引用本文： 齊康, 林鋼, 張西寧, 劉海波, 黃偉明, 劉敬偉, 李簡. 優先支氣管成形在單孔胸腔鏡肺上葉切除術中應用的單中心回顧性分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(10): 1422-1428. doi: 10.7507/1007-4848.202307011 復制
Rocco等[1]在近20年前首次報道了單孔胸腔鏡胸部手術。隨著單孔胸腔鏡手術的迅速發展，Gonzalez-Rivas等[2]在2011年首先報道了單孔胸腔鏡肺葉切除術 。目前胸外科醫生已經能夠通過單孔進行更復雜的胸部手術，例如肺段切除、支氣管和血管袖狀切除以及氣管切除和重建等[3-6]。單孔胸腔鏡手術能夠給患者帶來更少的疼痛、更快的恢復和更加美容的切口[7-8]。
由于支氣管的位置相對固定且經常被淋巴結包圍，在單孔胸腔鏡肺上葉切除術中優先去除支氣管和淋巴結的阻礙可以使得處理肺血管更安全，置入腔鏡切割縫合器更便捷。 Grismer等[9]在1995年報道了優先處理支氣管在開放肺葉切除術中的應用，Zhang等[10]在2018年報道了在胸腔鏡右肺上葉切除術中首先處理支氣管的方法。目前采用支氣管優先處理的肺葉切除均是在開放或多孔胸腔鏡下完成。對于單孔胸腔鏡肺葉切除術，腔鏡和手術器械都需要通過單孔進入胸腔，經常出現器械之間相互干擾的情況，從而使得應用腔鏡切割縫合器在單孔條件下優先處理支氣管變得尤為困難。近年來，我中心采用優先電刀切斷上葉支氣管后進行支氣管成形的方法完成單孔胸腔鏡肺上葉切除術。此種手術方式由我中心李簡主任率先開展，隨后在各診療組中得到廣泛應用。本研究通過回顧性分析我中心單孔胸腔鏡肺上葉切除手術患者的臨床資料，對比優先支氣管成形與腔鏡切割縫合器機械處理支氣管（傳統單孔胸腔鏡肺葉切除術）的圍術期結果，探討優先支氣管成形單孔胸腔鏡肺上葉切除術的安全性及可行性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析北京大學第一醫院胸外科2020年3月—2022年3月接受單孔胸腔鏡肺上葉切除術患者的臨床資料。我們參考歐洲發表的關于單孔胸腔鏡肺葉切除術共識[11]制定如下入組標準：（1）腫瘤直徑<5 cm的外周型臨床分期為T1a～T2b N0～1M0期的非小細胞肺癌患者；（2） 手術切口<4 cm；（3） 既往無癌癥病史患者；（4） 既往無胸部手術史患者；（5） 未接受術前新輔助治療患者；（6） 美國麻醉醫師協會評分為Ⅰ～Ⅱ級患者。術前常規完善心電圖、肺功能、超聲心動圖及動脈血氣分析。行頭顱磁共振成像、頸部及鎖骨上淋巴結B超、腹部 B 超及全身骨掃描除外遠處轉移。按手術方式將入組患者分為優先支氣管成形組和傳統單孔胸腔鏡組，并通過1∶1進行傾向性評分匹配。
1.2 手術方法
所有患者常規采用健側臥位，均接受靜脈、吸入聯合麻醉，雙腔氣管插管后予以健側單肺通氣。在第3或第4肋沿著腋前線做一個<4 cm的切口（圖1a），使用塑料切口保護套保護切口。手術過程中，將10 mm 30°胸腔鏡（Karl Storz，GmbH&Co.，Tuttlingen，Germany）從切口頂部放入胸腔，并用彈性皮帶固定胸腔鏡的位置，以防止腔鏡抖動（圖1b），所有手術器械包括長頭電刀、超聲刀、普通長吸引器及長彎無創鉗等均從胸腔鏡下方進入胸腔。
