組平均高于開胸組約7 000元左右。
總之，VATS肺癌肺葉切除術能有效地降低術后并發癥的發生，促進患者快速康復；縮短平均住院時間，具有顯著的社會和經濟效益。
肺癌患者診斷時約80%的患者合并有不同程度的慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD），而合并COPD與肺癌患者開胸肺葉切除術后并發癥密切相關[1]。并發癥的發生是影響肺癌患者術后快速康復的主要因素[2]。電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）因其對胸壁完整性的保護，而保存了因胸壁損傷導致的肺功能丟失，有助于降低術后并發癥和促進患者快速康復，但也增加了患者住院費用[3]。目前對肺癌患者術后快速康復的研究多是從某一方面進行，對于影響肺癌患者術后快速康復的系統分析及衛生經濟學評價尚缺乏完整的資料。我們擬從肺癌患者自身因素、手術方式、平均住院費用，及費用構成進行分析，探討影響肺癌患者術后快速康復的相關因素及相關的衛生經濟學評價。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入標準：（1）病理學檢查診斷為原發性肺癌；（2）手術方式為VATS或開胸肺葉切除和系統淋巴結清掃術。排除標準：（1）術前合并冠心病行支架置入術后；（2）VATS術中轉為開胸手術者；（3）術后出血行二次開胸者；（4）術中失血量超過1 000 ml者；（5）術中需要行支氣管和/或肺動脈成形肺葉切除術者。
我們連續納入2010年1月至2011年3月四川大學華西醫院胸外科單個醫療組129例肺癌患者，依據患者是否患有COPD分為COPD組和非COPD組，依據患者所接受的肺癌手術方式的不同分為VATS組和開胸組。臨床資料見表 1。
表1
全組患者臨床資料
1.2 方法
1.2.1 手術方法
VATS組應用單向式胸腔鏡肺葉切除法+系統淋巴結清掃[4]。開胸組應用常規后外側切口，肺葉切除術+系統淋巴結清掃。系統淋巴結清掃左側必須清掃第5、6、7、8、9、10組淋巴結，右側包括第2、3、4、7、8、9、10組淋巴結。
1.2.2 術后處理方法
術后疼痛處理均應用鎮痛泵（鹽酸曲馬多注射液，1～1.5 mg/h），均早期促使患者下床活動。必要時應用非甾體類止痛藥（氨酚羥考酮片或布洛芬緩釋膠囊）[5]。鎮痛泵于胸腔引流管拔除的同時也一起停止。兩組患者均根據胸腔引流氣體和液體量決定行胸部X線片檢查時間，并根據胸部X線片結果決定是否拔除胸腔引流管。
1.2.3 觀察指標
慢性阻塞性肺疾病的診斷標準：中華人民共和國衛生部2010年制訂標準[6]。并發癥的診斷標準：（1）具備以下之一則診斷為肺部感染：①明確的病原學證據；②影像學提示肺不張或大片狀影；③發熱；④白細胞增加大于15 000/ml；（2）術后胸腔積氣：胸部X線片提示：胸腔積氣>30%。（3）術后胸腔積液：胸部X線片提示：胸腔積液中量以上。
平均住院總費用包括：檢查費、手術費、西藥費、材料費（手術中所用切割縫合器）、床位費等。
1.3 統計學分析
應用SPSS 13.0軟件分析結果，計數資料用實際例數及百分比表示，計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 COPD對肺癌患者術后并發癥和平均住院時間的影響
術后并發癥和平均住院時間在COPD組[53%，（7.66±2.95）d]與非COPD組[（40%，（7.36±2.74）d]差異均無統計學意義（P=0.134，0.539）；COPD組術后并發癥在VATS組（39%）顯著低于開胸組（73%）（P=0.014），而VATS組與開胸組平均住院時間[（5.00±2.75）d vs.（8.55±3.05）d，P=0.085]差異無統計學意義；非COPD組術后并發癥在VATS組（31%）與開胸組（58%）差異無統計學意義（P=0.051），而VATS組術后平均住院時間則顯著低于與開胸組[（6.77±2.39）d vs.（8.67±3.05）d，P=0.004]。
2.2 不同手術方式對肺癌患者術后并發癥和平均住院時間的影響
