引用本文： 韓志鋒, 蘇宜江, 李坤生, 趙潤潤, 沈禎云, 何綺月, 盧光奎, 侯廣會. 快速康復外科在肋骨骨折手術中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(1): 21-24. doi: 10.7507/1007-4848.20140007 復制
快速康復外科（fast track surgery，FTS）是指采用一系列圍手術期處理的優化措施，以減少手術患者生理和心理的創傷應激，從而達到加快患者康復的目的[1-4]。國內，黎介壽院士等從2007年開始推廣這一外科理念[4-5]，相關的研究報道主要在腹部外科，胸外科有少量報道[6-10]。其關鍵是減少患者的創傷和應激反應。FTS在結直腸手術等許多普通外科疾病中獲得成功應用[5, 11-12]，在食管癌、肺癌手術也有報道[7-10]，但鮮有在肋骨骨折手術中的應用報道。我們對其在肋骨骨折手術中的應用可行性及有效性進行了初步探討。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取南京醫科大學附屬明基醫院2010年10月至2013年6月肋骨骨折手術患者52例。肋骨骨折診斷標準：參照《臨床診療指南-胸外科分冊》（中華醫學會，人民衛生出版社，2009年）。入選標準：多發性肋骨骨折，骨折錯位明顯，患者同意手術并接受FTS理念及措施。排除標準：合并其他骨折需手術者，嚴重多發傷需入住ICU救治者。分為FTS組和對照組，各組病例數據均經均衡性檢驗，差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
兩組肋骨骨折患者的臨床特征（1.2 方法
1.2.1 術前干預
通過醫患溝通針對性地進行心理疏導，使患者配合手術治療及護理。因為FTS的圍手術期與傳統的處理措施有較大不同，所以我們對接受FTS治療的肋骨骨折患者和家屬應用多媒體輔助講解的方法，詳細介紹手術的步驟、風險及并發癥，說明圍手術期采用一系列新措施的步驟、各階段具體實施計劃以及需要患者配合的事項。FTS組術前詳細談話、擬定詳細手術方案，減少禁食時間，術前2 h飲用250 ml 10％葡萄糖水、不行腸道準備、術前不常規導尿。對照組術前1 d正常進食，術前禁食、禁水10 h。
1.2.2 術中措施
FTS組采用全身麻醉加胸段硬膜外阻滯方法，鎮靜及鎮痛藥選用短效藥物瑞芬太尼、丙泊酚。術中控制輸液速度，補液量≤25 ml/kg，根據心率和血壓情況使用血管活性藥物多巴胺和β受體阻滯劑艾司洛爾等。術中注意保溫，避免低溫對患者的應激。手術切口采用微創小切口，盡量少切斷胸壁肌肉。骨折斷端整齊的采用肋骨內固定釘（剛子）固定骨折斷端，粉碎性骨折采用爪形肋骨鋼板固定以利于穩定，與最近國內文獻報道一致[15-17]。切口縫合后將切口上下緣肋間神經阻滯，減輕手術后切口疼痛，術后硬膜外持續鎮痛48 h后改為綜合鎮痛。對照組按傳統方法進行，術后采用靜脈鎮痛泵鎮痛48 h后改為綜合鎮痛。
1.2.3 術后措施
FTS組盡早拔除氣管內插管、導尿管、胸腔引流管等，并盡早活動。術后盡早拔除尿管，一般6 h左右，術后觀察胸腔引流液的量和顏色，盡早拔除胸腔引流管，一般24～48 h內拔除。手術當日患者半臥位，床上坐起1～2次；術后第1 d增加床上活動量，胸腔引流管拔除后下床活動1～2次；第2 d開始逐漸增多下床活動次數。術后6 h觀察無惡心、嘔吐，飲用200 ml 10％葡萄糖水，后進流質飲食。術后第1 d清晨普通飲食。術后每日控制靜脈補液量在1 000 ml左右。對照組按傳統方法進行。
1.2.4 觀察指標
術后疼痛評分、胃腸功能恢復時間、并發癥、術后住院時間、住院費用。手術后胸部疼痛的評價采用視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）。0分為無痛，1～2分為偶爾有輕微疼痛，3～4分為經常有輕微疼痛，5～6分為偶爾有明顯疼痛但可以忍受，7～8分為經常有明顯疼痛且不能忍受，需要口服鎮痛藥物，9～10分為劇烈疼痛，需要注射鎮痛藥物。胸腔引流管拔除后復查胸部X線片觀察記錄胸腔積液情況，需穿刺引流處理的納入并發癥統計；計算住院時間和住院費用。
1.3 統計學分析