圖1
手術示意圖
a：<4 cm手術切口；b：單孔胸腔鏡手術切口和手術器械的位置
傳統單孔胸腔鏡組：對于采用腔鏡切割縫合器機械處理支氣管的手術組患者，術中同樣使用腔鏡切割縫合器處理動脈、靜脈、支氣管和發育不全的葉裂。當腔鏡切割縫合器難以處理血管時，可予以結扎后切斷血管。根據腫瘤位置和葉裂發育情況，解剖順序各不相同，通常解剖順序為靜脈、動脈、支氣管。在處理血管變異較多的肺上葉時，為了手術的方便和安全，會先解剖處理一些動脈分支。
優先支氣管成形組：通常首先游離出上葉支氣管，在距支氣管根部5 mm處應用電刀予以切斷，完成支氣管殘端縫合成形后再處理其余血管。因為右肺上葉支氣管更容易暴露，所以在所有右肺上葉切除術中都首先解剖切斷上葉支氣管。在左上葉切除術中，需首先暴露舌靜脈和舌動脈，然后在舌段動靜脈之間的夾角處暴露左肺上葉支氣管后用電刀切開。而當葉裂發育不全或舌動靜脈夾角難以暴露時，應先解剖離斷舌段動靜脈分支，然后再用電刀切斷左肺上葉支氣管并完成支氣管成形。所有支氣管殘端均用3-0 PDS或Prolene線縫合，縫合方法采用“軟骨對軟骨”和“膜部對膜部”（圖2）。
圖2
單孔胸腔鏡優先支氣管成形術
a～b：右肺上葉支氣管成形；c～d：左肺上葉支氣管成形
將切除的肺葉放入取物袋中取出送檢冰凍病理，待冰凍病理提示肺惡性腫瘤后進行系統性淋巴結清掃。通過單孔切口放置1根24Fr胸腔引流管。術后第1 d行床旁胸部X線片檢查，觀察胸腔和胸腔引流管位置。當無肺漏氣且胸腔引流量<200 mL/d時，可以拔除胸腔引流管。
1.3 統計學分析
采用統計軟件SPSS 27.0進行數據處理分析。對變量進行描述性分析，連續變量采用均數±標準差（
±s）或中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］進行描述，并使用獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney U檢驗進行分析。分類變量采用例（%）描述，組間比較采用Pearson χ2檢驗或Fisher確切概率法。我們進行了回顧性傾向性評分匹配分析來減少研究中偏差，控制混雜變量。進行1∶1傾向性評分匹配分析，比較傳統單孔胸腔鏡肺葉切除和優先支氣管成形肺葉切除術，caliper值設定為0.02。雙側P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料
共有457例患者符合納入標準，接受了單孔胸腔鏡肺葉切除術。其中355例患者采用了腔鏡切割縫合器處理支氣管的傳統單孔胸腔鏡肺葉切除，102例患者采用優先支氣管成形方法處理支氣管。患者平均年齡為（60.9±10.4）歲，其中男219例、女238例。通過1∶1傾向性評分匹配后，最終納入204例患者，每組各102例。匹配前后兩組患者的臨床特征見表1。
表1
傾向性評分匹配前后患者的臨床資料［
/例（%）］
2.2 手術結果