VATS組術后并發癥和平均住院時間均顯著低于開胸組[34% vs. 65%，P<0.001；（6.67±2.52）d vs.（8.61±3.01）d，P<0.001]。術后并發癥和平均住院時間在肺癌合并COPD組[39%，（5.00±2.75）d]與非COPD組[（31%，（6.77±2.39）d]差異均無統計學意義（P=0.459，0.523）；而開胸組術后并發癥和平均住院時間在COPD組[73%，（8.55±3.05）d]與非COPD組[58%，（8.67±3.05）d]差異均無統計學意義（P=0.193，0.929）。
2.3 不同手術方式對患者術后白細胞的影響
肺癌患者術后平均白細胞數在VATS組顯著低于開胸組[（11.82±3.09）/ml vs.（14.41±3.35）/ml，P<0.001]；以術后白細胞數大于10 000/ml作為并發癥診斷標準，則術后并發癥在VATS組顯著低于開胸組（33.73% vs. 65.21%，χ2=11.854，P<0.001）；以術后白細胞數大于15 000/ml作為并發癥診斷標準，則VATS組與開胸組術后并發癥差異無統計學意義[（27.71% vs. 34.78%，χ2=0.702，P=0.402）。
2.4 肺癌患者平均住院總費用構成及影響因素
VATS組平均住院總費用和材料費均顯著高于開胸組[（44 542.26±11 447.50）元vs.（37 352.53±11 807.81）元，P<0.001；（23 634.13±6 014.35）元vs. 12 763.08±7 124.76）元，P<0.001）]；而VATS組平均西藥費顯著低于開胸組[（7 473.54±4 523.70）元vs.（10 176.71±6 371.12）元，P<0.001]，而兩組其它費用差異均無統計學意義。肺癌合并COPD組與非COPD組平均住院總費用差異無統計學意義[（42 460.68±12 380.34）元vs.（41 642.21±11 865.14）元，P=0.695]；有并發癥組和無并發癥組平均住院總費用（42 045.98±11 318.27）元vs.（41 895.85±12 965.39）元，P=0.831]差異也無統計學意義。
3 討論
肺癌切除術后患者的肺部感染發生率約在30%左右[7]，盡管近年來手術方式和新藥物不斷出現，但是肺部感染的發生率卻變化不大。由于這些術后的肺部感染大多數可以得到有效控制而不致造成死亡，但卻影響了患者康復和術后生活質量。各種手術相關并發癥控制是達到快速康復的有效途徑，而找到影響快速康復的臨床因素是必需的首要條件。因此，我們從肺癌患者術前生理狀態，術中手術方式對術后并發癥和機體的影響，分析了影響肺癌患者術后快速康復的相關因素以及臨床相關費用。我們發現肺癌患者合并COPD與術后并發癥的發生無關，這與之前研究中提到的COPD患者在術后更易發生并發癥的結果有所不同[8]。但手術方式卻與并發癥的發生密切相關。
普通開胸手術創面大，手術時間長，創面長時間暴露在空氣中增加感染幾率[9]。全胸腔鏡肺葉切除術治療肺癌的臨床效果已達成共識，較之開胸手術可以達到微創效果，術后的生活質量及遠期生存率方面都有其優勢[10-12]。我們也發現VATS組術后并發癥和平均住院時間均顯著低或短于開胸組，分層分析結果發現無論是在肺癌合并COPD組，還是不合并COPD組，VATS組平均住院時間均短于開胸組；而并發癥在肺癌不合并COPD組在VATS組與開胸組無差異，但是在肺癌合并COPD組則VATS組顯著低于開胸組，提示肺癌患者生理狀態越差，則微創的優勢越明顯。另外，VATS組患者術后白細胞增加數顯著低于開胸組，進一步表明全胸腔鏡肺葉切除術對肺癌患者免疫功能影響小，也可能是降低術后并發癥的原因[13]。同時有研究結果表明，全胸腔鏡肺葉切除術對于淋巴結的清掃程度能夠達到普通開胸手術的效果[14]，因此全胸腔鏡肺葉切除術在臨床應當得到廣泛推廣。
手術費用可能是目前限制中國大陸全胸腔鏡肺葉切除術開展的主要因素之一，主要原因是手術材料費用不在醫保報銷范圍之中[15]。與大樣本研究結果相同[16]，本研究中VATS組患者費用顯著高于開胸費用，平均高出10 000元左右，均是材料費用且不在醫保報銷之內；但是西藥費用在VATS組卻顯著低于開胸組，平均降低約4 000元左右；因此，患者住院總費用在VATS組平均高于開胸組約7 000元左右。
總之，VATS肺癌肺葉切除術能有效地降低術后并發癥的發生，促進患者快速康復；縮短平均住院時間，具有顯著的社會和經濟效益。