采用SPSS 19. 0軟件分析數據。計數資料及術后并發癥發生率的比較采用χ2檢驗，疼痛程度VAS評分、術后胃腸恢復時間、住院時間、住院費用的比較采用方差分析。以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
FTS組和對照組術后早期疼痛程度情況比較見表 2。胸腔積液發生情況、住院時間及住院總費用的比較見表 3。FTS組術后早期疼痛評分較對照組低，差異有統計學意義。胃腸功能恢復時間情況比較：FTS組術后肛門排氣時間（0.8±0.2）d，明顯短于對照組（1.5±0.5）d，且差異有統計學意義（P<0.05）。FTS組胸腔積液發生率與對照組相比，其差異無統計學意義（P>0.05）；FTS組住院時間、住院費用均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。
表2
兩組患者術后早期疼痛VAS評分比較（
表3
兩組胸腔積液發生情況、住院時間及住院總費用的比較（3 討論
FTS起于冠狀動脈旁路移植術，2001年快速康復外科理念被推廣到其它類手術，并正式命名[1-2]。FTS采取的措施有3個方面：一是術前患者應有體質與精神兩方面的準備，二是減少治療措施的應激性，三是阻斷傳入神經對應激信號的傳導。這一新的外科模式將一系列疼痛控制、麻醉、手術方式等新的技術與圍手術期促進康復的方法有效結合，從而達到降低手術應激反應、縮短術后住院時間和減少住院費用[2-3]等目的。而在胸外科，胸部創傷外科手術同樣面臨如何快速康復問題。在術前準備方面，傳統認為手術前夜的禁食能減少麻醉時氣管內插管引起肺部誤吸的危險，然而，有研究表明這一做法缺乏偱證醫學依據[11]。在胃腸功能正常的情況下，進固體食物4 h后胃可排空，進液體2 h內可排空。而隔夜饑渴對機體是一個很強的應激，極大地擾亂了機體內穩定。因此許多國家的麻醉學會現已推薦麻醉開始前2 h禁食清流質，麻醉前6 h禁食固體飲食[12]。本研究實踐中觀察到：術前1 d正常進食，術晨6︰00飲用200 ml 10％葡萄糖水后麻醉是安全的。文獻認為這樣可減少患者術前口渴、饑餓及煩躁癥狀，防止饑餓引起的應激代謝，同時不增加麻醉誤吸的風險[13]。有證據表明，術后應激導致抗利尿激素分泌增加，機體容易出現水鈉潴溜，如再大量輸液將加重心血管負擔，增加腸麻痹的時間，延緩術后胃腸道功能恢復，且可能增加術后并發癥發生及延長住院時間[14]。我們采用術前不長時間禁食、不常規腸道準備及術前口服碳水化合物飲品等措施，減少了術中術后輸液量，加快了患者胃腸功能恢復，縮短了住院時間、減少了住院費用，而相關并發癥并未增加。
手術創傷是對患者的不良應激，因此如何選擇合適的微創手術方式，減少創傷應激是胸外傷的治療要點[15-17]。我們的手術切口采用微創小切口，盡量不開胸，減少肌肉損傷，縮短了手術時間并增加了手術安全性，盡可能減輕了手術對患者造成的創傷和應激反應，促進了患者術后快速恢復。術后疼痛是最常見的一種癥狀。疼痛可引起很強的應激反應，還會對呼吸產生明顯影響，通氣量減少，CO2潴留增加。胸外科傳統術后應用靜脈鎮痛泵鎮痛，有一些自身不可避免的缺點，如易引起惡心、嘔吐等，對患者是應激源[18]。FTS方案強調“有效止痛” [19-22]。我們術畢即進行肋間神經阻滯，后續持續硬膜外鎮痛，不但可以達到很好的止痛效果，有效減少應激反應，有利于盡早拔除氣管內插管，有利于胃腸功能恢復和身體康復，減少術后肺部并發癥和其它并發癥的發生。本研究中兩組患者并發癥發生率差異無統計學意義，可能與研究例數較少有關。減輕患者術后的疼痛，不僅可減少創傷的應激反應，而且還為患者術后早期下床活動創造條件。傳統方法胸腔引流管的拔除指征是24 h引流量小于50 ml，導致胸腔引流管留置時間過長，胸腔引流管作為異物插入胸腔內，為患者術后的應激源。我們盡早拔除胸腔引流管，減輕胸腔引流管所帶來的不適應激，加快了患者術后康復。
綜上所述，FTS可降低手術治療對患者引起的應激反應，加速患者的康復，但其不以單純追求縮短住院時間、減少住院費用為目的，經過圍手術期醫生、護士、病人及其家屬的通力合作，讓患者一身輕松地出院才是FTS的最終目的。隨著FTS理念的不斷完善及其應用范圍的擴大，其將為患者帶來更大的益處。我們發現FTS方案用于肋骨骨折手術治療安全可行且有效。但我們的研究只是在肋骨骨折手術治療中的初步探索，由于病例積累仍較少，FTS方案中的許多措施應用于胸部創傷外科還有待進一步改進和完善，以提高胸部創傷的外科治療水平。