傾向性評分匹配后的比較結果顯示，優先支氣管成形組的手術時間更短［（163.0±37.6）min vs.（198.6±66.4）min，P<0.01］，淋巴結清掃數量更多［（18.4±7.3）枚 vs.（15.2±5.1）枚，P<0.01］，出血量更少［（70.9±164.1）mL vs.（187.7±579.2）mL，P=0.02］。兩組術后住院時間和胸腔引流管拔除時間差異無統計學意義（P>0.05）。匹配后的優先支氣管成形組有1例患者在術中因左肺上葉尖后段血管出血轉為開放手術。傳統單孔胸腔鏡組有9例患者術中放棄單孔操作，其中4例左肺上葉和1例右肺上葉患者因為術中處理淋巴結困難轉為多孔操作，另外4例左肺上葉患者均因術中肺動脈分支出血轉為開放手術。傳統單孔胸腔鏡組術中放棄單孔的發生率明顯高于優先支氣管成形組（1.0% vs. 8.8%，P<0.01）。兩組術后并發癥差異無統計學意義（P>0.05），其中兩組均無術后90 d內支氣管胸膜瘺和死亡；見表2。
表2
傾向性評分匹配前后的圍手術期結果對比 ［
/例（%）］
2.3 不同肺葉亞組分析
我們對差異有統計學意義的術后結果根據不同肺葉進行了亞組分析，結果見表3。優先支氣管成形組左肺上葉手術時間更短［（154.4±37.0）minvs.（221.2±68.9）min，P<0.01］，出血量更少［（66.5±116.9）mL vs.（288.6±754.5）mL，P=0.02］，淋巴結清掃數量更多［（19.8±7.5）枚 vs.（15.2±4.7）枚，P<0.01），術中放棄單孔的發生率更低（2.3% vs. 13.8%，P=0.04）。而在右肺上葉切除術中，優先支氣管成形組和傳統單孔腔鏡組的術后結果差異無統計學意義（P>0.05）。
表3
傾向性評分匹配后不同肺葉亞組的圍手術期結果［
/例（%）］
3 討論
在這項回顧性研究中，我們比較了優先支氣管成形單孔胸腔鏡肺上葉切除術和傳統單孔胸腔鏡肺上葉切除術的安全性和可行性。結果顯示兩種手術方式除具有相似的安全性和可行性外，優先支氣管成形在左肺上葉切除術中具有手術時間更短、出血量更少、淋巴結清掃數量更多、轉為開放或多孔手術發生率更低的優勢。
研究[12-14]表明，單孔和多孔胸腔鏡手術治療胸部疾病具有相似的安全性和可行性。但隨著手術操作孔的減少，對手術技術的要求也越來越高，器械間相互干擾無法避免，尤其是腔鏡切割縫合器的放置問題尤為突出。如果腔鏡切割縫合器放置不當或力量過大則很容易損傷周圍組織，甚至造成肺血管損傷導致大出血。另外在嘗試調整腔鏡切割縫合器時會對肋骨造成反復擠壓，這也可能是增加術后疼痛的原因之一。
對于傳統胸腔鏡肺葉切除術，通常優先游離并離斷血管后再使用腔鏡切割縫合器來閉合切斷支氣管[15]。由于支氣管位置相對固定，肺血管運動范圍相對較大，優先處理支氣管可增加肺門的活動度。支氣管離斷后可以更方便安全地采用腔鏡切割縫合器處理肺血管。研究[16-17]報道采用腔鏡切割縫合器優先處理支氣管在多孔胸腔鏡右肺上葉切除術中是一種安全有效的手術方法，然而此方法在單孔胸腔鏡肺葉切除術中尚無報道。我們考慮是由于單孔置入內鏡切割縫合角度受限，使得采用腔鏡切割縫合器在單孔條件下優先處理支氣管變得非常困難。我中心采用優先支氣管成形方法進行單孔胸腔鏡肺上葉切除術，驗證在處理血管之前優先完成支氣管成形的安全性和有效性。我們最關心的是手工縫合支氣管殘端的安全性，文獻[18-20]報道機械縫合器和手工縫合支氣管殘端在支氣管胸膜瘺方面沒有差異。本研究結果顯示，機械吻合和手工縫合支氣管殘端在術后90 d內均無支氣管胸膜瘺發生，這也證明了手工支氣管成形在單孔胸腔鏡肺葉切除術中是安全有效的。
從手術時間上看，兩組手術時間在右肺上葉切除術中差異無統計學意義。而優先支氣管成形組在左肺上葉切除術中的手術時間明顯短于傳統單孔胸腔鏡組。以上結果證明手工支氣管成形并沒有延長手術時間，反而在左肺上葉切除中具有明顯的手術時間優勢。我們分析這是因為在單孔左肺上葉切除中處理血管較其他肺葉難度大且容易造成出血[21-22]，所以外科醫生在操作過程中更加小心謹慎，手術時間相對比較長。優先離斷上葉支氣管使得左肺上葉血管活動度明顯增加，同時去除了支氣管周圍淋巴結的干擾，使得采用腔鏡切割縫合器或結扎處理血管更容易且快捷，從而在處理血管的步驟中縮短了時間。也正是因為優先離斷支氣管降低了處理血管的難度，我們的研究結果顯示優先支氣管成形組在左肺上葉出血量和中轉開胸率方面均顯著低于傳統單孔胸腔鏡組。盡管支氣管與肺血管相鄰，但它們之間仍有松散的組織和淋巴結分離。電刀只要緊貼支氣管，一般不容易損傷周圍的肺血管。在淋巴結清掃數量方面，優先支氣管成形組淋巴結清掃數量在左肺上葉切除中具有明顯優勢。我們考慮這可能是因為左上葉支氣管后方緊鄰肺左動脈主干，腔鏡切割縫合器不易在上葉支氣管根部離斷，使得左上葉支氣管殘端往往較長且緊貼肺動脈內壁，導致支氣管根部周圍淋巴結不易剔除。而用電刀在上葉支氣管根部切斷后可以一并剔除其周圍附著的淋巴結。由于電刀切斷后的支氣管殘端較短，可以使得經前路清掃隆突下淋巴結更容易。
本研究只是單中心回顧性研究，目前關注的臨床指標僅限圍手術期結果，在后續研究中我們將收集生存、轉移復發和長期并發癥等指標。另外，優先支氣管成形在單孔胸腔鏡中葉及下葉切除術中是否可行尚不明確，后續我們也將開展相關研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：齊康、李簡負責研究設計、數據收集和論文撰寫；林鋼、黃偉明負責研究設計與論文內容調整、修改；劉海波負責研究設計指導、對文章知識性內容作批評性審閱；張西寧、劉敬偉負責數據的收集與整理分析。
Rocco等[1]在近20年前首次報道了單孔胸腔鏡胸部手術。隨著單孔胸腔鏡手術的迅速發展，Gonzalez-Rivas等[2]在2011年首先報道了單孔胸腔鏡肺葉切除術 。目前胸外科醫生已經能夠通過單孔進行更復雜的胸部手術，例如肺段切除、支氣管和血管袖狀切除以及氣管切除和重建等[3-6]。單孔胸腔鏡手術能夠給患者帶來更少的疼痛、更快的恢復和更加美容的切口[7-8]。
由于支氣管的位置相對固定且經常被淋巴結包圍，在單孔胸腔鏡肺上葉切除術中優先去除支氣管和淋巴結的阻礙可以使得處理肺血管更安全，置入腔鏡切割縫合器更便捷。 Grismer等[9]在1995年報道了優先處理支氣管在開放肺葉切除術中的應用，Zhang等[10]在2018年報道了在胸腔鏡右肺上葉切除術中首先處理支氣管的方法。目前采用支氣管優先處理的肺葉切除均是在開放或多孔胸腔鏡下完成。對于單孔胸腔鏡肺葉切除術，腔鏡和手術器械都需要通過單孔進入胸腔，經常出現器械之間相互干擾的情況，從而使得應用腔鏡切割縫合器在單孔條件下優先處理支氣管變得尤為困難。近年來，我中心采用優先電刀切斷上葉支氣管后進行支氣管成形的方法完成單孔胸腔鏡肺上葉切除術。此種手術方式由我中心李簡主任率先開展，隨后在各診療組中得到廣泛應用。