快速康復外科（fast track surgery，FTS）是指采用一系列圍手術期處理的優化措施，以減少手術患者生理和心理的創傷應激，從而達到加快患者康復的目的[1-4]。國內，黎介壽院士等從2007年開始推廣這一外科理念[4-5]，相關的研究報道主要在腹部外科，胸外科有少量報道[6-10]。其關鍵是減少患者的創傷和應激反應。FTS在結直腸手術等許多普通外科疾病中獲得成功應用[5, 11-12]，在食管癌、肺癌手術也有報道[7-10]，但鮮有在肋骨骨折手術中的應用報道。我們對其在肋骨骨折手術中的應用可行性及有效性進行了初步探討。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取南京醫科大學附屬明基醫院2010年10月至2013年6月肋骨骨折手術患者52例。肋骨骨折診斷標準：參照《臨床診療指南-胸外科分冊》（中華醫學會，人民衛生出版社，2009年）。入選標準：多發性肋骨骨折，骨折錯位明顯，患者同意手術并接受FTS理念及措施。排除標準：合并其他骨折需手術者，嚴重多發傷需入住ICU救治者。分為FTS組和對照組，各組病例數據均經均衡性檢驗，差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
兩組肋骨骨折患者的臨床特征（1.2 方法
1.2.1 術前干預
通過醫患溝通針對性地進行心理疏導，使患者配合手術治療及護理。因為FTS的圍手術期與傳統的處理措施有較大不同，所以我們對接受FTS治療的肋骨骨折患者和家屬應用多媒體輔助講解的方法，詳細介紹手術的步驟、風險及并發癥，說明圍手術期采用一系列新措施的步驟、各階段具體實施計劃以及需要患者配合的事項。FTS組術前詳細談話、擬定詳細手術方案，減少禁食時間，術前2 h飲用250 ml 10％葡萄糖水、不行腸道準備、術前不常規導尿。對照組術前1 d正常進食，術前禁食、禁水10 h。
1.2.2 術中措施
FTS組采用全身麻醉加胸段硬膜外阻滯方法，鎮靜及鎮痛藥選用短效藥物瑞芬太尼、丙泊酚。術中控制輸液速度，補液量≤25 ml/kg，根據心率和血壓情況使用血管活性藥物多巴胺和β受體阻滯劑艾司洛爾等。術中注意保溫，避免低溫對患者的應激。手術切口采用微創小切口，盡量少切斷胸壁肌肉。骨折斷端整齊的采用肋骨內固定釘（剛子）固定骨折斷端，粉碎性骨折采用爪形肋骨鋼板固定以利于穩定，與最近國內文獻報道一致[15-17]。切口縫合后將切口上下緣肋間神經阻滯，減輕手術后切口疼痛，術后硬膜外持續鎮痛48 h后改為綜合鎮痛。對照組按傳統方法進行，術后采用靜脈鎮痛泵鎮痛48 h后改為綜合鎮痛。
1.2.3 術后措施
FTS組盡早拔除氣管內插管、導尿管、胸腔引流管等，并盡早活動。術后盡早拔除尿管，一般6 h左右，術后觀察胸腔引流液的量和顏色，盡早拔除胸腔引流管，一般24～48 h內拔除。手術當日患者半臥位，床上坐起1～2次；術后第1 d增加床上活動量，胸腔引流管拔除后下床活動1～2次；第2 d開始逐漸增多下床活動次數。術后6 h觀察無惡心、嘔吐，飲用200 ml 10％葡萄糖水，后進流質飲食。術后第1 d清晨普通飲食。術后每日控制靜脈補液量在1 000 ml左右。對照組按傳統方法進行。
1.2.4 觀察指標
術后疼痛評分、胃腸功能恢復時間、并發癥、術后住院時間、住院費用。手術后胸部疼痛的評價采用視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）。0分為無痛，1～2分為偶爾有輕微疼痛，3～4分為經常有輕微疼痛，5～6分為偶爾有明顯疼痛但可以忍受，7～8分為經常有明顯疼痛且不能忍受，需要口服鎮痛藥物，9～10分為劇烈疼痛，需要注射鎮痛藥物。胸腔引流管拔除后復查胸部X線片觀察記錄胸腔積液情況，需穿刺引流處理的納入并發癥統計；計算住院時間和住院費用。
1.3 統計學分析
采用SPSS 19. 0軟件分析數據。計數資料及術后并發癥發生率的比較采用χ2檢驗，疼痛程度VAS評分、術后胃腸恢復時間、住院時間、住院費用的比較采用方差分析。以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