本研究通過回顧性分析我中心單孔胸腔鏡肺上葉切除手術患者的臨床資料，對比優先支氣管成形與腔鏡切割縫合器機械處理支氣管（傳統單孔胸腔鏡肺葉切除術）的圍術期結果，探討優先支氣管成形單孔胸腔鏡肺上葉切除術的安全性及可行性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析北京大學第一醫院胸外科2020年3月—2022年3月接受單孔胸腔鏡肺上葉切除術患者的臨床資料。我們參考歐洲發表的關于單孔胸腔鏡肺葉切除術共識[11]制定如下入組標準：（1）腫瘤直徑<5 cm的外周型臨床分期為T1a～T2b N0～1M0期的非小細胞肺癌患者；（2） 手術切口<4 cm；（3） 既往無癌癥病史患者；（4） 既往無胸部手術史患者；（5） 未接受術前新輔助治療患者；（6） 美國麻醉醫師協會評分為Ⅰ～Ⅱ級患者。術前常規完善心電圖、肺功能、超聲心動圖及動脈血氣分析。行頭顱磁共振成像、頸部及鎖骨上淋巴結B超、腹部 B 超及全身骨掃描除外遠處轉移。按手術方式將入組患者分為優先支氣管成形組和傳統單孔胸腔鏡組，并通過1∶1進行傾向性評分匹配。
1.2 手術方法
所有患者常規采用健側臥位，均接受靜脈、吸入聯合麻醉，雙腔氣管插管后予以健側單肺通氣。在第3或第4肋沿著腋前線做一個<4 cm的切口（圖1a），使用塑料切口保護套保護切口。手術過程中，將10 mm 30°胸腔鏡（Karl Storz，GmbH&Co.，Tuttlingen，Germany）從切口頂部放入胸腔，并用彈性皮帶固定胸腔鏡的位置，以防止腔鏡抖動（圖1b），所有手術器械包括長頭電刀、超聲刀、普通長吸引器及長彎無創鉗等均從胸腔鏡下方進入胸腔。
圖1
手術示意圖
a：<4 cm手術切口；b：單孔胸腔鏡手術切口和手術器械的位置
傳統單孔胸腔鏡組：對于采用腔鏡切割縫合器機械處理支氣管的手術組患者，術中同樣使用腔鏡切割縫合器處理動脈、靜脈、支氣管和發育不全的葉裂。當腔鏡切割縫合器難以處理血管時，可予以結扎后切斷血管。根據腫瘤位置和葉裂發育情況，解剖順序各不相同，通常解剖順序為靜脈、動脈、支氣管。在處理血管變異較多的肺上葉時，為了手術的方便和安全，會先解剖處理一些動脈分支。
優先支氣管成形組：通常首先游離出上葉支氣管，在距支氣管根部5 mm處應用電刀予以切斷，完成支氣管殘端縫合成形后再處理其余血管。因為右肺上葉支氣管更容易暴露，所以在所有右肺上葉切除術中都首先解剖切斷上葉支氣管。在左上葉切除術中，需首先暴露舌靜脈和舌動脈，然后在舌段動靜脈之間的夾角處暴露左肺上葉支氣管后用電刀切開。而當葉裂發育不全或舌動靜脈夾角難以暴露時，應先解剖離斷舌段動靜脈分支，然后再用電刀切斷左肺上葉支氣管并完成支氣管成形。所有支氣管殘端均用3-0 PDS或Prolene線縫合，縫合方法采用“軟骨對軟骨”和“膜部對膜部”（圖2）。
圖2
單孔胸腔鏡優先支氣管成形術
a～b：右肺上葉支氣管成形；c～d：左肺上葉支氣管成形
將切除的肺葉放入取物袋中取出送檢冰凍病理，待冰凍病理提示肺惡性腫瘤后進行系統性淋巴結清掃。通過單孔切口放置1根24Fr胸腔引流管。術后第1 d行床旁胸部X線片檢查，觀察胸腔和胸腔引流管位置。當無肺漏氣且胸腔引流量<200 mL/d時，可以拔除胸腔引流管。
1.3 統計學分析
采用統計軟件SPSS 27.0進行數據處理分析。對變量進行描述性分析，連續變量采用均數±標準差（±s）或中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］進行描述，并使用獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney U檢驗進行分析。分類變量采用例（%）描述，組間比較采用Pearson χ2檢驗或Fisher確切概率法。我們進行了回顧性傾向性評分匹配分析來減少研究中偏差，控制混雜變量。進行1∶1傾向性評分匹配分析，比較傳統單孔胸腔鏡肺葉切除和優先支氣管成形肺葉切除術，caliper值設定為0.02。雙側P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料
共有457例患者符合納入標準，接受了單孔胸腔鏡肺葉切除術。其中355例患者采用了腔鏡切割縫合器處理支氣管的傳統單孔胸腔鏡肺葉切除，102例患者采用優先支氣管成形方法處理支氣管。患者平均年齡為（60.9±10.4）歲，其中男219例、女238例。通過1∶1傾向性評分匹配后，最終納入204例患者，每組各102例。匹配前后兩組患者的臨床特征見表1。
表1
傾向性評分匹配前后患者的臨床資料［/例（%）］
2.2 手術結果
傾向性評分匹配后的比較結果顯示，優先支氣管成形組的手術時間更短［（163.0±37.6）min vs.（198.6±66.4）min，P<0.01］，淋巴結清掃數量更多［（18.4±7.3）枚 vs.（15.2±5.1）枚，P<0.01］，出血量更少［（70.9±164.1）mL vs.（187.7±579.2）mL，P=0.02］。兩組術后住院時間和胸腔引流管拔除時間差異無統計學意義（P>0.05）。匹配后的優先支氣管成形組有1例患者在術中因左肺上葉尖后段血管出血轉為開放手術。傳統單孔胸腔鏡組有9例患者術中放棄單孔操作，其中4例左肺上葉和1例右肺上葉患者因為術中處理淋巴結困難轉為多孔操作，另外4例左肺上葉患者均因術中肺動脈分支出血轉為開放手術。傳統單孔胸腔鏡組術中放棄單孔的發生率明顯高于優先支氣管成形組（1.0% vs. 8.8%，P<0.01）。兩組術后并發癥差異無統計學意義（P>0.05），其中兩組均無術后90 d內支氣管胸膜瘺和死亡；見表2。
表2
傾向性評分匹配前后的圍手術期結果對比 ［/例（%）］
2.3 不同肺葉亞組分析
我們對差異有統計學意義的術后結果根據不同肺葉進行了亞組分析，結果見表3。優先支氣管成形組左肺上葉手術時間更短［（154.4±37.0）minvs.（221.2±68.9）min，P<0.01］，出血量更少［（66.5±116.9）mL vs.（288.6±754.5）mL，P=0.02］，淋巴結清掃數量更多［（19.8±7.5）枚 vs.（15.2±4.7）枚，P<0.01），術中放棄單孔的發生率更低（2.3% vs. 13.8%，P=0.04）。而在右肺上葉切除術中，優先支氣管成形組和傳統單孔腔鏡組的術后結果差異無統計學意義（P>0.05）。
表3
傾向性評分匹配后不同肺葉亞組的圍手術期結果［/例（%）］
3 討論
在這項回顧性研究中，我們比較了優先支氣管成形單孔胸腔鏡肺上葉切除術和傳統單孔胸腔鏡肺上葉切除術的安全性和可行性。結果顯示兩種手術方式除具有相似的安全性和可行性外，優先支氣管成形在左肺上葉切除術中具有手術時間更短、出血量更少、淋巴結清掃數量更多、轉為開放或多孔手術發生率更低的優勢。