FTS組和對照組術后早期疼痛程度情況比較見表 2。胸腔積液發生情況、住院時間及住院總費用的比較見表 3。FTS組術后早期疼痛評分較對照組低，差異有統計學意義。胃腸功能恢復時間情況比較：FTS組術后肛門排氣時間（0.8±0.2）d，明顯短于對照組（1.5±0.5）d，且差異有統計學意義（P<0.05）。FTS組胸腔積液發生率與對照組相比，其差異無統計學意義（P>0.05）；FTS組住院時間、住院費用均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。
表2
兩組患者術后早期疼痛VAS評分比較（
表3
兩組胸腔積液發生情況、住院時間及住院總費用的比較（3 討論
FTS起于冠狀動脈旁路移植術，2001年快速康復外科理念被推廣到其它類手術，并正式命名[1-2]。FTS采取的措施有3個方面：一是術前患者應有體質與精神兩方面的準備，二是減少治療措施的應激性，三是阻斷傳入神經對應激信號的傳導。這一新的外科模式將一系列疼痛控制、麻醉、手術方式等新的技術與圍手術期促進康復的方法有效結合，從而達到降低手術應激反應、縮短術后住院時間和減少住院費用[2-3]等目的。而在胸外科，胸部創傷外科手術同樣面臨如何快速康復問題。在術前準備方面，傳統認為手術前夜的禁食能減少麻醉時氣管內插管引起肺部誤吸的危險，然而，有研究表明這一做法缺乏偱證醫學依據[11]。在胃腸功能正常的情況下，進固體食物4 h后胃可排空，進液體2 h內可排空。而隔夜饑渴對機體是一個很強的應激，極大地擾亂了機體內穩定。因此許多國家的麻醉學會現已推薦麻醉開始前2 h禁食清流質，麻醉前6 h禁食固體飲食[12]。本研究實踐中觀察到：術前1 d正常進食，術晨6︰00飲用200 ml 10％葡萄糖水后麻醉是安全的。文獻認為這樣可減少患者術前口渴、饑餓及煩躁癥狀，防止饑餓引起的應激代謝，同時不增加麻醉誤吸的風險[13]。有證據表明，術后應激導致抗利尿激素分泌增加，機體容易出現水鈉潴溜，如再大量輸液將加重心血管負擔，增加腸麻痹的時間，延緩術后胃腸道功能恢復，且可能增加術后并發癥發生及延長住院時間[14]。我們采用術前不長時間禁食、不常規腸道準備及術前口服碳水化合物飲品等措施，減少了術中術后輸液量，加快了患者胃腸功能恢復，縮短了住院時間、減少了住院費用，而相關并發癥并未增加。
手術創傷是對患者的不良應激，因此如何選擇合適的微創手術方式，減少創傷應激是胸外傷的治療要點[15-17]。我們的手術切口采用微創小切口，盡量不開胸，減少肌肉損傷，縮短了手術時間并增加了手術安全性，盡可能減輕了手術對患者造成的創傷和應激反應，促進了患者術后快速恢復。術后疼痛是最常見的一種癥狀。疼痛可引起很強的應激反應，還會對呼吸產生明顯影響，通氣量減少，CO2潴留增加。胸外科傳統術后應用靜脈鎮痛泵鎮痛，有一些自身不可避免的缺點，如易引起惡心、嘔吐等，對患者是應激源[18]。FTS方案強調“有效止痛” [19-22]。我們術畢即進行肋間神經阻滯，后續持續硬膜外鎮痛，不但可以達到很好的止痛效果，有效減少應激反應，有利于盡早拔除氣管內插管，有利于胃腸功能恢復和身體康復，減少術后肺部并發癥和其它并發癥的發生。本研究中兩組患者并發癥發生率差異無統計學意義，可能與研究例數較少有關。減輕患者術后的疼痛，不僅可減少創傷的應激反應，而且還為患者術后早期下床活動創造條件。傳統方法胸腔引流管的拔除指征是24 h引流量小于50 ml，導致胸腔引流管留置時間過長，胸腔引流管作為異物插入胸腔內，為患者術后的應激源。我們盡早拔除胸腔引流管，減輕胸腔引流管所帶來的不適應激，加快了患者術后康復。
綜上所述，FTS可降低手術治療對患者引起的應激反應，加速患者的康復，但其不以單純追求縮短住院時間、減少住院費用為目的，經過圍手術期醫生、護士、病人及其家屬的通力合作，讓患者一身輕松地出院才是FTS的最終目的。隨著FTS理念的不斷完善及其應用范圍的擴大，其將為患者帶來更大的益處。我們發現FTS方案用于肋骨骨折手術治療安全可行且有效。但我們的研究只是在肋骨骨折手術治療中的初步探索，由于病例積累仍較少，FTS方案中的許多措施應用于胸部創傷外科還有待進一步改進和完善，以提高胸部創傷的外科治療水平。