研究[12-14]表明，單孔和多孔胸腔鏡手術治療胸部疾病具有相似的安全性和可行性。但隨著手術操作孔的減少，對手術技術的要求也越來越高，器械間相互干擾無法避免，尤其是腔鏡切割縫合器的放置問題尤為突出。如果腔鏡切割縫合器放置不當或力量過大則很容易損傷周圍組織，甚至造成肺血管損傷導致大出血。另外在嘗試調整腔鏡切割縫合器時會對肋骨造成反復擠壓，這也可能是增加術后疼痛的原因之一。
對于傳統胸腔鏡肺葉切除術，通常優先游離并離斷血管后再使用腔鏡切割縫合器來閉合切斷支氣管[15]。由于支氣管位置相對固定，肺血管運動范圍相對較大，優先處理支氣管可增加肺門的活動度。支氣管離斷后可以更方便安全地采用腔鏡切割縫合器處理肺血管。研究[16-17]報道采用腔鏡切割縫合器優先處理支氣管在多孔胸腔鏡右肺上葉切除術中是一種安全有效的手術方法，然而此方法在單孔胸腔鏡肺葉切除術中尚無報道。我們考慮是由于單孔置入內鏡切割縫合角度受限，使得采用腔鏡切割縫合器在單孔條件下優先處理支氣管變得非常困難。我中心采用優先支氣管成形方法進行單孔胸腔鏡肺上葉切除術，驗證在處理血管之前優先完成支氣管成形的安全性和有效性。我們最關心的是手工縫合支氣管殘端的安全性，文獻[18-20]報道機械縫合器和手工縫合支氣管殘端在支氣管胸膜瘺方面沒有差異。本研究結果顯示，機械吻合和手工縫合支氣管殘端在術后90 d內均無支氣管胸膜瘺發生，這也證明了手工支氣管成形在單孔胸腔鏡肺葉切除術中是安全有效的。
從手術時間上看，兩組手術時間在右肺上葉切除術中差異無統計學意義。而優先支氣管成形組在左肺上葉切除術中的手術時間明顯短于傳統單孔胸腔鏡組。以上結果證明手工支氣管成形并沒有延長手術時間，反而在左肺上葉切除中具有明顯的手術時間優勢。我們分析這是因為在單孔左肺上葉切除中處理血管較其他肺葉難度大且容易造成出血[21-22]，所以外科醫生在操作過程中更加小心謹慎，手術時間相對比較長。優先離斷上葉支氣管使得左肺上葉血管活動度明顯增加，同時去除了支氣管周圍淋巴結的干擾，使得采用腔鏡切割縫合器或結扎處理血管更容易且快捷，從而在處理血管的步驟中縮短了時間。也正是因為優先離斷支氣管降低了處理血管的難度，我們的研究結果顯示優先支氣管成形組在左肺上葉出血量和中轉開胸率方面均顯著低于傳統單孔胸腔鏡組。盡管支氣管與肺血管相鄰，但它們之間仍有松散的組織和淋巴結分離。電刀只要緊貼支氣管，一般不容易損傷周圍的肺血管。在淋巴結清掃數量方面，優先支氣管成形組淋巴結清掃數量在左肺上葉切除中具有明顯優勢。我們考慮這可能是因為左上葉支氣管后方緊鄰肺左動脈主干，腔鏡切割縫合器不易在上葉支氣管根部離斷，使得左上葉支氣管殘端往往較長且緊貼肺動脈內壁，導致支氣管根部周圍淋巴結不易剔除。而用電刀在上葉支氣管根部切斷后可以一并剔除其周圍附著的淋巴結。由于電刀切斷后的支氣管殘端較短，可以使得經前路清掃隆突下淋巴結更容易。
本研究只是單中心回顧性研究，目前關注的臨床指標僅限圍手術期結果，在后續研究中我們將收集生存、轉移復發和長期并發癥等指標。另外，優先支氣管成形在單孔胸腔鏡中葉及下葉切除術中是否可行尚不明確，后續我們也將開展相關研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：齊康、李簡負責研究設計、數據收集和論文撰寫；林鋼、黃偉明負責研究設計與論文內容調整、修改；劉海波負責研究設計指導、對文章知識性內容作批評性審閱；張西寧、劉敬偉負責數據的收集與整理分析。
